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LE FINANCEMENT DES EPS
FORMATION 2008
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Le financement des EPS: plan de la présentation
I. Avant l’introduction de la T2A
II. Le système T2A
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I. Avant l’introduction de la T2A
A. Le prix de journée
B. La « Dotation globale »
C. Les évolutions du système
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A. Le prix de journée
1. Le financement des EPS est lié à leur activité :
Pour l’hospitalisation, l’activité s’exprime au travers de l ’hébergement des patients
Facturation par l’hôpital de journées à l’AM Total charges/nbre de J= prix de J.
Pour les actes externes, l’activité s’exprime au travers de la N.G.A.P. :
Facturation par l’hôpital des lettres clefs et coefficients à l’AM
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A. Le prix de journée
2. Un système porteur mais inflationniste
Développement de l’activité hospitalière Mais système inflationniste et
incompatible avec les préoccupations économiques
L’AM n’est pas associée à la fixation des prix
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B. La « Dotation globale »
1. La part du financement due par l’AM est couverte une « dotation globale » limitative indépendante du niveau d’activité
Cette dotation entraîne la suppression de la facturation des prestations à l’AM.
Elle évolue annuellement selon un taux directeur.
L’AM participe à la procédure budgétaire.
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B. La « Dotation globale »
2. Bilan du système Un outil efficace de maîtrise des
dépenses de santé Frein aux dépenses Economies de gestion
Mais un système inégalitaire Fige la situation de 1983 Finance les EPS dépensiers
Et déconnecté de l’activité.
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C. Les évolutions du système
Introduction du PMSI: Un financement selon la performance
Objectifs: Contrôler les dépenses hospitalières Adapter le budget de l’hôpital à son
activité Corriger les écarts de dotation Renforcer la contractualisation
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II. La T2A
A. Le contexte de la réforme
B. Les principes de la réforme
C. Les modalités de la réforme
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A. Le contexte
1. Un constat: Des iniquités dans l’allocation des
ressources: rente de situation pour les uns, pénurie pour les autres.
Insuffisance de financement pour les structures les plus actives.
Pas d’incitation à l’amélioration quantitative.
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A. le contexte
2. Les objectifs Mieux réguler les dépenses de l’AM Lier le financement de l’EPS à l’activité
qu’il réalise Introduire un mode de gestion privée à
l’hôpital Favoriser l’efficience des producteurs
de soins==> Une inversion de principe
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B. Les principes
1. Les EPS concernés: Tous les établissements publics et
privés Rapprochement des fonctionnements Convergence tarifaire
Titulaires d’une autorisation de MCO Psy et SSR exclus de la réforme
Des exceptions: les hôpitaux locaux les hôpitaux militaires.
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B. Les principes
2. Une entrée progressive dans le système Un taux de progression de la part activité dans
le mode de financement des EPS: Maintien d’une dotation: la DAC 50% de T2A en 2007 100% en 2008
Un champ d’application en progression Psy et SSR
Cependant, un maintien de financements spécifiques
MIGAC
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T2A : 6 modes de financement
Forfait par séjour (MCO)
Actes externes MCO, HAD
Médicaments, DMI (en sus)
Financements liés à l’activité Financements globalisés
Urgences etPMO
Missions d’Intérêt Général et
d’Aide à la Contractualisation
(MIGAC)
Financements mixtes Psy et SSR
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C. Les modalités de financement
1. Les 3 modalités de financement liées à l’activité 1.1 Les tarifs par séjour et par
prestation 1.1.1 Par séjour 1.1.2 Pas prestation
1.2 Les financements mixtes 1.3 Les suppléments pharmaceutiques
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1.1.1 Les tarifs par séjour: principes
La T2A est fondée sur le PMSI un séjour = un RSS = un GHM
C’est le GHM qui détermine la rémunérat° de l’établissement au travers d’un GHS: GHM = GHS dans la quasi totalité des cas les GHS spécifiques concernent :
La dialyse (11) Les IVG (7) Les soins palliatifs pour la part activités de
soins (3)
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1.1.1 Les tarifs par séjour: principes
A chaque GHS correspond un tarif qui détermine la rémunération des établissements de santé Le financement de l’établissement est donc
directement lié à son activité Les tarifs sont fixés annuellement par les
ministres de la santé et de l’économie Les tarifs sont distincts entre les secteurs
public et privé mais objectif de convergence
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1.1.1 Les tarifs par séjour: principes
Un arrêté fixe les conditions de facturation des GHS
prestations facturables et règles de facturation forfaits de base, suppléments...
Le montant du tarif du GHS est majoré d’un coefficient « géographique » :
DOM-TOM et Corse AP-HP et Petite Couronne
Les tarifs intègrent une partie des frais de structure (amortissements et FF)
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1.1.1 Les tarifs par séjour: particularités
Les séjours extrêmes: il s’agit des séjours dont la durée est < ou > à un seuil fixé par arrêté
Si séjour + long : facturation en + du GHS de chacune des journées au delà de la borne. Le montant à facturer en + varie selon le GHS.
Si séjour + court : minoration du tarif GHS de 50%, sauf si décès du patient
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1.1.1 Les tarifs par séjour: particularités
Les suppléments Réanimation Soins intensifs Surveillance continue Soins palliatifs Néonatologie
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1.1.2 Les tarifs par prestation
Les actes externes Il s’agit des consultations, actes de
laboratoires, de radiologie, de sages femmes, infirmiers...
