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Falla Respiratoria CatastróficaVentilación de alta frecuencia oscilatoria
Dr. Alejandro Donoso F.
Área Cuidados CríticosHospital Padre Hurtado
Programa de Medicina Intensiva InfantilFacultad de Medicina
Clínica Alemana – Universidad del Desarrollo
II CURSO INTERUNIVERSITARIO CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICOS OTOÑO 2010
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
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Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
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Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
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Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
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Ventilación protectora
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Ventilación protectoraEVITAR
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
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Ventilación protectora Ventilación Protectora
PIM < 30 cm H2O
VT 8 – 10 ml/kg dP < 20 ↓ Presión transpulmonar
Hipercapnia permisiva PaCO2 para pH > 7,2
Optimizar PEEP: Maniobra de Reclutamiento Mejor IO Mecánica pulmonar ↓ Vd/Vt Limitar autoPEEP
EVITAR
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PEEP
STRAIN
P PLATEAU DRIVING PRESSURE
PRESION ALVEOLAR
Ventilación protectora Ventilación Protectora
PIM < 30 cm H2O
VT 8 – 10 ml/kg dP < 20 ↓ Presión transpulmonar
Hipercapnia permisiva PaCO2 para pH > 7,2
Optimizar PEEP: Maniobra de Reclutamiento Mejor IO Mecánica pulmonar ↓ Vd/Vt Limitar autoPEEP
EVITAR
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Ventilación protectora: Best PEEP
best PEEP
punto desobredistensión
(Pmes 30 cmH2O)
severidad de la enfermedad
presión
daño
zonasegura
daño
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Ventilación protectora: Best PEEP
best PEEP
punto desobredistensión
(Pmes 30 cmH2O)
severidad de la enfermedad
presión
daño
zonasegura
daño
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
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Ventilación protectora: Best PEEP
best PEEP
punto desobredistensión
(Pmes 30 cmH2O)
severidad de la enfermedad
presión
daño
zonasegura
daño
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
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Ventilación protectora: Best PEEP
best PEEP
punto desobredistensión
(Pmes 30 cmH2O)
severidad de la enfermedad
HFOV
presión
daño
zonasegura
daño
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Daño pulmonar
Daño pulmonar
t
P
PMVA Oxigenación
Delta P Lavado CO2
VM CONVENCIONAL VS VAFO
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Inestabilidad Alveolar
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Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
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VAFO: evolución en el tiempo
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VAFO: evolución en el tiempo
20091993-94 200019831972
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
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VAFO: evolución en el tiempo
ADRS Network , nejm 2000OLA
Concepto de Baby LungInestabilidad alveolarOpen lung aproach
20091993-94 200019831972
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La FDA define a un Ventilador de Alta Frecuencia como:
Un ventilador que entrega más de 150 RPM Entrega un volumen corriente usualmente menor o
igual al espacio muerto anatómico del paciente.
Ventilación de alta Frecuencia
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Generalidades de la VAFO
Aplicación de PMVA relativamente elevada sobre la cual se generan pequeñas oscilaciones a FR supra- fisiológicas (3-15 Hz)
VM adecuado empleando VT < VEM
Fase espiratoria activa
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Presión media en la vía aérea
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El valor de la Paw depende fundamentalmente de dos parámetros:
Presión media en la vía aérea
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El valor de la Paw depende fundamentalmente de dos parámetros:
Paw = Flujo x Resistencia
Presión media en la vía aérea
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
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El valor de la Paw depende fundamentalmente de dos parámetros:
Paw = Flujo x Resistencia
- Flujo base (seteado con el flujómetro)
Presión media en la vía aérea
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
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El valor de la Paw depende fundamentalmente de dos parámetros:
Paw = Flujo x Resistencia
- Flujo base (seteado con el flujómetro)- Valor de resistencia dado por el seteo de la válvula de
ajuste.
Presión media en la vía aérea
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Válvulas
P2
P2P1
P1
P1 >= P2
P1 < P2
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Circuito Paciente: Completo
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
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ET Tube
BIAS Flow
Patient
CDPAdjust Valve
Oscillator
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
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ET Tube
BIAS Flow
Patient
CDPAdjust Valve
Oscillator
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La amplitud se va atenuando hacia distal en forma inversamente proporcional al diámetro de la vía aérea, a diferencia de la PMVA que prácticamente no se reduce.
