Download - Flashs en biologie médicale 2009 I Glatz, V Camberlein, C Hess, F Tytgat, AE Perrin, E Wurtz
Flashs en biologie médicale 2009
I Glatz, V Camberlein, C Hess, F Tytgat,
AE Perrin, E Wurtz
« Nous vivons un temps où les moyens sont d’une grande perfection et les buts d’une grande confusion »
Albert Einstein
…
Quels thèmes choisir ?• Résultats de biologie courante d’interprétation parfois difficile ?
• Sérologie de Lyme• Interprétation d’une lymphocytose ou d’une lymphopénie• EPP : CAT face à une hypogammaglobulinémie
• Place en pratique de ville de certaines « nouveautés » en biologie• Dosage des peptides natriurétiques• Mesure du débit de filtration glomérulaire
• Mise au point : place actuelle du dosage du PSA
• Actualité• La pandémie grippale vue par le biologiste
• Place en pratique de certains « nouveaux» marqueurs en immunologie clinique
• Les anti CCP dans la PR• Les Ac spécifiques de la maladie coeliaque
Place des méthodes biologiques dans le diagnostic des différentes manifestations de la borréliose de Lyme ?
• Détection d’anticorps– Dépistage : ELISA– Confirmation : Western blot
• Autres– Culture, PCR : laboratoires spécialisés– Histologie
Dépistage par une technique ELISA
• idéalement recherche des IgG et des IgM et non pas Ac totaux
• performance minimales recommandées : spécificité ≥ à 90 %
• marquage CE insuffisant pour garantir qualité des trousses commerciales
• évaluation de la spécificité doit se faire en population locale
• évaluation de la sensibilité sur des cas confirmés de Borréliose
• attention aux différences de sensibilité des trousses ELISA- 50 % au stade érythème migrant- 70 % au stade de neuroborréliose- proche de 100 % en cas arthrite de Lyme
Technique de confirmation : le Western blot (WB)
• test qualitatif qui objective la spécificité des anticorps
• tests « maisons » ou commercialisés
• antigène natifs ou recombinants
• interprétation varie selon type et nombre d’antigènes immunoréactifs
• manque de standardisation
• chaque laboratoire doit valider son propre test
• utilisation d’une souche locale représentative : B. afzelli ou B. garinii
• spécificité minimale requise : 95 %
Technique de confirmation : le Western blot (WB)
• WB est une méthode de confirmation et non pas un marqueur d’infection active
• ne permet pas de distinguer une infection asymptomatique d’une maladieou d’une cicatrice sérologique
• interprétation selon les données publiées dans la littérature, se référant àl’observation des profils de différentes populations de sérums de patientscliniquement bien définis
• WB est inutile dans l’évaluation du traitement de l’érythème migrant
VlsE
Exemple de Western Blot réalisé au laboratoire du Centre Hospitalier de Saverne
Technique de confirmation : le Western blot (WB)
p17
p83p30
Sérodiagnostic au stade d’érythème migrant
• sérologie n’a pas d’indication à ce stade
• IgM (anti-OspC, 21 kDa et anti-Fla, 41 kDa) n’apparaissent pas avant 3 semaines
• si IgG positives à ce stade signent cicatrice ancienne ou réinfection (rare)
• IgG apparaissent plusieurs semaines après IgM (IgG anti-OspC, Fla, VlsE, 83/100, 66, 50, 32 et 18 kDa)
• pour séro-évolution 6 à 8 semaines nécessaires
donc diagnostic clinique
WB recombinant Sérologie au stade d’érythème migrant avant ou juste après traitement
Sérologie 1 an après traitement
Positif en IgG 50 % 44 %
Positif en IgM 36 % 12 %
p41 (IgM) 46 à 57 % 24 %
OspC (IgM) 40 à 57 %Pas de diminution
significative
VlsE (IgG) 60 à 70 %Pas de diminution
significative
Sensibilité du WB recombinant sur sérum
Diagnostic de neuroborréliose
Repose sur clinique évocatrice et sérologie
• IgG + dans sérum dans 75 à 95 % des cas
• sérologie dans LCR est + dans 100 % des cas(attention : utilisation d’une kit adapté au LCR)
• attention : en phase débutante possibilité de :IgM + et IgG + ou – dans sérum -> rechercher augmentation des IgGentre deux sérums si premier est précoce
• rechercher impérativement une synthèse intrathécale (sensibilité 75 % et spécificité 97 %)
• réactions croisées : au moins un WB sur sérum
Diagnostic d’acrodermatite chronique atrophianteou d’arthrite de Lyme
Clinique, sérologique ± histologique
• séropositivité des IgG est de règle (taux élevés)
• IgG peuvent persister plus de 10 ans après traitement
• IgM positives dans 15 % des cas
Autres techniques de diagnostic biologique
• Techniques directes :cultureamplification génique par PCR
Non recommandéesen routine
• Études épidémiologiques
• Aide au diagnostic dans : - certaines formes atypiques- manifestations cutanées atypiques (biopsies)- lymphocytomes cutané bénin (biopsies)- arthrites résistantes ou rechutant sous traitement (biopsies ou liquide articulaire)
Recommandations pour le diagnostic biologique en fonction des formes cliniques
Formes cliniques Indications et résultats des examens essentiels au diagnostic
Examens optionnels (2ème intention si contexte clinique évocateur et examens de 1ère intention négatifs
Erythème migrant → Aucun examen → Aucun
Neuroborréliose précoce → Réaction cellulaire lymphocytaire dans le LCR et/ou hyperprotéinorachie → Sérologie + dans le LCR, parfois retardée dans le sang → Synthèse intrathécale d'IgG spécifiques
→ Culture et PCR du LCR → Séroconversion ou ascension du taux sérique des IgG
Lymphocytome borrélien → Aspect histologique du lymphocytome
→ Sérologie positive (sang)
→ Culture et PCR du prélèvement cutané
Atteinte cardiaque → Sérologie positive (sang) → Sur avis spécialisé
Arthrite → Sérologie positive (sang) : taux des IgG habituellement élevé → Liquide articulaire inflammatoire
→ Culture et PCR sur liquide et/ou tissu synovial
Neuroborréliose chronique
→ Synthèse intrathécale d'IgG spécifiques → Culture et PCR du LCR
Acrodermatite chronique atrophiante
→ Aspect histologique évocateur → Sérologie positive à taux élevé (IgG)
→ Culture et PCR du prélèvement cutané (pour étude épidémiologique)
Formes occulaires → Sérologie positive → Confirmation pour avis spécialisé
