Mª Ángeles Dasi Carpio Unidad de Hematología Pediátrica
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia
HEMOSTASIA EN EL RECIEN NACIDO
Complicaciones hemorrágicas y trombóAcas en el neonato
⊙ Son frecuentes en recién nacidos enfermos y en prematuros
⊙ Se detectan en:
1% de los RN ingresados en los S. Neonatología
> 20% en la UCI Neonatal
40% de las necropsias neonatales ⊙ Gravedad variable: hallazgo casual condicionar la mortalidad
Para su evaluación se requiere conocer
-‐ la evolución de los valores fisiológicos normales de la edad,
-‐ las patologías congénitas que se presentan en los primeros años de vida
-‐ los contextos clínicos en neonatología que afectan a la hemostasia MA Dasi. XII Curso SETH Valladolid 2017
Megacaripoyesis Desde 5ª semana de gestación
Desde las 18-‐35 sg : 150 -‐200 ×109/L
Citometría de flujo: 14-‐18 semana: Expresión de GPIIb-‐IIIa (αIIbß3) receptor del fibrinógeno GPIb fija al FvW Anagenos HPA-‐1a (PLA1) y HPA-‐3ª (BAKa)
La hipofunción es transitoria. Se recupera 10-‐14 días tras el parto Las razones esgrimidas: ↓receptores,
↓ síntesis tromboxano alteración transducción de señales
Puede reflejar la acAvación y degranulación plaquetar durante el parto
Función: hiporeacgvidad Epinefrina, ristocegna, trombina, ADP, ac araquidónico Sangre de cordón ≠ niño
Hemostasia Primaria: Plaquetas
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Hemostasia Primaria
• Papel fundamental del FvW
– Tasa FVW desde la 20 semana
– Mulgméros de alto peso molecular más abundantes (ligan al colágeno y mejora la adhesión plaquetaria)
– Niveles al nacer: doble del adulto y van êen los 6 primeros meses de vida
• TH: Ivy: mas corto
• PFA-‐100 : hemostasia primaria eficaz
Aumento de: viscosidad hematocrito, regculocitos,eritroblastos
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Los factores de la coagulación no cruzan la placenta -‐ Sintegzados durante la vida fetal (a pargr de las 10 SG)
-‐ Al nacimiento: niveles más bajos (50 %) Factores vitamina K dependientes (II, VII, X, IX)
Factores de contacto: XII, XI, (PK) (HMWK)
Peculiaridades de la coagulación sanguínea en el recién nacido
! ! ! Capacidad de generar trombina: < 50% en RN < 20% a los 6 meses
¿Cuándo se “normalizan”? Muchos en el primer año -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ (adulto)
?
Andrew M et al Blood 1987:70:165 MA Dasi. XII Curso SETH Valladolid 2017
Parametro %
Semanas 19-23
de 24-29
Gestación 30-38
Recién nacido Adultos
Factor II 16.9 (10-24) 19.9 (11-30) 27.9 (15-50) 43.5 (27-64) 98.7 (70-125)
Factor VII 27.4 (17-37) 33.8 (18-48) 45.9 (31-62) 52.5 (28-78) 101 (68-130)
Factor IX 10 ( 6-14) 9.9 (5-15) 12.3 (5-24) 31.8 (15-59) 104 (70-142)
Factor X 20.5 (14-29) 24.9 (16-35) 28 (15-36) 39.6 (21-65) 99.2 (75-125)
