Z PRAKTYKI GABINETUReedukacja postawy u dzieci z bocznym skrzywieniem kręgosłupa – przykłady ćwiczeń wykonywanych w pozycji siedzącej z wykorzystaniem aparatu SKOL-AS
Kinesiology taping jako propozycja postępowania fizjoterapeutycznego w sporcie
NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPIITerapia schorzeń kręgosłupa metodą flexion distraction
Metoda deep oscillation w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej
TEMAT MIESIĄCA:
PREWENCJA I POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE W PRZYPADKU CHOROBY OSGOOD-SCHLATTERA
9 772081 187000
0 1
PRAKTYCZNA
TEMAT MIESIĄCA:
&
USZKODZENIA KOŃCZYNY DOLNEJ ORAZ GÓRNEJ W TENISIE ZIEMNYM
46
15
68
NNNOOOWWWOOOCCCZZZEEESSSNNNEEE MMMEEETTTOOODDDYY FIZJO
W KRAJUNR 1
Jesteśmy już
na Facebooku!
Dołącz do nas!
FIZ
JOT
ER
AP
IA&
RE
HA
BIL
ITA
CJA
STYCZEŃ 2
01
6
22 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA & REHABILITACJA
NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPII
Zespół stopy cukrzycowej (ZSC) to
zakażenie, owrzodzenie, destruk-
cja tkanek głębokich stopy (tak-
że kości) spowodowane uszkodzeniem
nerwów obwodowych lub naczyń stopy
o różnym stopniu zaawansowania. Z de-
'nicji tej wynika podział na stopę cukrzy-
cową neuropatyczną, naczyniową i mie-
szaną.
Stopa cukrzycowa naczyniowa (niedo-
krwienna) charakteryzuje się przewagą
zmian w postaci utrudnionego ukrwie-
nia w obrębie stopy (ok. 10–25% przypad-
ków). Jest trudna do leczenia i gorzej roku-
je wyleczenie. Ta postać stopy cukrzycowej
jest spowodowana miażdżycą zarostową
naczyń obwodowych. Charakteryzuje się
zimną stopą z sinawym zabarwieniem
oraz brakiem wyczuwalnego tętna, mar-
twicą lub zgorzelą, zachowane jest nato-
miast czucie głębokie. Obecna jest bole-
sność w ruchu i bardzo nasilona bolesność
w spoczynku.
Stopa cukrzycowa neuropatyczna cha-
rakteryzuje się przewagą zmian na tle
uszkodzenia obwodowego lub/oraz autono-
micznego układu nerwowego (ok. 45–70%
przypadków). Jest łatwiejsza do leczenia
i lepiej rokuje wyleczenie. Tę najczęstszą
postać stopy cukrzycowej charakteryzuje
ciepła stopa o różowym zabarwieniu z wy-
czuwalnym tętnem oraz upośledzeniem
czucia głębokiego (zaburzenie czucia wi-
bracji). Brak bolesności w ruchu i niewiel-
ka bolesność w spoczynku.
Stopa cukrzycowa mieszana, czyli neu-
ropatyczno-niedokrwienna, z równocze-
snymi zaburzeniami, degeneracją nerwów
i naczyń (ok. 10–30% przypadków) jest naj-
trudniejszą postacią do leczenia i charak-
teryzuje się najgorszym rokowaniem [14].
DIAGNOSTYKA I LECZENIE
Diagnostykę i leczenie schorzeń w ZSC
zaczyna się od przeprowadzenia wywia-
du i oceny klinicznej. Wskazane jest oglą-
danie stóp chorego przez lekarza w trakcie
każdej wizyty. Diagnostyka ZSC obejmu-
je ocenę:
występowania polineuropatii obwo-
dowej,
zaburzeń ukrwienia kończyn dolnych,
zmian deformacyjnych oraz innych
czynników ryzyka uszkodzenia stopy.
Dzięki postępowi technologicznemu,
zwłaszcza w zakresie ultrasonogra'i (USG),
bardzo wzrosło znaczenie badań niein-
wazyjnych. Obecnie integralną częścią
każdego badania angiologicznego i 8e-
bologicznego jest określenie wskaź-
nika kostka – ramię (ankle-brachial in-
dex – ABI) za pomocą aparatu Dopplera
typu fala ciągła (constant wave – CW).
Określenie ABI pozwala lekarzowi jedno-
znacznie zróżnicować choroby ż ył
oraz tętnic kończyn dolnych i warto, by by-
ło prowadzone nie tylko u chorych z prze-
wlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych
Cukrzyca – zgodnie z ustaleniami Światowej
Organizacji Zdrowia – jest grupą chorób metabolicznych
charakteryzującą się hiperglikemią w związku z defektem
wydzielania i/lub działania insuliny. To poważna choroba
wywoływana przez czynniki środowiskowe i dziedziczne.
