o Mejorar la relación V/Q optimizando las necesidades de O2 y el control de las secreciones
o Mantener y/o mejorar la resistenciay eficiencia del músculo respiratorio
o Evitar los efectos nocivos de lainmovilización
Fisioterapia RespiratoriaFisioterapia RespiratoriaObjetivos InmediatosObjetivos Inmediatos
Optimizar necesidades de Optimizar necesidades de oxígenooxígeno
Mejorar la relación V/QMejorar la relación V/Q
DistribuciDistribucióón del flujo n del flujo sangusanguííneoneo
oEs mayor en las bases que en los ápices
oAfectado por cambios posturales debido a la gravedad
oCon el ejercicio aumenta el flujo en los ápices, al aumentar la presión en las arterias pulmonares.
DistribuciDistribucióón de la n de la ventilaciventilacióónn
oEs mayor en las bases que en los ápices, pero no en forma marcada como en la perfusión
oIndirectamente afectada por la gravedad, debido a los diferentes niveles de presión intrapleural, siendo más negativa en los vértices.
Relación Ventilación/Perfusión
1. Zona con alta relación V/Q
2. Zona con baja relación V/Q
Dinámica del diafragma en decúbito lateral izquierdo
Diafragma en decúbito dorsal
PosturaPostura
Angulo de flexión de caderas no mayor de 90 º
Higiene bronquialHigiene bronquial
Distribución de la resistencia de la vía aérea
Las vías aéreas centrales: Tienen un área de sección cruzada total pequeña y representan aprox. el 90% de la resistencia de la vía aérea
Las vías aéreas periféricas (< 2mm diám.)
Contribuyen solo con un 10% de la resistencia total de la vía aérea del pulmón normal, pues el numero de vías aéreas y el área de sección en cualquier generación son muy grandes
Control de secrecionesControl de secreciones
o Integridad de los mecanismos de limpieza mucociliar (macrófagos alveolares y ciliares)
o Generación de flujo pico espiratorio óptimo para la tos ( > 6 lt por seg)
Control de secrecionesControl de secreciones
o La intubación o los tubos de traqueostomía incapacitan el sistema.
o La colonización bacteriana, los cambios inflamatorios y la malnutrición empeoran la limpieza mucociliar.
o Inadecuada generación de presión intratorácica para la tos.
o Fármacos depresores del reflejo tusígeno
o Dolor, inmovilización, posición supina
PACIENTE PACIENTE ENEN VENTILACION MECANICA VENTILACION MECANICA
Adecuada ventilacionAdecuada ventilacion
Espacio muerto anatEspacio muerto anatóómicomico
VentilaciVentilacióón alveolarn alveolar
30% Vc30% Vc 150ml150ml
VentilaciVentilacióón alveolarn alveolar 350ml350ml
Aire fresco que entra a Aire fresco que entra a los alveolos en cada los alveolos en cada ciclo respiratoriociclo respiratorio
1 / 7 del aire 1 / 7 del aire total en cada total en cada unouno
Permite que la composiciPermite que la composicióón de gases en el aire n de gases en el aire alveolar no cambie bruscamente asegurando alveolar no cambie bruscamente asegurando estabilidad en concentraciestabilidad en concentracióón de gases en sangre n de gases en sangre aarterial durante todo el ciclo respiratoriorterial durante todo el ciclo respiratorio
Espacio muerto y volumen corrienteEspacio muerto y volumen corriente
Adecuada Adecuada VVentilacientilacióón alveolarn alveolar
PatrPatróón de ventilaciones profundasn de ventilaciones profundas es es mucho más efectivo que el aumento de mucho más efectivo que el aumento de la frecuencia respiratoriala frecuencia respiratoria
El espacio muerto anatEl espacio muerto anatóómico aumentamico aumenta al al aumentar el volumen corriente, incluso al aumentar el volumen corriente, incluso al doble de su valor; pero es proporcionalmente doble de su valor; pero es proporcionalmente menor quemenor que el aumento del volumen corrienteel aumento del volumen corriente
Espacio muerto y ventilaciEspacio muerto y ventilacióón alveolarn alveolar
Adecuada ventilaciAdecuada ventilacióón alveolarn alveolar
Condición VVolumenolumentidal (ml)tidal (ml) FRFR VVentilacientilacióónn
MMinuto (ml)inuto (ml)VVentilacientilacióónnEEspacio spacio MMuerto (ml)uerto (ml)
VVentilacientilacióónnAAlveolar (ml) lveolar (ml) x = =_
Respiraciónsuperficial
Respiraciónnormal
Respiraciónprofunda
150150
500500
10001000
4040
1212
66
60006000
60006000
60006000
150 ml x 40150 ml x 40
150 ml x 12150 ml x 12
150 ml x 6150 ml x 6
00
42004200
51005100
Técnicas de expansión pulmonarTécnicas de expansión pulmonar
Resistencia de bola pesada
Resistencia de orificio fijo
Resistencia de resorte
Flutter
EPAP
PEP
CPAP EPAP
Fuente de gas a alto
flujo
Resistencia de resorte
Flutter PEP
Válvula Flutter Resistencia de orificio fijo
Espirómetro IncentivoIPPB
Resistencia y eficienciaResistencia y eficienciarespiratoriarespiratoria
El músculo respiratorioEl músculo respiratorio
MMúúsculos respiratoriossculos respiratorios
Cuatro grupos con diferentes Cuatro grupos con diferentes funciones y mecanismos de accifunciones y mecanismos de accióónn
oVía aérea superior
oDiafragma
oIntercostales y accesorios
oAbdominales
DiafragmaDiafragma
oMúsculo principal de la inspiración
oTres tipos de fibras musculares
oLa proporción en que se encuentran varían con la atrofia o el entrenamiento
Tipos de fibrasTipos de fibras
oTipo I : 50%. Ricas en mitocondrias usan la vía del metabolismo aeróbico permiten el trabajo repetitivo contra cargas agregadas sin fatigarse
oTipo IIa : 20%. IntermediasoTipo IIb : 30%. Pobres en mitociondrias Usan la vía glicolítica anaeróbica Permiten el trabajo a elevada potencia, pero por periodos cortos.
