FISIOPATOLOGIA E
MANUSEIO DO PACIENTE
COM TRAUMATISMO
TORÁCICO
André Luís Cruz
André Luís Gomes
Salvador, 2013
MEDB46 - Cirurgia Torácica, Vascular e Angiológica
INTRODUÇÃO • Aumento da gravidade e da mortalidade das lesões – aumento do número, poder energético e variedade dos mecanismos lesivos;
• Menos de 10% dos traumatismos fechados de tórax e somente 15 a 30% dos ferimentos penetrantes de tórax necessitam de cirurgia (toracotomia);
• 85 a 90% dos traumatismos torácicos contusos: drenagem torácica e intubação;
• 12% pacientes com traumas isolados de tórax não conseguem sobreviver.
• Responsável por 25% de morte por trauma;
ANATOMIA TORÁCICA
CLASSIFICAÇÃO
• Quanto ao Tipo de Lesão:
Aberto – Os mais comuns são FAB e FAF
Fechado – São as Contusões. Os mais comuns são os
causados por acidentes automobilísticos.
• Quanto ao Agente Causal:
FAF
FAB
Acidentes Automobilísticos
Outros
CLASSIFICAÇÃO
• Quanto a Manifestação Clínica:
Pneumotórax (hipertensivo ou não)
Hemotórax
Tamponamento Cardíaco
Contusão Pulmonar
Lesão de Grandes Vasos
• Quanto ao Órgão Atingido:
MECANISMO DA LESÃO
• Trauma Direto:
- A caixa torácica é golpeada por um objeto em
movimento ou ela vai de encontro a uma
estrutura fixa, absorve o impacto e o transmite
à víscera;
- Lesões bem delimitadas – bom prognóstico.
MECANISMO DA LESÃO
• Trauma por Compressão: - Comum em desmoronamentos, construção civil,
escavações, etc.
- Lesões mais difusas na caixa torácica, mal delimitadas;
- Compressão prolongada, pode causar asfixia traumática, apresentando cianose cérvico-facial e hemorragia subconjuntival. Em crianças, este mecanismo é muito importante, visto que a caixa torácica é mais flexível, podendo causar lesões extensas de vísceras torácicas (Síndrome do esmagamento);
- Lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo próprio paciente (inspiração na iminência do trauma);
MECANISMO DA LESÃO
• Trauma por desaceleração (Contusão): - Processo inflamatório em pulmão e/ou coração no
local do impacto, causando edema e presença de infiltrado linfomonocitário o que caracterizará a contusão;
- Dor local, porém sem alterações no momento do trauma;
- Atelectasia ou quadro semelhante à pneumonia, 24h após a ocorrência do trauma;
- Diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca (insuficiência cardíaca, arritmias graves, etc.
- Comum em acidentes automobilísticos e quedas de grandes alturas
MECANISMO DA LESÃO
• Trauma por desaceleração (Contusão):
- Choque frontal (horizontal) contra um obstáculo rígido, como, por exemplo, o volante de um automóvel, causa à desaceleração rápida da caixa torácica com a continuação do movimento dos órgãos intratorácicos, pela lei da inércia;
- Força de cisalhamento em pontos de fixação do órgão, causando ruptura da aorta logo após a emergência da artéria subclávia esquerda e do ligamento arterioso, que são seus pontos de fixação;
- Na desaceleração brusca ocorre o rompendo da aorta no seu ponto fixo.
MECANISMO DA LESÃO
• Traumas Penetrantes:
- Mecanismo mais comum de traumas abertos;
- Causado por armas brancas, objetos
pontiagudos, estilhaços de explosões, projéteis
de arma de fogo etc.
- Armas brancas – lesões mais retilíneas e
previsíveis, pela baixa energia cinética;
- Armas de fogo – lesões mais tortuosas e
irregulares.
