Download - Fizjologia przewodu pokarmowego
Fizjologia przewodu Fizjologia przewodu pokarmowegopokarmowego
Michał NowakowskiWydział Lekarski UJ CM
NZOZ Nutrimed
Role przewodu pokarmowegoRole przewodu pokarmowego
• Dostarczanie – Energii– Budulca– Substancji regulujących
• Interakcja z otoczeniem– Zapach, smak (faza głowowa regulacji)– Bezpieczeństwo (funkcja sensoryczna i ruchowa)– Odporność (migdałki, kępki Peyera)
• Regulacja funkcji organizmu– Wydzielanie hormonów– Autonomiczny układ nerwowy
• Wydalanie substancji zbędnych i szkodliwych
Realizacja zadańRealizacja zadań
• Rozpoznanie pokarmu• Rozdrobnienie• Nawilżenie i wstępne trawienie enzymatyczne• Przemieszczanie• Trawienie enzymatyczne i chemiczne• Wchłanianie• Rozpoznawanie, prezentacja i zwalczanie
antygenów• Formowanie stolca• Wydalanie
Ewolucja czyli od manufaktury do H. FordaEwolucja czyli od manufaktury do H. Forda
• Pierwotniaki – wodniczki trawienne
• Jamochłony – jama chłonąco-trawiąca
• Wyższe bezkręgowce – przewód pokarmowy
Konsekwencje liniowościKonsekwencje liniowości
• Znaczna zależność pomiędzy odcinkami– Zaburzenia pasażu– Upośledzenie wchłaniania
• Konieczność rozwoju zaawansowanych metod regulacji– Regulacja humoralna– Regulacja hormonalna– Regulacja nerwowa (AUN)
Kwadratura koła czyli…Kwadratura koła czyli…
• Jak z tego ….
… … powstaje to:powstaje to:
Jama ustna i nosogardłowaJama ustna i nosogardłowa
• Rozpoznanie • Rozdrobnienie• Nawilżenie• Wstępne trawienie (amylaza ślinowa -
ptyalina)• Ślina: do 2 l/d; do 1 ml/g tkanki, do 100
mmol Na+/l; do 60 mmol HCO3-/l
• Bierze udział w głowowej fazie wydzielania• Uwaga na pacjentów z przetoką ślinową
PrzełykPrzełyk
• Transport kęsa pokarmowego poprzez śródpiersie do jamy brzusznej
• Wydzielanie śluzu
ŻołądekŻołądek
• Rozdrobnienie
• Mieszanie
• Trawienie
• „porcjowanie”
• Wydzielanie substancji regulujących
• Regulacja odczucia sytości
• Udział we wchłanianiu witaminy B12 i żelaza
• Aktywacja enzymów
Motoryka żołądkaMotoryka żołądka
• Unerwienie wyłącznie autonomiczne– Nerw błędny - ruchowe– Piersiowe nerwy rdzeniowe (Th6-10) poprzez
splot trzewny – czuciowo-ruchowe
• Trzon i dno: funkcja rezerwuarowa
• Antrum: mieszanie i rozdrabnianie
• Odźwiernik: „dozowanie”
Motoryka żołądkaMotoryka żołądka
• Dno i trzon wykazują rozluźnienie przyjęcia – odruch wago-wagalny hamujący
• Uwaga na donory tlenku azotu (+++)
– Aktywacja odruchu – spadek opróżniania
• Aktywność elektryczna od połowy trzonu
• Skurcze: – Propulsywne– Stacjonarne
• Silny wpływ nerwu błędnego i stężenia glukozy we krwi
Regulacja hormonalnaRegulacja hormonalna
• CCK i glukagon zmniejszają aktywność elektryczną
• Motylina silnie zwiększa
Wydzielanie żołądkoweWydzielanie żołądkowe
• Komponenta okładzinowa (kom. okładzinowe):– HCl, KCl, woda i czynnik wewnętrzny Castla
(B12)