Światowa Organizacja Zdrowia podaje, że jest to szósta
na świecie choroba pod względem liczby zgonów.
Do 2025 r. liczba chorych może osiągnąć 300 mln.
W Polsce choruje na cukrzycę 5% społeczeństwa,
czyli ok. 2 mln ludzi, z czego tylko połowa o tym wie.
Ponadto jest główną przyczyną ślepoty, amputacji
oraz niewydolności nerek [18]. Wśród wielu powikłań
choroby niezmiernie istotny problem stanowią
owrzodzenia występujące u ok. 3% chorych [17].
METODA DEEP OSCILLATION
W LECZENIU ZESPOŁU
STOPY CUKRZYCOWEJ
DR N. KF. ROBERT TRYBULSKI
23styczeń 2016
NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPII
(peripheral artery disease – PAD), ale także
w podejrzeniu ZSC [12].
Wskaźnik kostka – ramię to iloraz warto-
ści ciśnienia tętniczego mierzonego na wy-
sokości stawu skokowego i ramienia. Obli-
cza się go ze wzoru:
K/R = ciśnienie skurczowe na tętnicy
piszczelowej tylnej lub grzbietowej
stopy/ciśnienie skurczowe na tętnicy
ramiennej
Polskie Towarzystwo Diabetologiczne
(PTD) zaleca w zakresie klasyfikacji ZSC
klasy&kację PEDIS (perfusion, extent, depth,
infection, sensation) [18] (tab. 2).
CZYNNIKI RYZYKA ZSC
Wśród najistotniejszych czynników ryzy-
ka wystąpienia ZSC wymienia się: nieprawi-
dłowe obciążenia stopy, źle kontrolowaną
cukrzycę, brak wiedzy o trwającej chorobie,
zniekształcenia stopy i urazy, silne neuropa-
tie obwodowe, brak higieny lub zła higie-
na stóp (pacjenci z ZSC powinni być pro-
wadzeni także przez podologa).
Leczenie ZSC wymaga interdyscyplinar-
ności i zgodnie z zaleceniami PTD przedsta-
wia się następująco [18]:
wyrównanie metaboliczne cukrzycy:
insulinoterapia (preferowany model le-
czenia – intensywna insulinoterapia),
dopuszczalne jest stosowanie doustnych
leków hipoglikemizujących w wyjątko-
wych przypadkach, jeżeli to leczenie za-
pewnia prawidłowe wyrównanie me-
taboliczne cukrzycy, a brakuje wskazań
do leczenia lekami doustnymi,
odciążenie stopy ważne w zespole neu-
ropatycznej stopy cukrzycowej – od-
powiedni but na „chorą” stopę, but
wyrównawczy na zdrową, wkładki tera-
peutyczne, kule, wózek inwalidzki, opa-
trunek gipsowy, specjalistyczne obuwie,
pobyt w łóżku,
antybiotykoterapia (doustna lub dożylna),
zabiegi chirurgiczne – usuwanie martwi-
czych tkanek, drenaż, nacinanie,
zabiegi chirurgii wewnątrznaczyniowej
i chirurgii naczyniowej, zabiegi hybry-
dowe,
Tab. 1. Klasyfikacja niedokrwienia za [12]
Stopień niedokrwienia
według Fountaina
Wskaźnik
kostka – ramięObjawy niedokrwienia
I 0,8–0,6 brak
II 0,6–0,4 chromanie przestankowe
III 0,4–0,2 ból spoczynkowy
IV poniżej 0,2 ból spoczynkowy i martwica
Zdj. 1. Martwica tkanek w ZSC. Materiał własny
Zdj. 2. Owrzodzenie troficzne w ZSC. Materiał własny
24 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA & REHABILITACJA
NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPII
zabiegi podiatryczne (opatrunki klasycz-
ne i terapia zapewniająca wilgotne śro-
dowisko rany),
inne – przeszczep skórny, czynniki wzro-
stu, preparaty ludzkiej skóry (w szcze-
gólnych przypadkach), komora hiper-
baryczna, leczenie podciśnieniem, leki
poprawiające ukrwienie (stopa niedo-
krwienna lub z przewagą czynnika na-
czyniowego): preparaty heparyny
drobnocząsteczkowej (ostre stany nie-
dokrwienne, krytyczne niedokrwienie),
kwas acetylosalicylowy, trening marszo-
wy, ćwiczenia marszowe; można rozwa-
żyć leczenie sulodeksydem,
stopa cukrzycowa charakteryzująca się
przewagą czynnika niedokrwiennego –
chorych z niskim wskaźnikiem ABI i wy-
wiadem w kierunku chromania przestan-
kowego powinno się kierować do dalszej
diagnostyki stanu naczyń, a następnie
do chirurga naczyniowego lub angio-
loga,
neuroartropatia Charcota (rozpoznanie,
diagnostyka, leczenie nieuzgodnione):
stan ostry – odciążenie przez 24 godzi-
ny/dobę (łuska pełnokontaktowa, inne
formy odciążenia), stosowanie bisfosfo-
nianów, łącznie z witaminą D i prepara-
tami wapnia (leczenie długotrwałe i nie
zawsze skuteczne),
stan przewlekły – edukacja, higiena stóp,
specjalistyczne obuwie ortopedyczne
z wkładkami terapeutycznymi.