AVALIAÇÃO DO TRAUMA DE TÓRAX
História clínica;
ABC do trauma;
Priorizar danos que causem morte imediata;
Documentar danos menos sérios para correção
posterior
ATENDIMENTO INICIAL
A (Airway)
Manutenção de vias aéreas pérvias e controle
cervical
B (Breathing) Avaliação e manutenção da respiração e mecânica
ventilatória
C (Circulation) Manutenção da circulação e controle da hemorragia
D (Disability) Avaliação do estado neurológico
E (Exposure)
Exposição do paciente (retirada das roupas) e
controle do ambiente (por exemplo, evitar
hipotermia)
Tabela: Sistematização proposta pelo ATLS® no atendimento ao
politraumatizado
Sistematização proposta pelo ATLS® no atendimento ao politraumatizado
ATENDIMENTO ESPECÍFICO AS LESÕES
TORÁCICAS
Lesões com RISCO IMINENTE DE VIDA
(devem ser diagnosticadas e
prontamente tratadas no exame primário)
Lesões com POTENCIAL RISCO DE VIDA
(devem ser suspeitadas e
investigadas/tratadas no exame
secundário)
Obstrução da via aérea Pneumotórax simples
Pneumotórax hipertensivo Hemotórax
Pneumotórax aberto Contusão pulmonar
Tórax instável Laceração traqueobrônquica
Hemotórax maciço Traumatismo contuso do coração
Tamponamento cardíaco Ruptura traumática de aorta
Ruptura traumática de diafragma
Ferimentos transfixantes do mediastino
ATLS
AVALIAÇÃO
PRIMÁRIA DO
TRAUMA
TORÁCICO
AVALIAÇÃO
SECUNDÁRIA
DO TRAUMA
TORÁCICO
OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA
Corpos estranhos (objetos, fragmentos ósseos e
dentes), além de sangue, são causas comuns;
As lesões críticas que afetam as vias aéreas
devam ser reconhecidas e abordadas durante o
exame primário;
OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA
Quadro clínico
Dispnéia;
Estridor;
Hipoxemia
Conduta
Assistência ventilatória (se necessário,
cricotiroidostomia)
Desobstrução por broncoscopia rígida ou
toracotomia
PNEUMOTÓRAX ABERTO
PNEUMOTÓRAX ABERTO
Ferimentos extensos da parede torácica: > 2/3 do diâmetro da traquéia
O ar entra preferencialmente pela lesão (menor resistência)
Ventilação inefetiva hipóxia
PNEUMOTÓRAX ABERTO
Tratamento:
Inicial:
Curativo em três pontos
Drenagem torácica
PNEUMOTÓRAX ABERTO
Tratamento:
Definitivo:
Reconstrução cirúrgica da parede
PNEUMOTÓRAX ABERTO Tratamento:
PNEUMOTÓRAX SIMPLES
É a presença de ar na cavidade pleural;
Ocasiona o colapso pulmonar;
Pode acarretar insuficiência respiratória aguda;
São mais comumente causados no trauma penetrante e
na contusão torácica;
Laceração do parênquima pulmonar
PNEUMOTÓRAX SIMPLES
PNEUMOTÓRAX SIMPLES
Quadro clínico:
Dor torácica tipo pleurítica;
Abaulamento do hemitórax afetado;
Hipertimpanismo à percussão;
Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular;
Dispnéia;
Taquipnéia;
PNEUMOTÓRAX SIMPLES
Diagnóstico
Confirmado com a radiografia de tórax
PNEUMOTÓRAX SIMPLES
Conduta:
Drenagem pleural feita no quinto ou sexto espaço
intercostal (EIC), na linha axilar média (LAM), a fim
de se evitar complicações como lesão de diafragma,
fígado ou outros órgãos.
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Fisiopatologia
Vazamento de ar
Ar entra na cavidade torácica e não sai
Válvula unidirecional
Colapso completo do pulmão
Deslocamento do mediastino para o lado oposto
Diminuição do retorno venoso
Compressão do pulmão contralateral
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Pneumotórax Hipertensivo Pneumotórax Aberto
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Causas
Ventilação mecânica com
pressão positiva
Trauma penetrante ou fechado do
tórax
Inserção de cateter venoso central
mal direcionada
Cobertura equivocada da lesão com
curativo oclusivo
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Sinais e sintomas
Dor torácica
Dispneia importante
Desconforto
respiratório
Taquicardia
Hipotensão
Desvio da traqueia
Ausência unilateral de
murmúrio vesicular
Distensão das veias do
pescoço
Cianose (manifestação
tardia)
• Sintomatologia similar ao tamponamento cardíaco – Diferenciado pelo timpanismo e ausência de murmúrio
vesicular
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Diagnóstico
Clínico
Tratamento inicial
Deve ser iniciado antes da confirmação radiológica
Descompressão
Agulha de grosso calibre no 2º espaço intercostal na linha
medioclavicular
Transforma a lesão em Pneumotórax simples