• Komponenta nieokładzinowa (kom. główne, szyjkowe, wewnątrzwydzielnicze)– Na, Cl, K, HCO3, śluz, woda, pepsynogen
• Regulowane przez – Fazę głowową– Żołądkową– Jelitową
Wydzielanie żołądkoweWydzielanie żołądkowe
• Wzrost wydzielania (kom. okł.)– Ach z zakończeń nerwowych (rec. M)– Gastryna z komórek G (rec. gastrynowy)– GRP z neruronów peptydergicznych– Histamina z kom. tucznych (rec. H2)– Insulina i hipoglikemia
• Spadek wydzielania– Somatostatyna z komórek D– CCK– Hiperglikemia i glukagon
Wydzielanie żołądkoweWydzielanie żołądkowe• Faza głowowa – nerwy błędne
– Uwolnienie Ach i GRP z zakończeń nerwowych– Uwolnienie histaminy z kom. tucznych– Wzrost wydzielania HCl i gastryny– Jest hamowana przez wagotomię
• Faza żołądkowa– Rozciąganie dna i trzonu – aktywacja kom. G.– Aktywacja chemoreceptorów (białko)– Spadek pH – aktywacja kom. G. – Odruchy wago-wagalne z aktywacją kom. G.
• Faza jelitowa– Aktywacja chemoreceptorów dwunastniczych przez
treść białkową – wzrost wydz. gastryny– Spadek pH może neutralizować tą reakcję
Czynnik wewnętrzny CastlaCzynnik wewnętrzny Castla
• Mukopolipeptyd
• Komórki okładzinowe
• Wiąże B12 tworząc trwały kompleks rozpadający się pod wpływem białkowego receptora IFC-B12 w illeum terminale
Opróżnianie żołądkoweOpróżnianie żołądkowe
• Zależne od współdziałania kompleksu– Żołądek
• Dno• Antrum • Odźwiernik
– Dwunastnica• Receptory
– Chemoreceptory dla H+ i kwasów tłuszczowych– Osmoreceptory (cukry)
Mechanizmy regulacji opróżnianiaMechanizmy regulacji opróżniania
• Odruchy nerwowe (AUN)– Wagotomia znacznie ogranicza opróżnianie
• Odruchy śródścienne
• Hormony żołądkowo-jelitowe– CCK w odpowiedzi na kwasy tłuszczowe
silnie hamuje opróżnianie i wydzielanie• Proglumid, lorglumid
– Wzrost poziomu glukozy w surowicy hamuje a spadek nasila motorykę żołądka
Funkcje trzustkiFunkcje trzustki
• Wydzielanie enzymów trawiennych– Proteolityczne
• Pro-enzymy: trypsynogen, chymotrypsynogen, proelastaza (aktywacja enteropeptydazą i trypsyną)
– Lipolityczne• Lipaza, fosfolipaza, esteraza (wymagają emulgacji)
– Glikolityczne• Alfa-amylaza
– Inne: nukleaza
• Buforowanie pH dwunastnicy– HCO3-
Funkcje jelita cienkiegoFunkcje jelita cienkiego
• Trawienie– Głównie na skutek działania enzymów
trzustkowych oraz brzeżka szczoteczkowego
• Wchłanianie węglowodanów– trawienie: ptyalina, amylaza, oligosacharydazy
brzeżka; – wchłanianie czynne glukozy i galaktozy: 12-ca i
50 cm j. czczego, fruktoza transport wspomagany
Funkcje jelita cienkiegoFunkcje jelita cienkiego
• Wchłanianie białka– Egzogennego– Endogennego
• enzymy – 30g/d; • nabłonki – 25g/d
– 50% wchłania się w 12-cy– 90% przed dotarciem do j. kretego– Wchłanianie głównie aminokwasów i
oligopeptydów– Tylko u niemowląt wchłanianie białek -
pinocytoza
Funkcje jelita cienkiegoFunkcje jelita cienkiego
• Wchłanianie białka– L-izomery bardzo dobrze, D-izomery słabo– Wchłanianie czynne– Lepiej wchłaniane są oligopeptydy niż