MEDYCYNA FIZYKALNA W ZSC
Niestety, w zakresie wytycznych nadal
nie ma informacji związanych z szeroko ro-
zumianą 0zjoterapią chorych na ZSC jako
wspomagającej terapii leczenia owrzodzeń.
Medycyna 0zykalna w zakresie wpływu
stymulacyjnego i wspierającego procesy
gojenia tkanek w stopie cukrzycowej od-
grywa ważną rolę obok standardowego
leczenia chirurgicznego i farmakologicz-
nego, wykorzystuje bowiem własności
elektryczne i magnetyczne związków or-
ganicznych. Organizm ludzki jest nie tyl-
ko układem chemicznym, sterowanym
przez enzymy z towarzyszącymi zjawiska-
mi elektrochemicznymi, jak np. transport
jonowy, ale jest też systemem elektrodyna-
Tab. 2. Klasyfikacja PEDIS
Stopień zaawansowania
1 2 3 4
Ukrwienie Cechy prawidłowego
ukrwienia: wyczuwalne
tętno na tętnicach
stóp lub ABI > 0,9
Kliniczne objawy
upośledzenia krążenia:
obecność chromania
przestankowego,
ABI < 0,9,
TcpO2 30–60 mm Hg
Krytyczne
niedokrwienie: bóle
spoczynkowe,
ABI < 0,4,
TcpO2 < 30 mm Hg
Wielkość Wymiar rany określa się w centymetrach kwadratowych
Drążenie Owrzodzenie
powierzchowne,
nieprzekraczające skóry
właściwej
Rana może obejmować
wszystkie tkanki
miękkie
Penetracja zakażenia
do kości: widoczne
w RTG cechy osteolizy
lub kość wyczuwalna
sondą
Nasilenie
infekcji
Brak objawów
klinicznych zakażenia
Infekcja obejmuje skórę
i tkankę podskórną.
Obszar zajęty
zapaleniem
nie przekracza 2 cm
od granicy
owrzodzenia
Miejscowe nasilenie
cech zapalenia.
Granica przekracza
2 cm, ale nie ma cech
uogólnienia infekcji
Cechy uogólnionej
infekcji: gorączka > 38°C,
tętno > 90/min,
częstość oddechów >
> 20/min,
leukocytoza > 12 tys.
lub < 4 tys.
Neuropatia
czuciowa
Brak cech neuropatii
czuciowej
w podstawowych
testach: badaniu
mono0lamentem
i kamertonem
lub neurotipem
Obecność neuropatii
czuciowej
25styczeń 2016
NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPII
micznym, fotodynamicznym, akustyczno-
-dynamicznym [16]. Charakterystyka pro-
cesów życia i regeneracji organizmu jest
znacznie bardziej skomplikowana i bogat-
sza, niż sądzono, opisując ją w modelach
biochemicznych. Masa biologiczna może
być elektrycznie aktywna na drodze nie-
chemicznej. Białka są półprzewodnikami,
dzięki czemu może nastąpić uruchomie-
nie ładunków elektrycznych bez zmian che-
micznych, a więc głównie elektronów zde-
lokalizowanych. Ponadto tkanka mięśniowa,
białka, aminokwasy, DNA i RNA biorące
udział w ruchu zdolne są do efektu elek-
tromechanicznego – „piezoefektu” – czyli
polaryzują się elektrycznie i w zmiennych
polach elektrycznych wibrują lub oscy-
lują w częstotliwości przyłożonego pola
[16]. Efekt ten obserwuje się w stymulacji
głęboką oscylacją (deep oscylation – DO).
