ローン残債一括清算金 ／ リース契約中途解約金 照会依頼書 私（下記、依頼者）は、契約中のビー・エム・ダブリュー・ジャパン・ファイナンス株式会社のオートローン、オートリース契約に関して、残債一括清算金の照会を依頼致
します。なお、私は、同照会に関する手続きおよびビー・エム・ダブリュー・ジャパン・ファイナンス株式会社に対する清算決定に関する連絡、契約車両の所有権解除や
「ご契約終了通知書」の受領等の清算完了後の手続きを下記『3. 回答先』に委任します。
※照会を承る為、「4. 所有権解除書類送付先」以外の項目は全てご記入ください。（記載もれがある場合には、照会の受付ができない場合がございます。）
1. お客様（依頼者）、車両情報、契約番号
※法人契約の場合は、法人名と押印が必須です。(押印の代用でサインは不可です)
2. お支払情報
(1) お問合せ状況
□ 一括での清算が決定
□ 試算のみ (一括清算決定時には再度のご連絡が必要です)
(2) 口座引落最終月 （口座から月額を引落しさせて頂く最後の月）
年 月
※該当月の 10日を過ぎますと、当月の引落を止めることはできません
(3) 清算金支払予定日 （残債を一括でお振込み頂く予定日）
年 月 27 日 期日振込
(4) 清算金支払方法
□ 下記『3. 回答先』からの振込 □ 契約者名義での振込
□ お客様の口座からの振替 □ その他
(5)下記『3』の回答先への「ご契約終了通知書」の FAX送信
□ 希望する □ 希望しない
(6) 据置額保証申請 (現契約が FVLの場合のみご選択ください)
□ 申請する □ 申請しない
(1) お問合せ状況
□ 中途解約決定
□ 試算のみ (中途解約決定時には再度のご連絡が必要です)
(2) お問い合わせ理由
□ 代替 □ 買取
(3) 中途解約後の弊社ローン/リース利用予定
□ 利用する □ 利用しない
(4) 口座引落最終月 （口座から月額を引落しさせて頂く最後の月）
年 月
※10日を過ぎますと、当月の引落しを止めることはできません
(5) 解約予定月 （車両をディーラー様にお戻しいただくご予定月）
年 月
(6) 清算金振込方法
□ 下記『3. 回答先』からの振込 □ 契約者名義での振込
□ その他
※中途解約に際しての清算金のお振込み期限はローンは清算月の 27日、リースは解約月翌月の 10日となります。
3. 回答先 回答先 運転免許証(写し) 添付、運転免証番号記入欄
会社名
拠点名
拠点住所
担当者名
電話番号
FAX番号
回答先会社は、上記事項について依頼者と連名にて依頼致します。なお依頼後、
貴社にご迷惑が生じることがある場合、回答先会社が責任をもって解決致します。 第 号
4. 所有権解除書類送付先 （現在の車検証上の所有者がビー・エム・ダブリュー・ジャパン・ファイナンス株式会社のお客様のみご記入ください)
□上記『3』の回答先 □お客様登録住所 □その他 (右にご記入ください)
フリガナ
氏名（法人名）
※法人の場合は代表者名の記入は必要ございません
※法人の場合、生年月日の記入は不要です
- -
年 月 日
その他情報
（モデル名等）
車台番号
押印またはサイン
車
両
情
報
生年
月日
お
客
様
情
報
（依
頼
者
）
契約
番号
ローン リース
こちらにお客様の運転免許証（写し）を添付ください。
法人契約の場合は、代表者様の運転免許証（写し）を
添付ください。
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ローン残債一括清算金 ／ リース契約中途解約金 照会依頼書 私（下記、依頼者）は、契約中のビー・エム・ダブリュー・ジャパン・ファイナンス株式会社のオートローン、オートリース契約に関して、残債一括清算金の照会を依頼致
します。なお、私は、同照会に関する手続きおよびビー・エム・ダブリュー・ジャパン・ファイナンス株式会社に対する清算決定に関する連絡、契約車両の所有権解除や
「ご契約終了通知書」の受領等の清算完了後の手続きを下記『3. 回答先』に委任します。
※照会を承る為、「4. 所有権解除書類送付先」以外の項目は全てご記入ください。（記載もれがある場合には、照会の受付ができない場合がございます。）
1. *お客様（依頼者）、車両情報、契約番号
※法人契約の場合は、法人名と押印が必須です。(押印の代用でサインは不可です)
2. *計算・お支払情報等
(1) お問合せ状況
□ 一括での清算が決定
□ 試算のみ (一括清算決定時には再度のご連絡が必要です)
(2) 口座最終引落月 （口座から月額を引落しさせて頂く最後の月）
年 月
※10日を過ぎますと、当月の引落しを止めることはできません
(3) 清算金支払予定日 （残債を一括でお振込み頂く予定日）
年 月 日 期日振込
(4) 清算金支払方法
□ 下記『3. 回答先』からの振込 □ 契約者名義での振込
□ お客様の口座からの振替 □ その他
(5)下記『3』の回答先への「ご契約終了通知書」の FAX送信
□ 希望する □ 希望しない
(6) 据置額保証申請 (現契約が FVLの場合のみご選択ください)
□ 申請する □ 申請しない
(1) お問合せ状況
□ 中途解約決定
□ 試算のみ (中途解約決定時には再度のご連絡が必要です)
(2) お問い合わせ理由
□ 代替え □ 買取
(3) 中途解約後の弊社ローン/リース利用予定
□ 利用する □ 利用しない
(4) 口座最終引落月 （口座から月額を引落しさせて頂く最後の月）
年 月
※10日を過ぎますと、当月の引落しを止めることはできません
(5) 解約予定月 （車両をディーラー様にお戻しいただくご予定月）
年 月
(6) 清算金振込方法
□ 下記『3. 回答先』からの振込 □ 契約者名義での振込
□ その他
※中途解約に際しての清算金のお振込み期限はローンは清算月の 27日、リースは解約月翌月の 10日となります。
3. *回答先 回答先 運転免許証(写し) 添付、運転免証番号記入欄
会社名
拠点名
拠点住所
担当者名
電話番号
FAX番号
回答先会社は、上記事項について依頼者と連名にて依頼致します。なお依頼後、
貴社にご迷惑が生じることがある場合、回答先会社が責任をもって解決致します。 第
号
4. 所有権解除書類送付先 （現在の車検証上の所有者がビー・エム・ダブリュー・ジャパン・ファイナンス株式会社のお客様のみご記入ください)
□上記『3』の回答先 □お客様登録住所 □その他 (右にご記入ください)
ローン リース
記入例
丸の内 太郎
マルノウチ タロウ
丸の内 WBA1A12345V1234
56
BMW 320i
1960 1 1
八重洲 一郎
本店
モトーレン丸の内
０３-XXXX-XXXX
０３-XXXX-XXXX
ㇾ
ㇾ
ㇾ
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〷 2
〷 3 27
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東京都千代田区丸の内１－９－２ こちらにお客様の運転免許証（写し）を添付ください。
法人契約の場合は、代表者様の運転免許証（写し）を
添付ください。
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