Factor V 32.1 (21-44) 36.8 (25-50) 48.9 (23-70) 89.9 (50-140) 99.8 (65-140)
Factor VIII 34.5 (18-50) 35.5 (20-52) 50.1 (27-78) 94.3 (38-150) 101 (55-170)
Factor XI 13.2 ( 8-19) 12.1 (6-22) 14.8 (6-26) 37.2 (13-62) 100.2 (70-135)
Factor XII 14.9 ( 6-25) 22.7 (6-40) 25.8 (11-50) 69.8 (25-105) 101.4 (65-144)
PK 12.8 ( 8-19) 15.4 (8-26) 18.1 (8-28) 35.4 (21-53) 99.8 (65-135)
Factor XIII
19-28 semana de gestación : 30%
“normal”
Factores de la Coagulación
Modificado de Reverdiau-Molic et al
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Parametro
Semanas 19-23
de
24-29
Gestación
30-38
Neonato
Adultos
TP (s) 32.5 (19-45) 32.2 (19-44) 22.6 (16-30) 16.7 (12-23) 13.5 (11.4-14)
TTPA (s) 168 (83-250) 154 (87-210) 104 (76-128) 44.3 (35-52) 33 (25-39)
Fibrinógeno g/L
1.08 (0.75-1.5) 1.93 (1.56-2.4) 1.94 (1.3-2.4) 2.65 (1.68-3.6) 3.5 (2.5-5.2)
Pruebas de coagulación
Modificado de Reverdiau-Molic et al
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Factor
%
Semanas
19-23
de
24-29
Gestación
30-38
Recién nacido
Adultos
AT
20.2 (12-31)
30 (20-39)
37 (24-55)
59 (42-80)
99.8 (65-130)
PC Ag
9.5 (6-14)
12 (8-16)
15.9 (8-30)
32.5 (21-47)
100.8 (65-125)
PC act
9.6 (10.4)
10.4 (8-13)
14 (8-18)
28 (14-42)
98.8 (68-129)
PS total
15.1 (11-21)
17.4 (14-25)
21 (15-30)
38.5 (22-55)
99.6 (72-118)
PS libre
21.7 (13-32)
27.9 (19-40)
27.1 (18-40)
49.3 (33-67)
98.7 (72-128)
Inhibidores de coagulación
Reverdiauc Molic y col. Blood 1996;88:900-‐6
☛ Disminuidos: h AT, CIIH ≤ 60% h PC, PS, TFPI ≤ 40%
☛ Aumentados: h α2-‐macroglobulina h Trombomodulina
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☛ Disminuidos: Plasminógeno: < 50% α2-antiplasmina: < 80% ☛ Aumentados: PAI-1
tPA
Sistema FibrinolíAco
Ø AcAvidad fibrinolíAca disminuida (distress respiratorio)
Prematuro
RN a término
6 Meses
Adulto
Plasminógeno
0.51 (0.33-0.74)
0.58 (0.37-0.79)
0.90 (0.66-1.13)
1 (0.74-1.26)
α2-AP
0.78 (0.40-1.16)
0.85 (0.55-1.15)
1.11 (0.83-1.39)
1 (0.68-1.6)
PAI-1
5.4 (0-1.22)
6.4 (2-15.1)
8.1 (6-13)
3.6 (0-11)
tPA
8.48 (3-16.7)
9.6 (5-18.9)
2.8 (1-6)
4.9 (1.4-8.4)
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PS Neonato: Tasa 35 % del adulto: 2/3 PS libre Adulto : 40% PS libre y 60% ligada a C4b-‐BP (inacgva)
Fibrinógeno fetal -‐ más acido siálico: diferente polimerización -‐ más fósforo -‐ el peso molecular de las cadenas del fibrinógeno, cambia con la edad
Alargamiento TT
Diferencias cualitaAvas
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-‐ Miden los factores de coagulación adultos o niños pequeños que se somegeron a un trasplante de hígado de donantes adultos. Las muestras se tomaron 1-‐3 meses después del trasplante, cuando los pacientes estaban estables y con una función de injerto adecuada.