Piezoelektryczny efekt kryształu odkryty
w 1880 r. przez Pierre’a i Jacquesa Curie
został udowodniony przez innych bada-
czy na kolagenie, który jest w swej natu-
rze zbliżony do kryształu. Odkształcania je-
go włókien powodują różnice potencjałów.
Prawdopodobnie deformacja ta wytwarza
mikroprąd piezoelektryczny wpływający
na transport cząsteczek, w tym także mar-
kerów zmęczenia mięśni [4].
W literaturze naukowej obserwuje się
wzrost zainteresowania metodami, któ-
rych celem jest aktywacja pracy układu
limfatycznego oraz mikrokrążenia, a co za
tym idzie – wpływ różnych bodźców na
układ immunologiczny [6]. Niestety, nadal
są to doniesienia nieliczne [15]. Szczegól-
nie istotne wydaje się stymulowanie pra-
cy układu włośniczkowego w cukrzycy,
m.in. ze względu na wzmożenie przepły-
wu kapilarnego, który jest zaburzony. Ki-
vela i wsp. [6] zbadali na materiale do-
świadczalnym (myszy), że włośniczkowe
utkanie limfatyczne mięśni myszy cho-
rych na cukrzycę typu 2 jest uboższe od
zdrowych. Jednak nie zaobserwowali
oni istotnych statystycznie różnic w pro-
cesach limfangiogenezy po cyklach ćwi-
czeń. Leczenie infekcji w przebiegu stopy
cukrzycowej, która częstokroć prowadzi
do zgorzeli i amputacji, stanowi ogromne,
interdyscyplinarne wyzwanie. Nadal nie-
rozpoznana zostaje etiologia zaburzeń im-
munologicznych znacznie utrudniających
procesy gojenia tkanek podczas infekcji ob-
jawiających się zaburzeniami fagocytozy
i chemotaksji [17].
STYMULACJA GŁĘBOKĄ OSCYLACJĄ
W systemie DO (zdj. 3) poprzez wymaga-
jące odpowiedniego nacisku ruchy rąk te-
rapeuty lub głowicy dochodzi do rytmicz-
nych głęboko penetrujących ruchów tkanki,
które są odbierane jako pompowanie i wi-
browanie. Cały kompleks tkanek jest przy-
ciągany i opuszczany 5–250 razy na sekun-
dę. Terapia pod względem metodycznym
wykonywana jest zgodnie z zasadami dre-
nażu limfatycznego według Asdonka [1].
Praca #zjoterapeuty oparta jest o tzw. dre-
naż trójstopniowy, co oznacza, że należy
stymulować (drenować) układ limfatycz-
ny w okolicy jego głównego spływu, czyli
kątów żylnych (połączenie żyły szyjnej we-
wnętrznej i podobojczykowej), następnie
zbiornik mleczu, ponieważ chłonka z okoli-
cy kończyn dolnych spływa poprzez węzły
pachwinowe i biodrowe właśnie do zbior-
nika mleczu (cysterna hyli), a następnie
przewodem piersiowym (ductus thoraci-
cus) do kąta żylnego lewego. Ten obszar
przyjęto nazywać obszarem ujściowym dla
kończyny dolnej. W dalszej kolejności wę-
zły i naczynia uda oraz dołu podkolanowe-
go określa się obszarem przyobrzękowym
lub przyujściowym i dopiero sama rana
lub owrzodzenie, a czasami obrzęk, stano-
wią główny obszar działań #zjoterapeuty,
na który poświęca on stosunkowo najwię-
cej czasu. Procentowo można przyjąć prak-
tyczną zasadę, że ok. 40% czasu pracy doty-
czy obszaru ujściowego i przyujściowego,
a 60% okolicy chorej, oczywiście w zależ-
ności od wielkości uszkodzenia.
W przypadku stopy cukrzycowej meto-
dykę pracy z wykorzystaniem DO można
przedstawić następująco (łączny czas dre-
nażu ok. 25–30 min):
Drenaż okolicy kątów żylnych, ok. 1 min,
Hz 60-120.
Drenaż zbiornika mleczu, ok. 1 min,
Hz 15–40.
Drenaż węzłów limfatycznych pachwi-
nowych, ok. 1 min, Hz 60–80.
Drenaż naczyń uda w kierunku pachwi-
ny, ok. 2 min, Hz 80–120.
Drenaż węzłów limfatycznych okoli-
cy dołu podkolanowego, ok. 1 min,
Hz 60–80.
Drenaż naczyń podudzia w kierunku do-
łu podkolanowego, ok. 5 min, Hz 80–120.
