Download - fistule intestinale
![Page 1: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/1.jpg)
FISTULELE INTESTINALE (FI)(prelegere)
Şef catedră:
d.h.ş.m.,prof. universitar
Om Emerit,
Laureat al Premiului de Stat
Vladimir Hotineanu
Lector:
d.ş.m., conferenţiar universitar
Vladimir Cazacov
USMF «Nicolae Testemiţanu»Catedra 2 chirurgie
![Page 2: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/2.jpg)
PLANPLAN
1. Noţiune. Caracteristicele principale ale patologiei.
2. Etiopatogenia.
3. Clasificare.
4. Manifestări clinice.
5. Metode de investigaţii şi diagnosticul FI
6. Tratamentul local şi general al FI.
7. Tratamentul chirurgical al FI.
8. Fistulele intestinale curative.
9. Complicaţiile FI
10. Reabilitarea bolnavilor cu FI.
![Page 3: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/3.jpg)
NOŢIUNENOŢIUNE
• Fistulele intestinale se
traduc ca o comunicare
patologică a lumenului
intestinal cu suprafaţa
cutanată sau cu organul
intern.
![Page 4: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/4.jpg)
Etiopatogenia FI
• Tumori maligne distructive cu perforaţia intestinului;
• Procese inflamatorii acute şi cronice ale organelor cavităţii abdominale (plastron apendicular, tifos abdominal, tbc intestinal, CUN, boala Crohnm, diverticuloza colonică, actinomicoza;
• Schimbări distructive ale peretelui intestinal ( hernii strangulate, traumatismele vaselor mezenteriale;
• FI postoperatorii (operaţii laborioase, reintervenţii)
![Page 5: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/5.jpg)
Factorii tehnici ce contribuie la apariţia FI postoperatorii
• Traumatizarea excesivă a ţesuturilor;• Devascularizarea excesivă a
extremităţilor intestinale anastomozate;• Suturarea prin lumen a peretelui
intestinal;• Tensiune la nivelul liniei de sutură;• Escare a peretelui intestinal cauzate de
drenuri rigide, montate pe lungă durată
![Page 6: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/6.jpg)
Cauzele FI în ordinea frecvenţei
• Apendicita acută – 49,3%
• Colecistita acută – 14,8%
• Ocluzia intestinală – 12,3%• Traume abdominale – 8,7%• Hernii strangulate – 8,4%• Alte – 5%
![Page 7: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/7.jpg)
Letalitatea în FI
• Generală: 16,5 – 57,5%• Postoperatorie: 10 – 21,4%
- FI neformate: 36 – 71,7%- FI formate: 4%
![Page 8: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/8.jpg)
Aspecte fiziopatologice ale FI• Pierdere masivă de H2O şi electroliţi• Micşorarea volumului de sânge circulant• Scăderea presiunii sistolice• Micşorarea diurezei• Dereglări hidro-saline şi acido-bazice
severe• Pierderea rezervelor de glicogen,
autopcanibalism
![Page 9: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/9.jpg)
Cauzele dereglărilor fiziopatologice în FI• Proces purulent inflamator în ţesuturile
adiacente FI, sindrom de intoxicare• Pierderea excesivă a conţinutului
intestinal• Denutriţie severă• Acţiunea fermentativă a conţinutului
intestinal asupra pielei şi ţesuturilor
![Page 10: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/10.jpg)
Clasificarea FI (V. Opel)
• I. După etiologie1. Congenitale2. Dobândite
a. curativeb. posttraumaticec. altele
![Page 11: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/11.jpg)
Clasificarea FI (V. Opel)
• II. După semnele morfologice1. după localizarea orificiului fistular
a. externeb. Internec. mixte
2. după aspectul traiectuliu fistulosa. labialeb. tubularec. de tranziţie
3. după numărul orificiiilora. unice (uni- şi biorificiale)b. Multiple (în vecinătate, la distanţă)
![Page 12: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/12.jpg)
Clasificarea FI (V. Opel)
• III. După localizare1. Înalte
a. gastriceb. duodenalec. intestin subţire
2. Joasea. colonb. rect
![Page 13: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/13.jpg)
Clasificarea FI (V. Opel)
• IV. După pasajul conţinutului intestinal
1. Complete2. Incomplete
![Page 14: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/14.jpg)
Clasificarea FI (V. Opel)
• V. După caracterul eliminărilor1. Stercorale2. mucoase3. Purulent – stercorale4. Purulent – mucoase5. Altele
![Page 15: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/15.jpg)
Clasificarea FI (V. Opel)