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VT muy pequeño (~ VEM)TI muy muy pequeño
VA = (VC –VEM) x f
VA = f a x VC b
b > ab = 2, a = 1
Flujo muy alto
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Slutskyn. New Engl J Med, Vol. 347, No. 9 · August 29, 2002
CardiogenicMixing
Mecanismo de transporte de gases en VAFO
• Turbulencia vía aérea gruesa
• Ventilación directa de alvéolos más cercanos
• Pendelluft
•Perfiles de velocidad asimétrica
• Dispersión de Taylor
• Ventilación colateral entre alvéolos cercanos
• Mezcla cardiogénica
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CardiogenicMixing
Mecanismo de transporte de gases en VAFO
• Turbulencia vía aérea gruesa
• Ventilación directa de alvéolos más cercanos
• Pendelluft
•Perfiles de velocidad asimétrica
• Dispersión de Taylor
• Ventilación colateral entre alvéolos cercanos
• Mezcla cardiogénica
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CardiogenicMixing
Mecanismo de transporte de gases en VAFO
• Turbulencia vía aérea gruesa
• Ventilación directa de alvéolos más cercanos
• Pendelluft
•Perfiles de velocidad asimétrica
• Dispersión de Taylor
• Ventilación colateral entre alvéolos cercanos
• Mezcla cardiogénica
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Mecanismo de transporte de gases en VAFO
• Turbulencia vía aérea gruesa
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•Perfiles de velocidad asimétrica
• Dispersión de Taylor
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Mecanismo de transporte de gases en VAFO
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•Perfiles de velocidad asimétrica
• Dispersión de Taylor
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Mecanismo de transporte de gases en VAFO
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•Perfiles de velocidad asimétrica
• Dispersión de Taylor
• Ventilación colateral entre alvéolos cercanos
• Mezcla cardiogénica
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Slutskyn. New Engl J Med, Vol. 347, No. 9 · August 29, 2002
CardiogenicMixing
Mecanismo de transporte de gases en VAFO
• Turbulencia vía aérea gruesa
• Ventilación directa de alvéolos más cercanos
• Pendelluft
•Perfiles de velocidad asimétrica
• Dispersión de Taylor
• Ventilación colateral entre alvéolos cercanos
• Mezcla cardiogénica
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CARACTERISTICAS OSCILADOR(SENSORMEDICS 3100-A)
(Vyasis, Yorba Linda CA. USA) 1991/1995
Posee un diafragma-parlante tipo acústico Fase espiratoria activa
PMVA: 3 - 45 cm H2O
Presión amplitud (∆p): > 90 cm H2O
Frecuencia: 3 - 15 Hz Tiempo inspiratorio: 30% - 50% Flujo: 0 - 40 lpm Límite de peso: 35 kg
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CARACTERISTICAS OSCILADOR(SENSORMEDICS 3100-A)
(Vyasis, Yorba Linda CA. USA) 1991/1995
Posee un diafragma-parlante tipo acústico Fase espiratoria activa
PMVA: 3 - 45 cm H2O
Presión amplitud (∆p): > 90 cm H2O
Frecuencia: 3 - 15 Hz Tiempo inspiratorio: 30% - 50% Flujo: 0 - 40 lpm Límite de peso: 35 kg
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3 easily selectable modes:
HFOVCPAPCMV
quantum leap
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Desacople de la ventilación y oxigenación
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La amplitud se obtiene por el recorrido que realiza el pistón provocando un
desplazamiento de volumen y vibraciones en el pecho del paciente.