Drenaż rany (owrzodzenia) zabezpie-
czonej opatrunkiem tegaderm zawsze
w kierunku spływu, ok. 15 min. Często-
tliwość zależna jest od głębokości ra-
ny – im głębsza rana, tym częstotliwość
niższa. W przypadku ran obejmujących
tkankę mięśniową Hz 40–60, ok. 60%
czasu pracy na ranie, pozostały czas
120–160 Hz.
Drenaż ponowny naczyń podudzia,
ok. 2 min, Hz 80–120.
Głęboka oscylacja jest skutecznym narzę-
dziem #zjoterapii. Jeśli bowiem w organi-
zmie odbywa się tak intensywne drganie,
to możliwy jest również transport, a jeżeli
można sterować transportem, to można
też celowo ingerować w #zjologiczne pro-
cesy odżywiania tkanek. Głęboka oscylacja
jest również dobrym narzędziem wykorzy-
stywanym w działaniu bakteriostatycznym
[21, 22].
ZJAWISKA TOWARZYSZĄCE
GŁĘBOKIEJ OSCYLACJI
Opisując właściwości #zyczne sytemu,
należy wspomnieć o dwóch szczególnie
istotnych zjawiskach wywodzących się
Zdj. 3. Urządzenie do DO
26 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA & REHABILITACJA
NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPII
z nauk o elektryczności, a co za tym idzie –
magnetyzmu. Zjawisko elektrostatyki
Tales z Miletu (ok. 630–546 p.n.e.) określał
jako „posiadanie duszy przez kamienie”,
które wykorzystywał do eksperymentów
(Mould & Aronowitz 2006). Podobne obser-
wacje na temat pojawiających się sił przycią-
gania odnotowali Teofrast (372–287 p.n.e.)
i Venerable Bede (673–735 p.n.e.), używając
prawdopodobnie turmalinu i sprasowa-
nego węgla. William Gilbert w 1600 r. opu-
blikował pierwsze informacje o elektrosta-
tyce i magnetyzmie w dziele zatytułowa-
nym „De Magnete”, a pół wieku później
'lozof Thomas Browne wprowadził do li-
teratury pojęcie „elektryczności”, w książ-
ce zatytułowanej „Pseudoxsia Epidemica”
[10, 11]. Dziś medycyna nie jest w stanie
funkcjonować bez elektryzmu i magne-
tyzmu i dzięki takim badaczom, jak Alle-
sandro Volta, Andre Marie Amper, Michael
Faraday, Georg Simon Ohm, William Thom-
son, James Clerk Maxwell, Jacques-Arsene
d’Arsonwal, Nikola Tesla, Wilhelm Roentgen
i wielu innych, elektroterapia przyniosła
wiele dobrego ludzkiemu zdrowiu i jest
dziedziną nadal poszukującą nowych roz-
wiązań medycznych [10, 11].
Zjawiska związane z elektrycznością ma-
jące zastosowanie w systemie DO to in9u-
encja elektryczna oraz efekt Johnsona-Reh-
becka, który opisuje tworzenie siły elek-
trostatycznej podczas przepływu prą-
du w płytce półprzewodnika (np. płytce
łupkowej), a której osadzenie pomiędzy
dwiema elektrodami skutkuje powsta-
niem pomiędzy tymi elektrodami mocnej
siły przyciągającej. Jeżeli siłę tę połączy się
z warstwą półprzewodzącą i słabym polem
elektrostatycznym, to istnieje możliwość
zastosowania tej siły w formie skompen-
sowanej na tkance ludzkiej [2]. Model ten
wyraża siły przyciągania pomiędzy styka-
jącymi się materiałami jako działanie na-
pięcia zastosowanego pomiędzy nimi.
Uwzględnia istnienie nieregularności po-
wierzchni i uzyskiwany jest poprzez oce-
nę efektu emisji pola na siły elektrostatycz-
ne pomiędzy stykającymi się powierzch-
niami. Powierzchnia ciała stałego w skali
submikroskopowej jest bardzo nierówna.
Na skutek niskiego współczynnika fakty-
cznej powierzchni styku do widocznej po-
wierzchni styku opór elektryczny strefy
styku jest wysoki. Sprawia to, że na więk-
szości powierzchni półprzewodnika po-
wstaje potencjał w postaci siły przy-
ciągającej, którą aplikuje się na tkankę
ludzką (rys. 1).