-‐ Después del trasplante de hígado, el perfil hemostágco del grupo pediátrico fue notablemente diferente de la del grupo de adultos, y se parecía al perfil hemostáOco de los niños normales según edad. -‐ Estos hallazgos sugieren que los niveles plasmágcos de proteínas
hemostágcas no están controlados por el hígado
• El endotelio vascular parece ser el controlador mayor, ínAmamente involucrado con la función de las proteínas de coagulación
The hemostaOc status of pediatric recipients of adult liver graTs suggests that plasma levels of hemostaOc proteins
are not regulated by the liver. Lisman T et al. Blood 2011; 117:2070-‐2
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Fragilidad del equilibrio hemostáAco
Maduración de la hemostasia
Fibrinolísis Generación de trombina
-‐ Tromboelastograma, -‐ T lisis del coágulo de euglobulina -‐ PFA-‐100
similares al adulto
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Presentación: Hemorragia intracraneal, cefalohematoma,
Sangrado tras venopunción, o después procedimiento C. cutánea:petequias, hematomas
Sangrado digesgvo Hematuria
Neonato enfermo Frecuente
distress respiratorio, hipoxia, infección, sepsis
h Trombopenia por consumo h CID h Enf. hepágca
Neonato “sano” Menos frecuente h Trombopenia inmune h Deficiencia vitamina K h Hemofilia h Lesión anatómica (hemangioma, úlcera)
Hemorragia en el recién nacido
a) Hemograma: trombopenia b) P básicas coagulación
Si los resultados son normales: Trombopaaa Déficit F XIII
α2 angplasmina Déficit PAI
EVW
DiagnosAco: Laboratorio
TP
PruebasdeCoagulación
TTPA TTPAy TP TT
Def FVII Def.FII,V,XDef vit K
hepatopatía,CID
Def FVIII,IX,XI,XIIHemofiliaEVW<FVIII
AlteraciónFibrinogénoHeparina
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Precoz (< 72h)
• Trombocitopenia neonatal aloinmune • Trombopenia neonatal autoinmune • Asfixia perinatal • Infección perinatal ( E Coli, Strept B) • Infección congénita (CMV; toxoplasma;
rubeola, coxsackie) • CID • Insuficiencia placentaria, preeclampsia, S HELLP • Hipoxia fetal crónica • Menos frecuente:
Trombosis Infiltración medular (leucemia congénita) S. Kasabach-Merritt Metabolopatias ( academia metilmalónica Trombopenias congénitas (T Amegacariocitica)
Tardía (> 72 horas)
• Sepsis • Enterocolitis necrotizante • Infección congénita (CMV; toxoplasma; rubeola, coxsackie) - Menos frecuentes
Trombopenia autoinmune S. Kasabach-Merritt Metabolopatias (acidemia metil malonica Trombopenias congénitas (T Amegacariocitica)
Trombocitopenias
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Trombocitopenia Neonatal Aloinmune
Incompagbilidad feto-‐ materna a anagenos plaquetarios • Angcuerpos angplaquetarios IgG maternos frente anagenos plaquetarios del niño heredados del padre y ausentes en las plaquetas de la madre, que atraviesan la placenta desde la 14 semana de gestación. • Comparable a anemia hemolígca del RN por incompagbilidad Rh, pero puede presentarse en el primer embarazo (50%).
• Los anagenos plaquetares generalmente implicados son HPA-‐1a (80%), (97% de los europeos y el 69% son homocigotos) HPA-‐5 (16%),
HPA-‐3 HPA-‐4 frecuente en asiágcos
El riesgo de aloinmunización es mayor en las mujeres HLA-‐DR3.
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Trombocitopenia Neonatal Aloinmune
• Incidencia : 1 caso/ 1.000-‐2.000 RN (10% trombocitopenias neonatales)
Suele presentarse como � una diátesis hemorrágica severa (púrpura petequial, y/o hemorragia) � en las primeras 24 horas de vida � en un neonato
� sin patología asociada, � sin patología obstétrica que lo jusgfique � sin antecedentes de trombopenia materna.
• Es la trombocitopenia grave mas frecuente en el neonato
• La complicación más grave es la HIC (10-‐20%) a veces intraútero es causa de muerte en el 6,5% de los casos, deja secuelas neurológicas en 20% de pacientes
• La trombocitopenia es autolimitada (1-‐3 semanas, pudiendo prolongarse hasta 3 meses)
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Trombocitopenia Neonatal Aloinmune
AnalíAca
� Trombocitopenia (< 20 x109/L) � Normalidad de las pruebas de coagulación ��Puede haber cierto grado de trombopa\a (angcuerpos ang-‐PHA-‐1a pueden interferir la agregación plaquetar)
Estudio serológico: se hace a los padres � Madre: demostración de angcuerpos angplaquetarios en el suero (la negagvidad no excluye el diagnosgco,30%) � Prueba cruzada entre el suero de la madre y las plaquetas del padre, � Tipaje materno y paterno al HPA-‐1ª (PLA1).Genogpo
La ECO craneal debe realizarse cuando el recuento plaquetar <50x109/L
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Transfusión de plaquetas Indicación: <30 x109/L o si hay signos de sangrado <50 x109/L: PR, RNT enfermos o con factores de riesgo (sufrimiento fetal) -‐-‐ Mantener > 50 x109/L las primeras 72-‐96 h. Elevado riesgo HIC Si hay HIC, >100 x109/L.