Amplitud
Movimiento del pistónEl volumen desplazado depende del Power (velocidad) y del tiempo permitido para ese movimiento (frecuencia y tiempo inspiratorio)
Dependencia del Delta PEl valor de Delta P depende de:
PowerFrecuenciaTiempo Inspiratorio Mecánica del sistema respiratorio del paciente
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Regulación del VT
El VT aumenta si:→ La amplitud aumenta (mayor ∆P)→ La frecuencia decrece (tiempo de ciclo mayor) → Aumento en el % de tiempo inspiratorio (tiempo de movimiento
hacia delante)
Stroke volume
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Seteo inicialOxigenación
Depende de la PMVA
+ 10 cm H2O
MR (40/40) (oscilador off)
FiO2 100% (Sp O2 > 88-90%)
Ir subiendo 2- 5 cm H2O
Algunos pacientes van lentamente mejorando PO2
Flujo 20 l/min (< 20kg) - 40 l/min (>50 kg)
PMVA máx 45-55 cm H2O (subir bias flow)
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
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Seteo inicialVentilación
Depende de ∆P y la frecuencia
Para > VT ∆P y ↓ Hz
Frecuencia según peso ∆P según vibración muslo o + 20 sobre PaCO2 Cuff leak para optimizar ventilación
(permite > Hz y < ∆P ¡mas protección! )
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Problemas potenciales asociados al uso de VAFO
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Problemas potenciales asociados al uso de VAFO
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NUESTRA EXPERIENCIA
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Total
INGRESOS 451 655 721 628 651 636 582 520 703 625 417 6589
UCI % 37 30 33 33 27 28 22 27 29 27 33 30
VMC % 35 41 39 34 57 71 79 44 57 78 70 50
VAFO = n(%)
8(13,6)
14(17,3)
7(7,7)
4(5,6)
13(12,7)
3(2,4)
11(10,8)
8(12,9)
6(5,2)
17(13,1)
14(14,6)
104(10,8)
MORT = n(%)
5(62,5)
4(28,6)
1(14,3)
1(25)
5(38,5)
0(0)
0(0)
1(12,5)
0(0)
4(23,5)
0(0)
21(20)
SOBREVIDA(%) 67,3%67,3%67,3%67,3%67,3%67,3% 91,1%91,1%91,1%91,1%91,1% 80%
1999 – 2009104 pacientes → 107 cursos VAFO
13.739 hrs
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Total Período A1999-2004
Período B2005-2009
Pacientes 104 51 53
VMCPermanencia (horas) 39 (16-100) 48 (14-144) 35 (18 –72) *
P plateau >30 cmH2O 49% 70% 28% *
PaO2/FIO2 84 (61-129) 64 (50-85) 105 (79-169 ) *
IO pre-VAFO 19 (11,5-30) 24 (19-39) 13 (9-19,5) *
PaCO2 pre- VAFO 67 (51-88) 64(47-82) 69 (52-92)
Barotrauma previo 21% 27% 16%
VAFOPermanencia (horas) 98 (60-151) 95(59-162) 103(64-144)
Hipotensión 18.5% 25.5% 12.2% *
* p < 0,05
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Total Período A1999-2004
Período B2005-2009
Pacientes 104 51 53
VMCPermanencia (horas) 39 (16-100) 48 (14-144) 35 (18 –72) *
P plateau >30 cmH2O 49% 70% 28% *
PaO2/FIO2 84 (61-129) 64 (50-85) 105 (79-169 ) *
IO pre-VAFO 19 (11,5-30) 24 (19-39) 13 (9-19,5) *
PaCO2 pre- VAFO 67 (51-88) 64(47-82) 69 (52-92)
Barotrauma previo 21% 27% 16%
VAFOPermanencia (horas) 98 (60-151) 95(59-162) 103(64-144)
Hipotensión 18.5% 25.5% 12.2% *
Menor tiempo en VMC* p < 0,05
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
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Total Período A1999-2004
Período B2005-2009
Pacientes 104 51 53
VMCPermanencia (horas) 39 (16-100) 48 (14-144) 35 (18 –72) *
P plateau >30 cmH2O 49% 70% 28% *
PaO2/FIO2 84 (61-129) 64 (50-85) 105 (79-169 ) *
IO pre-VAFO 19 (11,5-30) 24 (19-39) 13 (9-19,5) *
PaCO2 pre- VAFO 67 (51-88) 64(47-82) 69 (52-92)
Barotrauma previo 21% 27% 16%
VAFOPermanencia (horas) 98 (60-151) 95(59-162) 103(64-144)
Hipotensión 18.5% 25.5% 12.2% *
Menor tiempo en VMC Menor uso de ventilación injuriosa
* p < 0,05
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Total Período A1999-2004
Período B2005-2009
Pacientes 104 51 53
VMCPermanencia (horas) 39 (16-100) 48 (14-144) 35 (18 –72) *
P plateau >30 cmH2O 49% 70% 28% *
