Fisiopatologia delle linforreeFisiopatologia delle linforreepost chirurgia mammariapost chirurgia mammaria
Università degli Studi di BariFacoltà di Medicina e Chirurgia
Centro Interdipartimentale di Ricerca sullo studio delle malattie neoplastiche della mammella
Direttore: Prof. Tommaso Berardi
SEMINARI DI FISIOPATOLOGIA CLINICA E TERAPICA CHIRURGICA
Bari 26-27 novembre 2009
L’intervento che Halsted concepì,da lui definito
“ complete operation “,è poi divenuto universalmente
noto come
“ radical mastectomy “
Linforrea post chirurgia mammaria
A.A. La linforrea rappresenta una anormale raccolta di La linforrea rappresenta una anormale raccolta di fluido sieroso nello spazio morto post mastectomia, fluido sieroso nello spazio morto post mastectomia, o nell’ascella o dopo interventi conservativi sulla o nell’ascella o dopo interventi conservativi sulla mammella.mammella.
A.A. L’incidenza riportata in letteratura varia dal 15% L’incidenza riportata in letteratura varia dal 15% all’80% dei casi e può essere responsabile di rinvio all’80% dei casi e può essere responsabile di rinvio nella esecuzione della chemioterapia o della nella esecuzione della chemioterapia o della radioterapia, può predisporre ad infezione della radioterapia, può predisporre ad infezione della ferita ed a lungo andare può essere causa di ferita ed a lungo andare può essere causa di linfedema.linfedema.
A.A. La reale fisiopatologia della linforrea è ancora poco La reale fisiopatologia della linforrea è ancora poco conosciuta e sono stati successivamente presi in conosciuta e sono stati successivamente presi in considerazione vari fattori patogenetici.considerazione vari fattori patogenetici.
Fisiopatologia della linforrea
Fattori anatomici
Largo spazio morto che si determina sia nella regione mammaria che nell’ascella, con difficoltà di adesione tra i lembi. Praticamente si ha la guarigione per seconda con formazione di tessuto di granulazione.
I movimenti respiratori e la precoce mobilizzazione dell’arto omolaterale (2005)
Una recente revisione critica ha dimostrato che nessuna differenza statisticamente significativa esiste, per la formazione della linforrea, tra mobilizzazione precoce e dilazionata dell’arto omolaterale
(R. Shmlejx et . Altri)Breast Cancer research and Treatment 2005
Fisiopatologia della linforrea
Il liquido aspirato aveva le caratteristiche della linfa (contenuto in proteine e materiale cellulare)
Tadych 1987
Numero dei leucociti, granulociti e linfociti e la presenza di IgG nel liquido di drenaggio somiglia ad un essudato
Watt-Boolsen 1989McCaul 2000
Un’alta concentrazione di proteine e di LDH nel liquido aspirato nelle prime ore di formazione suggeriscono che si tratti inizialmente di un essudato.
Jain 2004
Ampio spazio morto post chirurgico mammario ed ascellare
Classificazione della linforrea
Grado 1 Asintomatica
Grado 2Sintomatica e richiede presidi medici e aspirazioni successive
Grado 3Sintomatico (radiologia interventistica o posizionamento di nuovo drenaggio)
In base a questa definizione, la maggior parte dei casi sono ascrivibili al grado 2.
Il grado terzo è raro.
Questa variabilità di presentazione e di decorso clinico, spiega il motivo per il quale l’incidenza della linforrea viene riportata in letteratura dal 15% all’85% dei casi
La formazione della linforrea ed il suo La formazione della linforrea ed il suo
protrarsi nel tempo può associarsi con protrarsi nel tempo può associarsi con
altre più serie complicanze:altre più serie complicanze:
InfezioneInfezione LinfedemaLinfedema Necrosi dei lembi cutaneiNecrosi dei lembi cutanei Frequenza visite ambulatorialiFrequenza visite ambulatoriali o allungamento dei tempi di degenzao allungamento dei tempi di degenza
La linforrea post chirurgica mammaria La linforrea post chirurgica mammaria
rappresenta più un fastidio per la paziente rappresenta più un fastidio per la paziente
che una complicanza, ma può prolungare che una complicanza, ma può prolungare
la degenza o costringerla a varie visite la degenza o costringerla a varie visite
ambulatoriali per l’asportazione della ambulatoriali per l’asportazione della
linforrea.linforrea.
Drenaggio e controllo della linforrea (durata e quantità)
Rimozione del drenaggio il 1° giorno dopo l’intervento.
Rimozione del drenaggio quando il volume giornaliero scende al di sotto dei 50 ml.
Nessun drenaggio(la presenza del drenaggio prolungherebbe l’iniziale stato infiammatorio nel processo di guarigione della ferita con conseguente incremento della linforrea).
Correlazione dell’entita della linforrea con:
Massa corporea della paziente.Massa corporea della paziente. Stato linfonodale.Stato linfonodale. Numero di linfonodi asportati.Numero di linfonodi asportati. Tipo di intervento.Tipo di intervento.
(demolitivo o conservativo).(demolitivo o conservativo).
Tecnica della dissezione ascellare. Tecnica della dissezione ascellare.
(eseguita con l’elettrobisturi o con bisturi ad (eseguita con l’elettrobisturi o con bisturi ad
ultrasuoni).ultrasuoni).