Trombocitopenia Neonatal Aloinmune: Tratamiento
Tipo: Plaquetas HPA1 negagvas (o isogrupo) criopreservadas Plaquetas maternas obtenidas por aféresis
lavadas (para eliminar el angcuerpo ang-‐HPA1a), irradiadas (eliminar el riesgo de enfermedad injerto contra huésped) deleucocitadas (riesgo de CMV). Las plaquetas de pool son eficaces, (corta supervivencia <24h). La IgGIV concomitante puede > el rendimiento transfusional
Si < 50 x109/L plaquetas el tratamiento debe iniciarse de inmediato
IgGIV ha demostrado ser eficaz a dosis: 1 g/kg x 1 a 3 dosis No esta bien documentada la efecgvidad de los corgcoides En casos graves puede ser necesaria la exanguinotransfusión
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➤ Enfermedad autoinmune materna (PTI, lupus eritematoso, síndromes linfoproliferagvos, hipergroidismo) ➤ Paso transplacentario de angcuerpos IgG frente anagenos plaquetares comunes de la madre e hijo. ➤ Plaquetopenia moderada al nacimiento, que se agrava en días sucesivos
Cede en 1-‐8 semanas
Trombocitopenia Neonatal Autoinmune
➤ El diagnosAco se basa en – la clínica – angcuerpos angplaquetares
libres como ligados a plaquetas en madre e hijo
➤ Tratamiento: -‐-‐ IgGIV :1 g/Kg/d x 2 días Respuesta en el 80% de los casos
Si no hay respuesta o es insuficiente : -‐-‐ Prednisona 2-‐4 mg/kg/día – En casos resistentes:
meglprednisolona (30 mg/Kg/d)
➤ La HIC intraútero es infrecuente ➤ La cordocentesis generalmente no esta jusgficada ya que supone un riesgo similar o quizás mayor que la propia PTI. ➤ Rara vez las plaquetas al nacimiento son < 50 x109/L ➤ Forma del parto: cesárea sistemágca es cuesgonable. Se evitará -‐-‐ el parto instrumentalizado,
-‐-‐ la toma de muestras por punción de la calota fetal para la determinación del número de plaquetas el momento del parto
Embarazo y Parto
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Enfermedad hemorrágica por deficiencia de Factores II, VII, IX y X de la coagulación (vitamina K dependientes)
La VK es necesaria para la conversión de las proteínas precursoras en
proteínas activadas, mediante un proceso de γ-carboxilación.
– Solo el 10% de la VK de la madre pasa al feto – Inmadurez hepática ( mayor en PR): hipoprotrombinemia – Los depósitos en el RN son bajos ya que falta
• el aporte exógeno, • como la síntesis bacteriana intestinal
• Las necesidades diarias de VK en el RN se estiman en 5 µg/Kg • Al parecer la leche humana no aporta la suficiente VK (1,5 µg /l) • Las formulas lácteas suelen estar enriquecidas con VK (4µg/l).