→ Sur avis spécialisé
Source : 16e Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse décembre 2006
Situations au cours desquelles la sérologie n’a pas d’indication
• Sujets asymptomatiques• Dépistage systématique des sujets exposés• Piqûre de tique sans manifestation clinique• Érythème migrant typique• Contrôle sérologique systématique des
patients traités
Suivi
• Stade primaire– Clinique– Évolution possible > un mois
• Stades secondaire et tertiaire– Clinique– Plusieurs semaines– Pas de contrôle sérologique– Formes tardives : discuter la prolongation ou la
reprise de l’antibiothérapie
CONCLUSION
• diagnostic
et
• interprétation des sérologies
parfois difficile
• la sérologie (ELISA et surtout WB) ne permet pas de préciser le stade de la maladie
• inutile de faire un contrôle après traitement
• le plus efficace reste le dialogue clinicien – biologiste dans les casdifficiles
Une autre maladie transmise par les tiques : l’anaplasmose
granulocytique humaine
• Zoonose
• Affection encore méconnue
• Anaplasma phagocytophilum
• Décrite aux USA et en Europe
• Cellules cibles: polynucléaires
Anaplasma
• Transmission par piqûre de tique– I ricinus, I scapularis, I pacificus
• Implication humaine récente– D’abord aux Etats-Unis (1990)– En Europe (1995) surtout Europe centrale– En France
Facteurs de risque
• Infection saisonnière d’avril à octobre du fait de l’activité des tiques
• Environnement– Forêts– Fougères– Hautes herbes– Broussailles
• Forestiers, chasseurs, randonneurs, etc…
Signes cliniques
• Incubation 7 à 21 jours• Fièvre• Syndrome pseudo-grippal• Signes digestifs, éruption cutanée, pharyngite, toux,
adénopathies, pneumopathies, syndrome confusionnel…• 99% des cas sont infra-cliniques ou mal identifiés• Co-infections décrites avec Borrélia, babésiose, TBE• Guérison spontanée en 10 jours, plus rapide en cas de
traitement
Signes biologiques
• Leuconeutropénie
• Thrombopénie
• Cytolyse hépatique
• Elévation des LDH
• Elévation de la CRP
Diagnostic
• Frottis sanguin: agrégats bactériens=morula intra leucocytaire
• PCR (Biologie moléculaire)– Spécifique et assez sensible
• Sérologie – Tardive– Recherche d’une séroconversion à 4
semaines
Diagnostic différentiel
• Virose: MNI, CMV…
• Lyme
• VIH
• Erlichiose monocytaire non décrite en Europe
Complications
• SDRA• Choc septique• CIVD• Rhabdomyolyse• Myocardite• Insuffisance rénale aiguë• Infections opportunistes
Conclusion
• Infection dont l’épidémiologie est peu connue en France
• Probablement sous diagnostiquée car méconnue
• Importante à connaître du fait de complications potentielles graves et de possibilités de traitement
Lymphocytoses et lymphopénies
Etiologies des lymphopénies
• Insuffisance de production– Déficits immunitaires
primitifs ou secondaire– Dénutrition– Carence en zinc
• Excès de catabolisme– Radiothérapie– Chimiothérapie– Traitements
immunosuppresseurs– VIH– LED
• Modification de répartition– Hypersplénisme– Infections virales– Choc septique– Brûlures étendues– Granulomatoses– corticothérapie
• Autres– Ethnie (Ethiopiens)– Insuffisance rénale– Lymphome– Tumeurs solides– Lymphopénie CD4
idiopathique
• Valeurs usuelles : fortes variations en fonction age
Nourrissons 2000 à 10000/mm3
Enfants 1700 à 8000/mm3
Adultes 1400 à 4000/mm3
Agés 900 à 4000/mm3
• Variations en fonction phase clinique: souvent baisse au début infection et augmentation à la phase d’état
• Regarder les valeurs absolues, pas les % le terme formule inversée ne veut rien dire
• 3000 GB/mm3: 30% PNN 70% Lympho
= 900 PNN 2100 Lympho
= Neutropénie
• 10000 GB/mm3: 30% PNN 70% Lympho
= 3000 PNN 7000 Lympho
= Hyperlymphocytose
• Lymphopénie:
sujet agé asymptomatique, infection aigue, dénutrition, immunosuppression, M.A.I., leucémie, lymphome sans dissémination sanguine…
Aspect des lymphocytes au microscope (monomorphe, polymorphe, atypique, réactionnel) et le contexte clinique orienteront vers des examens complémentaires ou le mépris
Proposition de bilan complémentaire en cas de lymphopénie
• Urée, créatinine
• Dosage pondéral des Ig
• Ac antinucléaires, anti DNA, enzyme de conversion de l’angiotensine, sérologie VIH
• Thorax
• Echographie abdominale
Hyperlymphocytoses bégnines
• Essentiellement infections virales: quelques jours après le début de l’infection
aspect au microscope souvent évocateur: lymphocytes polymorphes, activés, hyperbasophiles (parfois il est difficile de faire la part entre un lymphocyte activé d’une MNI et un blaste surtout chez l’enfant).
Examens complémentaires
• 1er intention
Sérologies virales: EBV, CMV, Hépatites, HIV, Rubéole, Toxo, … si réactionnelle
Électrophorèse protéine, Dosage Ig
Immunophénotypage lymphocytaire si l’hyperlymphocytose est plutôt monomorphe ou atypique
• 2e intention
ponction sternale ou ponction biopsie ostéomédullaire (inutile pour la LLC)
biopsie ganglionnaire
imagerie
• 3e intention
cytogénétique, biologie moléculaire
Principales étiologies des hyperlymphocytoses malignes
• LLC +++
• Lymphome du manteau
• Lymphome malin non hodgkinien
• Leucémie prolymphocytaire
• Leucémie à tricholeucocytes
Classification de Binet
La LLC en résumé
• La plus fréquente des hémopathies.• Maladie survenant habituellement après 50
ans• Polymorphisme clinique et évolutif apprécié
au mieux par la classification de Binet.• Les stades A ont une évolution
habituellement indolente et représentent 60% des cas.
• Fréquence de l’ hypogammaglobulinémie.• Abstention thérapeutique pour les stades A• CHOP ou fludarabine pour les stades B et C.
Anomalies de l’EPP : les hypogammaglobulinémies
• Rappel de l’électrophorèse des protéines sériques: séparation en 5 fractions principales albumine, alpha1, alpha2 globuline, beta globuline, gammaglobuline
• Motif de prescription est essentiellement une recherche d’Ig monoclonale, mais parfois on trouve une hypogammaglobulinémie
• Rajouter un dosage pondéral des Ig, une recherche de chaines légères libres
A quoi penser ?
