Download - Fibrilación auricular crónica
Diagnóstico, Estudio y Tratamiento
del Paciente con FA CrónicaDr. Jorge López
Residente Medicina Familiar Adulto UC
Objetivos
Al término de la sesión habremos
Conocido
epidemiología y riesgos asociados a FA.
diagnósticos diferenciales
alternativas de estudio disponibles
Evaluado
alternativas y criterio para tratamiento
Indicaciones de tratamiento
anticoagulante/antiplaquetario
No son objetivos
Evaluar en detalle la fisiopatología de la Fibrilación
Auricular
Revisar el manejo agudo de la FA.
Revisar en detalle manejo farmacológico y
anticoagulante oral
Cronograma
Introducción:
Definición, epidemiología, pronóstico.
Clasificación
Presentación clínica y diagnóstico
Manejo
Ritmo – Frecuencia
Anticoagulación
Estratificación de riesgo
Introducción: Definición
Taquiarritmia supraventricular con activación auricular
descoordinada, en que los intervalos RR no siguen un patrón repetitivo “Irregularmente irregular”
Aunque pueda verse actividad eléctrica sugerente de
ondas P en algunas derivaciones, no existen ondas P distinguibles ondas oscilatorias irregulares de distintos
tamaños, amplitudes y duración.
Los complejos QRS se mantienen angostos, con una respuesta ventricular a menudo rápida, entre 90 y 170
lpm
1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68
2. 2. Cheng, A; Kumar, K. Overview of atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
Introducción: Epidemiología
La arritmia más frecuente (1)
Prevalencia aumenta con la edad
1% en <60 años
8% en >80 años
Impacto (2)
Aumenta 5x costo del cuidado de pacientes
Aumento riesgo mortalidad – AVE
OR para muerte: 1.5 hombres, 1.9 mujeres (independiente de otros FR)
Presente en 3-6% de las admisiones médicas agudas
1/3 de los ingresos hospitalarios por arritmia
1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68
2. Lip, G., Tse, H. Management of atrial fibrillation. Lancet 2007; 370: 604–18
Introducción: Pronóstico
Sin intervención terapéutica, se asocia a riesgo de
mortalidad aumentado dependiente de la edad y
comorbilidad (2)
<60 años con FA pero sin cardiopatía aparente presentan
buen pronóstico
>60 años saludables o con enfermedad CV coexistente
aumenta el riesgo
1. Gorroll, A, Mulley, A (ed). Outpatient Management of Atrial Fibrillation. En Primary Care Medicine: Office Evaluation and Management of the Adult Patient 6th Edition 2009.2. Cheng, A; Kumar, K. Overview of atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
Cheng, A; Kumar, K. Overview of atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
Factores Pronósticos
Cronicidad de FA no es el principal determinante del riesgo embólico
Framingham: factores asociados a riesgo de muerte y AVE por FA Edad avanzada
Aumento PAS
DM2
Tabaquismo
Evidencia de enfermedad cardiaca subyacente (IAM previo, IC, soplo, HTVI en ECG)
En base a ello se puede realizar una estratificación del riesgo
Gorroll, A, Mulley, A (ed). Outpatient Management of Atrial Fibrillation. En Primary Care Medicine: Office Evaluation and
Management of the Adult Patient 6th Edition 2009.
Clasificación
Patrón temporal, Etiología
Clasificación: Patrón Temporal
Paroxística: si episodio se detiene espontáneamente antes
de 7 días
Persistente: si se requiere cardioversión eléctrica o
farmacológica para revertir FA
Recurrente: dos o más episodios (paroxísticos o persistentes)
Permanente:
Paciente se mantiene en FA
Cardioversión no exitosa
Cardioversión considerada inapropiada
Lip, G., Tse, H. Management of atrial fibrillation. Lancet 2007; 370: 604–18
Clasificación Etiológica
Tipo Características
Lone <60 años, sin etiología clínica/ecocardiográfica.
Diagnóstico de exclusión
No valvular S/relación a enf., prótesis o reparación valvular
Valvular Aumento significativo riesgo embolia
Secundaria Condición subyacente separada (IAM, Cx cardiaca,
patol pulm, hipertiroidismo)
Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68
Causas Secundarias
Cardiacas No Cardiacas
Cx cardiotorácica Alcoholismo
Cardiopatía congénita Cor pulmonale
Insuficiencia cardiaca Abuso drogas
Enf Infiltratitva (ej amiloidosis) Hipertiroidismo
HTA larga data Neumonia
IAM TEP
Miocarditis SAHOS
Pericarditis
Valvulopatía
WPW
1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68
Correlato Clínico-Fisiopatológico
1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68
Presentaciones Clínicas
“Lone” FA
FA en ausencia de una enfermedad cardiaca clínicamente evidente o FRCV
2/3 casos se presenta como eventos aislados o recurrentes de FA paroxística
1/3 FA crónica
Tasas de sobrevida y riesgo stroke similares
Riesgo embolización:
<60años similar a población general
>60años RR 4 para stroke
Probablemente debido al aumento probabilidad de FRCV
Gorroll, A, Mulley, A (ed). Outpatient Management of Atrial Fibrillation. En Primary Care Medicine: Office Evaluation and
Management of the Adult Patient 6th Edition 2009.