Lumachi F. et al.Annals Surg 2004
Prevenzione e riduzione della formazione della linforrea
1. Tecniche chirurgiche
2. Sutura delle ferite per ridurre o obliterare lo spazio morto.
3. Compressione della ferita.
4. Uso del drenaggio (è probabilmente il più indagato e nello stesso tempo il più controverso aspetto per prevenire o ridurre l’entità della linforrea).
a. Drenaggio versus non drenaggio.b. Drenaggio in aspirazione versus drenaggio semplice. c. Entità dell’aspirazione (sembra preferibile un’aspirazione a
bassa pressione).d. Singolo versus drenaggi multipli (viene preferito un
drenaggio all’ascella ed uno nello spazio morto in sede mammaria).
e. Epoca di rimozione del drenaggio.
5. Mobilizzazione precoce o dilazionata dell’arto.
elettrobisturi
bisturi ad ultrasuoni
L’uso dell’elettrobisturi nella preparazione L’uso dell’elettrobisturi nella preparazione
dei lembi cutanei riduce l’entità delle dei lembi cutanei riduce l’entità delle
perdite ematiche ma incrementa la perdite ematiche ma incrementa la
frequenza della formazione di linforrea.frequenza della formazione di linforrea.
Tecnica operatoria per ridurre la formazione di linforrea
Ricostruzione immediata. Tecnica del linfonodo sentinella. Chiusura dello spazio morto creatosi nella
preparazione del lembo di dissezione e piano muscolare e dello spazio morto ascellare.
Efficiente chiusura dei vasi linfatici è essenziale per la prevenzione della linforrea e del drenaggio ascellare prolungato.
La chiusura dei vasi linfatici, insieme all’emostasi accurata, rappresenta un tempo chirurgico fondamentale per ridurre l’entità del drenaggio ascellare.
Axillary Reserve Mapping (ARM)
Masakuni NoguchiBrest Cancer, october 2009
Preparazione del lembo con tagliente o con Preparazione del lembo con tagliente o con l’elettrobisturi.l’elettrobisturi.
Dissezione ascellare con la tecnica convenzionale Dissezione ascellare con la tecnica convenzionale o con l’armonic scalpel.o con l’armonic scalpel.
Mastectomia radicale modificata o mastectomia Mastectomia radicale modificata o mastectomia segmentaria.segmentaria.
Dissezione ascellare completa o linfonodo Dissezione ascellare completa o linfonodo sentinella.sentinella.
Mastectomia radicale modificata senza immediata Mastectomia radicale modificata senza immediata ricostruzione e mastectomia radicale con ricostruzione e mastectomia radicale con ricostruzione immediata.ricostruzione immediata.
Linforrea e tipologie di interventoLinforrea e tipologie di intervento
Biopsia del linfonodo sentinellamediante mini-incisione ascellare
DISSEZIONE ASCELLARE E QUALITA’ DI VITA
Trial ALMANAC (2006)
Trial ACOSOG 20011 (2007)
Questi studi hanno confermato che la BLS, con la sua bassa morbilità, è il trattamento standard per lo staging ascellare nelle pazienti con linfonodi clinicamente negativi.
ASCO PANEL 2008ASCO PANEL 2008 Large or locally advanced breast cancer (T3 –T4). Clinically palpable axillary nodes.
Multicentric and multifocal tumor. Neoadiuvant chemotherapy.
Ca in situ (casi selezionati).
Ca mammella in gravidanza. Ca mammella con pregressa chemioterapia neoadiuvante. Ca mammella con precedenti interventi sulla mammella o
sull’ascella.
Esperienza del chirurgo.
Sentinel lymph node biopsy in patients with pure and high-risk ductal carcinoma in situ of the breast
Giovanni D’Eredita’, Carmela Giardina, Anna Napoli, Giuseppe Ingravallo, Vito Leopoldo Troilo,
Fernando Fischetti, Tommaso Berardi Tumori 2009 (in press)
• Dimensioni del tumore (massa palpabile o mammografica)• Multifocalità / Multicentricità• Alto grading (G3)
Pazienti ad alto rischio di focolaio di ca invasivo misconosciuto
Criteri di stima del rischio:• Sottostima della biopsia chirurgica: 5%• Sottostima della CNB: 22.8 %
Fattori di rischio
DCISBLS in pazienti selezionate
BLS in pazienti selezionate
Author Year N. pat. Predictors of invasive cancer
Wilkie C et al. 2005 675Mammographic massDiffuse microcalcifications
Yen TWF et al. 2005 141 Presence of palpable tumor
Goyal A et al. 2006 587Clinically palpable massMammographic mass
Sakr R et al. 2008 195 Large or diffuse DCIS
Quali sono le pazienti ad alto rischio ?
Multivariate analysis:
St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of early Breast
Cancer 2009
Il Panel ha considerato che la BLS sia lo standard nella terapia delle pazienti con linfonodi ascellari clinicamente negativi e che l’AND si può evitare in tutti i pazienti con linfonodi ascellari negativi ed in pazienti selezionate con micrometastasi o cellule isolate maligne nel linfonodo sentinella.
T
““Va riconosciuto, Va riconosciuto,
all’intelligenza del chirurgo, all’intelligenza del chirurgo,
il grande merito dell’autocritica il grande merito dell’autocritica
e del continuo rinnovamento e del continuo rinnovamento
capace così di rendere sempre capace così di rendere sempre
attuale e fondamentale il suo attuale e fondamentale il suo
ruolo nel trattamento ruolo nel trattamento
del cancro mammario.”del cancro mammario.”
Tommaso Berardi 1989