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FACTORES PRONOSTICOS EN
RPMO Y TPP
Dra. JENNIEFER CUMES MACZ
Guatemala, 2009
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INTRODUCCIÓN
La necesidad de encontrar medidas
eficaces para la detección e
intervención del parto pretermino con
el fin de disminuir la morbilidad
neonatal y los altos costos de la
atención del recién nacido prematuro.
Dra. Jenniefer Cumes M.
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INTRODUCCIÓN
Planificar estrategias que
permitan obtener los beneficios
de mantener la gestación hasta
que el feto alcance los 1500gr o
bien 32 semanas de gestación.
Dra. Jenniefer Cumes M.
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ETIOLOGIA
EL TPP idiopático es la causa más importante de mortalidad
perinatal en países desarrollados y responsable del 75% de las muerte perinatales
Dra. Jenniefer Cumes M.
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ETIOLOGIA
En productos que al nacer pesan menos de 750gr y 1000gr presentan
deficiencias neurosensitivas moderadas a profundas como:
Paralisis cerebral Retardo psiquico
Epilepsia Ceguera
Sordera Educación especial
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ETIOLOGIADra. Jenniefer Cumes M.
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ETIOLOGIA
• 75% SON ESPONTANEOS
• 4 causas de TPP reconocidas:– INFECCIÓN SISTEMICA E
INTRAUTERO
– ESTRÉS MATERNO O FETAL
– HEMORRAGIA CORIODECIDUAL
– SOBREDISTENCIÓN UTERINA
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ETIOLOGIA
• INFECCIÓN la interleucina 6 produce activaciòn miometrial, maduración del cervix y activación de las membranas fetales.
• ESTRÉS la CRH produce la activaciòn en este momento como su papel en el parto a termino.
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ETIOLOGIA
• HEMORRAGIA en el sangrado en la interfase actua la trombina para la activación. También hay anormalidades vasculares placentarias asociadas con marcadores de inflamaciòn como: FNT, interleucina 6, F. Angiogenico.
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ETIOLOGIA
• En el 30 a 50% no es posible establecer la causa.
La detección temprana depende de:
• Identificar factores de riesgo
• Identificar sintomas y signos precoces de TPP
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FACTORES DE RIESGO
• Identificaciòn de factores de riesgo
• Identificación de sintomas y signos precoces de trabajo de parto.
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FACTORES DE RIESGO
• Demograficos
• Antecedentes medicos
• Habitos diarios
• Aspectos del embarazo actual
• Antecedente deTPP anterior
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Sistema de valoración Papiernik
• Modificado por Gonik y Creasy
• Asigna puntos de 1 a 10 para valorar los factores de riesgo
• Paciente con puntaje > 10 puntos se clasifica como alto riesgo de TPP
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FACTORES SOCIOECONOMICOS
Estado civil
Nivel socioeconómico
edad
Talla
Peso materno
HISTORIA MEDICA PREVIA
Abortos
Peilonefritis
Parto pretermino
Embarazo multiple
Otros
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HABITOS COTIDIANOS
Consumo de cigarrillo > 10/dia
Trabajo duro y
estresante
HISTORIA MEDICA ACTUALGanancia de peso
Placenta previa
hidramnios
Cervix corto
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FACTORES DE RIESGO
• La raza negra, bajo nivel socio-economico y trabajar durante el embarazo incrementan el riesgo en nuliparas.
• Otros factores: edad < 18 años, cigarrillo > 10 al dia, paridad de 3 ó más, peso menor 55 kg y sangrado en gestantes > 28 semanas.