• VI. După prezenţa sau lipsa complicaţiilor
1. Necomplicate2. Complicate cu
a. complicaţii locale (supuraţie, hemoragie, maceraţie, dermatite)
b. Generale (caşexie, dereglări hidrosaline, sepsis)
![Page 16: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/16.jpg)
Structura fistulelor intestinale externeFI neformate – apar în prezenţa procesului
purulent inflamator (abces, peritonită, flegmon)
Au două varietăţi:A. Prin cavitateB. Fistulă biantă – mucoasa intestinală se
vede în rană nu e fixată cu ţesuturile înconjurătoare şi poate fi introdusă în lumenul intestinal( eventraţie fixată, plagă granulantă)
![Page 17: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/17.jpg)
FISTULE NEFORMATE
A. FI prin cavitateB. FI biantă
![Page 18: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/18.jpg)
Structura fistulelor intestinale externe• FI formateA. FI labială – tunica mucoasă e concrescută cu
pielea.1. completă2. incompletă
B. FI tubulare – defectul intestinal se uneşte cu pielea printr-un canal de lungime şi formă variată, care are orificiu intern şi extern.
C. FI de tranziţie – orificiul fistular dintr-o parte e acoperit cu tunica mucoasă concrescută cu pielea, în alta e reprezentat de ţesutul granular
![Page 19: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/19.jpg)
FI formate
A. FI labialăB. FI tubulareC. FI de tranziţie
![Page 20: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/20.jpg)
Structura fistulelor intestinale externe• FI interne – reprezintă o comunicare
dintre lumenul intestinal cu alt organ cavitar
A. FI gastrojejunocolică,B. FI bilio-duodenalăC. FI entero-enteralăD. FI entero-colicăE. FI intestino-vezicularăF. FI intestino-vaginală
![Page 21: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/21.jpg)
FI interne
A. FI gastrojejunocolică,B. FI entero-colicăC. FI intestino-veziculară
A
![Page 22: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/22.jpg)
Manifestările clinice
• Sunt dependente de:- caracterul procesului patologic de bază- cantitatea şi componenţa secretului intestinal pierdut- prezenţa complicaţiilor evolutive
![Page 23: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/23.jpg)
Manifestările clinice• Locale (proces inflamator) predomină în
faza iniţială a FI neformate- Dureri în plagă,- Febră,- Frisoane,- Sindrom de intoxicaţie
• Generale (dehidratare, caşexie)- Tegumente uscate,- Extremităţi reci,- Pierdere ponderală,- Sete,- Hipotonie,- Tahicardie,- Iritabilitate,- Slăbiciune generală.
![Page 24: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/24.jpg)
Diagnosticul pozitiv
• Are scopul de a aprecia:- tipul şi localizarea FI- caracterul şi lungimea FI- permeabilitatea ansei eferente- raportul FI cu organele vecine
![Page 25: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/25.jpg)
Diagnosticul pozitiv• Determinarea sediului FI
1. după caracterul eliminărilor- FI înaltă: spumoase, bilioase, cu macerarea pielei;- FI ale ileonului: fecaloide – lichide;- Fi colonice: fecaloide, formate
2. după localizarea FI pe peretele abdominal:- FI a jejunului – mezogastru- FI a ileonului – hipogastru- FI a colonului – pereţii laterali abdominali
colon transvers - epigastru
![Page 26: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/26.jpg)
Sediul FI curative
![Page 27: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/27.jpg)
Diagnosticul pozitiv
• Aprecierea nivelului FI:- proba cu coloranţi (albastru de metilen sau verde de briliant) per oral sau per rectum- radiologic: fistulografia, pasaj cu BaSO4 pe TGI, irigoscopie- endoscopic: FEGDS, RRS, Colonoscopie- laborator: bilirubina, amilaza, ureea în eliminările din FI
![Page 28: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/28.jpg)
Tratamentul local şi generalI. LOCAL
1. Cura plăgii purulente: pansamente cu NaCl 10%, antiseptice, unguente (Levomecol)
2. Protejarea ţesuturilor adiacente FI cu unguente, paste, pudre (Zinc, Lassar)
3. Neutralizarea şi inhibiţia fermenţilor cu albuş de ou, inhibiţia plăgii cu acid lactic, soluţii de bicarbonat de Na.
4. Suprimarea excreţiei fermenţilor: Octreotid 100 mg x 3 ori pe zi – 7 zile, conduce la închiderea FI, atropini 0,1% - 1ml x 3 ori pe zi 7 zile.
