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Martínez Rodríguez, PieroMelgarejo Espinoza,
AgustinMendizabal Lopez, Michelle
IX CICLOCIRUGÍADocente:Dr.Herrera
SEMINARIO:Vesícula Biliar
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VESICULA Y VIAS BILIARES
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ANATOMIA DE LAS VIAS BILIARES
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Anatomía de vías biliares:
Las vias biliares presentan 2 partes:› Intrahepatica› Extrahepatica
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Anatomía de vías biliares: Vías biliares intra-
hepaticas:
› Origen en canaliculos biliares
› Vierten en conductillos intralobulillares
› Conductillos biliares periportalesconductos biliaresconductos hepaticos (derecho e izquierdo)
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Anatomía de vías biliares: Vías biliares
Extrahepáticas: Comprenden:
› La Vía Biliar Principal› La Vía Biliar Accesoria.
Dos conductos hepáticos:› Derecho› Izquierdo, que emergen
del hilio.
Los conductos hepáticos se unen para formar el Conducto Hepatico, segmento inicial de la vía biliar principal, que recibe, la vía biliar accesoria.
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Del conducto hepático, nace otro conducto, el conducto cístico, que desemboca en la vesícula biliar (que corresponden a la vía biliar accesoria).
A partir de este punto se denomina colédoco, se une con el conducto de Wirsung, y penetran en la cara posterointerna de la segunda porción del duodeno (papila de Vater).
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Vesícula Biliar:
Anatomía Quirúrgica se localiza en la fosa
vesicular, en la cara inferior del hígado, entre los lóbulos derecho y cuadrado; es extrahepática.
Mide:› 7 a 10 cm de largo› 3 cm de diámetro
transverso en el cuerpo Capacidad: 30 a 35 cc Piriforme con el fondo hacia
adelante Se continúa con el conducto
cístico que se une al hepático común en ángulo agudo para formar el colédoco.
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Vesícula Biliar:
Irrigación:› principalmente arteria
cística que en la mayoría de casos es rama de la hepática derecha, en otros casos se desprende de la hepática común y con menos frecuencia de la hepática izquierda
El principal medio de fijación es el peritoneo que recubre a la vesícula en la zona que sobresale del lecho hepático.
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FISIOLOGIASECRECION DE BILIS POR EL HIGADO;
FUNCIONES DE LA VIA BILIAR
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600- 120 ml bilis/dia
Funciones de la bilis
Digestión y absorción de
grasas
Emulsiona grasas
Transporte y absorcion
Medio de transporte para productos de desecho de la sangre
Ac biliares Bilirrubina y colesterol
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Anatomia fisiologica de la secrecion biliarHigado: bilis (2 fases)
1: Hepatocitos secretan porcion inicial (ac biliares, colesterol)
2: Adicion de una segunda secrecion (Na, bicarbonato)
Estimulos esplacnicos disminuyen la secrecion
La secretina (duodeno) aumenta el flujo biliar
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A) Almacenamiento y concentracion de la bilis en la vesicula biliar
30 – 60 ml
La cantidad de bilis que puede almacenarse en ella es de alrededor de 450 ml
Mucosa: absorbe agua, Na, Cl e incrementa la [ ] sales biliares, colesterol, lectina o bilirrubina
Transporte activo de Na a trave del epitelio vascular
Absorcion secundaria de Cl, agua y otros componentes
La bilis se concentra unas 5 veces (max 20)
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B) Composición de la bilis
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C) Vaciamineto de la vesicula
Contracciones de la pared
Ingesta de alimentos grasos
colecistocinina
Relajacion del esfinter de Oddi
Factores para la relajacion del esfinter de Oddi:
1) Colecistocinina
2) Contracciones vesiculares
3) Ondas peristalticas intestinales
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COLECISTITIS
COLECISTITIS AGUDA
ALITIASICA LITIASICA
5% 95%
COLECISTITIS CRONICA
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Colecistitis Aguda
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COLECISTITIS AGUDA Es la inflamación de la pared de la vesícula
biliar y del revestimiento abdominal circundante que puede causar peritonitis y muerte si no se da tratamiento adecuado.
Consumo de alcohol.Presencia de cálculos en la vesícula o en el conducto cístico.Infección bacteriana en el sistema de conductos biliares.Disminución de la circulación sanguínea a la vesícula biliar.Sedimentos en la vesícula biliar.Tumor de la vesícula biliar, páncreas o hígado.