Tratamento definitivo
Dreno no 5º espaço intercostal (nível do mamilo),
anteriormente à linha axilar média
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
Tratamento inicial Tratamento definitivo
TÓRAX INSTÁVEL
Retalho costal móvel
Trauma contuso de alta energia
Segmento da parede torácica perde continuidade com
o resto da caixa torácica
Múltiplas fraturas de costelas
Movimento paradoxal
Prejuízo dos movimentos normais da parede torácica
TÓRAX INSTÁVEL
TÓRAX INSTÁVEL
Retalho costal móvel
Movimento paradoxal isoladamente não causa
insuficiência respiratória
Hipóxia
Associação com lesão do parênquima pulmonar
(contusão pulmonar)
Dor associada à restrição dos movimento
TÓRAX INSTÁVEL
Diagnóstico
Pode não ser visível um paciente consciente
Suporte da parede torácica
Movimento assimétrico e descoordenado
Palpação
Movimentos respiratórios anormais
Crepitação (fraturas)
Radiografia
Sugere múltiplas faturas
Pode não mostrar disjunção costocondral
Gasometria arterial
TÓRAX INSTÁVEL
Tratamento inicial
Oxigênio umidificado
Reposição volêmica
Tratamento definitivo
Garantir oxigenação
Administração cautelosa de líquidos
Analgesia
Narcóticos endovenosos
Anestesia local
Bloqueio do n. intercostal, intra e extra pleural
Anestesia peridural
Intubação e ventilação
Tratar lesão pulmonar
HEMOTÓRAX MACIÇO
Fisiopatologia
Acúmulo de mais de 1500mL ou 1/3 ou mais do
volume sanguíneo do paciente
Comumente causado por trauma penetrante que
dilacera vasos sistêmicos ou hilares
Pode haver colapso do pulmão
HEMOTÓRAX MACIÇO
HEMOTÓRAX MACIÇO
Sinais e sintomas
Dificuldade respiratória
Taquipnéia
Veias cervicais
Colapsadas = grave hipovolemia
Distendidas = deslocamento do mediastino
Pneumotórax hipertensivo concomitante
Efeito mecânico
Macicez à percussão
Diminuição/ausência de murmúrio vesicular
Hipovolemia/choque
Pressão de pulso estreita
HEMOTÓRAX MACIÇO
HEMOTÓRAX MACIÇO
Tratamento
Reposição do volume
Infusão de cristalóide
Transfusão sanguínea
Autotransfusão (>1L)
Contabilizar o volume de sangue
perdido (cálculo da reposição)
Descompressão
Dreno French nº 38
Nível mamilar; anteriormente à LMA
HEMOTÓRAX MACIÇO
Tratamento
Toracotomia
Sangramento extenso (1,5L)
Persistente (<1,5L)
Baseada no estado fisiológico
Lesões penetrantes mediais aos mamilos ou
escápulas
Suspeitar de lesão de grandes vasos e coração
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Causas
Ferimentos penetrantes
Traumas fechados
Fisiopatologia
Derrame pericárdico de sangue
Restrição da atividade cardíaca
Interferência no enchimento do coração
Compressão do coração
Diminuição do retorno venoso
Diminuição da perfusão miocárdica
Diminuição do Débito Cardíaco
Hipotensão e choque
TAMPONAMENTO CARDÍACO
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Diagnóstico
Tríade de Beck
Elevação da pressão venosa (ausente se hipovolemia)
Diminuição da PA
Abafamento das bulhas cardíacas
Dispnéia
Edema periférico
Taquicardia
Sinal de Kussmal
Aumento da pressão venosa na inspiração
Paradoxal
AESP
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Métodos de imagem
FAST
Rápido e preciso
Acurácia de 90% para líquido no pericárdio
Ecocardigrama
5% a 10% de falsos negativos
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Manuseio
Reposição de fluidos
Pericardiocentese subxifoidea
Agulha recoberta com cateter de plástico
Técnica de Seldinger
Guiada por US
Toracotomia
Pacientes com tamponamento agudo +
pericardiocentese positiva
TAMPONAMENTO CARDÍACO
CONTUSÃO PULMONAR
Lesão torácica, potencialmente letal, mais
comum
Comum em traumas fechados – Pacientes
jovens
Possui elevada associação com fraturas de
arcos costais
Mortalidade
Pacientes idosos
Doença pulmonar crônica
Lesões associadas
CONTUSÃO PULMONAR
Tratamento
Intubação e Ventilação
PaO2 < 65mmHg ou SatO2 < 90%
Doença pulmonar crônica
Insuficiência renal
Monitorização
Oximetria de pulso
Gasometria arterial
ECG
LESÕES DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA
Lesão incomum e potencialmente fatal
Lesão de traquéia é mais comum durante a
desaceleração
Compressão entre o esterno e a coluna vertebral
mais direcionada próxima à carina (2 a 3 cm)
Manifestações
Desvio do mediastino
Pneumotórax hipertensivo
Hemopneumotórax
Enfisema subcutâneo