Deep oscillation powoduje podwyższe-
nie progu bólu, usprawnienie immunolo-
gicznych regulacji w obszarze zapalnym
(udział monocytów, limfocytów T), zwięk-
szenie aktywności pracy limfangionu,
aktywację powstawania fibroblastów,
wzrost szybkości odtransportowywania
poprzez system limfatyczny wysięku
hamującego ziarninowanie rany w związku
z obecnością w nim cytokin, które niszczą
macierz zewnątrzkomórkową [20, 21]. Ponad-
to DO reguluje aktywność proteolityczną
komórek – zniszczenie macierzy zewnątrz-
komórkowej poprzez niekontrolowane
uwalnianie proteaz jest głównym czynni-
kiem uniemożliwiającym gojenie się ran tzw.
powikłanych, przyspieszenie procesu przej-
ścia fazy gojenia rany z zapalnej do przebu-
dowy, ponowne uzyskanie prawidłowego
ukrwienia rany z immunologiczną konse-
kwencją (usprawnienie fagocytozy), rozluź-
nienie międzymięśniowego zespolenia po-
więzi – działanie antyadhezyjne, bezbolesną
mobilizację tkanek. Głęboka oscylacja ma
swoje zastosowanie szczególnie w: terapii
obrzękowej, terapii bólu narządu ruchu, te-
rapii ran (także otwartych), terapii chorób
układu oddechowego, odnowie biologicz-
nej sportowców.
Przeciwwskazania do zastosowania DO
to [20, 21]:
ostra choroba zakrzepowa naczyń,
elektroniczne implanty, np. rozrusznik.
NACZYNIA WŁOSOWATE
Stała wymiana włośniczkowa w ukła-
dzie żylnym, tętniczym i limfatycznym poz-
wala na utrzymanie prawidłowego odży-
wiania tkanek i przywracanie równowagi
płynów ustrojowych, a także aktywności
enzymatycznej. Ocena roli poszczególnych
elementów mikrokrążenia, która począt-
kowo oparta była na tzw. regule Starlinga,
wciąż ewoluuje, szczególnie w kontek-
ście zwiększania wpływu układu limfa-
tycznego w aspekcie reabsorbcji (wood-
stock). Zazwyczaj do mikrokrążenia za-
licza się naczynia mniejsze od 150 μm.
Całkowitą powierzchnię wszystkich na-
czyń włosowatych szacuje się na ok. 300 m2,
ale w warunkach spoczynkowych otwartych
jest tylko ok. 25% naczyń włosowatych [5, 7].
Ocena zachowania naczyń włosowatych
skóry oraz układu żylnego w badaniach wła-
snych przy użyciu laserowej przepływome-
trii z wykorzystaniem efektu Dopplera (laser
Doppler "owmetry – LDF) w trakcie drenażu
limfatycznego, elektrostymulacji typu bo-
dy "ow oraz głębokiej oscylacji potwierdza
istotny wzrost przezskórnej perfuzji (prefu-
sion unit – PU) oraz wzrost prędkości prze-
pływu żylnego [8].
Rys. 1. Powierzchnie (A i M) przywierają do siebie z ogromną siłą, ponieważ płytki
stykają się w niewielu punktach, w związku z czym przez owe „styki” płynie tylko
słaby prąd. Pomiędzy elektrodami pojawia się mikroskopijna szczelina powietrza
i silne pole tworzy ogromną siłę przyciągającą. Materiał własny
27styczeń 2016
NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPII
Większość naczyń mikrokrążenia skórne-
go (85–90%) spełnia funkcje termoregula-
cyjne, a tylko 10–15% krwi przepływa przez
odżywcze naczynia włosowate. Zmniej-
szenie światła naczyń prowadzi do znacz-
nej redukcji średniej szybkości przepływu
(do ok. 0,5 mm/s) i ciśnienia. Spadek ciśnie-
nia następuje przed osiągnięciem poziomu
naczyń włosowatych i w ich obrębie ciśnie-
nie jest obniżone do poziomu zbliżonego
do ciśnienia onkotycznego białek osocza
(ok. 24 mm Hg). Dlatego w wąskich tęt-
niczkach występują znaczne siły ścinające
i wyższe ciśnienie, podczas gdy po stronie
żylnej naczynia mają szersze światło i więk-
szą objętość, zaś niższe jest w nich ciśnienie
tętnicze tlenu, a mniejsze narażenie na si-
ły ścinające [7].