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FISIOPATOLOGIACálculos biliares
Irritación por ácidos biliares
Obstrucción del flujo biliar
Paso de sales biliares a los tejidos
Destrucción de la mucosa
Exposición del epitelio
Inflamación de la mucosa
Distensión vesicular
Presión intraluminal
Obstrucción linfática y venosa
Isquemia y
necrosis
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Colecistitis Aguda Iniciar en epigastrio y
luego localizarse en CSD
Nausea, vomito e hiporexia
Más prolongado que el cólico biliar (horas o días)
Cede parcial y transitoriamente con analgésicos
Recidiva precoz Abdomen con defensa
muscular involuntaria Signo de Murphy
Resonancia Magnética
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Colecistitis Aguda Diagnostico y
tratamiento temprano: Reduce morbi mortalidad.
Manejo inmediato, sobretodo: Torsión de vesícula, enfisematosa, gangrenosa, supurativa
Imágenes: Murphy, pared >4mm, ejes > 8 cm - > 4 cm, pericolecisto, lito
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Colecistitis Aguda: Severidad
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Colecistitis Aguda: Manejo
Sospecha: Evaluar Criterios c/ 6 – 12 h US, TAC, RMN Severidad: Ingreso, 24 h, hasta las 48 h Fluidos - ev, electrolitos, analgesia y
atb Leve: Cirugía, primeras 72 h
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Colecistitis Aguda: Manejo
Moderado: * Drenaje biliar inmediato o * Según evolución: Drenaje o Cirugía
abierta o laparoscópica Severo: * Alto riesgo Qx (incluido moderado): DB * Mal estado: DB emergencia, cirugía al
mejorar la condición
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Colecistitis Crónica
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COLECISTITIS CRONICA Es la inflamación de la vesícula biliar que persiste por un
período de tiempo prolongado.
Regularmente se asocia con colelitiasis.
En la mayoría de los casos son abacterianas y se producen por la irritación química de una bilis supersaturada, por el reflujo de jugos pancreáticos a las vías biliares.
La colecistitis crónica es causada por ataques leves y repetitivos de colecistitis aguda que produce:Infiltrado crónico inflamatorioAplanamiento de la mucosaFibrosis y engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar, la cual comienza a encogerse y finalmente pierde la capacidad para desempeñar su función de concentrar y almacenar la bilis.
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Las diversas formas que puede asumir la vesícula biliar como consecuencia de la colecistitis crónica, destacan tres variantes peculiares:
1. Vesícula escleroatrófica: pequeña, de lumen estrecho y pared fibrosa, amoldada sobre los cálculos del lumen que aparecen fuertemente adheridos a ella.
2. Hidrops vesicular: vesícula aumentada de volumen, pálida. Al corte, muy distendida por un líquido incoloro de aspecto sero-mucoso; un cálculo enclavado en el bacinete; pared fibrosa convertida en una delgada lámina.
3. Vesícula en porcelana: vesícula de pared fibrosa y calcificada su superficie interna es blanca y lisa.
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SIGNOS Y SINTOMAS Cólico biliar. Leve dolor del hipocondrio
derecho o malestar epigástrico.
Nauseas Vomito Intolerancia a los alimentos
grasos.
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COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
Perforación de la vesícula Absceso pericolecistico Fístula Peritonitis generalizada Septicemia Agravamiento de una enfermedad
previa, con descompensación cardiaca, pulmonar, renal o hepática
Muerte
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TRATAMIENTO MEDICO DE LAS VÍAS BILIARES
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ACIDO URSODESOXILICO:
Acido biliar apropiado para diluir los cálculos biliares
Se administra en dosis de 10 a 13mg/kg/día
Ideal en cálculos flotantes o ricos en colesterol, y cálculos no flotantes.
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TERAPÉUTICA DE DISOLUCIÓN POR CONTACTO Solvente que
disuelve los cálculos de colesterol.
Se instala directamente en la vesícula biliar, a través de un catéter colocado por vía percutanea o endoscópica.
El agente éter metil ter butírico, disuelve los cálculos de colesterol de 1 a 3 días, como sucede con la terapéutica oral de disolución de ácidos biliares.
