Dott. Gian A. CIBINEL Direttore S.C. Medicina e Chirurgia d’Urgenza - ASL TO3 Pinerolo (TO) Presidente SIMEU – Società Italiana di Medicina di Emergenza Urgenza
FISIOPATOLOGIA DELL’ARRESTO
Le 3 E: EGA, ECO, ECG Key points:
1. La valutazione clinico-ECG dei pazienti in sospetto arresto è spesso inaccurata, riguardo all’arresto e riguardo alla causa, con prognosi più infausta in caso di errore
2. L’arresto cardiaco in PEA include due gruppi di pazienti, non differenziabili clinicamente e con prognosi radicalmente diversa: quelli con cuore fermo e quelli con cuore in movimento
3. L’uso integrato delle 3E permette di confermare l’arresto, di differenziare tra PEA e pseudo-PEA, di individuare le cause reversibili di arresto, di monitorizzare l’evoluzione e di orientare e supportare il trattamento
Algoritmo A L S
Arresto cardiaco Colpo precordiale se appropriato
Algortimo BLS se appropriato
Monitor-defibrillatore
Valutazione ritmo
+/- polso FV/TV Non-FV/TV
1 Shock 150-360 J bifas
360 J mono
RCP 2 min 30:2
RCP 2 min 30:2
Durante RCP • Garantire via aerea, ossigenazione e ventilazione • Verificare posizione e contatto di elettrodi e placche adesive • Garantire accesso endovenoso • Adrenalina 1 mg ogni 4 min • Considerare amiodarone, atropina / pacing, NaHCO3
Correggere le cause reversibili: • Ipossia • Ipovolemia • Ipo/iperkaliemia e alterazioni metaboliche • Ipotermia • Pneumotorace iperteso • Tamponamento cardiaco • Tossici • Tromboembolia polmonare e coronarica
VALUTAZIONE DEI PAZIENTI IN SOSPETTO ARRESTO
CONDIZIONE ELEMENTI DA VALUTARE
METODI E STRUMENTI
Arresto respiratorio
Pervietà vie aeree Ispezione cavo orale e regione cervicale Ascoltazione
Attività respiratoria Ispezione toracica – G Ascoltazione alla bocca – A Percezione flusso aereo – S Ascoltazione toracica
Arresto cardiaco
Attività circolatoria Palpazione polsi arteriosi centrali Ricerca attività respiratoria Ispezione
DIAGNOSI di ARRESTO
• La valutazione clinica dei pazienti in sospetto arresto cardiorespiratorio è spesso inaccurata
• In una popolazione con prevalenza di arresto attorno al 50% quando un operatore sanitario esperto non rileva attività respiratoria o cardiaca la probabilità che il paziente sia realmente in arresto è stimabile tra il 75% e l’85%% (VPP)
• Quando l’operatore esperto rileva attività respiratoria o cardiaca la probabilità che il paziente non sia in arresto è stimabile tra il 98% e il 100% (VPN)
Eberle B. Checking the carotid pulse check. Resuscitation 1996; 33: 107-16.
DIAGNOSI di ARRESTO
• In altri termini la diagnosi clinica di arresto cardiaco è sbagliata nel 20% dei casi (FP), mentre la diagnosi di assenza di arresto è sbagliata al massimo nel 2% dei casi (FN)
• In circa metà dei casi di PEA (definiti clinicamente) sono rilevabili – onda sfigmica con monitoraggio pressorio
cruento – flusso endoarterioso all’analisi Doppler
Eberle B. Checking the carotid pulse check. Resuscitation 1996; 33: 107-16.
