Ref: Art. 39º - Dcto. 4118/97 (circular Nº 140/98 DGP) FAMILIARES A CARGO

ORGANISMO/ESTABLECIMIENTO: COLEGIO Nº 5099 JUAN CARLOS DAVALOS DE METAN

PLANILLA RESUMEN DE DOCUMENTACION PRESENTADA

Nombres y apellidos del Agente:

CUIL O DNI Nº:

Fecha de Nacimiento:

Domicilio: Tel:

Nº APELLIDOS Y NOMBRE TIPO Y DNI FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO PARENTESCO01020304050607080910

La información inserta en la presente planilla fue extraída de la documentación presentada en calidad de DECLARACION JURADA del agente referenciado.

DPTO. FOJAS DE SERVICIOSMinisterio de Educación, Ciencia y Tecnología _________________________________

Rubrica del personal actuante