2
Concepto DiagnósticoConcepto Diagnóstico
La FM es una enfermedad dolorosa crónica no localizada, benigna, reumática extraarticular
ACR: American College of Rheumatology
1. Historia de Dolor difuso crónico de mas de 3 meses de duración.
2. 11 o más de 18 puntos sensibles (Tender point) positivos
3. No evidencia clínica de otra enfermedad. Exámenes bioquímicos y radiología normal.
S 88.4% E 81.1%
3
Aspectos HistóricosAspectos Históricos
Gowers 1904: Sensibilidad local y durezas de fibras musculares.
Albee 1927. Fibrositis. Ateindler 1931 Dolor miofascial y puntos dolorosos
gatillo o trigger point. Scwartz 1954 Inactivación de TP con procaína local. Bennet R, Textbook of Rheumatology : capítulo de FM ACR: American College of Rheumatology; 1990 Criteria for
classification of fibromyalgia: Report of the multicenter criteria comitee. Arthitis Rheumatology. 33: 160-172,1990
O.M.S 1992 ICD 10: M 79.0
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Síntomas CardinalesSíntomas Cardinales
DOLOR (100%)
RIGIDEZ
HINCHAZON SUBJETIVA
FATIGA MATINAL O DIARIA
PARESTESIAS
ALTERACIONES DEL SUEÑO
5
Síndromes AsociadosSíndromes Asociados
Hiperprolactinemia Síndrome de fatiga
crónica Raynaud Síndrome de piernas
inquietas Túnel carpiano Toracalgia
Cefaleas Ansiedad Colon irritable Depresión Síndrome uretral Disfunción TM Dismenorrea Mareos
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Perfil PsicológicoPerfil Psicológico
Baja tolerancia a la frustración
Hipervigilancia
Depresión
Desesperanza
Introvertido
Perfeccionista
7
Magnitud de la EnfermedadMagnitud de la Enfermedad
4% incidencia poblacional.
10 años promedio de retardo diagnóstico.
Prevalencia 8 a 1 (mujeres).
Amplio desconocimiento en pregrado y en la
comunidad médica.
13% consultas clínicas.
19% consultas reumatológicas.
21% compensación económica.
50% en algún momento dejan de trabajar.
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Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial
Enfermedades reumáticas; Polimialgia. E.T.C.
Miopatías. Infecciosas: Síndrome postviral. Enfermedades neurológicas:
Parkinson. Miastenia.Esclerosis Multiple
Síndrome miofascial. Neoplasias. Enfermedad Psiquiátrica.
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FisiopatologiaFisiopatologia
“Alteración de mecanismos de percepción del dolor de origen central, que condiciona una hiperalgesia a estímulos mecánicos e interpretacion anomala de estimulos nociceptivos”
Ediger 1993. Goldemberg 1994 - Fitter 1999
10
Fisiopatologia 1Fisiopatologia 1
Opioides Endógenos
1. La sensibilización central nociceptiva se debería a un recambio de opioides endógenos incrementadas .
2. Esto llevaria a desensibilización de receptores opioides con falla de inhibición presináptica aferente espinal y consiguiente sensibilizacion central
Muscular
1. No se demostró incremento
del estrés oxidativo
2. Metabolismo energético
normal
3. Discretas alteraciones solo en
microscopía electrónica
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Fisiopatologia 2Fisiopatologia 2
Sustancia P
1. 3 veces aumentada en L.C.R.
2. No esta baja en sangre( como en otros síndromes dolorosos crónicos)
3. Aumento de recambio de sustancia P en L.C.R, sin diferencias de gradiente entre diferentes niveles espinales
4. Alto flujo en núcleo caudado y tálamo,
(áreas de procesamiento de nocicepción) se correlaciona con nivel alto de sustancia P central.
Hormona de Crecimiento
1. 80% se secreta en fase 4
2. Es crítica en función, homeostasis y reparación muscular
3. La G.H. y péptidos relacionados están descendidas en un 67% de los pacientes
4. Actual uso clínico en protocolos de investigación
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Fisiopatologia 3Fisiopatologia 3
Serotonina1. Disminución de receptores de manera lineal al
número de T.P
2. Imipramina marcada muestra altas concentraciones de serotonina plaquetaria (inverso a la depresión)
3. Precursores de serotonina en la dieta discreto pero positiva mejoría clínica
4. 5 OH. Indolacetico bajo en L.C.R
5. Alteración del gen transportador de 5 H.T.
6. 75% de pacientes anticuerpos anti 5 HT. Positivos
7. La serotonina es fundamental en la fase 4 no R.E.M del sueño cuya deprivación en sanos crea manifestaciones F.M.
Catecolaminas
1. Las drogas que inhiben la recaptacion de noradrenalina y serotonina como tramadol y A.D.T son eficaces
2 Se constata hiperactividad simpática
13
Tender PointTender Point
1 Suboccipital 2 Cervicales Bajas 3 Trapecio 4 Superinterno Escapular 5 2do e.i a (3 cm borde esternal) 6 Epicondileos 7 Glúteo 8 Trocanter Mayor 9 Bolsa Interna Rodilla
14
Así vienen los pacientesAsí vienen los pacientes
15
Evaluación en Estudios ClinicosEvaluación en Estudios Clinicos
PVA Pain Visual Analog Score
FIQ Fibromyalgia Impact Questionarie
Numero de T.P.