Enfermedad hemorrágica del recién nacido
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Forma Clásica
h 2-‐7ª día de vida h RN a término, sanos h Lactancia materna h Sangrado
gastrointesgnal umbilical nasal equimosis
h HIC rara
h 1/ 200-‐ 400 RN sin vit-‐K
Forma Precoz h 24 horas de vida
h Terapia materna:
Dicumarinicos Barbituricos Hidantoina Rifampicina Isoniacida
h Hemorragia grave
pulmonar HIC h Elevada mortalidad
Forma Tardía h 4-‐6 semana de vida h Diarrea crónica malabsorción grasa colestasis α-‐1-‐angtripsina celiaquia fibrosis quisgca h No tan benigna
gastrointesgnal equimosis
HIC h 5-‐7/100.000 RN
vit-‐k oral
Enfermedad hemorrágica del recién nacido
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DiagnosAco diferencial
Def vitamina-K A.Hepática CID
Hematíes normal ± acantocitosTP é é é
TTPA é é é
PDF normal normal (é) éé
Plaquetas normal normal ê
Factoresdeficientes
II,VII,IX,X II,VII,IX,XV,I
IIV,I
VIII,XIII
Iniciar el tratamiento de inmediato VK (Fitomenadiona K1) -‐ Vía Oral: tardaría 6 a 8 horas -‐ Parenteral acorta el TP en 2-‐6 horas
�VI: puede producir anafilaxia �Subcutánea : es rápida y segura
Tratamiento
Hemorragia importante: PPF (10-‐20 cc/Kg) Si Hemorragia muy grave debe considerarse la posibilidad de PCCs
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Hemo_lia • Deficiencia congénita de la acgvidad coagulante de los factores
FVIII Ú HA (85%) 1/ 5000-‐10.000 varones FIX Ú HB (15%) 1/ 30.000 varones • Es una enfermedad hereditaria ligada al sexo. • • • 1/3 casos “de novo”
Clínica • Sangrado excesivo ante traumaAsmos mínimos vitamina K im, aspiración… en varón, por lo demás sano
Tasa Factor
Clínica %
<1% severa 43% 1-5% moderada 26%
>5-40 leve 31%
Normal Alargado SITUACIÓN
TPTT
Fibrinógeno
TTPA Artefactos (heparina, AL)
FVIII, IX, XI, XII
EvW
Factor Semanas19-23
de24-29
gestación30-38
Neonato Adulto
VIII 34 (18-50) 35 (20-52) 50 (27-78) 94 (38-150) 101 (55-170)
IX 10 (6-14) 9.9 (5-15) 12 (5-24) 31 (15-59) 104 (70-142)
Tasa de Factores
Tratamiento susgtugvo con concentrado de FVIII o FIX recombinante MA Dasi. XII Curso SETH Valladolid 2017
Período neonatal • Factores obstétricos relacionados con el parto vacuoextracción ! cefalohematoma • Hemorragia intracraneal (1-‐2% de los casos)
Hemofilia
HIC en neonatos hemofilicos: 3,5-‐4 % (en países con buen nivel de asistencial) 40-‐80 % > población normal (RN: 0.11-‐0.04 %) mortalidad: 7-‐20 % secuelas: 29-‐75 %
Factores de riesgo Modo de parto, Severidad de la Hemofilia Retraso en el diagnósgco
Estancia hospitalaria:28 d (6-‐143) Coste: 102.072 $ (9.624-‐ 467.132) TaranOno y col Haemophilia 2007
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Manejo durante el embarazo
1.-‐ Determinación de sexo fetal DNA fetal en sangre materna > 7ª semana gestación ECO 18-‐20 SG Amniocentesis : 3 trimestre embarazo
2.-‐ Si es varón: es hemofilico?
Control en un Centro con de Atención Integral Hemofilia
! Diagnóstico!prenatal!(Análisis!del!ADN)!
! ! 68611!(10)!semana:!vellosidad!corionica.!!
! ! 614616!semana:!amniocentesis!
! ! 616618!semana:!sangre!fetal:!fetoscopia.!
