정상간초음파스캔- 간초음파 정도관리와 표준검사법 -
순천향대학교 부천병원
김영석
Contents
• US anatomy of the liver (Anatomical scanning)
• Standard US scanning protocol for upper abdomen
(liver)
• How to scan the liver well with ultrasound
• National cancer screenign program (liver) & quality
control
• Take home messages
ANATOMICAL SCANNING
US Anatomy of the liver
Couinaud’s Segmental Anatomy
PV: superior & inferior segments
Portal Vein (PV)
Lt. horizontal portion
Lt. umbilical portion
Right MPV
Rt. Post. Segmental branch of PV
Rt. Ant. Segmental branch of PV
Hepatic Vein (HV)Middle HV: Rt. & Lt. lobeRt. HV: Ant. & Post. Seg (Rt. lobe)Lt. HV: Med. & Lat. Seg (Lt. lobe)
MHV
RHV
LHV
IVC
복부초음파진단 심찬섭
Couinaud Segments - Model of the Right Hand -
• The thumb represents the caudate lobe positioned• Right (R), middle (M), and left (L) hepatic veins demonstrating
the 4 hepatic divisions• Posteriorly proximal interphalangeal joint represents the plane in
which the portal vein branches run Arch Surg. 2012;147(8):692-693
Hepatic Veins (Right Subcostal Scan)
RHV
MHVLHV
Ant seg
Post seg
Med seg
Lat seg
LHVMHV
RHV
Med segLat seg
Ant seg
Post seg
PV
S1
S7
S6
S5S4
S3
S2
Portal Veins (Right Subcostal Scan)
RPV
LPV HU
Which lobe?
• Right lobe vs. Left lobe
• Caudate lobe (S1)
• Left lobe
– Lateral segment (S2 & S3) vs. Medial segment (S4)
• Lateral segment
– Superior (S2) vs. Inferior (S3)
• Right lobe
– Anterior (S5 & S8) vs. Posterior (S6 & S7)
– Superior (S7 & S8) vs. Inferior (S5 & S6)
Which Lobe?
Right lobe vs. Left lobe
Lig. venosum
Lig. teres
Colic impression
Rt. Hepatic lobe
Gallbladder
Cystic artery
CBD
Caudate lobe (S1)
Quadrate lobe (S4)
Fissure for Lig. teres
Hepatic artery
Inferior margin
Caudate process
Omental tuber of liver
Gastric impression
Esophageal impression
IVCLig. venae cavae
Bare area
Duodenal impression
Adrenal ligament
Coronary ligament
Renalimpression
Portal vein
The liver, Inferior View
Cantlie Line
Cantlie Line – GB & IVC
Lt lobe
Rt lobe
GB
IVC
복부초음파진단 심찬섭
Cantlie line
Right & Left Lobe of Liver
Middle hepatic vein
Main interlobar fissureMajor fissure
Lt lobe
Rt lobe
GB
IVC
Projection from Rt. Main PV to GB neck
Projection from IVC to GB neck
Which Lobe?
Caudate lobe (S1)
Caudate Lobe (S1) IVC & Lig. Venosum
S4
S2
S3
LHV
lig. venosum
Which Lobe?
Left lobe
Lateral segment (S2 & S3)
vs. Medial segment (S4)
Left Medial Segment (S4)
Middle Hepatic Vein & Left Hepatic Vein
S4S3
MHV
LHV
Left Medial Segment (S4)
Main Lobar Fissure & Lig. Teres
S4 S3S4
Lig. Teres
S3
Which Lobe?
Lateral segment
Superior (S2) vs. Inferior (S3)
Left Lateral Segment (S2 & S3)S2 (supero-posterior) & S3 (infero-anterior)
LHV LHV
S2
S3
S2
S3
Dean Smith et al. J Ultrasound Med 17:375–381, 1998
Which Lobe?