1. Déficit immunitaire primitif – Agammaglobulinémie
– Agammaglobulinémie congénitale de transmission liée à l’X
– Agammaglobulinémie autosomique récessive
– Déficit immunitaire commun variable (DICV)
2. Déficit immunitaire secondaire– Myélome– Leucémie lymphoïde chronique
3. Affections diverses : syndrome néphrotique, entéropathie exsudative, dénutrition protéique…
4. Médicaments
Quelle démarche diagnostique ?
• Hémogramme
• Dosage pondéral Ig : IgG, IgA, IgM
• Phénotypage lymphocytaire– Lymphocytes B circulants
– Absents dans les agammaglobulinémies– Souvent normaux dans les autres déficits humoraux (DICV)
– Lymphocytes T circulants
• Immunophénotypage, recherche protu BJ
• BU
Insuffisance cardiaque et dosage des facteurs natriurétiques (BNP, NTproBNP)
en pratique clinique
Les peptides natriurétiques
- Deux membres principaux : ANP et BNP
- Synthétisés essentiellement par les myocytes cardiaques
Dosage des peptides natriurétiques
1. Aide au diagnostic chez le patient symptomatique(Dyspnée aiguë aux urgences)
BNP / NTproBNP sont des marqueurs sensibles de dysfonction ventriculaire gauche
Permet de réduire le taux d’imprécision diagnostic
Doivent être considérés comme une aide pertinente se surajoutant,mais ne se substituant pas au jugement clinique lorsque celui-ciprésente une incertitude
Dosage des peptides natriurétiques
Limites : surtout existence d’une zone grise
Dosage des peptides natriurétiques
Limites : surtout existence d’une zone grise, mais pour le NTproBNP seuils en fonction de l’âge
Forte probabilité
d’absence IC
Zone d’incertitude Forte probabilité de présence IC
BNP (pg/mL)
< 100 100 – 400 > 400
NTproBNP (pg/mL)
<300 300 – 450 (< de 50 ans)
300 – 900 (de 50 à 75 ans)
300 – 1800 (> de 75 ans)
> 450 (< de 50 ans)
> 900 (de 50 à 75 ans)
> 1800 (> de 75 ans)
Seuils pour le diagnostic d’une dyspnée aiguë aux urgences
Dosage des peptides natriurétiques
Facteurs influençant les taux plasmatiques de BNP et de NTproBNP
Dosage des peptides natriurétiques
1’. Aide au diagnostic chez le patient symptomatique(médecine de ville)
• Patients à facteurs de risque cardiovasculaire- HTA- Âge- Insuffisance coronaire- Diabète- Obésité- Tabac- Hypercholestérolémie
• Causes les plus fréquentes d’insuffisance cardiaque< 70 ans post IDM et maladie coronaire
> 70 ANS HTA
Dosage des peptides natriurétiques
1’. Aide au diagnostic chez le patient symptomatique(médecine de ville)
• Patients dyspnéiques chroniques
• Signes cliniques :- essoufflement- dyspnée d’effort- toux inexpliquée- asthénie- œdèmes des membres inférieurs- prise de poids
Seuils pour le diagnostic d’une dyspnée chronique en ambulatoire :
éliminer une insuffisance cardiaque
BNP (pg/mL) <100
NT-proBNP (pg/mL) <125 si âge <75 ans
<450 si âge >75 ans
Dosage des peptides natriurétiques
1’. Aide au diagnostic chez le patient symptomatique(médecine de ville)
Le laboratoire du CH de Saverne privilégie le dosage du NTproBNP par rapportà celui du BNP. Pourquoi ?
• Patients souffrant d’IC modérée (NYHA I et II) : sensibilité (87%) et spécificité (94%)Meilleure que celle du BNP (sensibilité : 78%; spécificité : 87%)
• Dosage sur héparinate de Li
• Plus grande stabilité de l’échantillon (3 jours à T° ambiante)
• ½ vie du NTproBNP (1 à 2 h) plus longue que celle du BNP ( 20 min) : concentrationsanguine plus élevée
• Indications du dosage du NTproBNP sont les mêmes que celles du BNP
• (concentration NTproBNP non influencée chez patient traité par BNP recombinante)
2. Stratification pronostique : marqueurs incontournables
Dosage des peptides natriurétiques
Le pronostic est en général d’autant plus mauvais que le taux de NTproBNP est élevé (> 3400 pg/mL)
Dosage des peptides natriurétiques
3. Aide au suivi et à l’ajustement thérapeutique individuel
• Optimisation du suivi thérapeutique
• Réduction du nombre d’évènements grâce à un suivi guidépar les valeurs de NTproBNP ou de BNP
Indications du NTproBNP
• Insuffisance cardiaque (IC)
dépistage ciblé d’une IC latente ou modérée
- orientation de la cause (cardiaque ou pulmonaire) d’une dyspnée aiguë
- appréciation objective du stade d’IC
- pronostic de morbidité et de mortalité de patients IC
- suivi optimisé du traitement de l’IC
• Insuffisance coronaire
- pronostic de morbidité et de mortalité du SCA
- pronostic de morbidité et de mortalité de patients de l’insuffisancecoronaire stable
Aide à l’interprétation des valeurs de NTproBNP
MAIS, NE REMPLACE PAS LA CLINIQUE !!!
Peptides natriurétiques en médecine générale
• Intérêt diagnostique et pronostique• Bon marqueur de la dysfonction diastolique• BNP versus NT pro BNP
Le NT pro BNP est plus facile à utiliser en ambulatoire: conditions de prélèvement moins strictes et demi vie plus longue rendant le résultat plus fiable
• Le test ne doit jamais être dissocié de la cliniqueIl ne doit pas confirmer une insuffisance cardiaque cliniquement évidente!
• Le principal intérêt est d’exclure une insuffisance cardiaque en cas de valeur basse et de limiter les explorations complémentaires: gain de temps et d’argent!!
• Intérêt pronostique : plus la valeur est élevée plus l’évolution clinique est mauvaise.
• Intérêt dans le suivi thérapeutique• Le traitement fait baisser la valeur de ce paramètre: outil
d’évaluation de l’efficacité du traitement
Intérêt de l’évaluation du DFG(Débit de Filtration Glomérulaire)
Quelle formule utiliser en 2010 ?
Introduction
Les maladies rénales touchent environ 3 millions de Françaises et de Français.
Nombre d’entre eux souffrent d’une, insuffisance rénale chronique; 35000 personnes sont actuellement dialysées et plus de 25000 sont porteuses d’un greffon rénal.
Parmi les 7500 patients qui entrent en dialyse chaque année, 35 % n’ont pas bénéficié à temps d’une prise en charge néphrologique, alors qu’une dépistage précoce aurait pu éviter à la maladie d’arriver au stade de l’insuffisance rénale, puisqu’un traitement et un suivi adapté, ainsi que le respect de règles hygiéno-diététiques peuvent notablement en ralentir la progression.
INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
• Définition = baisse du DFG persistante pendant de plus de 3 mois
• DFG = 1er temps du fonctionnement rénal aboutissant à l’urine primitive(ensuite retouche tubulaire = sécrétion / réabsorption)
• Expression du DFG doit être normalisé = mL/min/1,73m2
• DFG diminue avec l’âge d’environ 1mL/min/1,73m2 par an à partir de 40 ans
DFG
(mL/min/1,73m2)
Définition et stade ANAES Définition et stade K/DOQI
≥ 60 Maladie rénale chronique avec DFG ≥ 60
Stade 1
DFG ≥ 90 : maladie rénale* avec DFG normal
Stade 1
DFG entre 69 et 89 : maladie rénale* avec légère diminution du DFG
Stade 2
30 – 59 Insuffisance rénale modérée
Stade 2
Diminution modérée du DFG
Stade 3
15 – 29 Insuffisance rénale sévère
Stade 3
Sévère diminution du DFG
Stade 4
< 15 Insuffisance rénale terminale
Stade 4
Défaillance rénale (ou nécessité de dialyse)
Stade 5
IRC et maladie rénale chroniqueClassification Internationale
MESURE DU DFG
Idéalement, la méthode de mesure doit être :- simple à réaliser- peu coûteuse- précise quelque soit le DFG (de 5 à 130 mL/min/1.73m2)
Méthodes de référence :- clairance de l’inuline technique (historique de référence)- utilisation de marqueurs isotopiques (51Cr-EDTA)- clairance di Iohexol
Techniques compliquées, coûteuses, recueils urinaires délicatsNon applicables en pratique clinique de routine
Méthode de mesure du DFG
Créatininémie : marqueur très imparfait du DFGproduction endogène variable(dépend du sexe, âge, masse musculaire,race)dosage non encore totalement standardisérelation non linéaire entre créatininémie et DFG
Ne peut être utilisé que comme alerte
Clairance de la créatininerisque d’erreur lié au recueil des urinessurestimation du DFG ( créatinine urinaire = filtration glomérulaire + sécrétion tubulaire)
Cystatine C ?
Cl = U x V/PU = créatinine urinaireP = créatinine plasmatiqueV = débit urinaire sur 24 heures
Mesure du DFG avec traceur exogène nécessaire si :
• Régime alimentaire particulier (végétarien, supplémenté en protéines)
• Diminution de la masse musculaire (amputation, paralysie, malnutrition …)
• Donneurs de rein
• Grand âge, gigantisme et nanisme
• Femmes enceintes
• Changement rapide de la fonction rénale
• Traitement néphrotoxique
Estimation du débit de filtration glomérulaire
Formule de Cockcroft et Gault
DFG ( mL/min) = [(140 – âge en années) x poids (en kg) / créatinine plasmatique] x K
Créatininémie (µmol/L) : K = 7.2 (homme) et 8.5 (femme)
Formule du MDRD simplifié
DFG (mL/min/1,73m2) = 175 x ([créatinine plasmatique / 88,5]-1.154) x [âge]-0.203
x [0.742 si sexe féminin] x [1.210 si sujet noir]
COCKCROFT
1. Prise en défaut chez le sujet âgé
SOUS ESTIMATION
2. Patients obèses
SURESTIMATION
MDRD simplifié
1. Plus juste chez le patient atteint de maladie rénale chronique connue
2. Avantages
Ne pas nécessiter de connaître le poids du patient
Rendre d’emblée le résultat en mL/min/1.73m2
Mesurer la créatininémie, c’est bien!
Créatininémie = 120 µmol/LHomme de 28 ans, 110 kgInsuffisance rénale ?
Créatininémie = 120 µmol/LFemme de 60 ans, 45 kgInsuffisance rénale ?
Estimer le DFG par la formule du MDRD simplifié, c’est mieux…
Créatininémie = 120 µmol/LHomme de 28 ans, 110 kgInsuffisance rénale ?
Créatininémie = 120 µmol/LFemme de 60 ans, 45 kgInsuffisance rénale ?
DFG estimé = 66 mL/min/1,73m2
DFG estimé = 42 mL/min/1,73m2
Age : 50 ans – poids : 84 kg – homme – créatininémie 169 µmol/L
COCKCROFT MDRD
41 37
Age : 80 ans – poids : 57 kg – femme – créatininémie 82 µmol/L
COCKCROFT MDRD
43 62
Age : 59 ans – poids : 123 kg – femme – créatininémie 200 µmol/L
COCKCROFT MDRD
52 25
Age : 52 ans – poids : 72 kg – homme – créatininémie 140 µmol/L
COCKCROFT MDRD
55 49
Age : 32 ans – poids : 64 kg – femme – créatininémie 320 µmol/L
COCKCROFT MDRD
22 15
Age : 70 ans – poids : 52 kg – femme – créatininémie 75 µmol/L
COCKCROFT MDRD
50 71
Age : 46 ans – poids :106 kg – homme – créatininémie 490 µmol/L
COCKCROFT MDRD
25 12
Dosage de la créatinine
- Standardisation des méthodes de dosage nécessaire
- Forte recommandation à utiliser une méthode standardisée IDMS
Technique Créatininémie (µmol/L)
Cockcroft (mL/min/1,73m2)
MDRD simplifié
(mL/min/1,73m2)
ABX 77 75 77
Siemens 103 56 55
Beckman 89 64 65
Biomérieux 82 70 71
Konelab 94 61 61
Roche Integra NC 84 68 69
Roche Integra C 75 77 79
Formule de Cockcroft et du MDRD simplifié appliquée à une femme de 40 ans,1.60 m, 55 kg
Conclusions
• Détermination aussi précise que possible du DFG
• En routine, utilisation de formules prédictives : MDRD plutôt que CG (de précision inférieure)
• Fiabilité de ces formules repose sur celle du dosage de la créatinine
• Dosage de la créatinine doit être calibré de façon optimale en suivant les recommandations pour éviter les différences de résultats entre laboratoires
• Certaines situations particulières justifient encore le recours à la mesure directe du DFG
• A l’avenir : - place de la cystatine C dans l’estimation du DFG ? - nouvelles formules faisant intervenir la créatinine et la cystatine C ainsi que peut-être même l’albuminémie et l’urée sanguine
Cancer de la prostate et PSA
Dépistage cancer de la prostate
• Cancer de la prostate : dépistage de masse par dosage sanguin de PSA, malgré absence de recommandations favorables
• Réticences ++ – Craintes de sur-diagnostics– Doutes sur son efficacité réelle : impact du
dépistage en termes de baisse de la mortalité ?