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INDICES BIOFISICOS
ACTIVACIÒN DEL PARTO:
Activaciòn del miometrio
Maduración cervical
Activación de las membranas
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Síntomas de TPP
• Dolor tipo menstruaciòn
• Dolor lumbar
• Presiòn en hipogastrio
• Aumento o cambios de secreciòn vaginal
• Contracciones uterinas cada 10 min
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INDICES BIOFISICOS
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Indicadores clínicos:
contracciones uterinas
Cambios cervicales
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CONTRACCIONES UTERINAS
• El utero se contrae al inicio con alta frecuencia y baja amplitud
• En la 2da mitad es de baja frecuencia y alta amplitud de contracciones
• El pico de la frecuencia de las contracciones aumenta con la gestaciòn y mayor actividad en las horas de sueño
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CONTRACCIONES UTERINAS
• Contracciones uterinas tienen poca especificidad y baja sensibilidad como predictor de TPP
• Solo 18 a 20% con amenaza de TPP requieren tocolisis
• 40% de pacientes con sobrediagnostico
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VALORACIÓN DEL CERVIX
• Los cambios no ocurren como resultado de contracciones uterinas
• La maduración del cervix depende de los cambios que aparecen en la colagena
• Para que se produzca PP se debe presentar cambios cervicales y actividad miometrial
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VALORACIÓN DEL CERVIX
MAS UTILIZADO
• EL TACTO solo puede valorar la longitud cervical vaginal y no la porción supracervical (50% del oci)
• Incapaz para valorar cambios del OCI • Altamente variable y subjetiva• Exploración cervical de rutina sensible
para PP de 63% en nuliparas y 53% en multiparas
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VALORACIÓN DEL CERVIX • Mala correlación
USG y tacto digital• Diferecia de 5.2
mm en ambas mediciones
• Mejor via vaginal para evaluar cervix que abdominal por provocar un falso alargamiento cervical y falso ensanchamiento infundibuliforme cervical
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VALORACIÓN DEL CERVIX POR
USG TRANSVAGINAL• Evaluar longitud cervical• Apertura del OCI• Herniación de membranas en canal
cervical• A las 24 semanas MÁS adecuado• Mide longitud de canal endocervical,
apertura de OCI y longitud del embudo
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VALORACIÓN DEL CERVIX POR
USG TRANSVAGINAL
Criterios de Burger /1997
• Plano que muestre la forma triangular del orificio interno
• Ver longitud total del canal cervical
• Simétrica del OCE
• Igual distancia del canal endocervical al margen anterior y posterior del cervix
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VALORACIÓN DEL CERVIX POR
USG TRANSVAGINAL• Longitud cervical normal : distancia
entre OCI y OCE
• Vía transabdominal 3.2 a 5.3 cms
• Vía Transvaginal 3.2 a 4.8 cms
• La longitud obtenida transabdominal aumenta proporcionalmente al aumento del llenado vesical
• Longitud normal a las 24 sem es 40mm
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VALORACIÓN DEL CERVIX POR
USG TRANSVAGINAL
• entre 24 a 28 semanas
• Pacientes con cuello corto son sensibles a : actividad uterina, periodo prolongado de bipedestaciòn, hemorragia y vaginitis
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VALORACIÓN DEL CERVIX POR
USG TRANSVAGINAL• Al realizar compresión del fondo uterino
si se acorta la longitud cervical mas de 8 mm es signiticativo
• Aumenta la detección del cervix incompetente asintomatico.
• Guzman y cols. sugiere cerclaje en estos casos o cuando hay aumento del embudo
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UTILIDAD DEL USG
TRANSVAGINAL• Identificar ptes con riesgo de tpp• Seleccionar ptes con verdadero tpp• Determinar la necesidad de
tratamiento con tocólisis• Cuello corto con embudización dar
tocolisis• Acortamiento del cuello > 8 mm por
compresión y aumento del embudo realizar cerclaje
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cervix y embarazo
multiple
• longitud mas corta que en embarazos únicos
• Mejor predictor en estos embarazos• 30mm punto de corte como predictor• 24 a 26 sem es 36.4 mm +/-5.8mm con
esta longitud todos los partos ocurrieron sin intervenciòn
• Longitud cervical > 35mm es 97% predictiva de parto a término en estos embarazos.
Dra. Jenniefer Cumes M.
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MARCADORES BIOQUIMICOS
Fibronectina cervico-vaginal
Citoquinas cervico-vaginales
Proteasas séricas y cervico-vaginales
Marcadores de estrés materno y fetal
Dra. Jenniefer Cumes M.