RICERCA DELLE CAUSE REVERSIBILI
CONDIZIONE ELEMENTI DA VALUTARE
METODI E STRUMENTI
Ipovolemia Patologie causali PVC
Anamesi positiva Ispezione giugulari (piatte)
Ipotermia Condizioni causali Temperatura
Anamesi positiva Ispezione e palpazione cute Misurazione temperatura
Ipossiemia Patologie causali Saturazione Hb
Anamesi positiva Ispezione cute Misurazione saO2 – EGA
Turbe elettrolitiche
Patologie causali Anamnesi EGA
Intossicazioni Esposizione a tossici Terapie in corso
Anamnesi EGA – Test qualitativi
RICERCA DELLE CAUSE REVERSIBILI
CONDIZIONE ELEMENTI DA VALUTARE
METODI E STRUMENTI
Tamponamento Patologie causali PVC Gittata cardiaca
Anamesi positiva Ispezione giugulari (distese) Polso su massaggio (assente)
Pnx iperteso
Patologie causali Contenuto cavità toracica PVC Gittata cardiaca
Anamesi positiva Percussione e ascoltazione Ispezione trachea (deviata) Ispezione giugulari (distese) Polso su massaggio (assente)
EP massiva Condizioni favorenti PVC Gittata cardiaca
Anamesi positiva Ispezione giugulari (distese) Polso su massaggio (assente)
SCA Patologie note Modalità di esordio
Anamnesi
ARRESTO CARDIACO EZIOLOGIA * Prevalenza SN SP Cause cardiache 68.8% relativa 94.8% 75.6%
IMA 43.0% 62.5% Aritmia primaria 19.6% 28.4% EPA cardiogeno 6.2% 9.1% Cause non cardiache 31.2% relativa Sanguinamento non traumatico 4.6% 14.6% 55,6% 99,6% Embolia polmonare 4.6% 14.6% 74,1% 97,7% Altre cause respiratorie 5.4% 17.3% Patologie intracraniche 4.7% 15.1% 66,7% 99,6% Sepsi 2.0% 6.5% 72.7% 100% Intossicazioni 4.7% 15.1% 92.9% 99.8% Cause metaboliche 2.2% 7.0% 80.0% 99.3%
* Kurkciyan I. Circulation 1998;98:766-71 – 593 pts ED (out-of-H, in-H)
ARRESTO CARDIACO Circulation 1998;98:766-71 – 593 pts ED (out-of-H, in-H)
• La diagnosi clinico-ECG della causa di arresto è sbagliata nel 10-30% dei casi
• L’incidenza di errore è molto più elevata in caso di ritmi non defibrillabili
• In caso di errore la sopravvivenza è dimezzata, indipendentemente dal ritmo di presentazione
• In caso di errore diminuisce la percentuale di sopravvissuti con stato neurologico indenne o modestamente compromesso (da 80-90% a 60-70%)
RICERCA DELLE CAUSE REVERSIBILI
• La valutazione clinica è poco specifica nella diagnosi delle cause cardiache e troppo poco sensibile nella diagnosi delle cause extra-cardiache di arresto
• Alcune cause reversibili sono di semplice diagnosi clinica, mediante l’anamnesi (intossicazioni, ipossiemia da sommersione) o l’esame fisico integrato da misurazione di parametri (pnx iperteso, ipovolemia da emorragia esterna, ipotermia)
• Per le altre cause reversibili la diagnosi è in genere solo presuntiva, dato il basso valore predittivo dell’anamnesi e dell’esame fisico e l’mpossibilità di eseguire indagini più complesse in corso di arresto
TRATTAMENTO DELL’ARRESTO CARDIACO
CONDIZIONE TERAPIA PROCEDURE Ostruzione vie aeree Disostruzione Intubazione tracheale
Cricotirotomia
Arresto respiratorio Ossigenazione Ventilazione Ventilazione meccanica
Arresto cardiaco Compressioni toraciche Farmaci Accesso vascolare
Aritmie defibrillabili Conversione a ritmo efficace Defibrillazione
Bradiaritmie Conversione a ritmo efficace
Elettrostimolazione con cattura meccanica
TRATTAMENTO DELL’ARRESTO CARDIACO
CONDIZIONE TERAPIA PROCEDURE Ipovolemia Volemizzazione Accesso vascolare
Ipotermia Riscaldamento Accesso vascolare Accesso a cavità corporee
Ipossia Ossigenazione Intubazione tracheale Ventilazione meccanica
Ioni alterati Elettroliti e antidoti specifici Accesso vascolare
Tossici Elettroliti e antidoti specifici Accesso vascolare
Tamponamento Decompressione pericardica Pericardiocentesi e drenaggio pericardico
Pnx iperteso Decompressione pleurica Toracentesi e drenaggio toracico
Tromboembolia Trombolisi Accesso vascolare
TRATTAMENTO DELL’ARRESTO CARDIACO
• La RCP praticata durante l’arresto è spesso inadeguata
• Le compressioni toraciche esterne possono essere inefficaci per: – pause eccessive – frequenza troppo bassa – entità scarsa
• La ventilazione è più frequentemente scorretta per frequenza e/o volume corrente eccessivo
TRATTAMENTO DELL’ARRESTO CARDIACO
• Alcune procedure fondamentali nella gestione dell’arresto cardiaco (intubazione tracheale, accessi vascolari, toracentesi, pericardiocen-tesi) sono gravate da insuccesso o da effetti collaterali anche gravi
• Fino al 10% delle intubazioni effettuate da personale sanitario in emergenza all’esterno dell’ospedale sono scorrette (tubo in esofago o nel bronco principale dx)
• Fino al 10% degli accessi ai vasi e alle sierose sono complicati (lesioni vascolari e cardiache, pnx, emotorace)
DIAGNOSTICA in EMERGENZA
CLINICA EPIDEMIOLOGIA
A B C D E
TEST RAPIDI
STORIA
ESAME FISICO
ECO
EGA ECG
PV GENERALE
LOCALE
APPROCCIO AL PAZIENTE Gli strumenti rapidi di valutazione
• Il problema – EPIDEMIOLOGIA
• Il paziente – CLINICA: anamnesi, esame fisico
• La struttura del sistema cuore-polmoni – ECO
• La funzione cardio-circolatoria e respiratoria – EGA (+ ET CO2) – ECG – ECO
attività metabolica attività elettrica attività meccanica
• Il ritmo è defibrillabile ?