aminokwasy– Zaburzenia wchłaniania białka rzadko
objawowe bo dobra kompensacja• 10% pepsyna żołądkowa• 70% proteazy trzustkowe• 20% proteazy brzeżka szczoteczkowego
Funkcje jelita cienkiegoFunkcje jelita cienkiego
• Wchłanianie tłuszczów– Emulsyfikacja w dwunastnicy (żołądkowa
małoefektywna)– Konieczne sole żółciowe, fosfolipidy i
tworzenie micelli tłuszczowych– Krótko i średnio łańcuchowe kwasy
tłuszczowe są hydrofilne – mogą się wchłaniać bezpośrednio do krwi a nie jako chylomikrony do chłonki – leczenie ZUW
Wchłanianie żelazaWchłanianie żelaza
• Utrata dobowa to ok. 1 mg
• Podaż w typowej diecie to ok. 20 mg
• Wchłanianie zachodzi głównie w początkowym odcinku jelita. – Zależy od redukcji żelaza (Fe+++) – W soku żołądkowym jest czynnik stabilizujący
sole żelazawe– Właściwości redukujące sa nasilane przez
enzymy trzustkowe
Witamina B12Witamina B12
• Wiązanie B12 z IFC
• Transport do illeum terminale
• Łącznie B12 z receptorem
• Rozerwanie wiązania z IFC i wchłonięcie
Regulacja motoryki jelita cienkiegoRegulacja motoryki jelita cienkiego
• Skurcze segmentowe – niepropulsywne– Generowane miogennie (obecne po
odnerwieniu)– Odpowiadają za mieszanie treści
• Skurcze propulsywne – Odruchy śródścienne
• Skurcz powyżej i rozluźnienie poniżej
• Co 90-110 minut MMC – silne skurcze propulsywne
• BER 12 – 7/min w zależności od lokalizacji
Odruchy Odruchy
• Żołądkowo-krętniczy
• Żołądkowo-okrężniczy
• Okrężniczo-żołądkowy
• Żołądkowo-odbytniczy
• Na czynność odruchową mają wpływ leki cholinergiczne i cholinolityczne, adrenergiczne i adrenolityczne oraz agoniści motylinowi i CCK
Motoryka jelita grubegoMotoryka jelita grubego
• Okrężnica– Skurcze odcinkowe – Skurcze propulsywne– Skurcze masowe
• Odbytnica– Odruch defekacyjny
Wchłanianie wodyWchłanianie wody
• Wypadkowa wydzielania i wchłaniania
• Ok. 9 litrów na dobę – 3,5-4 l w j. czczym– 3-3,5 l w j. krętym – Ok. 1,5 l. w j. grubym
• Wchłanianie wody jest zawsze bierne i zależne od gradientów osmotycznych i jonowych– Jelito czcze – substancje organiczne– Jelito kręte i grube – głównie Na+
Mechanizm wymiotówMechanizm wymiotów
• Ośrodek wymiotny w dnie komory IV (strefa chemorecepcyjna)
• Złożony odruch korowo-rdzeniowy– Perystaltyka wsteczna– Skurcze mm brzucha– Skurcz przepony– Rozluźnienie zwieraczy– Wstrzymanie oddychania– Zamknięcie głośni– Uniesienie krtani
Odruch wymiotnyOdruch wymiotny
• Cofanie się treści pokarmowej
• Pobudzenie autonomiczne– Ślinotok– Tachykardia– Tachypnoe– Bladość powłok– Potliwość
Przyczyny wymiotówPrzyczyny wymiotów
• Choroby żołądka– Gastropareza (cukrzyca, sklerodermia, kolagenozy,
nadciśnienie tętnicze)– Chorby organiczne: nowotwory, zapalenia,
• Choroby jelit– Ch. wrzodowa 12-cy, niedrożność,
pseudoniedrożność,
• Choroby OUN– Migrena, padaczka, guzy pnia, zapalenie opon, z.