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LIPTOTRISINA CON ONDA DE CHOQUE EXTRACORPORAL (LOCHE)
Se enfocan ondas de choque de amplitud alta, generada por dispositivos electro hidráulicos externos sobre los cálculos biliares, bajo guía ultrasonografica.
Se producen fragmentos pequeños que son luego disueltos con acido biliar oral.
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TRATAMIENTO QUIRURGICO
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COLECISTOSTOMIA Suministra
descompresión y drenaje de una vesícula biliar distendida o purulenta. También se recurre a ella cuando una reacción inflamatoria notable oscurece la relación anatómica de estructuras criticas.
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TÉCNICA
Se coloca una sutura en jareta en el fondo de la vesícula biliar y se practica una pequeña incisión a través de la serosa de la sutura.
Se inserta un trocar para la descompresión.
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TÉCNICA Vaciada la vesícula, se introduce una
pinza para cálculos en la unión de la ampolla y el conducto cistico y se retira el calculo que provoca la obstrucción.
Se instala una sonda foley y se coloca una segunda sutura en jareta concéntrica con la primera.
Se tira de las suturas para invertir la serosa
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COLECISTECTOMIA ABIERTA
Se secciona transversalmente el velo de peritoneo que corre de la ampolla al ligamento hepatoduodenal y se identifica el conducto cistico.
Se rodea el conducto cistico con una ligadura, y se aplica tracción. La disección se continua a lo largo del mismo pliegue del peritoneo.
Se practica doble ligadura de la arteria cistica y se secciona transversalmente, se incide el peritoneo que cubre la vesícula biliar.
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COLECISTECTOMIA ABIERTA
Se retira la vesícula biliar de su lecho La disección se coloca desde el fondo
hacia la unión del conducto cistico con el colédoco.
Se forma pedicuro ultimo del conducto cistico y se define la unión entre conducto cistico y colédoco.
Se liga el conducto cistico y a continuación se corta transversalmente a unos 3mm de su unión con el colédoco.
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COLECISTECTOMIA ABIERTA
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TÉCNICA 2. COLECISTECTOMIA ABIERTA
La vesícula biliar también puede extirparse con una técnica denominada retrograda, en la cual se liga el conducto cistico cerca al colédoco.
Después de seccionar transversalmente el conducto y la arteria cistica se inicia la disección desde el conducto cistico y se continua hacia fuera en dirección del fondo.
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COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA
La cavidad peritoneal se insufla con CO2 y se colocan cuatro trocares, el trocar central en la región periumbilical sostiene el laparoscopio unido a un sistema de video.
El conducto cistico y la arteria cistica se disecan
Después de identificar el conducto cistico, se coloca un catéter dentro para efectuar conlangiografia
Luego se secciona el conducto cistico Con la arteria cistica y el conducto cistico
seccionados, se retira la vesícula biliar.
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COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA
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CANCER DE VIA BILIAR
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DEFINICION
Son aquellos que
pueden originarse en el
colédoco, conducto
hepático común y sus
ramas (se incluye al
conducto cístico)
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CLASIFICACION Tumores del tercio superior o proximales: hepático común
y su confluencia (49%)
Tumores del tercio medio: cuello vesicular y borde superior del
duodeno (25%)
Tumores tercio inferior o distales: colédoco intrapancreatico
(borde superior del duodeno hasta papila de Vater) (19%)
Variedad difusa: cuando comprometen a mas de un sector (7%)
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EPIDEMIOLOGIA
Incidencia en autopsias 0,01- 0,2%
Argentina 6to lugar
Mayor frecuencia en el hombre (3:2)
Grupo etario: 5ta- 7ma década
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ETIOPATOGENIA
Desconocida No hay carcinógeno evidenciable No hay relación con litiasis (37% tiene cálculos)
Colitis ulcerosaFiebre tifoidea crónica
Fibrosis hepática congénitaPoliquistosis hepáticaEnfermedad de Caroli
Infecciones parasitariasRELACION?