Jest wiele czynników wpływających
bezpośrednio na przepływ w mikrokrą-
żeniu, np. poziom przemiany materii, ak-
tywność �zyczna, temperatura, odżywia-
nie, mechaniczna stymulacja. Początkowe
naczynia włośniczkowe układu limfatycz-
nego w obrazie skaningu mikroskopem
elektronowym przypominają nałożone
na siebie puzzle [13]. Miejsca ich wystę-
powania traktuje się jako główne punk-
ty transportu z włośniczki do przestrzeni
śródmiąższowej. Wokół włośniczek znajdu-
je się tkanka łączna ułożona w kształcie �la-
mentów podstawowych, naczyń przebie-
gających równolegle do śródbłonka oraz
skośnie i promieniowo ułożonych �lamen-
tów mocujących, nazywanych też włókien-
kami kratkowatymi. To właśnie dzięki tym
�lamentom stworzono hipotezę, że po-
przez rytmiczne odkształcanie tkanki skór-
nej i podskórnej wraz z powięzią w trakcie
Rys. 2. Zmiany planimetrii rany na preparacie doświadczalnym
Tab. 3. Porównanie reakcji krążenia i mikrokrążenia. Na szczególną uwagę zasługuje fakt wzrostu blisko 1000% PU podczas stymulacji głęboką oscylacją
Rodzaj metody Prędkość przepływu w żyle odpromieniowej (cm/s) Wskaźnik perfuzji (PU)
Spoczynek (rest �ow – RF) 15,57 11,8
Głęboka oscylacja (DO) 26,89 108
Elektrostymulacja body �ow 23,60 25,6
Manualny drenaż limfatyczny 29,30 41,7
Zdj. 4. Rana cięta na preparacie doświadczalnym
Zdj. 5. Rana po ośmiu dniach stymulacji DO Zdj. 6. Rana po ośmiu dniach na preparacie
kontrolnym bez stymulacji DO
28 PRAKTYCZNA FIZJOTERAPIA & REHABILITACJA
NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPII
Zdj. 7. Pacjent ze stopą cukrzycową po amputacji palucha w związku
z ropowicą i utrudnionym gojeniem poamputacyjnym. Materiał własny
Zdj. 8. Rana zabezpieczona opatrunkiem typu tega derm
umożliwiającym bezpośrednią stymulację DO w obszarze rany
Zdj. 9. Czwarty tydzień stymulacji DO Zdj. 10. Szósty tydzień stymulacji DO. Zakończenie leczenia
29styczeń 2016
NOWOCZESNE METODY FIZJOTERAPII
głębokiej oscylacji dochodzi do otwiera-
nia kapilar limfatycznych i wzmocnienia ich
funkcji reabsorpcyjnej [3].
Interesujące badania nad aktywnością
enzymów proteolitycznych oraz nad prze-
ciwzapalnym i przeciwysiękowym efek-
tem DO z wykorzystaniem preparatów do-
świadczalnych (szczury) dostarczył zespół
pod kierownictwem Mikhalchik i Titkova
z Centralnego Szpitala Klinicznego w Mo-
skwie [9]. Badano planimetrię oraz wyzna-
czano aktywność enzymów proteolitycz-
nych z brzegów ran. Podczas tych badań
udowodniono przyspieszający wpływ DO
na procesy regeneracji ran (rys. 2, zdj. 4–6)
Ponadto autorzy podczas terapii pacjentów
z wykorzystaniem systemu DO na prze-
strzeni 15 lat obserwowali satysfakcjonu-
jące efekty wspierania procesu gojenia tka-
nek (zdj. 7–10).
U chorych z cukrzycą fizjoterapeuci
mogą napotkać szereg współistniejących
problemów zdrowotnych, szczególnie
dotyczących zmian w układzie mięśnio-
wo-szkieletowym, które mogą być przy-
czyną bólu, a nawet trwałego kalectwa.
Uszkodzenia kostno-stawowe są najczę-
ściej konsekwencją niedostatecznej kon-
troli zaburzeń metabolicznych, a powi-
kłania w głównej mierze są następstwem
utrzymującej się przewlekle hiperglikemii
i zależą od aktywacji dwóch szlaków me-
tabolicznych. Nieenzymatyczna glikacja
kolagenu typu IV prowadzi do zwiększe-
nia liczby wiązań krzyżowych kolagenu
opornych na działanie kolagenazy, zmniej-
szenia obrotu kolagenu i do gromadze-
nia włókien kolagenowych w tkankach.
Z kolei wzrost oporności naczyń krwio-
nośnych zmniejsza perfuzję tkankową, po-
wodując niedotlenienie nerwów z uszko-
dzeniem naczyń oraz neuropatię, a także
z nieprawidłowym gromadzeniem białek
w tkankach miękkich, które łatwo ulega-
ją włóknieniu [14]. Poprawa perfuzji oraz
bakteriostatyczne i przeciwbólowe od-
działywanie (związane z teorią bramku-
jącą rdzenia) wyzwalane poprzez apli-
kowanie energii DO w świetle badań
i doświadczeń własnych autora wydają
sie skutecznym narzędziem walki z ZSC.