MMúúsculos respiratoriossculos respiratorios
Los m. abdominales y accesorios actúan como fijadores que ajustan la configuración del diafragma, la caja torácica y el abdomen, optimizando la curva y así la eficiencia del diafragma.
Fatiga muscular respiratoriaFatiga muscular respiratoria
oDisminución de la fuerza muscular por factores que afectan la función neuromuscular.
oIncremento de las demandas energéticas
oDisbalance entre el suplemento de energía y la demanda
oAcúmulo de productos metabólicos que inhiben o reducen la contracción muscular.
Fatiga de los mFatiga de los múúsculos respiratoriossculos respiratorios
IdentificaciIdentificacióónn de fatigade fatigaoVentilaciVentilacióón n VVoluntaria oluntaria MáMáxima (xima (VVMVVM))oPresión inspiratoria máxima (Pimax)Presión inspiratoria máxima (Pimax)
No son objetivasNo son objetivasNo independientes de la fatiga No independientes de la fatiga muscular generalizadamuscular generalizada
oElectromiografía de diafragmaElectromiografía de diafragmaoMovimiento paradójico de diafragmaMovimiento paradójico de diafragma
NormalNormal
ParadojalParadojalTorácicaTorácica
Presiones respiratorias mPresiones respiratorias mááximasximasPiMPiMaxax y PeM y PeMaxax
oCuando se sospecha de debilidad de los músculos respiratoriosoSe debe utilizar un manómetro de presión con rangos:
•Pimax: 0 a –120 cmH2O•Pemax: 0 a 300 cm H2O•Para UCI rango de –60 a 60 cmH2O
oLas presiones generadas dependen del volumen pulmonar existente en el momento de la prueba
•La Pimax se genera a partir de VR•La Pemax se genera a partir de CPT
Costo energCosto energéético en ventilacitico en ventilacióónnReposo y ejercicio ligeroReposo y ejercicio ligero
1.9 a 3.1 ml O2 1.9 a 3.1 ml O2
4 a 8.9 ml O2 4 a 8.9 ml O2
10 ml O2 10 ml O2
Ejercicio de mayor intensidadEjercicio de mayor intensidad
1 litro de aire 1 litro de aire ventiladoventilado
1 litro de aire 1 litro de aire ventiladoventilado
1 litro de aire 1 litro de aire ventiladoventilado
Por cada
Por cada
Por cada
4 % del costo 4 % del costo energenergéético totaltico total
40 % del costo 40 % del costo energenergéético totaltico total
Patologia respiratoriaPatologia respiratoria
Evitar losEvitar los efectos adversos deefectos adversos dela inmovilizacila inmovilizacióónn
El sindrome de inmovilizaciónEl sindrome de inmovilización
Efectos de la inmovilizaciEfectos de la inmovilizacióónnMMúúsculo sculo
oDebilidad muscular y atrofia
oEn reposo completo en cama, pierde el 10 a 15% de su fuerza por semana.
oEl grosor de las fibras es reducido:Tipo I en 69% y Tipo II en 46%
oActividad y contenido de enzimas oxidativas está reducido.
oNúmero y tamaño de mitocondrias disminuidos
oSíntesis de proteínas está muy disminuida.
Efectos de la inmovilizaciEfectos de la inmovilizacióónnEfectos tromboembEfectos tromboembóólicoslicos
oTriada de Virchow : Estasis venosa,aumento en la coagulabilidad sanguínea e injuria de la pared vascular
oCon frecuencia ocurre después de la primera semana de inmovilización.
oEl sitio más común en formación de trombos son las venas de la pantorrilla.
oEl 20% se extienden hacia las venas poplíteas y del muslo; Y 25% de éstas embolizarán a los pulmones
oLa estasis del flujo sanguíneo ocurre debido a la disminución de la actividad muscular.
oOtras causas de estasis: cirugía, edad, obesidad, ICC y edema.
Efectos de la inmovilizaciEfectos de la inmovilizacióónn
Efectos tromboembEfectos tromboembóólicoslicos
PRECAUCIONESPRECAUCIONES
La fisioterapia puede ser La fisioterapia puede ser perjudicial en perjudicial en ddeterminados eterminados
pacientes y todos los miembros pacientes y todos los miembros del equipo multidisciplinario del equipo multidisciplinario deben ser informados de las deben ser informados de las
contraindicacionescontraindicaciones
PPrecaucionesrecauciones: : PosturasPosturas
oAumento de la PICoAneurisma cerebral o aórticooHTA no controlada o Hipotensión severaoEdema pulmonar por falla cardiacaoDistensión abdominaloRiesgo de aspiración gástricaoCirugía reciente de ojooInfusión de narcóticos/anestésicos epidurales
oEnfisema SC severo, fracturas costalesoIncisiones,quemaduras,injertos.oEmbolia pulmonar, hemoptisisoOsteomielitis de la caja costaloBroncoespasmo, Contusión pulmonaroFístula broncopleuraloInjuria vertebral recienteoCoagulopatía no controladaoHemorragia activa
PPrecaucionesrecauciones::Manipulaciones torácicasManipulaciones torácicas