Ces prestations sont valorisées, en fonction de la nature des actes, sur la base :
de la CCAM et/ou de la NGAP
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1.1.2 Les tarifs par prestation
Le forfait sécurité environnement (FSE) Certains actes CCAM, répertoriés dans
4 listes distinctes, génèrent la facturation d’un FSE 1, 2, 3 ou 4
Le FSE vise à faire réaliser des actes en externe plutôt qu’en HJ
Il est censé couvrir les frais engendrés par la mise à disposition d’un environnement sécurisé
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1.1.2 Les tarifs par prestation
Les forfaits techniques Concerne les 3 types de matériels
financés par ce biais : IRM, scanner, PET (scanner)
Il finance la technicité de l’acte et aide à amortir le coût du matériel
Ces prestations sont valorisées sur la base du tarif antérieur fixé par arrêté
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1.1.2 Les tarifs par prestation
Les IVG Concerne tous les types d’IVG
réalisables (médicamenteuses ou non) Les tarifs varient selon la technique, si
AG ou non Ces prestations sont valorisées sur la
base des forfaits déterminés par arrêté
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1.1.2 Les tarifs par prestation
Le forfait Accueil et Traitement des Urgences (ATU) Concerne tous les passages dans un
service d’urgence autorisé non suivis d’une hospitalisation
Ces prestations sont valorisées sur la base d’un montant forfaitaire fixé par arrêté
25,28 €/passage
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1.1.2 Les tarifs par prestation
La facturation des prélèvements d’organes Facturation à 100% AM dès 2005 des frais
correspondant : Au prélèvement, A la conservation, restauration, restitution du
corps Au travers de 10 forfaits
Se substitue à la facturation des frais de prélèvement entre les établissements
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1.2 Les financements mixtes
Les urgences Un forfait annuel: FAU
fonction du nombre de passages non suivis d’une hospitalisation réalisés sur n-1
montant déterminé à partir de seuils fixés par arrêté
Des ressources tirées de l’activité : 25,28 € par passage: ATU
qq soit la nature du service SAU - POSU - UPATOU
qq soient les soins pratiqués pour tous les passages non suivis d’une
hospit°
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1.2 Les financements mixtes
Les PO: 3 financements Activité de coordination des prélèvements
forfait annuel fonction de plusieurs critères Activité de transplantation
forfait annuel fonction du nombre d’organes greffés
Activité de prélèvement facturation AM à 100% dès 2005 sur la base
de 10 tarifs fonction de la nature des organes prélevés et répartis entre le CH de prélèvement et le chirurgien préleveur
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1.3 Les suppléments pharmaceutiques
Par principe, sont inclus dans les GHS Exception :
les médicaments onéreux qui ont un fort impact sur le coût des GHM (cancérologie - hémophilie - Rémicade…)
les DMI coûteux : cardiologie, orthopédie... Pour ceux-ci, inscrits sur une liste fixée
par arrêté : facturation en + du GHS
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1.3 Les suppléments pharmaceutiques
Base du remboursement : prix fixé par les pouvoirs publics
si prix payé inférieur, intéressement sur 50% de la marge réalisée
si prix payé supérieur, perte pour l’éts Plafonnement du remboursement du
tarif si pas de «contrat de bon usage» Dispensation nominative, informatisation
et codage des médicaments Préparation centralisée des cytostatiques
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C. Les modalités de financement
2. Les financements hors T2A
Les MIGAC
Les activités de PSY et le SSR
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2.1 LES MIGAC
Définition et composantes: MERRI MIG AC
2 objectifs : Financer les activités qui n’ont pas vocation à
être soumises à une variabilité de la ressource : les Missions d’Intérêt Général (MIG)
Identifier les moyens accompagnant la contractualisation avec l’ARH (AC)
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2.1.1 Les MERRI
Une triple dotation Un socle fixe
Dépenses de personnel Dépenses médico-techniques Infrastructure des unités de recherche
Une part modulable: Nombre d’étudiants hospitaliers Nombre de publications, de brevets déposés
Une part variable : Nombre d’activités labellisées Contrat: CRC Réponses aux appels à projet
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2.1.2 Les MIG
Certaines activités exercées par les établissements de santé :
SAMU - SMUR - Centre 15 UCSA, PASS, lactarium, nutrition pharmacovigilance, hémovigilance Centres nationaux de référence Consultations pluridisciplinaires Consultations de génétique Structures de soins palliatifs et de lutte contre
la douleur CECOS...
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2.1.3 L’AC
Sur la base du SROS, l’ARH peut intégrer dans les MIGAC des financement destinés à couvrir :
hôpital 2007 primes multi établissements des actions de coopération la télémédecine…
Soit, au total, des missions très restreintes
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2.2 Les activités de Psy et de SSR
Maintien d’un financement globalisé...
DAF: « dotation annuelle de financement » application du % représenté par les dépenses
de ces activités dans les retraitements comptables de N-2 sur la masse budgétaire de n-1 corrigée
…dans l’attente d’une intégration dans le modèle MCO
PMSI SSR en cours de déploiement PMSI psychiatrie en cours de définition
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Modalités de financement des EPS et PSPH
N N+2N+1 N+3 N+4
Financements
à l’activité
Dotation annuelle
complémentaire
90%
75%
65%50%
10%25%
35% 50% 100%
Tarifs par séjour(GHS et suppléments)
Tarifs par prestations( Soins externes,
passages urgence, HAD…)
Paiements en sus (médicaments, DMI)
DMP DMP DMP DMP DMP
ForfaitsUrgences et Prélèvements
MIG et AC
Hors champ Dotation annuelle de financement