Download - Farmakologická léčba PPH
Farmakologická léčba PPH
T.Binder
Gyn.-por.klinika 2.LF-UK a FN Motol
PeriPartálníHemorhagie
• Epizodní neočekávaná život ohrožující situace
Prevence
Primární prevence• aktivní vedení III. doby porodní• včas a adekvátně řešit patologické stavy• vyvarovat se protrahovaným medikamentózně vedeným
porodům ( oxytocin )• věnovat patřičnou pozornost indikacím a vedení indukovaných
porodů prostaglandiny • volba nejvhodnější operační metody Sekundární prevence• UZ a MRI při podezření na placentu accretu• včas reagovat na první známky nadměrného poporodního
krvácení
Definice život ohrožujícího peripartálního krvácení
Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit na zdraví i životě je považována akutní krevní ztrátu přesahující 1500ml.
Stavy vedoucí k peripartálnímu krvácení
• PORUCHY DĚLOŽNÍHO TONU 70% (51%) - poporodní hypotonie děložní• TRAUMA 10% (11,7%) - lacerace hrdla, pochvy, perinea - pánevní hematomy - děložní ruptura, peroperační komplikace - inverze dělohy• PATOLOGIE TKÁNÍ 1% ( 21,6%) - placenta adherens, placenta accreta• KOAGULOPATIE 1% (15,7%) DIC
Bezprostřední léčebná opatření
• Při alteraci celkového stavu rodičky z důvodu krvácení je prioritou udržení základních vitálních funkcí s urychleným souběžným odstraňováním příčiny krvácení.
• Cílem je urychlené zajištění adekvátní perfúze tkání udržením nebo obnovením normovolémie.
Bezprostřední léčebná opatření
• a) zajistit 2 žilní vstupy ( kanaly 14G) • b) inhalace kyslíku, při obluzeném vědomí včasná intubace• c) odběr 20ml krve na pro křížový pokus, stanovení krevní
obrazu, koagulačních parametrů základní biochemie včetně elektrolytů a ASTRUP – statimová vyšetření
• d) volumexpanze – iniciálně do 2 000ml krystaloidů, následně volumexpandéry do doby něž bude k dispozici čerstvá zmrazená plasma a náhradní krevní přípravky.
• Cave: preventivní antikoagulační a antiagregační terapie, acidémie, hypotermie
Další neodkladné kroky při pokračujícím krvácení a podezření na
rozvíjející se DICSvědčí - li bed side test nebo výsledek
hemokoagulačního vyšetření pro koagulopatii
podat
• a) AT III 1000j i.v.,dále opakovat dle
laboratoře
• b) FBG 2 g i.v. při negativním TT PK
• c) ČZP 20 ml / kg ( 1200 ml/60kg)
• d) Heparin 5-10j/kg/hod kontinuálně
Další neodkladné kroky při pokračujícím krvácení a podezření na
rozvíjející se DIC Na základě laboratorního průkazu DIC podat• a) FBG 2-4 g i.v, při FBG < 1g/l, pokud není k dispozici je možné podat kryoprecipitát• b) Destičkový koncentrát při hodnotách < 50 000/mm3
• c) AT III opakovaně nebo kontinuálně s cílem udržet aktivitu AT v mezích normy (>80%)• d) Erytrocytární koncentrát při hodnotách hct < 20, Hb < 70g/l
Další neodkladné kroky při pokračujícím krvácení a podezření na
rozvíjející se DIC• Při pokračujícím ŽOK ( dle definice) podat
NovoSeven..• Pozn.Není –li možno pro intenzitu ŽOK splnit výše
uvedené léčebné postupy a je –li pacientka bezprostředně ohrožena hemoragickým šokem, je možné podat NovoSeven v léčebném schématu kdykoliv.