Problème de santé publique
• 1er cancer en fréquence, 2e cause de mortalité• 2 rapports parlementaires de plusieurs centaines
de pages
• 8 millions de dosage de PSA par an ! dont moitié pour des patients de plus de 70 ans
• Dépistage très hétérogène d’une région à l’autre
• Pas de recommandation ANAES ou HAS depuis 1998
• Recommandation Association Francaise d’Urologie 2009 suite à l’article du New England Journal of Medecine
Paramètres
• PSA total Bonne concordance entre réactifs,
étalonnage international, reconnaissance équimoléculaire de toutes les formes de PSA circulant, CV interlaboratoire environ 10%, satisfaisant pour avoir une démarche identique quelque soit le laboratoire exécutant.
Devrait être couplé à un toucher rectal
• Valeur seuil habituellement retenue:
4 ng/ml : néglige de nombreux cancers débutants d’évolutivité indéterminée
2 ng/ml ? : faible spécificité, nombreuses explorations inutiles, résultat anxiogène
• Variabilité individuelle
baisse de 20 à 50% après 24h d’alitement
augmentation: rétention urinaire,prostatite, biopsie, échographie? Toucher rectal?
éjaculation: 0,8 ng/ml retour normal 48h
• Vélocité du PSA
Le tissu cancéreux secrète 10 x plus de PSA que le tissu normal ou adénomateux
Un cancer évolutif provoquera une synthèse accélérée de PSA
Quelle valeur seuil retenir ?
antérieurement 0.75 ng/ml/an
proposition actuelle 0.35 ng/ml/an, Temps doublement < 4 ans, utilisation d’un logiciel ?
dans ce dernier cas le CV inter laboratoire de 10% serait inacceptable d’où l’obligation de garder le même labo.
• PSA libre
Mauvaise concordance entre réactifs: C.V.
interlaboratoire de 30% ! Difficile de transférer les résultats d’une étude clinique avec un réactif à l’ensemble des réactifs du marché.
Zone grise pour le rapport PSA libre sur total entre 10 et 25% ! A adapter en fonction de la population, de la sensibilité et spécificité recherchées ?
• Marqueurs futurs * PCA3 recherche d’ARN messager dans
le sang circulant. Rapport entre l’ARN d’un marqueur d’agressivité et du PSA. Semblerait prédictif de l’évolution d’un cancer même infra clinique ?
Coût 300 Euro ? PSA 18 Euro * Sarcosine urinaire: métabolite de la
glycine qui augmente fortement en cas cancer potentiellement métastatique
*Autres…
2009 : résultats sur la mortalité de protocoles randomisés
de dépistage de cancer de la prostate
• 162 243 hommes âgés de 55 à 69 ans– 72 890 groupe dépistage :
– Dosage PSA tous les ~ 4 ans– Biopsie prostate si PSA > 4 ng/ml
– 89353 groupe témoin• Suivi médian ~ 9 ans
• 6830 K prostate groupe PSA / 4781 groupe témoin
• 214 décès groupe PSA / 326 groupe témoin
ratio décès spécifiques = 0,80 [0,65 – 0,98]
ERSCP : méthodologie et résultats
ERSCP : conclusions
• Réduction significative : 20% à 9 ans du risque de décès par cancer de prostate dans le groupe dépistage versus groupe contrôle non soumis au dépistage
• Induction d’un taux élevé de sur-diagnostic : 30% cancers potentiellement insignifiants
→ risque de sur-traitement
Recommandations sur stratégies de dépistage / EBM
• Qui dépister ?– A partir de 45 ans : populations à risque– 50 / 55 - 65 ans : dépistage recommandé– 65 -75 ans : dépistage individuel– > 75 ans : dépistage inutile
• A quel rythme ?– A définir, fonction PSA initial et cinétique d’évolution– PSA < 1 ng/ml : tous les 3 ou 4 ans
Le nouveau variant du virus A H1N1
Qui es-tu ? D’où viens-tu ?
Virus Virus influenzaeinfluenzae
Famille : ORTHOMYXOVIRIDAE
Genre : Influenza virus
3 types : A, B (grippe) et C (rhinopharyngites)
Structure (1)Structure (1)• Virus enveloppés (fragiles !) 80-120 nm
- Glycoprotéines de surfaceHémagglutinine
H1, H2, H3 chez l’hommeH1 et H3 chez le porc, H1 à H16 chez les oiseaux
Diversité antigénique avec 5 sites variables, induit des Ac neutralisants (cible du vaccin anti-grippal)
Neuraminidase N1, N2 chez l’homme et le porcN1 à N9 chez les oiseaux
Induit des Ac neutralisants mais moins immunogène (cible de l’antineuraminidase Oseltamivir)
H et N déterminent le sous-type viral
Structure (2)Structure (2)
- Protéines de matrice
• Capside hélicoïdale
• Génome viral
- 8 fragments ARN
• Virus enveloppés (fragiles !) 80-120 nm
- Glycoprotéines de surfaceHémagglutinine Neuraminidase
HANA
NA
Variabilité antigéniqueVariabilité antigénique
Glissement ou dérive antigéniqueGlissement ou dérive antigénique– Virus A, B et C– Phénomène constant, continu dans le temps– Accumulation de mutations lors de la réplication du génome viral– Pression de sélection exercée par le système immunitaire de
l’hôte (élimination de la souche non mutée)
4.10-3 (virus A) substitutions nucléotidiques par site et par an pour HA = variation 1% par an de la séquence en aa de HA d’une année sur l’autre (mineure)
A l’origine de la reformulation régulière du vaccin (trivalent).
Hiver 2008/2009
A/Brisbane/59/2007(H1N1)A/Brisbane/10/2007(H3N2)B/Florida/4/2006
Cassure ou Saut antigénique (1)Cassure ou Saut antigénique (1)
• Uniquement Virus A• Rare +++ • Modification majeure de HA et/ou NA
Réassortiment génétique possible du fait de la nature segmentée du génome
Mécanisme : co-infection par un virus humain et un virus animal (volaille, porc)recombinaison in vivoémergence inopinée d’un nouveau sous-type viral
• Population dénuée d’Ac, vaccin inefficace (nécessité d’une reformulation rapide)• Pandémie
• NB : intérêt de la double vaccination cette année, grippe saisonnière – grippe A(H1N1)v
Historique : variations antigéniques Historique : variations antigéniques majeures du virus grippal Amajeures du virus grippal A
1918 : 1ère pandémie Grippe espagnole H1N1(20-40/100 Millions morts)
1957 : Grippe asiatique H2N2(1-1,5 Millions morts)
1968 : Grippe de Hong-Kong H3N2(0.75-1 Million morts) toujours en circulation en 2008
1976 : grippe porcine H1N1
1977 : Grippe russe H1N1 toujours en circulation en 2008, proche de souches H1N1 ayant circulé dans les années 1950 : réémergence.