Hipertiroidismo Apático
Presentación atípica del Hipertiroidismo
Clínica depresiva, sospecha de neo oculto, baja de
peso, apatía, FA no explicada.
Poco común
Riesgo stroke mínimo si no existe enf cardiaca orgánica.
Gorroll, A, Mulley, A (ed). Outpatient Management of Atrial Fibrillation. En Primary Care Medicine: Office Evaluation and
Management of the Adult Patient 6th Edition 2009.
FA con cardiopatía asociada
Riesgo embolización y compromiso hemodinámico.
Reflejo de patología cardiaca seria
Framingham:
inicio FA e IC muy relacionadas.
Desarrollo FA asociado a 2x mortalidad CV.
Gorroll, A, Mulley, A (ed). Outpatient Management of Atrial Fibrillation. En Primary Care Medicine: Office Evaluation and
Management of the Adult Patient 6th Edition 2009.
Evaluación y Estudio
Clínica
Gran variabilidad
Presentación asintomática
Compromiso hemodinámico
Síntomas habituales
Palpitaciones
Disnea
Fatiga
Mareo
Dolor torácico
1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68
Diagnóstico
Diagnóstico
ECG (1)
Interpretado por GP (2)
S 80%, 95% IC 71% - 87%
E 92%, 95% IC 90% - 93%
Holter arritmias ante ECG normal y alta sospecha (1)
1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68
2. Mant, J; Fitzmaurice, D.; Hobbs, R.; Jowett, S.; Murray, E., et al. Acurancy of diagnosing atrial fibrillation on electrocardiogram by primary care
practitioners and interpretative diagnostic software: analysis of data from screening for atrial fibrillation in the elderly (SAFE) trial. BMJ
2007;335:380
Evaluación
Paciente estable:
Evaluar posibles causas, gatillantes, condiciones asociadas
ECG
Hemograma, Perfil metabólico (fx renal, electrolitos)
Estudio tiroideo
Rx Torax
Ecocardiografía
1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68
Manejo
1. ¿Frecuencia o Ritmo?
¿Control de Frecuencia o Ritmo?
Similar efectividad
Mortalidad por cualquier causa(diferencia casi significativa
a favor de control de frecuencia)
Tasa eventos embólicos, sangrado importante, paro
cardiaco, encefalopatía anóxica
Función global, calidad de vida
Contol de ritmo:
Mayor número hospitalizaciones por eventos CV
Mayor número de efectos adversos por tto.
Kumar, K; Manning, W. Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2012.
Kumar, K; Manning, W. Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2012.
Kumar, K; Manning, W. Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
Recomendación Clínica
Recomendación clínica por consensos (1,2)
Control de Frecuencia:
Tendencia a preferirlo en la mayoría de los pacientes.
Menores efectos adversos, menor tasa de cambio de terapia
>65 años FA persistente, C. Coronaria, contraindicacionantiarritmicos, no aptos a cardioversion, sin insuficiencia cardiaca congestiva
Control de Ritmo
FA persistente sintomática
Personas jóvenes
Primer episodio en lone FA
FA 2º a un precipitante tratado
1. Boos, C.; Lane, D.; Lip, G. Atrial Fibrillation (chronic). Clin Evid (Online) 2008; 2008 02172. Kumar, K; Manning, W. Rhythm control versus rate control in atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham,
MA, 2012.
Control de Frecuencia:
¿Qué fármaco elegir?
Betabloqueadores: más efectivos que digoxina en el control de síntomas
Betabloqueadores junto a Digoxina es más efectivo
Bloqueo canales calcio: Diltiazem / Verapamilo más efectivos que digoxina en el control de la frecuencia
Bloqueo de canales de calcio junto a digoxina es más efectivo
¿Qué fármaco elegir?
Selección dependiente de factores individuales y comorbilidad
Boos, C.; Lane, D.; Lip, G. Atrial Fibrillation (chronic). Clin Evid (Online) 2008; 2008 0217
Control de Frecuencia:
Cifras Objetivo
Cifras objetivo:
Recomendación habitual: control estricto (<80lpm reposo,
<110lpm ejercicio)
No existen diferencias entre un control estricto y un control
indulgente (<110lpm en reposo)
En outcomes primarios: muerte por enf CV,
Hospitalizacion por iC, embolismo, sangrado, arritmias
con riesgo vital. Sintomas similares.
Población estudiada más joven y más sana que
promedio de pacs FA
Wann, LS; Curtis, AB; January CT; Ellenbogen KA; Lowe JE et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the
management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011, 123:104-123:
Manejo del Ritmo
Wann, LS; Curtis, AB; January CT; Ellenbogen KA; Lowe JE et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the
management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of
Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011, 123:104-123:
Manejo del Ritmo
Cardioversión
Eléctrica
Farmacológica
Amiodarona, Sotalol, Propafenona en Chile
En manejo del ritmo de FA >24-48hrs evolución se
requiere anticoagulación por 3 semanas antes 4
semanas después de cardioversión por riesgo de
embolismo
Por lo que inicio de este tipo de terapia no debe realizarse
en APS
1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68
Manejo
2. ¿Anticoagulación o antiagregantes plaquetarios?