Po zástavě krvácení při zvýšených hodnotách D dimerů prevence trombembolické nemoci ( LMWH)
Léky ovlivňující děložní tonus
Oxytocin
• krátký poločas 18 minut
• 5 IU i.v jako bolus, 10 – 30 IU v kontinuální infúzi
• Cave – plicní edém
Léky ovlivňující děložní tonus
Carbetocin (Duratocin- Pabal)
• 4-8x delší poločas (67minut)
• Po s.c. a epidurální analgézii
• i.v. 100μg jednorázově
• Minimální výskyt nežádoucích vedlejších účinku
• V ČR – nově k dispozici
Léky ovlivňující děložní tonus
Ergotaminové alkaloidy (metylergometrin)
• 20μg i.v. možno opakovat v 30.minutových intervalech celkem 3x
• účinná je i hluboká i.m. aplikace ( prodloužený účinek)
• Nežádoucí účinky – nausea, zvracení, bolesti DK
Léky ovlivňující děložní tonus
15- metyl prostaglandin F2α• i.m., přímo do děložního svalu• dávka 250μg, možno opakovat v 90. minutových
intervalech až 8x / 24 hodin Dinoproston ( Enzaprost F)• aplikuje se 5mg přímo do děložního svalu přísně
extravazálně • lze podat i v infúzi glukózy nebo fyziologického
roztoku• maximální rychlost by neměla přesáhnout 40 μg/ min
Léky ovlivňující děložní tonus
Misoprostol• V mnoha státech rutinně používaný• V ČR není registrovaný, ale používaný• V indikaci PPH není schválen výborem
Perinatologické sekce k použití• Méně účinný ve srovnání s oxytocinem• Více vedlejších účinku• 600μg jednorázově vaginálně, sublinguálně,
perorálně
Nežádoucí účinky prostaglandinů
• Obecně - vyšší výskyt při systémovém podání než lokálním
• GIT – pocení, nausea, zvracení, průjem, břišní kolika
• Bronchospasmus
• Hyper i hypotenze
• Celková slabost
Rekombinantní aktivovaný faktor VIIa
• Primárně u hemofiliků a Glanzmannově trombasthénii
• Účinek je lokální v místě poranění bez systémové aktivace koagulační kaskády
• Vysoké dávky v nepřítomnosti tkáňového faktoru aktivují f X na povrchu destiček a spolu s f Va akcelerují mohutnou generaci trombinu plně stabilní fibrinovou zátku, rezistentní na předčasnou lýzu v místě cévního poškození
Dávkování NovoSeven
• Bolus i.v. ( 100 -140 μg/kg)• Krátký poločas 2 hodiny• Účinek nastupuje během 10-15 min• Druhá dávka zajišťovací bývá často nezbytná• Publikována i chronická několikadenní léčba
Kdy nastává ten pravý moment k podání rekombinantníhoaktivovaného faktoru VIIa???
Bazální podmínky, kdy je NovoSeven optimálně účinné
• fibrinogen > 0,5g
• Hb 60g/l
• trombocyty > 50 x 109
• pH > 7,2
• absence hypotermie
Registr UniSeven pro gyn.-por. případy v ČR
• 70 případů
• z toho jen 3 gynekologické
• 2 úmrtí / 1x PPH
• chybí kontrolní skupina
• podány 1-4 dávky NovoSeven
• 26x provedena hysterektomie
• 14x laparotomická revize
Timing podání NovoSeven
• Klíčový moment úspěchu
• Neexistuje žádný recept
• Individuální přístup
• Společné rozhodnutí anesteziologa a operatéra ( případná konzultace hematologa je velmi vhodná)
• Dostatek informací o stavu pacienta
Timing of administration NovoSeven in cases with pure uterine atony
0
5
10
15
20
25
30
35
40
uterine atony( total number)
NovoSeven before surgery
NovoSeven during surgery
NovoSeven post surgery
Results of administration NovoSeven before surgery in cases with pure
uterine atony
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Total numbers ofcases
avoid hysterectomy
B-Lynch suture
internal iliac arteryligation
instrumental revisionof uterine cavity
hysterectomy
Indikace k hysterektomii
Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným zásahem ovlivňujícím často zásadně
její další život. K provedení hysterektomie bychom měli proto přistupovat velmi uvážlivě. Indikována je:
• po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k jejímu odvrácení
• při devastujícím poranění dělohy • sepsi, jejíž příčinou je sama děloha
Souhrn
• Peripartální ŽOK – je v současnosti na prvním místě příčin mateřské úmrtnosti (8 případů/2006)
• Rychlé řešení je základním kamenem úspěchu• Primární je chirurgická intervence• Multidisciplinární přístup• Hysterektomie – není primárním řešením záchrany
života ženy• Zařadit rekombinantní aktivovaný faktor VII
(NovoSeven) – jako standard léčebného postupu i v doposud „off- label“ indikaci řešení peripartálního život ohrožujícího krvácení
….. děkuji za pozornost