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ANATOMIA PATOLOGICA
1- Velloso: único o múltiple, mas frecuente en tercio inferior
2- Nodular: mas frecuente tercio superior y medio. Diagnostico diferencial estenosis inflamatoria
3- Difuso: compromete toda la vía biliar. Diagnostico diferencial colangitis esclerosante
Macroscopía
Microscopia
97% adenocarcinomas
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PROPAGACION
Vía linfática (submucosa red linfática)
Extensión directa
Hígado
Duodeno
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TUMORES TERCIO SUPERIOR
Sobrevida sin tratamiento 3 meses
Causa de muerte: falla hepática y colangitis por
obstrucción biliar
Los tumores de la confluencia tienen peor
pronostico que los distales
Pocos centros con experiencia para el tto
CARACTERISTICAS
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TUMORES TERCIO SUPERIOR
No hay síntomas tempranos Síndrome coledociano completo Colangitis Prurito Anorexia, astenia, perdida de peso Dolor abdominal alto Cirrosis hepática Vesícula?
CUADRO CLINICO
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TUMORES TERCIO SUPERIOR
Bismuth- Corlette
No estadifica, no considera la invasión vascular
CLASIFICACION
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TUMORES TERCIO SUPERIOR
↑ Fal Colestasis extrahepatica Imagenes 1) Ecografia 2) TAC 3) Ecodoppler 4) ColangioRNM / AngioRNM
DIAGNOSTICO
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TUMORES TERCIO SUPERIOR
1er estudio en pacientes con ictericia
Útil 90% de los casos
Podemos evaluar: diámetro vía biliar intra y extrahepática,
invasión vascular (con doppler), extensión tumoral
65% masas isoecogénicas
ECOGRAFIA
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TUMORES TERCIO SUPERIOR
Complemento de la ecografía
Sensibilidad menor 40%
Útil para detectar masa hiliar
Atrofia lobar con hipertrofia contralateral
Relación del tumor con el lóbulo caudado
TOMOGRAFIA
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TUMORES TERCIO SUPERIOR
CRNM/ PTPH evaluar la anatomía de la vía biliar
Ecodoppler/ AngioRNM
útil ante la presunción de resecabilidad reemplazable por la eco intraoperatoria
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TUMORES TERCIO SUPERIOR
Biopsia con aguja fina percutánea
Biopsia por cepillado
Examen citológico de la bilis
DIAGNOSTICO ANATOMO-PATOLOGICO
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TUMORES TERCIO SUPERIOR
Diseminación intrahepática bilateral
Compromiso vascular
Compromiso lobar-vascular y canalicular del otro
MTS a distancia
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
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TUMORES TERCIO SUPERIOR
Colangitis esclerosante
Estenosis biliares benignas (litiasicas o posquirúrgicas)
Cáncer de vesicula que invade el hilio
Síndrome de Mirizzi
Cirrosis biliar primaria
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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TUMORES TERCIO SUPERIOR
Exéresis tumoralTratar la ictericia
Aportar una adecuada calidad de vida
TRATAMIENTO
OBJETIVOS
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TRATAMIENTO
Estadificación intraoperatoria (laparoscopia y/o US previa a la laparotomía)
Coledoscopia intraoperatoria (DD con estenosis benignas, se puede realizar biopsia por congelación)
Drenaje biliar preoperatorio: no aporto ventajas y tiene morbilidad
Índice resecabilidad 15-30%
QUIRURGICO
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TRATAMIENTO
Reseccion del tumor y hepático-yeyunoanastomosis
en Y de Roux
Lobectomía hepática
Resección del lóbulo caudado en tumores de la
confluencia
QUIRURGICO
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TRATAMIENTO
Bajo riesgo quirúrgico con enfermedad potencialmente resecable50% son irresecablesMortalidad operatoria 4-27%Iresecable: H-Y en Y roux con drenajes transmurales
by pass del segmento III al conducto hepático izq. cierre de la laparotomía y posterior drenaje percutáneo
OPCIONES PALIATIVAS
Alto riesgo quirúrgico Tumor irresecable Prótesis endoscopicas (alto % de fracasos, colangitis a repetición) Drenaje percutáneo unilateral (efectivo 80% para tratar la ictericia)
bilateral aumenta la sobrevida
PALIACIONQUIRURGICA
PALIACION NO
QUIRURGICA
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TUMORES TERCIO MEDIO
Origen: colédoco entre cuello vesicular y borde superior de duodeno (incluye tumores originados en el cístico)
Clínica: similar a los del tercio superior