Biopsia de la vellosidad corial (0,5-‐1% aborto) MA Dasi. XII Curso SETH Valladolid 2017
Manejo del neonato
� DiagnósAco: -‐ muestra sanguínea de cordón umbilical, cuidando la contaminación materna venopunción con compresión manual durante 10 minutos -‐ Confirmación en caso de Tasa de FIX con deficiencia moderada
� Vitamina K: IV u oral 1 mg seguido de 25 μg/d 3-‐5 días � Pruebas metabólicas:
-‐ Retrasarlas hasta confirmar o descartar el diagnosgco de hemofilia -‐ Venopunción con compresión manual
� ECO cerebral 24-‐48 h posparto
� poco sensible para los sangrados de fosa posterior y subdurales. � Si hubiera clínica: TC o RM
Parto: La cesárea se asocia con menor riesgo de HIC comparado con parto vaginal espontáneo
OR 0.34 (95% CI: 0.14–0.83) El mayor riesgo está en el PV instrumentado: la HIC
OR = 4.39; 95% CI: 1.46–13.7) comparado PVE
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Trombosis neonatal
Casos TEV/10.000 admisiones 2001: 34 2007: 58
> 70%
⊙ Es relaAvamente frecuente en RN enfermos y en prematuros
Incidencia Limite Andrew y
col 0.24/10.000 ingresos
No ACV
Nowak-‐Go�l y col
0.5/10.000 nacidos
Si ACV
Registros
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" Pocos procesos TE son idiopáAcos: <1%
" Complicación de una enfermedad de base grave
Trombosis neonatal: Factores de riesgo
Distress respiratorio Asfixia neonatal Shock Sepsis Cardiopa\a Deshidratación Nutrición parenteral S. NefróAco EnterocoliAs necroAzante Policitemia Cirugia mayor Ø CATETER
¬ Déficit AnAtrombina
¬ Déficit Proteína C
¬ Déficit Proteína S
¬ Déficit plaminógeno
¬ RPCA. Factor V Leiden
¬ Mutación Protrombina G20210A
¬ MeAletetrahidrofolato reductasa C677T (MTHFR667)
¬ Elevacion homocisteina
¬ Elevación lipoproteina(a) Youn
g G, et a
l CirculaO
on.2008;118(13):1
373.
AnAcoagulante anAfosfolipídico o diabetes materna MA Dasi. XII Curso SETH Valladolid 2017
Factores de riesgo
0
50
100
150
200
250
1 2 3 4 5
Registro Canadiense
Catéter : Presente > 90% de los casos
AsintomáAcos: >55%
¬ Depende de Tipo de vaso Localización Extensión del trombo Rapidez de instauración
Clínica Sintomatología escasa en relación a la intensidad del problema
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Trombosis Venosa
Cava superior • AsciAs • Quilotórax
Mesentérica
• Dolor abdominal/irritabilidad • Íleo
Miembros • Dolor • Tumefacción • Calor • Cambios de color • Impotencia funcional • Febrícula • Tumefacción • Empastamiento
Porta • Frecuencia: 20-‐65% en necropsias • Siempre relacionada con el catéter (vena umbilical) > 70% • Mala situación del catéter en > 50% • Vena porta o hepáAca • No sintomatología en el neonato • ECO • Secuelas: cavernoma de la porta
hipertensión portal atrofia lobar hepáAca
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¬ 70% de las TVR se producen en el 1 mes de vida. (3 primeros días: 67%) ( intraútero 7%) Trombosis más frecuente no relacionada con catéter → 10% de todos TVP Varones Bilateral 24 %
Trombosis de la Vena Renal
¬ Factores de riesgo reducción del flujo renal: (hipovolemia, sepsis, deshidratación inf. cardíaca) aumento de la viscosidad, hiperosmolaridad, polycitemia asfixia, diabetes materna Trombofilia: cada vez mas evidencia FVL, MTHFR, Lpa, PC, PS
¬ Clínica: -‐ trombopenia -‐ nefromegalia -‐ hematuria, proteinuria
-‐ edema y cianosis de mmii (si afecta cava inf)
-‐ insuficiencia renal
Extensión a la V Cava inferior: 44% Hemorragia adrenal: 15%
13% de los casos
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Mortalidad: 15% Ø Secuelas:
-‐ nefropa\a -‐ hipertensión arterial 17% -‐ insuficiencia renal, atrofia renal: 33 % de los tratados 100 % de los no tratados
Trombosis de la Vena Renal ECO:
disminución de la medular, nefromegalia perdida de la diferenciación córAco-‐medular
RM, TAC
Nefromegalía
Cava ocupada Aorta
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TSV < 18 años : 0.35-‐0.7/100.000/año