Caso 3: M, 75aa; diverticolite, ipoteso con cute calda
EGA
PaO2 62 mmHgFiO2 0.4 (40%) PaO2/FiO2 155pH 7.12PaCO2 34 mmHgHCO3
- 12 mmol/LBE -15 mmol/L
ARRESTO EEE Domande e risposte
ARRESTO EEE Domande e risposte
• Il paziente è da trombolisare ?
ARRESTO EEE Domande e risposte
• Il paziente è ipoventilato ?
CAUSE Ipotermia
Ioni alterati
Tamponamento
Pnx iperTeso
Trombosi C embolia P
Tossici
ELETTRICHE • Trombosi C – aritmie
MECCANICHE • Ipovolemia • Pnx iperteso • Tamponamento • Embolia P • Trombosi C
METABOLICHE • Ipossia • Ipotermia • Ioni alterati • Tossici
ECG • Trombosi C - aritmie • Ioni alterati • Ipotermia
EGA • Ioni alterati • Ipossia • Tossici
ECO • Ipovolemia • Pnx iperteso • Tamponamento • Embolia P • Trombosi C
+
++++
+
+
3E ARRESTO CARDIACO
I T
Ipossia
Ipovolemia
ARRESTO: CAUSE REVERSIBILI CAUSA Epid Anamnesi EO 3E Ipovolemia
Ipossia Ipotermia Ioni alterati
Trombosi coronarica
Tromboembolia plm
PneumoTorace ipt
Tamponamento
Tossici
ARRESTO: CAUSE REVERSIBILI CAUSA Epid Anamnesi EO 3E Ipovolemia +
Ipossia + Ipotermia - Ioni alterati -
Trombosi coronarica ++++
Tromboembolia plm +
PneumoTorace ipt -
Tamponamento -
Tossici -
ARRESTO: CAUSE REVERSIBILI CAUSA Epid Anamnesi EO 3E Ipovolemia + Trauma
Malattie favorenti
Ipossia + Malattie favorenti Sintomi esordio
Ipotermia - Esposizione
Ioni alterati - Insufficienza renale Terapie
Trombosi coronarica ++++ Fattori di rischio Sintomi esordio
Tromboembolia plm + Fattori di rischio Sintomi esordio
PneumoTorace ipt - Trauma, BCO
Tamponamento - Trauma Malattie favorenti
Tossici - Terapie Sostanze diverse
ARRESTO: CAUSE REVERSIBILI CAUSA Epid Anamnesi EO 3E Ipovolemia + Trauma
Malattie favorenti Pallore Sanguinamenti
ECG
Ipossia + Malattie favorenti Sintomi esordio
Cianosi EGA
Ipotermia - Esposizione Temperatura ECG
Ioni alterati - Insufficienza renale Terapie
EGA ECG
Trombosi coronarica ++++ Fattori di rischio Sintomi esordio
ECG
Tromboembolia plm + Fattori di rischio Sintomi esordio
Giugulari distese No polso su CTE
ECG
PneumoTorace ipt - Trauma, BCO No resp + iperf No polso su CTE
ECG
Tamponamento - Trauma Malattie favorenti
Giugulari distese No polso su CTE
ECG
Tossici - Terapie Sostanze diverse
EGA
ARRESTO: CAUSE REVERSIBILI CAUSA Epid Anamnesi EO 3E Ipovolemia + Trauma
Malattie favorenti Pallore Sanguinamenti
ECG ECO
Ipossia + Malattie favorenti Sintomi esordio
Cianosi EGA
Ipotermia - Esposizione Temperatura ECG
Ioni alterati - Insufficienza renale Terapie
EGA ECG
Trombosi coronarica ++++ Fattori di rischio Sintomi esordio
ECG ECO
Tromboembolia plm + Fattori di rischio Sintomi esordio
Giugulari distese No polso su CTE
ECG ECO
PneumoTorace ipt - Trauma, BCO No resp + iperf No polso su CTE
ECG ECO
Tamponamento - Trauma Malattie favorenti
Giugulari distese No polso su CTE
ECG ECO