Right lobe
Anterior (S5 & S8) vs. Posterior (S6 & S7)
Superior (S7 & S8) vs. Inferior (S5 & S6)
Right Lobe, Ant. & Post SegmentRight Hepatic Vein
S5 (anteroinferior), S6 (posteroinferior),
S7 (posterosuperior), S8(anterosuperior)
S5
S6 S7
anterior
posterior
RHV
MHV
Right Lobe Posterior Segments
GB : subcostal scan
Rt PV의 horizontal portion의기시부
Posteroinferior (S6)
Posterosuperior (S7)
S6
S7
S5
Oblique View of Right Lobe
MHV
RHV
Rt. PV
S8
S5
S7
S6 GB
Rt. kidneyIVC S7
S6
S8
S5
RHV
MHV
Rt. PV
Right LobeIntercostal Scan (I)
Rt. Lobe Anterior Segmentsanteroinferior(S5), anterosuperior(S8)
S5
S8
S5
S8
IVC
Ant. Br of PV
P8
P8
P5
RHV
Right LobeIntercostal Scan (II)
Rt. Lobe, Posterior SegmentsS6 (posteroinferior), S7 (posterosuperior)
IVC
RHV
GB
P6
P7
P8
P5
Rt. PV
Rt. Ant. PV
Rt. post. PV
Right LobeIntercostal Scan (III)
S5 (anteroinferior), S6 (posteroinferior),
S7 (posterosuperior), S8(anterosuperior)
S6
S5
Rt. HV
RHV
LIVER
Standard US Scanning Protocol for Upper Abdomen
상복부 초음파 표준영상 (일반)
1. 췌장두부의 횡스캔
2. 췌장체부, 미부의 횡스캔
3. 비장의 장축스캔
4. 우간하부와 우측신장피질의
관상면 스캔
5. 간좌엽의 종스캔
6. 간좌엽의 횡스캔
7. 간정맥의 늑간하 스캔
8. 간우엽의 횡스캔
9. 간우엽의 늑간스캔
10. 담낭의 장축
11. 간외담관의 종스캔
12. 간우엽의 상부
상복부 초음파 표준영상 (정밀)
1. 췌장두부의 횡스캔
2. 췌장체부, 미부의 횡스캔
3. 비장의 장축스캔
4. 우간하부와 우측신장피질의
관상면 스캔
5. 간좌엽의 종스캔
6. 간좌엽의 횡스캔
7. 간정맥의 늑간하 스캔
8. 좌우간문맥 분지의 횡스캔
9. 간우엽의 횡스캔
10. 우간문맥을 포함한 간우엽의
늑간스캔
11. 우간정맥을 포함한 간우엽의
늑간스캔
12. 담낭의 장축
13. 간외담관의 종스캔
14. 간우엽의 상부
1. 췌장두부의횡스캔
상복부 초음파 표준영상
2. 췌장체부, 미부의횡스캔
상복부 초음파 표준영상
3. 비장의장축스캔
상복부 초음파 표준영상
4. 우간하부와우측신장피질의관상면스캔
상복부 초음파 표준영상
5. 간좌엽의종스캔
Modified adopted from dekiruzo yomeruzo fukubu eko, Shigeru Nakamura
상복부 초음파 표준영상
6. 간좌엽의횡스캔
간, 담낭, 담도, 비장 췌장의 표준영상
Left PV P2
P3P4
Umbilical portion of PV
7. 간정맥의늑간하스캔
Modified adopted from dekiruzo yomeruzo fukubu eko, Shigeru Nakamura
상복부 초음파 표준영상
8. 좌우간문맥 분지의 횡스캔
초음파 검사실행 가이드라인 2014Modified adopted from dekiruzo yomeruzo fukubu eko, Shigeru Nakamura
상복부 초음파 표준영상
9. 간우엽의횡스캔
상복부 초음파 표준영상
10. 우간문맥을포함한간우엽의늑간스캔
Modified adopted from dekiruzo yomeruzo fukubu eko, Shigeru Nakamura
상복부 초음파 표준영상
11. 우간정맥을포함한간우엽의늑간스캔
Modified adopted from dekiruzo yomeruzo fukubu eko, Shigeru Nakamura
상복부 초음파 표준영상
12. 담낭의 장축
상복부 초음파 표준영상
13. 간외담관의 종스캔
상복부 초음파 표준영상
14. 간우엽의상부
간, 담낭, 담도, 비장 췌장의 표준영상
Main Today’s Talk
How to scan the liver well
with US
Main Today’s Talk
How to scan the liver well
with US
US Anatomy of Liver
Avoid US Diagnostic
Error
Clinical Information
True lesion
Scan(-)Perception(-)Interpretation(-)
Missing
False Lesion
Normal variationArtifactsPseudolesions
Misdiagnosis
US Diagnostic Error
Causes of Missing/Misdiagnosis
1. Physicians
– Improper use of US equipment & setting
– Improper scan technique & Incomplete scan
– US artifacts & pseudo-lesions