Predomina en varones
> 40% en neonatos (27-‐ 61% casos pediátricos)
Trombosis de los Senos venosos
• Factores perinatales preclampsia materna (10-‐ 26%) diabetes materna (3-‐26%) corioamnionigs distocia mecánica en el parto asfixia fetal parto instrumentado aspiración meconial
• Enfermedades sistémicas : 61% – 84% • deshidratación o infección • cardiopaaas • malformaciones: cabeza o cuello • meningigs. Trombofilia : Neonatos: 20 % � â Proteína C, Proteína S, FVL, � Factor V Leiden, MPG20210A � á Lipoproteína a, FVIII
Factores de riesgo en el Neonato
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Presentación : 1 día o 1ª semana (81%) Rechazo de la toma Irritabilidad Apneas Cambios en el tono muscular Letargo Convulsiones
TSV: Clínica
• Más de 1 seno: 50-‐70% de los casos • Infarto: 50-‐60% (neonatos) > 75% de los casos hemorrágico • Hemorragia: 33% se asocia a trombosis del sistema profundo
HIV Hemorragia en el núcleo caudado y tálamo
Secuelas neurológicas; 28-‐ 83% 28% parálisis cerebral 20% epilepsia
Más en los no anAcoagulados (aparentemente) Mortalidad : 2-‐ 24 % (7-‐ 8%)
Signos de hipertensión craneal : fontanela abombada o aumento del perímetro craneal
rara vez se presentan
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TSV: DiagnósAco
Ecogra_a transfontanelar : Puede detectar
HIV Infartos o hemorragias localizados en zonas centrales Dilatación ventricular Leucomalacia secundaria
Poca sensibilidad para TSV
HIV y hemorragia talámica ipsilateral pueden ser indicaAvas de TSV
• Angioresonancia es el procedimiento de elección puede demostrar la ausencia de flujo en el seno venoso trombosado
Trombosis seno transverso No se visualiza el derecho
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Depende de la localización y extensión del trombo
• Miembros
Palidez Frialdad Pulsos no palpables Mala perfusión periférica Impotencia funcional
• Mesentérica
EnterocoliAs necroAzante Quilotórax
• Renal
Hipertensión Insuficiencia renal
• Cerebral
Hemiparexia Convulsiones Letargia
Trombosis Arterial
TROMBOSIS AORTICA
Catéter de la arteria umbilical
• Frecuente: 1-‐3 % retrospecAvos 14-‐35 % ECO 64 %: angiografia
10-‐95% necropsias • Aorta y ramas
AsintomáAcos
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DiagnósAco
LABORATORIO Presencia de trombosis Déficit o alteración concreta Monitorizar la terapéuAca
Localización Extensión Control evoluAvo
ACCESO VENOSO ANESTESIA
IMAGEN
Di_cil: escasa sintomatología
Sospecha: La trombocitopenia no explicable
⊙ ⊙ ⊙ MANEJO DIFICIL
Fragilidad del equilibrio hemostáAco
Diferente farmacocineAca de los productos uAlizables Insuficiencia de estudios definiAvos y guías
Tratamiento El beneficio esperado sea superior al riesgo inherente
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Valoración Seguridad y Eficacia del tratamiento Evidencia Riesgo/
Beneficio Tipo Estudio Grado de
recomendación En neonatos
Fuerte
1 Claro
ECC
A Sin limitaciones 0/7
B Con limitaciones 2/7
Debil 2 Poco claro
Observacional C 5/7
Tratamiento Trombosis Neonatal
AnAthromboAc Therapy in Neonates and Children American College of Chest Physicians
Evidence-‐Based Clinical PracAce Guidelines (9th EdiAon) Paul Monagle, MD, Anthony Chan, Goldenberg NA et a. Chest. 2012;141:e737S
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Trombosis neonatal: Tratamiento
⊙ Cuando el trombo es un hallazgo, sin clínica ni compromiso orgánico No (Grado 2C)
No demostrado beneficio/riesgo hemorrágico
¿Tratar o no tratar ?
Medidas de soporte Vigilancia estrecha (ECO) (Grado 1B) Si progresa, tratar
ObjeAvo fundamental: tratar al niño, no el trombo: ese niño en ese momento: individualizado
Fármacos Heparina No fraccionada (HNF) Bajo peso molecular (HBPM) TrombolíAcos
Tratamiento susAtuAvo (Deficiencia de anAcoagulantes) Tratamiento quirúrgico: trombectomía (muy raro)
¿Como Tratar ?