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MARCADORES BIOQUIMICOS
• La fibronectina actua como un adhesivo entre las membranas fetales y la decidua
• Su presencia es una prueba directa de injuria a la interfase de los
tejidos fetales y maternos.
Dra. Jenniefer Cumes M.
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MARCADORES BIOQUIMICOS
• Es una proteina multifuncional de la matriz extracelular involucrada en adhesión celular, opsonización y trombosis.
• Es un dimero con 3 dominos homologos con 20 isoformas: fetal, celular endotelial y hepática.
Dra. Jenniefer Cumes M.
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MARCADORES BIOQUIMICOS
• La F. fetal es la proteína más grande de la matriz extracelular de las membranas amnióticas y la única con los 3 dominios
• Parece ser sintetizada en entroboblastoextravelloso en el embarazo.
Dra. Jenniefer Cumes M.
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MARCADORES BIOQUIMICOS
• en los ultimos estadios del embarazo se vuelve altamente glucosilada, lo que debilita sus propiedades de adhesión y facilita el clivaje de la placenta y se torna lubricante durante el parto.
Dra. Jenniefer Cumes M.
Factores Pronosticos en RPMO y TPP
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MARCADORES BIOQUIMICOS
• el RR de PP en embarazos con test de Fib. Positivo es de 4.88 (IC 94%)
• Aprobada por FDA en 1995 como ayuda Dx del parto en ptesasintomaticas.
• Positiva 50ng/ml, es predictivo para parto en 1 a 2 semanas después de la medición.
Dra. Jenniefer Cumes M.
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MARCADORES
BIOQUIMICOS
• Utilidad para reducir un número innecesario de tratamientos con tocólisis y/o disminuir la alta tasa de diagnosticos positivos falsos.
• Combinado con medición de longitud cervical mejora levemente el valor pronostico.
Dra. Jenniefer Cumes M.
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MARCADORES BIOQUIMICOS
3 marcadores más asociados a Parto Pretermino:
fibronectina positivo
Longitud cervical < 25 mm
Antecedente de PP previo
Dra. Jenniefer Cumes M.
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OTROS MARCADORES
• Causas primarias de activación cel:
• Infección, hemorragia, estrés, isquemia uteroplacent. Y endocrinopatias
• HOR. Liberadora de Corticotropina• Estriol en saliva• Citoquinas cervicovaginales• fibronectina
Dra. Jenniefer Cumes M.
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OTROS MARCADORES
• La infección es el FR más importante
• Representa 40 al 50% de ptes PP.
• Desencadena una cascada de citoquinas activando el Sist. Amniocoriodecidual, produciendo IL-1, IL6 y FNT
Dra. Jenniefer Cumes M.
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IL- 6 IL- 1
macrofago
IL- 8
Interfase corio-decidual
Fibronectina
Fibronectina
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• Valor positivo IL-6 > 250pg/ml• El Estriol aumento 1 semana antes
del parto.• El estres en el feto provoca
liberación de CRH que intensifica la producción de prostanoides por corión, amnios y decidua, asi como estimulando las gland. Adrenales fetales.
• La betametasona estimula los niveles de CRH.
Dra. Jenniefer Cumes M.
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TRATAMIENTO
• REPOSO
• HIDRATACIÓN MATERNA
• TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
• MADURACIÓN PULMONAR FETAL
• USO DE TOCOLITICOS
• OXIGENO TERAPIA
• PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL
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TOCOLITICOS
• RITODRINA (BETAMIMETICO)
• BLOQUEADORES DE CANALES DE
CALCIO: FELODIPINO
• ATOSIBAN
• SULFATO DE MAGNESIO
• INDOMETACINA
• AMBROXOL
• FENOBARBITAL ¡¡¡¡¡¡¡
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RESUMEN
El TPP es una combinación de
multiples factores y eliminar un solo
factor tiene un efecto limitado, esto
limita los estudios de screening y
por ende explica su baja
sensibilidad y Valor predictivo.
Dra. Jenniefer Cumes M.
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Dra. Jenniefer Cumes M.
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