1997 : grippe du poulet H5N11999 : grippe du poulet H9N2
2008 : virus grippaux saisonniers A H3N2 (70%) et A H1N1 (5%)
2009 : Grippe A H1N1v(11.000 morts au 15/12/2009)
Cassure ou Saut antigénique (2)Cassure ou Saut antigénique (2)
Origine du Virus influenza A H1N1 2009Origine du Virus influenza A H1N1 2009
Triple réassortant A H1N1v
• Gène NA : origine porcine européenne (H1N1) 1991
• Gène M : origine porcine asiatique (H3N2) 1999
• 6 autres gènes: origine porcine nord-américaine (H1N2) 1999
• 3 parents ? Ou + ? Virus porcins
Gibbs et al., Virology Journal 2009, 6:207.
Variation 20% séquence en aapour HA et pour NA par rapport au virus saisonnier 2008/09
MUTATIONS
• Résistance au Tamiflu®
(15/12/2009 : 78 cas monde, 5/1600 en France)
• Mutation D222G2 cas France, rare, déjà signalée dans d’autres pays.Pourrait augmenter la capacité du virus à pénétrer les cellules respiratoires basses...Cas mortels/cas béninsL’efficacité des vaccins actuellement disponibles n’est pas remise en cause.
Le dosage des anticorps anti-peptides citrullinés (CCP) :
intérêt pour le diagnostic et le pronostic
de la polyarthrite rhumatoïde
Physiopathologie : 3 phases
• Phase de déclenchement de la maladie : Différents facteurs responsables de l’initiation de la PR : hormonaux, génétiques et environnementaux
• Phase d’inflammation de la membrane synoviale : L’activité cellulaire au sein de la synoviale (macrophages et lymphocytes T activés ) est responsable de la libération en excès de cytokines pro-inflammatoires notamment TNFalpha ,interleukines IL1 et IL6 à l’origine des lésions ostéocartilagineuses
• Phase de destruction ostéo-articulaire Secondaire à la prolifération pseudotumorale et à l’action des cytokines (hyperactivité des ostéoclastes fortement influencée par le TNFalpha)
Diagnostic biologique de la PR
Les marqueurs d’inflammation
- Vitesse de sédimentation (VS) élevée
- Protéine C-réactive (CRP) élevée
Marqueurs non spécifiquesPeuvent être absents au début de la
maladie
- Hémogramme : anémie inflammatoire
thrombocytose réactionnelle
Diagnostic biologique de la PR
Les marqueurs d’autoimmunité
Facteur Rhumatoïde (FR)
- Bonne sensibilité : présent chez environ 80% des PR avérées évoluant depuis 2 ans
- Absent dans près de la moitié des cas à un stade précoce ou en phase de rémission
- 25 à 40% des PR restent séronégatives pour le FR
Cependant …manque de spécificité
- Le FR est positif chez 10 à 15% des individus sains
- Le FR est présent lors d’autres maladies auto-immunes, infectieuses
et hémopathies malignes
PROTEINE PROTEINE
Citrullination
Arginine Citrulline
Réponseauto-immuneAnticorpsanti-CCP
L’antigène est une protéine de l’organisme qui a subiune transformation : la citrullination
H
N
O
NH
NH2O
H
N
O
NH
NH2H2N+
+ NH3 + H+
Peptidylargininedésiminase
Ca2+
+ H2O
FACTEUR ANTI-PERINUCLEAIRE Nienhuis, 1964
ANTICORPS ANTI - KERATINE Young, 1979
ANTICORPS ANTI - FILAGRINE Simon, 1993
ANTICORPS ANTI - RESIDUS DE CITRULLINE Schellekens, 1998
ANTICORPS ANTI - PROTEINES CITRULLINEES ANTICORPS ANTI - PEPTIDES CITRULLINEES
FILAGRINE RECOMB DESIMINEE Vincent, 2002
VIMENTINE DESIMINEEVossenaar, 2004
FIBRINE DESIMINEEMasson-Bessiere, 2001
PEPTIDES CYCLIQUES SYNTHETIQUES CITRULLINES
ANTICORPS ANTI-PROTEINES/PEPTIDES CITRULLINES
Évolution des méthodes de détection des anticorps anti-protéines/peptides citrullinés
CCP1 CCP2 CCP3
Sensibilité des anti-CCP selon la durée de la maladie
< 6 mois< 6 mois < 12 mois< 12 mois > 24 mois> 24 mois
SensibilitéSensibilité
(% (% ± SD)± SD) 48 48 ± 7± 7 51 51 ± 9± 9 79 79 ± 8± 8
Valeur des anti-CCP pour le diagnostic de PR
Age
(années)
Durée de la maladie
Nombre de PR
Nombre de sujets sains
Nombre de patients avec un autre rhumatisme inflammatoire
Se Sp
Anti-Anti-CCP1CCP1
55 ± 7
54
46-65
1.5 ± 1
1
0.3 - 3
2090 324 1465 53 ± 10
54
41 – 68
96 ± 3
97
90 - 99
Anti-Anti-CCP2CCP2
55 ± 5
55
46 – 66
5 ± 4.5
4
0.25 – 14.5
6116 1541 4646 68 ± 15
68.5
39 – 94
95 ± 5
97
81 -100
FRFR 55.5 ± 6
55.5
46 – 66
4 ± 4
2
0.25 – 14.5
8206 1865 5797 60 ± 18
65
25 – 95
79 ± 15
81
31 - 95
Anti-CCP dans les autres RI
Maladie
Anti-CCP1 Anti-CCP2
Patients(n) Anti-CCP positifs n(%)
Patients(n) Anti-CCP positifs n(%)
Lupus systémique
89 2 (2) 567 49 (9)
Syndrome de Sjögren
39 1 (3) 521 27 (5)
Hépatite C 16 1 (6) 219 3 (1)
Granulomatose de Wegener
0 0 67 1 (1)
Spondylarthropathie
147 2 (1) 181 5 (3)
Rhumatisme psoriasique
48 1 (2) 424 36 (8)
PPR 0 0 49 0
Rhumatisme palindromique
0 0 63 28 (44)
Association anti-CCP + FR
• Résultats contradictoires pour la sensibilitéSensibilité de la combinaison peut augmenterou diminuer par rapport à la sensibilité des anti-CCP ou des FR
• Augmentation de la spécificité pour le diagnostic en cas de combinaison
Les Anti-CCP : facteur prédictif de PR en phase préclinique
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
0246810
Années avant les premiers symptômes
Rép
on
se
CC
P-2
po
siti
ve
Les Anti-CCP sont détectables
plusieurs années avant l’apparition
des premiers symptômes
D’après: Rantapää-Dahlqvist et al, Arth Rheum 2003,48:2741-49
Les Anti-CCP : un facteur prédictif de PR
Un diagnostic précoce permet de traiter le patient pendant la fenêtre d’opportunité et de freiner l’évolution de la maladie
Prujin et al, Current Rheumatology Reviews 2005; 1; 1-7
Valeur pronostique des tests biologiques
Le Facteur Rhumatoïde
• Constitue un facteur de mauvais pronostic prédisposant à l’apparition d’une PR destructrice (prédictif de lésions radiographiques)
Les Anti CCP
• De nombreuses études ont montré la corrélation entre la présence d’anti - CCP et l’activité clinique et la sévérité des lésions osseuses