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Heparina no Fraccionada
Potencia la acción de la anAtrombina Situación de ”resistencia” a la heparina Aclaramiento más rápido (> volumen distribución) Diferentes niveles de AT/edad ( ↓ AT: 30%)
Monitorización: Imprescindible
TTPA: > 1.5 -‐ 2 el basal (60-‐85”) A las 4 horas del tratamiento TTPA ≠ edad postnatal/gestacional AnA-‐FXa: 0.35 -‐ 0.7 U/mL
Dosis: Diversas pautas: IV
Bolo: 75 U/kg en 10 minutos Mantenimiento: 28 U/kg/hora
HBPM en Neonatos Dosis : Mayor dosis Aclaramiento más rápido
Casos publicados entre 1980-‐2007 231 < 2 meses de edad enoxaparina: 1,48-‐2,27 mg/kg/12h mayor en PR: 1,9-‐2,27 mg/kg/12h
Enoxaparina
RN a termino dosis
Prematuro dosis
AnA-‐Xa
Tratamiento
1.7 mg/kg/12h
2 mg/kg/12h
0.5-‐1 U/mL
Profilaxis
0.75 mg/kg/12h
0.75-‐1 mg/kg/12h
0.1-‐0.3 U/mL
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Indicaciones: � Trombosis reciente de grandes vasos (?)
-‐ arterial (cateterismo umbilical o cardíaco: aorta, femoral, ilíacas) -‐ venosa (aurícula derecha, síndrome de la vena cava superior, venas renales)
� Peligro vital, órgano o miembro (Grado 1 B) � Obstrucción de los catéteres endovasculares.
Trombolisis
Contraindicaciones: Por definir Sangrado acAvo Riesgo de sangrado en zonas críAcas Grandes prematuros (<32 semanas de gestación) Cirugía general previa 10 días Neurocirugía < 3 semanas antes Procedimientos invasivos 3 días antes Convulsiones 48 horas antes Asfixia severa Hipertensión arterial Imposibilidad de mantener : fibrinógeno > 100 mg/dl plaquetas > 50-‐100 x 109/L
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Duración Hasta la resolución del trombo Dosis altas: 6-‐12 h Dosis bajas: < 72 horas
Trombolisis
Efectos Adversos Sangrado. Es importante Sangrado mayor: 15-‐ 39% Sangrado menor: ≥ 50% Hemorragia intracraneal : 1,5 % RNT; 13,8 % PR Mortalidad: 1.25 % Reacción alérgica
Monitorización: No pruebas laboratorio especificas Control estricto: clínico, analígco, imagen Respuesta : ⇡ TP, TTPA, PDF y D-‐Dímeros ↓ fibrinógeno
“Resistencia relaAva” : ↓ plasminogeno (50%) Mejora los resultados la administración de: Plasma fresco 10 ml/kg ( grado 2C)
Actúan como acAvadores del plasminógeno
rtPA Vida media más corta Baja inmunogenidad
Dosis : mg/kg/h Vía sistémica dosis: 0.1 -‐ 0.5 Local por catéter dosis: 0.03-‐0.05
Urokinasa Catéter Dosis: Bolo 4.400 U/kg 4.400 U/kg/h
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• Aparición placas eritematosas • púrpura • necrosis • cicatriz retrácAl
• Anemia microangiopáAca • Coagulopa\a de consumo • Cede con la administración de PFC • Reaparece a las 24-‐36 horas
" Elevada mortalidad en los primeros años de vida. " Graves secuelas: ceguera, neurológicas
Púrpura Fúlminans Neonatal
La PC es un anAcoagulante natural, vitamina K dependiente Inhibe al FV y FVIIII acAvados. En el proceso interviene la PS. Autosómica dominante.
Ø Clínica caracterísAca de la deficiencia severa de PC y PS
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Tratamiento SusAtuAvo: PFC, si no se dispone de concentrados de proteína C.
Concentrado de PC : 70 UI/kg " 100% de PC a la hora 30% a las 12 horas. Administración: fase aguda : 60 UI/Kg cada 6-‐8 horas, ajustar individualmente según rendimiento obtenido Duración: Hasta que las lesiones se resuelven completamente (6-‐8 semanas)
Púrpura Fúlminans Neonatal
Profilaxis secundaria AnAcoagulación oral con anAvitamina-‐K de por vida • INR : 3-‐ 4,5 • La AO debe iniciarse con el paciente heparinizado y es aconsejable mantener el
tratamiento subsAtuAvo hasta conseguir el citado INR.
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