Meniere’a, nadciśnienie śródczaszk.
• Choroby psychiatryczne– Bulimia, anoreksja, wymioty psychogenne
Przyczyny wymiotówPrzyczyny wymiotów
• Choroby metaboliczne– Cukrzyca, niedoczynność kory nadnerczy,– Nad- i niedoczynność tarczycy– Ciąża
• Leki– Chemioterapia, naparstnica, antagoniści
dopaminy, antybiotyki, NLPZ, aminofilina
• Odruchowe– OZT, OZWR, OZPŻ, kolki,
• Inne: WZW, enterowirusy, …
Postępowanie w zaleganiuPostępowanie w zaleganiu• Odbarczyć (zapobieganie rozstrzeni)• Ustalić przyczynę
– Wykluczyć niedrożność mechaniczną– Wykluczyć niedrożność porażenną (operacja, ból,
mocznica, hipokaliemia, hipokalcemia)– Sprawdzić leki (opioidy, IPP, NO)– Sprawdzić mechanizmy pozajelitowe (CSN,
psychogenne, wstrząs)
• Leki prokinetyczne i przeciw wymiotne– Metoclopramid (D2, 5HT3+, 5HT4-), erytromycyna
(M), cisaprid (5HT4), domperidon (D-), prucaloprid 5-HT4), ondansetron (5HT3-), Torecan (fenotiazyna)
– Warto łączyć z Dexametasonem, haloperidolem
Postępowanie w zaleganiuPostępowanie w zaleganiu
• Elektrostymulacja przezprzełykowa lub przezskórna
• Ruch, żucie gumy, posiłek!!!
• Aktywacja odruchów jelitowo-żołądkowych– Wlew doodbytniczy– Leki przeczyszczające
• PEG, gastrografina
BiegunkaBiegunka
• Osmotyczna– Słabo wchłanialne sole – l. przeczyszczające,
mannitol, sorbitol, leki zobojętniające (Mg), lactuloza
– Nieprawidłowe trawienie – niedobory enzymów (laktazy, maltazy), ZKJ, przetoki jelitowo-jelitowe, stan po gastrektomii, wagotomii,
– Zaburzenie transportu błonowego
• W efekcie hiperosmia wewnątrz jelita i zatrzymanie wody
BiegunkaBiegunka
• Sekrecyjna– Nie ustępuje przy zaprzestaniu żywienia dojelitowego– Związana z nadmiernym wydzielaniem – Cholera trzustkowa – VIPoma– Zespół rakowiaka – serotonina– Rak rdzeniasty tarczycy – kalcytonina jest silnym
stymulatorem wydzielania– Z. Zollinger-Ellisona – uszkodzenie nabłonka,
inaktywacja lipazy oraz bezpośrednia stymulacja– Zaburzenie cyrkulacji wątrobowo-jelitowej kwasów
żółciowych
BiegunkaBiegunka
• Inne przyczyny– IBS– Zakażenia bakteryjne i wirusowe– Choroba trzewna– Popromienne zapalenie jelit– Leki: cytostatyki, antybiotyki, kolchicyna,
glikozydy, propranolol, furosemid, etanol, 5FU,
– Stwardnienie rozsiane, udar cieplny, zatrucie ołowiem, rtęcią,
– Enteropatie zanikowe…
Biegunka postępowanieBiegunka postępowanie
• Diagnostyka– Posiewy stolca– Badania obrazowe i laboratoryjne
• Eliminacja czynników potencjalnych – Weryfikacja listy leków !!!– Wstrzymanie żywienia na krótki okres czasu
• Leczenie przyczynowe
• Leczenie objawowe:– Opiaty, loperamid, NLPZ, sterydy,
chromoglikan, kw. algininowy, somatostatyna
PodsumowaniePodsumowanie
• Większość objawów ze strony przewodu pokarmowego ma złożoną diagnostykę różnicową.
• Prawidłowe ustalenie przyczyny dolegliwości stanowi klucz do skutecznego i bezpiecznego leczenia