PIŚMIENNICTWO:1. Asdonk J. Lymphdrainage, eine neue Massagemethode. Physioterapie Med. Rehab. 1996; 7.2. Atkinson R. A simple theory of the Johansen – Rahbek e!ect. British Jurnal of Applied Physics 1969; 2, s. 325–332.3. Bringezu G., Schreiner O. Kompleksowa terapia przeciwzastoinowa. Ślusarczyk K. Kiszkis A., Biały S. (red.). Polskie Towarzystwo Limfologiczne, Chorzów 2009.4. Datubo-Brown. D.D. Keloids: a review of the literature. British Journal of Plastic Surgery, 1990; 43, s. 70–7.5. Fairey A.S., Courneya K.S., Field C.J., Mackey J.R. Physical exercise and immune system function in cancer survivors. Cancer 2002; 94 (2), s. 539–551.6. Gryglewska B., Nęcki M., Grodzicki T. Mikrokrążenie a nadciśnienie. Nadciśnienie Tętnicze 2001; 5, s. 395–410.7. Kivela R., Silvennoinen M., Lehti M., Kainulainen H., Veikko V. E!ects of acute exercise, exercise training, and diabetes on the expression of lymphangiogenic growth
factors and lymphatic vessels in skeletal muscle. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007; 293, s. 2573–2579.8. Konturek S. Fizjologia człowieka. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2000.9. Liana R., Chudański M., Ponikowska I. Badania nad standaryzacją laserowej przepływometrii dopplerowskiej – normy własne. Diabetologia Praktyczna 2009; 10,
s. 58–64.10. Mikhalchik E., Titkova S., Anurov M., Suprun M., Ivanova A., Trakhtman I., Reinhold J. Wound Healing E!ects of Deep Oscillation. 1st. International Conference
on Skin and Environment, Moscow – St. Petersburg 2005.11. Mould R. F., Aronowitz J. Development of knowledge about electricity and electrotherapy with a particular focus X-rays and cancer treatment. Journal of Oncolo-
gy 2006; 6, s. 711–720.12. Mould R. F., Aronowitz J. Development of knowledge about electricity and electrotherapy with a particular focus X-rays and cancer treatment. Journal of Oncolo-
gy 2007; 1, s. 53–63.13. Neubauer-Geryk J., Bieniaszewski L. Wskaźnik kostka – ramię w ocenie pacjentów z ryzykiem miażdżycy. Choroby Serca i Naczyń 2007; 4 (1), s. 1–5.14. Oleszewski W. The third circulation in human limbs – tissue #uid, lymph and lymphatics. Phlebologie 2012; 6, s. 297–303.15. Parada-Turska J., Majdan M. Układ ruchu u chorych na cukrzycę. Postępy Hig Med Dośw. 2005; 59, s. 236–244.16. Schillinger A. Hat Massagetherapie einen Ein#uss auf die Regeneration und vor allem auf die Reduktion der Symptome von delayed onset muscle soreness (DOMS)?
Masterthesis. Erlangung des Master of Advanced Studiesam Fachbereich für Sport und Bewegungswissenschaftender Universität, Salzburg 2007. 17. Sedlak W. Mała encyklopedia bioelektroniki. Continuo, Radom 2000.18. Shah B.R., Hux J.R. Quantifying the risk of infectious diseases for people with diabetes. Diabetes Care 2003; 26, s. 510–513.19. Sieradzki J., Małecki M., Dziatkowiak H., Hebda-Szydło A., Wielebnowska W. Stanowisko Polskiego Towarzystwa. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania
u chorych na cukrzycę. Diabetologia Praktyczna 2011.20. Stock K., Vanderplas A., Tafesse E., Chang E. Koszty leczenia owrzodzeń kończyn dolnych u chorych na cukrzycę. Diabetologia Praktyczna 2004; 6, s. 318–324.21. Tapanes S.H. Experiencias en cervicalgias lumbalgias y epiconddililitis. Redireh-Latina 2012.22. Trybulski R. Terapia %zykalna głęboką oscylacją i elektrostymulacja body #ow
w uzupełnieniu leczenia obrzęków. Rehabilitacja w Praktyce 2011; 6, s. 49–55.23. Woodcock T.E., Woodcock T.M. Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular #uid exchange: an improved paradigm for prescribing intrave-
nous #uid therapy. Britsh Journal of Anaesthesia 2012; 108 (3), s. 384–389.
dr n. kf. ROBERT TRYBULSKI
%zjoterapeuta, instruktor terapii obrzęków według
dr. Asdonka, Instytut Nauk Medycznych GWSH
im. W. Korfantego w Katowicach, Centrum
Edukacyjno-Rehabilitacyjne Provita w Żorach