• Leur présence à un stade précoce est associée de façon significative à l’apparition ultérieure de lésions radiologiques
• Leur présence à un stade précoce est associée de façon significative à l’apparition ultérieure de lésions radiologiques
Recommandations de l’ HAS pour la prise en charge initiale de la Polyarthrite Rhumatoïde
Généraliste/RhumatologueGénéraliste/Rhumatologue Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde Recommandations pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde Congrès Français de Rhumatologie Décembre 2007 source HASCongrès Français de Rhumatologie Décembre 2007 source HAS
Devant un tableau clinique évocateur de Polyarthrite rhumatoide Devant un tableau clinique évocateur de Polyarthrite rhumatoide Prescrire dès la première consultationPrescrire dès la première consultation
Bilan d’imagerie pour rechercher érosion ou pincement articulaire Bilan biologique
Diagnostic différentiel: explorations minimales
Radiographies des mains et poignets Radiographie de toute articulation symptomatique
Facteur rhumatoïde IgM
Anticorps anti CCP
Vitesse de sédimentation Protéine C réactive
Créatininémie Hémogramme Transaminases Bandelettes urinaires Anticorps antinucléaires Radiographie du thorax
RhumatologueRhumatologue
AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE AVIS SPECIALISE EN RHUMATOLOGIE nécessaire pour le diagnostic et l’instauration du traitement de fond nécessaire pour le diagnostic et l’instauration du traitement de fond
Les anti-CCP en pratique
• Spécificité: 89-98%• Sensibilité: 41-88% toutes formes confondues• PR séronégative: sensibilité de 60% des anti-
CCP• Facteur prédictif d’érosions• Faux positifs moins fréquents avec anti-CCP
qu’avec FR• Raideur matinale + anti-CCP= 99% de
spécificité
En conclusion les Anti - CCP
Les études cliniques ont démontré l’excellente valeur diagnostique du fait d’une sensibilité équivalente au FR et d’une meilleure spécificité Leur recherche dès l’apparition des premiers symptômes permet d’évoquer précocement le diagnostic de PR
Leur positivité simultanée avec celle du FR signe de façon quasi certaine le diagnostic de PR Leur taux élevé associé au FR est de mauvais pronostic : corrélés à l’évolution structurale de la PR La présence précoce à un titre élevé constitue un bon marqueur prédictif de l’évolutivité et de la sévérité de la PR sur le plan structural
Quelles recherches Quelles recherches d’anticorps prescrire d’anticorps prescrire
dans la maladie dans la maladie coeliaque ? coeliaque ?
La face cachée de La face cachée de l’icebergl’iceberg Prévalence sous-estimée : 1 %Prévalence sous-estimée : 1 %
population occidentalepopulation occidentale Pic de fréquence : 4Pic de fréquence : 4ee- 6- 6ee décennie ; décennie ;
20 % cas observés après 60 ans 20 % cas observés après 60 ans Prédominance Prédominance ♀♀ Interactions facteurs génétiques Interactions facteurs génétiques
(HLA-DQ2 / HLA DQ8) + (HLA-DQ2 / HLA DQ8) + environnementaux (réponse environnementaux (réponse immunitaire anormale au gluten)immunitaire anormale au gluten)
Formes frustes ou asymptomatiques Formes frustes ou asymptomatiques (80 %)(80 %) DiarrhéesDiarrhées Amaigrissement inexpliqué, asthénieAmaigrissement inexpliqué, asthénie Carence en vitamines / oligoélémentsCarence en vitamines / oligoéléments Manifestations neurologiques : épilepsie, Manifestations neurologiques : épilepsie,
ataxie, neuropathie périphériqueataxie, neuropathie périphérique Elévation transaminasesElévation transaminases
Maladies auto-immunes associéesMaladies auto-immunes associées= DT1, hépatite auto-immune, thyroïdite = DT1, hépatite auto-immune, thyroïdite
auto-immuneauto-immune ATCD familiauxATCD familiaux
TraitementTraitement
Régime sans gluten strict et définitifRégime sans gluten strict et définitif
Développement de thérapies « non Développement de thérapies « non alimentaires » : enzymes alimentaires » : enzymes recombinantes digérant la fraction recombinantes digérant la fraction toxique de la gliadine dans l’estomac toxique de la gliadine dans l’estomac ou le duodénum proximalou le duodénum proximal
PLACE DE LA BIOLOGIE DANS LE DIAGNOSTIC ET LE SUIVI DE LA
MALADIE CŒLIAQUE
NH2
COO-
PQPQLPYPQPQLPY
PGPELPYPQPELPY
tTG tTG
DQ2
CPA
LT CD4+ IFN-γ
Physiopathogénie de la maladie coeliaque (1)
Plasmocytes à IgA
YY Y
Y
YY
LT CD4+
G
GG
Y
tTG
+ LB
tTGG
tTG
ComplexetTG/gliadine
Physiopathogénie de la maladie coeliaque (2)
AdultesAdultes Enfants âge moyen Enfants âge moyen > 2 ans ou NR> 2 ans ou NR
Enfants âge Enfants âge
≤ ≤ 2 ans2 ansEnfants déficients Enfants déficients
en IgAen IgA
Ac anti réticuline Ac anti réticuline (IgA)(IgA) 50 à 9050 à 90 65 & 8965 & 89 3535 NRNR
Ac anti-giladine (IgA)Ac anti-giladine (IgA) 64 à 9564 à 95 74 à 9574 à 95 8585 NRNR
Ac anti-giladine (IgG)Ac anti-giladine (IgG)73 à 10073 à 100 83 à 10083 à 100 NRNR 45 & 10045 & 100
Ac ant-endomysium Ac ant-endomysium OS (Iga)OS (Iga) 74 à 10074 à 100 75 à 9875 à 98 NRNR NRNR
Ac ant-endomysium Ac ant-endomysium CH (IgA)CH (IgA) 75 à 9675 à 96 95 & 10095 & 100 8888 NRNR
Ac anti-Ac anti-transglutaminase C transglutaminase C (IgA)(IgA)
66 à 10066 à 100 89 à 9689 à 96 NRNR NRNR
Ac anti-Ac anti-transglutaminase C transglutaminase C (IgG)(IgG) 4444 NRNR NRNR NRNR
Ac anti-Ac anti-transglutaminase RH transglutaminase RH (IgA)(IgA) 100100 90 à 9690 à 96 9494 NRNR
Ac anti-Ac anti-transglutaminase RH transglutaminase RH (IgG)(IgG) NRNR NRNR NRNR 99 & 10099 & 100
Synthèse des valeurs de sensibilité en % de la recherche des anticorps anti-réticuline, anticorps anti-gliadine, anticorps anti-endomysium et anticorps anti-transglutaminase dans le
diagnostic de la maladie coeliaque.