Tossici - Terapie Sostanze diverse
EGA
ECG NELL’ARRESTO – RITMI
SI NO
SI
NO
COMPATIBILI CON POLSO DEF
IBRI
LLABI
LI
10”
10”
ECO NELL’ARRESTO UNA FINESTRA • sulla struttura (anatomia) • sulla funzione (fisiopatologia)
UN LINGUAGGIO . da comprendere
UNA TECNICA • da imparare (per aprire la finestra)
1135
ARRESTO: SINDROMI ECOGRAFICHE
SINDROME CARATTERI p PEA
Asis PEA
FV TV TERAPIA
Ipercinetica cavità ridotte VS VD ipercinetici SI NO NO volume
NO massaggio
Ipovolemica cavità ridotte SI SI SI volume
Compressiva cavità ridotte fluido pericardico SI SI SI volume
drenaggio
Embolica VD dilatato VS ridotto SI SI SI riperfusione
Ischemica VS dissinergico SI NO NO riperfusione
Aritmica VS fascicolante NO (SI) (SI) defibrillazione
ALS1 FASTCRASH
ARRESTO IRREVERSIBILE
FV/TV o ASISTOLIA FALSA
ECOcuore
ASSENZA di ATTIVITA’ MECCANICA
ATTIVITA’ MECCANICA COORDINATA
ATTIVITA’ FIBRILLATORIA
per oltre 30’
PEA - asistolia - FV/TV refrattaria ABCD 1 e 2
stop rianimazione proseguimento RCP
ricerca e rimozione cause reversibili
defibrillazione
ARRESTO REVERSIBILE
PEA - asistolia - FV/TV refrattaria
ECOtorace
ECOaddome
fluido in pleura
fluido in peritoneo, AAA
ECOcuore
ABCD 1 e 2
IPOVOLEMIA / PNX
ECOvene TVP
riperfusione drenaggio pleurico
chirurgia in emergenza
ECOt
accesso venoso - fluidi e farmaci e.v. ECOv
drenaggio pericardico ECOc
ALS2 FASTCRASH
TAMPONAMENTO TROMBOEMBOLIA
CAVITA’ NORMALI/RIDOTTE
VERSAMENTO PERICARDICO
VS DISSINERGICO
VD DILATATO VS RIDOTTO
EGA-ETCO2 NELL’ARRESTO
EGA • ossigenazione • ventilazione • disionie (K) • equilibrio acido-base
ET CO2 • via aerea • perfusione
ARRESTO: SINDROMI EGA-ETCO2
SINDROME CARATTERI TERAPIA
Disionia K alterato correzione K
Asfissia pO2 ridotta PIU’ O2
Ritenzione pCO2 aumentata PIU’ ventilazione
Iperinflazione pCO2 ridotta MENO ventilazione
Dislocazione ETCO2 zero controllo TT
Ipocinesia ETCO2 bassa PIU’ massaggio
ROSC ETCO2 normalizzata STOP massaggio
A L S
C R A S H
F S T
Arresto cardiaco Colpo precordiale se appropriato
Algoritmo BLS se appropriato
Monitor-defibrillatore
Valutazione ritmo
+/- polso FV/TV Non-FV/TV
1 Shock 150-360 J bifas
360 J mono
RCP 2 min 30:2
RCP 2 min 30:2
Durante RCP • Garantire via aerea, ossigenazione e ventilazione • Verificare posizione e contatto di elettrodi e placche adesive • Garantire accesso endovenoso • Adrenalina 1 mg ogni 4 min • Considerare amiodarone, atropina / pacing, NaHCO3
Correggere le cause reversibili: • Ipossia • Ipovolemia • Ipo/iperkaliemia e alterazioni metaboliche • Ipotermia • Tromboembolia polmonare e coronarica • Pneumotorace iperteso • Tamponamento cardiaco • Tossici
ECO dal 1° ciclo
ECO dal 7° ciclo
ECG
EGA ETCO2
EGA ETCO2
Caso 3: M, 75aa; diverticolite, ipoteso con cute calda
EGA
PaO2 62 mmHgFiO2 0.4 (40%) PaO2/FiO2 155pH 7.12PaCO2 34 mmHgHCO3
- 12 mmol/LBE -15 mmol/L