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Educación
Ejercicios
Rehabilitación
Nutrición
Hipnosis
Acupuntura
Retroalimentación Biológica
Estimulación Electroencefalográfica
T.E.N.S
Homeopatía
Fisioterapia
Terapia Ocupacional
Tratamiento No FarmacológicoTratamiento No Farmacológico
17
Tratamiento No FarmacológicoTratamiento No Farmacológico
18
Medicina ComplementariaMedicina Complementaria
Dr Yunus: “Estimulo de Fibras A Delta inhibe la Presinapsis de Nocicepcion. (A.C.R; Fibromyalgia National Association)
Dr Yunus. “Tender Point Injection are Benefical in Fibromyalgia” Journal of Musculoskeletal Pain Vol 8 (4), 2000
Terapia Neural con Procaína
MESOTERAPIA
Fitoterapia.
19
Tratamiento No FarmacológicoTratamiento No Farmacológico ““Explicando El Iceberg”Explicando El Iceberg”
Mente
1. Relajación
2. Esparcimiento
3. Meditación
4. Yoga
5. Psicoterapia
6. Pensamiento positivo
7. Ser responsable!
Cuerpo
1 Nutrición
(Flavonoides vs.neurami)
2 Higiene Sueño
3 Aerobismo
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Fibromialgia SecundariaFibromialgia Secundaria
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Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico
5 ADENOSILMETIONINA (*) TRAMADOL (**) GUAIFENESIN CICLOBENZAPRINA (*) PRIDINOL RELAXIN G.H ANTISUSTANCIA P
(*) estudios controlados,escasos (**) estudios controlados demostrativos
AMITRIPTILINA (**) IMIPRAMINA TROPISETRON (*) A.I.N.E. ANALGESICO NO OPIOIDE,
PARACETAMOL (*) ALPRAZOLAM LORAZEPAN TAURINA
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Sintesis Eficacia FarmacológicaSintesis Eficacia Farmacológica
1. Incrementar disponibilidad de serotonina
2. Incrementar disponibilidad de catecolaminas
3. Lograr este manejo de neurotransmision sin alterar aun mas la fase 4 del sueño.
- Esto lo hace: cualquier A.D.T.
- Sólo una benzodiacepina: Alprazolam.
- Sólo un opiode: Tramadol.
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Amitriptilina y otros A.D.T.Amitriptilina y otros A.D.T.
VENTAJAS:• Amplios estudios en sindromes dolorosos cronicos y FM. en particular.
• Muchos años de Utilidad
DESVENTAJAS:• Efectos antimuscarinicos
CONTRAINDICACIONES:• Glaucoma. Hipertiroidismo.Ancianos.Retencion urinaria.Arritimias.
Goldemgerg DL et al: A randomized controlled trial of amitriptyline and naproxeno in the treatment of patients with fibromyalgia:
Arthritis Rheum; 1371,1986.
Jaesccike R et al: The results of 23 N of 1 randomized controlled trials. J Rheumatol 18: 440.441, 1991
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TRAMADOL / ACETAMINOFENTRAMADOL / ACETAMINOFENThree distinct mechanisms of actionThree distinct mechanisms of action
TRAMADOL• Binding of tramadol and M1 metabolite to opioid receptors• Weak inhibition or norepinephrine and serotonin reuptake
ACETAMINOPHEN Proven analgesic with a central mechanism of action Possible through nitric oxide mechanism
Bennet R et al; Efficacy of tramadol treatment of fibromyalgia syndrome: a multicenter randomized controlled study. Arthritis Rheum 1997. 40:112
27% vs 57%
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Most common adverse eventsMost common adverse events(WHO_ART preferred terms reported in one of the treatment groups (WHO_ART preferred terms reported in one of the treatment groups by al leats 5% of the patients).by al leats 5% of the patients).
Preferred Term (%)
Náusea
Vértigo
Constipation
Somnolence
Vomiting
Dry Mouth
Sweating
Drowsiness
Dizziness
Pruritus
Headache
Any adverse event
* P values for adverse events are based on the normal approximation to the difference of binominal proportions without
continuity adjustment
Tramadol/para
14
2
5
10
3
12
5
2
2
7
5
73
Tramadol
35
17
15
17
13
13
10
8
8
2
2
51
p value*
<0.01<0.01<0.05
<0.05
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PUBLICACIONES CIENTIFICAS
HOSPITAL SAN ANDRES. DR. GUILLERMO MARILLET. [email protected]
http//www.e-medicum.com publicado en Newsletters mayo 2005 /Medicina Interna/Reumatologia/ Links Facultad Medicina de La Plata
REVISIÓN DE FIBROMIALGIA: Mesoterapia, Medicina Alternativa, Antropológica
escuchatoria, y algunas buenas Drogas
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Propuesta de TratamientoPropuesta de Tratamiento
SIEMPRE EXPLICAR EL ICEBERG “Hacer habitología-escuchatorio”
CONSIDERAR FITO/MESOTERAPIA
ADT(Comenzar con Amitriptilina 12.5 a 25mg o Imipramina 10 a 25 mg)
TRAMADOL/PARACETAMOL:37.5/325: 1-2 comp. hasta 8/d.