PaO2/FIO2 84 (61-129) 64 (50-85) 105 (79-169 ) *
IO pre-VAFO 19 (11,5-30) 24 (19-39) 13 (9-19,5) *
PaCO2 pre- VAFO 67 (51-88) 64(47-82) 69 (52-92)
Barotrauma previo 21% 27% 16%
VAFOPermanencia (horas) 98 (60-151) 95(59-162) 103(64-144)
Hipotensión 18.5% 25.5% 12.2% *
Menor tiempo en VMC Menor uso de ventilación injuriosa Menor hipoxemia
* p < 0,05
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Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
![Page 67: Falla Respiratoria Catastrófica - SOCHIPEintensivo.sochipe.cl/subidos/catalogo3/VAFODONOSO.pdf · Circuito Paciente: Completo Sunday, April 18, 2010 ... CARACTERISTICAS OSCILADOR](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042120/5e9a0fdd671dd77e1401dff8/html5/thumbnails/67.jpg)
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
![Page 68: Falla Respiratoria Catastrófica - SOCHIPEintensivo.sochipe.cl/subidos/catalogo3/VAFODONOSO.pdf · Circuito Paciente: Completo Sunday, April 18, 2010 ... CARACTERISTICAS OSCILADOR](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042120/5e9a0fdd671dd77e1401dff8/html5/thumbnails/68.jpg)
15%
50%23%
3%
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CAUSA DE INGRESO
Principal causa de ingreso: paciente con hipoxemia (SDRA)
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
![Page 70: Falla Respiratoria Catastrófica - SOCHIPEintensivo.sochipe.cl/subidos/catalogo3/VAFODONOSO.pdf · Circuito Paciente: Completo Sunday, April 18, 2010 ... CARACTERISTICAS OSCILADOR](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042120/5e9a0fdd671dd77e1401dff8/html5/thumbnails/70.jpg)
CAUSA DE INGRESO
Principal causa de ingreso: paciente con hipoxemia (SDRA)
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
![Page 71: Falla Respiratoria Catastrófica - SOCHIPEintensivo.sochipe.cl/subidos/catalogo3/VAFODONOSO.pdf · Circuito Paciente: Completo Sunday, April 18, 2010 ... CARACTERISTICAS OSCILADOR](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022042120/5e9a0fdd671dd77e1401dff8/html5/thumbnails/71.jpg)
Sunday, April 18, 2010Interuniversitario Cuidados Intensivos Pediatricos 2010
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• Periodo de 78 meses (mayo 1999 a noviembre 2005)
• 20 pacientes
• 35% PaCO2 > 100 mm Hg
Pediatr Crit Care Med 2007 (Suppl); 2007; 8:A34
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PaCO
2
Horas VAFO
n = 57
*
* p < 0,05
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La VAFO permite una adecuada ventilación en pacientes con hipercapnia refractaria, efecto que se mantiene en el tiempo.
Esto se debe probablemente a la presencia de una fase espiratoria activa e innovadores mecanismos de intercambio de gases, en conjunto con un mejor reclutamiento alveolar, al optimizar el volumen espiratorio final.
CONCLUSIONES
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Horas VAFO
IO
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CONCLUSIONES
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Con el protocolo VAFO es posible apreciar una rápida y sostenida mejoría de la oxigenación.
Esto se explica por un mejor reclutamiento alveolar.
Es una modalidad eficiente en pacientes gravemente hipoxémicos refractarios a terapia convencional máxima.
CONCLUSIONES
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Mensajes claves
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Mensajes claves
La VAFO puede ser aplicada en forma segura en niños Se asocia a una mejoría de la oxigenación y una adecuada ventilación Uso de rescate en hipoxemia refractaria, falla ventilatoria y escape aéreo Aún no hay un beneficio claro en la mortalidad A futuro comparar VAFO con estrategia ventilatoria-open lung
¿una mejor que otra?
¿beneficio en uso precoz?
¿beneficio para ciertos subgrupos de pacientes?
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