los tumores por debajo del cuello vesicular distienden la vesícula con dolor
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TUMORES TERCIO MEDIO Diagnostico paciente anictérico con ↑ FAL y dolor obstrucción biliar
paciente ictérico colestasis extrahepática
ecografía ecodoppler Colangiografía percutánea y/o CRNM CPRE (mayor utilidad para DD y para diagnostico
citológico
LABORATORIO
IMAGENES
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TUMORES TERCIO MEDIO
Diagnostico diferencial
× Colangitis esclerosante
× Estenosis biliares benignas
× Cáncer de vesícula
× Síndrome de Mirizzi
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TUMORES TERCIO MEDIO
QUIRURGICO de elección HY anastomosis
en Y Roux
PALIATIVO HY en Y de Roux no resecables stent transmural
endoscopico o percutaneo
PRONOSTICO 30- 40% A LOS 5 AÑOS
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TUMORES TERCIO INFERIORComprende los tumores del borde superior duodenal hasta 1 cm
antes de la papila Tumores periampulares o de la región vateriana
Clínica Pacientes anictericos: dolor cólico y dispepsia biliar Ictericia intermitente Síndrome coledociano Vesícula distendida y dolor en HCDDiagnostico Laboratorio: colestasis Ecodoppler Tac CPRE (diagnóstico con los tumores de la región periampular) Ecoendoscopia
Tratamiento QUIRURGICO curativo DPC cefálica (Mortalidad ≤ 5%) paliativo HY en Y Roux
NO QUIRURGICO endoscopico , endoprotesis autoexpansibles metálicas
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TUMORES BENIGNOS Polipos de colesterol Representan el 50 de las lesiones
polipoideas, dolor en cuadrante sup. derecho del abdomen , pueden ser únicos o multiples.
TUMORES DE VESÍCULA Y DE LAS VÍAS BILIARES
![Page 75: Expo vesiculabiliar](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062821/58889a0b1a28ab264b8b4ad7/html5/thumbnails/75.jpg)
ADENOMA Es la neoplasia benigna mas
frecuente de la vesicula, se pude localizar a cualquier nivel del árbol bilar, es firme y presenta dimensiones en general menores de 15mm.
Hallazgos por imagenUS. Muestran imgen polipoidea pediculada o sésil , hipercoica , no se moviliza.TC. Lesiones isodensas en relación con el hígado.
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TUMORES MALIGNOSCARCINOMA DE LA VESÍCULA
En pacientes > 73años en especial mujeres el 74-92% se acompañan de cálculos . La litiasis conlleva a irritación e inflamación crónica de vesícula y desarrollo de displacía de carcinoma.
Vesícula de porcelana: entidad rara , muestra calcificaiones de la pared vesicular.
fac,. Riesgo: edad, menopausia, sexo, tabaquismo.
Este carcinoma invade el hígado, colon, duodeno y páncreas.
Hallazgos por imagenRX. Calsificaiones y cálculos en el área vesicular.US.TC helicoidal e IRM.1)dtecta engrosamiento de la pared 2)masa polipoideas 3) masas en el área de la vesicular , presente en 40-65% de los casos.
![Page 77: Expo vesiculabiliar](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062821/58889a0b1a28ab264b8b4ad7/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: Expo vesiculabiliar](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062821/58889a0b1a28ab264b8b4ad7/html5/thumbnails/78.jpg)
COLGANCIOCARCINOMA En conductos biliares intrahepaticos y
extrahepaticos . edad 70 años , se asocia con colitis ulcerosa,
colangitis esclerosane y quistes en el colédoco puede orginarse en cualquier porción del epitelio d los conductos biliares.
Pude ser clasificado intraheptico y estrahepatico y el itranhepto en periférico
Los colanguicarcinomas se presentan en 3 patrones diferentes : exofiticos ( formadores de masa) infiltrativo( periductal) y polipoide( intraductal)
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Tx: resección quirúrgica, radioterapia, radioalblacion, proceidminetos intervencionistas paliativos, transplate hepático.
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AMPULOMA Surge en la confluencia de la via biliar con
el conduco pancreático a la altura de la ámpula de vater. Neoplasia maligna de forma polipoidea que con rapidez obstruye la via biliar 75% y el conducto de wirsung 67%.
Hallazgos por imagen US y TC. Puden mostrar obstrucción dilatación de la vía biliar distal en relación con unas pequeña masa polipoidea
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bibliografiaAutor: Nidia Isabel Ríos Briones, Manuel De Jesús Villareal Hernández Y Santos Guzmán LópezTitulo: imagen logiaHígado y Vías biliaresPAGINAS:238-259