– Lack of US and medical knowledge
2. Patients
– Poor sonic window
: Blind points. Bowel gas, Ascites, Obesity, Shrunken liver
– Vagueness of lesion
• small or isoechoic lesions
IMPROPER USE OF US EQUIPMENT & SETTING
Physicians
: Diagnostic Errors
IMPROPER SCAN TECHNIQUE
Physicians
: Diagnostic Errors
Transducer Manipulation
rocking
slidingsweeping
tiltingrotation
compression
Supine Position
Sweeping
Tilting: Midline Longitudinal Scan
Proper Scanning for Left Lateral Segment (S2 & S3)
Swing
Sliding
Rotating
Tilting: Intercostal Scan
Intercostal Scan: Tilting
Rocking: Intercostal Scan
Tilting & Rocking: Intercostal Scan
INCOMPLETE SCAN
Physicians
: Diagnostic Errors
Incomplete Scan
Lateral Segment Scan
Change Position & Scan Direction
Anechoic Lesion in Liver
HCC masked by Hepatic Cyst
위, 아래, 위 위 아래 ♬♬
BLIND POINTS
Patients
: Diagnostic Errors
Blind Points
복부초음파진단 심찬섭
Poor Echo Window d/t Lung
Respiration
Blind Spot (Dome)
Blind Spot (Tip of S6)
Blind Point (Lateral segment)
국가암검진
• 암을 조기에 발견하기 위한 국가암검진 방법
1. 선별검사 (screening): 일반인을 대상
2. 감시검사 (surveillance): 암의 발생 위험이 높은 대상을 선정하여 이들을반복적으로 추적∙관찰
• 간암의 경우 위험군이 비교적 분명하므로이들을 대상으로 감시검사를 하는 것이효율적
Surveillance for HCC Reduces Mortality : 37%
Zhang BH, et al, J Cancer Res Clin Oncol 2004
0
Time (Years)
1 2 3 4 50
.8
.6
.2
.4
ScreeningS
urv
ival P
roba
bili
ty (
%) Control
국가 간암검진 : Since 2003
• 대상
– 간경변증
– 만성 B형 간염
– 만성 C형 간염
• 나이: 40세 이상
• 방법: USG & AFP / 6 month from 2016
현재 국가 간암검진방법이 효과적 ?
• 간암진단 방법이 다양
• 검진 방법에 따른 수검율이 낮다
• 한국 유일: 국가단위의 간암검진
간암검진방법의 효과적인 질관리가 요구
현재 국가 간암검진방법 질지침
• 장비연한이나 최소 규격이 정해지지 않음
• 기본적 장비 성능평가는 팬텀을 이용하여 평가
• 10년 정도 사용한 기기는 정밀점검을 권장한다.
- 팬텀 영상 평가: ATS-539 다목적 초음파 팬텀
- 임상 영상 평가
초음파 장비 품질검사
과거 품질기준
1. 스펙 사양
– TX 채널수
– 컬러모드
– 트랜스듀서 엘리멘트수
– 디지털 채널수
2. 해상도 측면
– 표준팬텀 해상도 측정
초음파 장비의고사양화
과거 기준들이 더 이상객관적이지 않다.
임상 영상평가: 적합판정
• 2015년에 새롭게 개정된 평가표에서는 10개의
표준영상획득을 강조하여서 이것에 대한 배점을
89점으로 하고, 기본사항과 일반 촬영정보를
21점으로 하여 총 110점 만점
• 총점의 60%인 66점 이상 획득해야 적합한
것으로 평가
임상 영상 평가부문
1. 기본사항– 시설 및 인력 (의사 직접시행및 판독 여부), 교육,
– 판독소견서: 검사를 시행한 의사가 영상 진단 결과지를 작성
2. 일반촬영정보– 검사표지 (환자이름, 성별, 나이, 환자번호, 검사날짜, 검사기관, 검사자
이름 혹은 기호, 필름에 직접기입여부)
3. 영상화질관리– Element 손상여부
– 표준영상: 해부학적 구조물이 전장에 걸쳐서 잘보이냐, 밝기와 대조도, 깊이조절, 허상의 유무
검진기관에서 검사를 시행하는의사는 최근 3년 이내에간초음파 검사방법에 대한교육을 이수하였는가? 배점 2점
간초음파 교육질관리
• 검사의사에 대한 교육
- 국가 암검진 질 향상 교육 (국립암센터 운영)
교육홈페이지: http://neweducation.ncc.re.kr
- 각 초음파관련 학회에서 주관하고 국립암센터에서
인정하는 간초음파 관련 교육 이수
- 암검진기관 평가에서 나쁜 점수가 나온 경우에는
멘토링 프로그램이나 핸즈온 워크샾
Take Home Messages
• Examine in a routine, consistent order according to one's individual style
• Look at the big picture first, and then the details
• Control the respiration of patients
• Change the patient's position
• Manipulate sonic probe
• Detection >>> determination of location