Anticoagulación
La embolización es el principal riesgo asociado a FA.
AVE isquémico, TEP, embolismo sistémico
Se recomienda la terapia antitrombótica
(anticoagulación oral o antiplaquetarios)
TAC es más efectiva que AAS (o la combinación
AAS+Clopidogrel).
Reducción de riesgo de AVE isquémico:
Warfarina: 68%
AAS: 21%
1. Gutierrez, C.; Blanchard, D. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2011;83(1):61-68
Warfarina vs Placebo en FA crónica
Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
Anticoagulación:
Rango terapéutico estrecho: INR 2-3
INR >3 aumenta riesgo sangrado cerebral
INR <2 aumenta riesgo de embolismo
Estudios USA en población ambulatoria con TAC:
53 % logra rangos terapéuticos
31% subtratados
Tasa de abandono 26-34% al año
Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
Terapia Anticoagulante:
INR óptimo
Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
Eleccción de terapia:
Score CHADS2
Morris, R. Fibrilación Auricular y Terapia Anticoagulante, Cardiología Clínica 24(1) 2008. Obtenido 08/05/12 en: http://cardiologiaclinica.cl/articulos/ver/fibrilacion-auricular-y-terapia-anticoagulante/summaryManning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
Score validado
0: riesgo bajo ¿AAS? No es
claro el beneficio ni dosis
1: riesgo moderado AAS o
Anticoagulación
>1: alto riesgo
Anticoagulación
Limitaciones: No incluye enfcoronaria y sexo como FR
Score
CHA2DS2-VASc
Cubre factores de riesgo
adicionales
Recomendado por Guía
Europea
The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the
management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429
Score CHA2DS2-VASc
The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the
management of atrial fibrillation. European Heart Journal (2010) 31, 2369–2429
¿Cómo predecir el riesgo de
sangrado?: Outpatient Risk Index
Ebell, M. Predictin g the Risk of Bleeding in Patients Taking Warfarin Am FamPhysician. 2010 Mar 15;81(6):780-782.
Nuevos Anticoagulantes: Dagabitran
Dagabitran (Inhibidor directo de Trombina)
RCT n=18000, Warfarina vs Dagabitran 110 o 150mg
Outcome primario: AVE isquémico
Dagabitran 110mg vs Warfarina RR 0.90, 95% IC 0.74-1.10
Dagabitran 150mg vs Warfarina RR 0.65, 95% IC 0.52-0.81
Dagabitran 150mg vs 110mg RR 0.73, 95% IC 0.58-0.91
Riesgo de sangrado mayor
Dagabitran 110mg vs Warfarina RR 0.80, 95% IC 0.70-0.93
Dagabitran 150mg vs Warfarina RR 0.93, 95% IC 0.81-1.07
Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
Nuevos Anticoagulantes:
Dagabitran
Ventajas
Dagabitran no requiere monitorización de INR
Menor susceptibilidad a interacciones farmacológicas y dietarias
Desventajas:
Dosificación dos veces al día
Mayor costo (30 comp: 25.000)
Ausencia de antídoto/agente revertidor
Posible requerimiento de ajuste en pacientes con IRCr leve a mod
Ausencia de seguimiento a largo plazo
Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.Wann, LS; Curtis, AB; January CT; Ellenbogen KA; Lowe JE et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011, 123:104-123:
Nuevos anticoagulantes:
Rivoroxaban
Rivaroxaban 20mg (inhibidor factor Xa) vs Warfarina
AVE isquémico+Embolismo sistémico:
HR 0.99 95% IC 0.74-1.03
Riesgo de sangrado
Sangrado mayor + clínicamente relevante
Sin diferencia significativa: 14.9 vs 14.5%/ año
Manning, W.; Singer, D.; Lip, G. Antithrombotic therapy to prevent embolization in nonvalvular atrial fibrillation. En: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
Conclusiones
En la evaluación de la Fibrilación Auricular Crónica es importante considerar tanto patología estructural como etiologías secundarias, pues tiene implicancias en el pronóstico
En términos generales se prefiere el control de la frecuencia por sobre el control del ritmo dada la mejor tolerancia y menos efectos adversos de la primera.
No existe claridad respecto a cuál fármaco para el control de la frecuencia es el más adecuado.
Para la definición del tipo de terapia anticoagulante existen Scores de riesgo de embolización y sangrado que orientan la terapia.
La terapia anticoagulante tradicional no está exenta de riesgos y en un porcentaje importante de pacientes no se logran los rangos terapéuticos
Nuevas opciones de anticoagulación oral permitirían un manejo más seguro de los pacientes.
Diagnóstico, Estudio y Tratamiento
del Paciente con FA CrónicaDr. Jorge López
Residente Medicina Familiar Adulto UC