4. Obturaţia mecanică, permanentă sau temporară, internă sau externă a FI cu obturatoare, pansamente compresive, infuzii – aspiraţii.
![Page 29: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/29.jpg)
Tratamentul local şi general
I. LOCALA. Obturarea FI cu obturator
B. Sistem de infuzie - aspiraţie
![Page 30: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/30.jpg)
Tratamentul local şi general
II. GENERAL1. Antibioterapie, TI de detoxifiere, diureză
forţată.2. Nutriţie artificială: parenterală, enterală prin
sondă şi mixtă cu aportul proteico-caloric A:C=1:200 kkal (dietă cu nutrienţi fără reziduuri, diete sintetice de tip Empit, Impitan, limitarea alimentelor lichide
3. Stimularea protectivă şi reparativă a organismului (imunomodulatori, vitaminoterapie)
![Page 31: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/31.jpg)
Tratamentul chirurgical
• Indicaţii:- FI labiale formate- FI înalte cu pirderi masive- FI tubulare- FI neformate – stadiu precoce- FI multiple şi complicate
![Page 32: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/32.jpg)
Gesturile chirurgicale
• Paliative sau radicale:- deconectare completă sau incompletă a FI- anastomoze de derivaţie internă- lichidarea FI (rezecţie sectorală, hemicolectomie, enterotomie segmentară)
![Page 33: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/33.jpg)
Gesturile chirurgicale
![Page 34: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/34.jpg)
Complicaţii postoperatorii
• Hemoragii intraabdominale• Dehiscenţa anastomotică• Peritonită• Supuraţii parietale
![Page 35: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/35.jpg)
FI curative
• FI curative sunt fistule instalate de chirurg şi reprezintă o comunicare anormală dintre lumenul intestinului şi peretele anterior abdominal (anus praeternaturalis), transanal, transperineal.
• Pot fi:- definitive sau temporare- decompresive- pentru nutriţie
![Page 36: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/36.jpg)
FI curative
• După nivel- Duodenostomie- Ileostomie (Maydl, microjejunostomie Delaney)- Colostomie (ceco-, ascendo-, transverso-, descendo-, sigmostomie)
![Page 37: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/37.jpg)
FI curative
A. Ileostomie B. microjejunostomie
Delaney
![Page 38: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/38.jpg)
FI curative
• După numărul orificiilor- Unice (uni-, biorificiale)- Multiple: în vecinătate şi la distanţă
![Page 39: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/39.jpg)
FI curativeA. În “ţeavă de puşcă”B. BiluminarăC. Terminală
![Page 40: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/40.jpg)
Complicaţiile FI
• Imediate: hemoragii, hematom• Precoce
- ocluzie stomală precoce,- retracţia stomei- necroza stomială- prolapsul stomal
• Tardive- perforaţia intraperitoneală- stenoza orificiului cutanat- eventraţie şi evisceraţie parastomială
![Page 41: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/41.jpg)
Retracţia stomei
![Page 42: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/42.jpg)
Prolapsul stomal
![Page 43: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/43.jpg)
Eventraţie, evisceraţie parastomală
![Page 44: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/44.jpg)
Necroză stomială
![Page 45: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/45.jpg)
Complicaţiile FI
• Organice sau funcţionale: stenoza FI, boala aderenţială, ocluzia intestinală dinamică
• Supurative: flegmon retroperitoneal sau a bazinului mic, a peretelui anterior abdominal, peritonită, abcese.
• Cutanate. Iritaţii, ulceraţii, maceraţii epidermice, celulita infiltrativă masivă, piodermita.
![Page 46: fistule intestinale](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022062312/553fc168550346136d8b488b/html5/thumbnails/46.jpg)
Expertiza medicală şi reabilitarea pacienţilor
• EM asigură pacienţilor cu FI grupa I – II de invaliditate pe tot parcursul prezenţei fistulei.
• Reabilitarea psihosocială este absolut necesară (sindrom asteno-depresiv): chirurg – psiholog – societăţi ai colostomiaţilor.