Hemoptise
LESÕES DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA
Tratamento imediato
Dreno para reexpedir o pulmão (2 drenos para vencer
o débito da fístula)
Intubação seletiva de brônquio principal do pulmão
contralateral
Tratamento definitivo
Cirúrgico
CONTUSÃO CARDÍACA
Presente em cerca de 33% dos pacientes com trauma fechado de
tórax e em até 70% das vítimas de politrauma
Suspeitar em traumas de tórax graves e na presença de
tamponamento pericárdico (VD é o mais acometido)
Diagnóstico definitivo
Inspeção direta do miocárdio
Manifestações clínicas e alterações sugestivas
Hipotensão
Alteração de motilidade da parede miocárdica – ECO
Alterações no ECG
Extra-sístoles Ventriculares
Taquicardia sinusal
Fibrilação atrial
Bloqueio de ramo direito
Alterções no segmento ST
CONTUSÃO CARDÍACA
Complicações Arritmias
Insuficiência cardíaca
Monitorização ECH por 24h
Arritmias súbitas
Uso de troponinas no diagnóstico é inconclusivo e não oferece informação adicional
RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA
Ocorre em acidentes em que há o mecanismo de
desaceleração súbita
90% das vítimas de ruptura de aorta morrem no
local do acidente
Ocorre mais logo após a emergência da artéria
subclávia esquerda e ocasiona enorme hemotórax
Formação de grande hematoma periaórtico,
tamponado temporariamente pela pleura
mediastinal e pulmão
RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA
Diagnóstico
História do trauma (desaceleração súbita)
Sinais de grande hemotórax esquerdo e choque nos
casos de ruptura para a cavidade pleural
Nos doentes em que a lesão está tamponada, o exame
físico não mostra alterações significativas.
Radiografia de tórax de frente mostra alargamento
mediastinal superior
RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA
RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA
Diagnóstico
Tomografia torácica mostra hematoma periaórtico e
pode indicar extravasamento de contraste
Aortografia define o diagnóstico e esclarece o local da
lesão, devendo ser realizada imediatamente após a
suspeita diagnóstica
Conduta
Sempre cirúrgica
RUPTURA TRAUMÁTICA DA AORTA
RUPTURA TRAUMÁTICA DO DIAFRAGMA
Decorrente de traumatismos fechados com
compressão torácica ou abdominal, ou
traumatismos abertos conseqüentes a ferimentos
toracoabdominais.
Mais freqüentemente à esquerda
Quando ocorre à direita associa-se a outros traumas
mais graves como ruptura hepática raramente o
paciente sobrevive
A ruptura diafragmática pode passar despercebida
na fase aguda, manifestando-se mais tarde por
estrangulamento de vísceras ocas através do orifício
herniário
RUPTURA TRAUMÁTICA DO DIAFRAGMA
Diagnóstico
Pode haver presença de ruídos hidroaéreos no tórax
(difíceis de serem auscultados ).
Radiografia imagem gasosa na base do hemitórax
esquerdo
Contraste baritado ou passada sonda nasogástrica
RUPTURA TRAUMÁTICA DO DIAFRAGMA
RUPTURA TRAUMÁTICA DO DIAFRAGMA
Conduta
Cirúrgica
Sutura do diafragma
Laparotomia = fase aguda
Toracotomia = fase tardia
RUPTURA ESOFÁGICA POR TRAUMA FECHADO
O trauma esofágico é mais comumente causado por lesões penetrantes
A ruptura esofágica por contusão, embora muito rara, pode ser letal se não reconhecida.
Suspeitar:
apresentar pneumotórax ou hemotórax e fraturas de costela
Foi vítima de golpe em região esternal inferior ou no epigástrio e apresenta dor fora de proporção com a lesão aparente
Elimina material suspeito através do dreno de tórax
Tratamento
Drenagem do espaço pleural e do mediastino com a sutura primária da lesão por toracotomia
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
American College of Surgeons Committee on Trauma. ATLS – Advanced Trauma Life Support course for physicians. 7. ed. Chicago: American College of Surgeons; 2004.
Calhoon JH, Grover FL, Trinkle JK. Chest trauma aproach and management. Clin Chest Med 1992;13:55-67.
Freire E et. al. Trauma: a doença dos séculos. Rio de Janeiro: Atheneu; 2001.
Pearson G, Cooper JD, Deslauriers J, Ginsberg RJ, Hiebert CA, Patterson GA et al. Thoracic surgery. 2. ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002.
Saad Jr R. Trauma de tórax e cirurgia torácica. São Paulo: Robe Livraria e Editora; 1993.
http://www.unifesp.br/dcir/torax/Ensino/Trauma/herdiaf.htm