Source HAS - janvier 2007
Synthèse des valeurs de spécificité en % de la recherche des anticorps anti-réticuline, anticorps anti-gliadine, anticorps anti-endomysium et anticorps anti-transglutaminase dans le
diagnostic de la maladie coeliaque.
AdultesAdultes Enfants âge moyen Enfants âge moyen > 2 ans ou NR> 2 ans ou NR
Enfants âge Enfants âge
≤ ≤ 2 ans2 ansEnfants déficients Enfants déficients
en IgAen IgA
Ac anti réticuline Ac anti réticuline (IgA)(IgA) 93 à 10093 à 100 100100 NRNR NRNR
Ac anti-giladine (IgA)Ac anti-giladine (IgA) 65 à 8965 à 89 83 à 9483 à 94 NRNR NRNR
Ac anti-giladine (IgG)Ac anti-giladine (IgG)70 à 7870 à 78 65 à 9865 à 98 NRNR 80 & 8180 & 81
Ac ant-endomysium Ac ant-endomysium OS (Iga)OS (Iga) 97 à 10097 à 100 89 à 9889 à 98 NRNR NRNR
Ac ant-endomysium Ac ant-endomysium CH (IgA)CH (IgA) 98 à 10098 à 100 77 & 10077 & 100 100100 NRNR
Ac anti-Ac anti-transglutaminase C transglutaminase C (IgA)(IgA)
92 à 9892 à 98 92 à 10092 à 100 NRNR NRNR
Ac anti-Ac anti-transglutaminase C transglutaminase C (IgG)(IgG) 8888 NRNR NRNR NRNR
Ac anti-Ac anti-transglutaminase RH transglutaminase RH (IgA)(IgA) 100100 98 à 10098 à 100 100100 NRNR
Ac anti-Ac anti-transglutaminase RH transglutaminase RH (IgG)(IgG) NRNR NRNR NRNR 61 & 9961 & 99
Source HAS - janvier 2007
Diagnostic biologique de la maladie coeliaque
En 1ère intention : recherche des anticorps anti-transglutaminase IgA
exception : les patients déficients en IgA
Recherche des anticorps antii-gliadine IgA et IgG sans intérêt :
Spécificité < à Ac anti-transglutaminase et Ac anti-endomysium
Performance diagnostique des coffrets disponible très variable
En 2ème intention : recherche des anticorps anti-endomysium IgA ou IgG (enfant)
Recherche des anticorps anti-réticuline doit être abandonnée
Suivi de l’observance du régime sans gluten
6 à 12 mois après instauration du traitement :
disparition des anticorps positifs au moment du diagnostic corrélée à l’observance du régime
Suspicion clinique
Pas de déficit connu en IgA Déficit connu en IgA
IgA antitransglutaminase IgG antitransglutaminaseou IgG anti-endomysium
Réévaluation du tableau cliniqueet de la présence de gluten
dans l’alimentation
Infirmation Confirmation
Déficit en IgA ?
Non Oui
Adulte Enfant
IgA antitransglutaminaseou IgA anti-endomysium
Biopsiesdu grêle
Envisager un autre diagnostic
Biopsiesdu grêle
Envisager un autre diagnostic
Enfant Adulte
Réévaluation du tableau clinique
et de la présence de gluten dans
l’alimentation
InfirmationConfirmation
IgG antitransglutaminas
eou IgG
anti-endomysium
+ -
- + +
+ -
-
Maladie de Lyme
• due à un spirochète : Borrelia burgdorferi
• prévalente dans hémisphère Nord
• anthropozoonose, transmise par piqûre de tiques femelles du genre Ixodes dont il existe plusieurs espèces
femelle mâle nymphe
larve
15 mm
La piqûre de tique
• notion anamnestique très importante
• manque dans 50% des cas
• point de piqûre pas toujours bien visible (cuir chevelu)
Conduite à tenir en cas de piqûre de tique
Extraire la tique et désinfecter
Conduite à tenir en cas de piqûre de tique
• surveiller le point de piqûre pendant 4 semaines
• pas d’antibiothérapie systématique (à discuter chez la femme enceinte)
• pas de sérologie
Épidémiologie
• nombre de cas annuels estimé à : - 65500 en Europe- 16350 aux USA- 3450 en Asie
• données soumises à variations importantes
• incidence en France estimée à 8.2 pour 100000 habitants(variant de 0 sur le pourtour méditerranéen à 86 en Alsace)
Les 3 stades de l’infection
– Primaire (early localised Lyme borreliosis) infection focale cutanée avec un stade primo-secondaire de diffusion systémique de la Borrelia
– Secondaire (early disseminated Lyme borreliosis) infection tissulaire focalisée, unique ou multiple (articulaire, neurologique, cardiaque,…)
– Tertiaire (late Lyme borreliosis) manifestation(s) tardive(s) focalisée(s)rôle de la bactérie et de phénomènes inflammatoires et/ou dysimmunitaires
Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ?
• Diagnostic
= exposition à piqûre de tique
+ manifestations cliniques
• Stade primaire
Érythème migrant :
macule érythémateuse annulaire à croissance centrifuge
D. Lipsker
D. Lipsker
Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ?
• Stade secondaire
– en l’absence de traitement
– Neuro-borrélioses
• Méningo-radiculites
• Méningo-myélite, méningo-encéphalite, méningite
• PL (sauf paralysie faciale périphérique isolée et sérologie +)
– Arthrite
• Mono-arthrite ou oligo-arthrite (genou)
– Rarement
• Lymphocytome
• Troubles de conduction cardiaque
• Atteinte oculaire
Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ?
• Stade tertiaire
– Neuro-borréliose tardive
• Encéphalo-myélite chronique, polyneuropathie sensitive axonale
• Anomalies du LCR, synthèse locale Ac
– Acrodermatite chronique atrophiante
– Arthrites aiguës récidivantes ou chroniques
• Syndrome post-Lyme ?
– Asthénie, algies diffuses, plaintes cognitives
– L’antibiothérapie ne modifie pas l’évolution
Pour finir, un cas clinique
Mme A., 82 ans appelle le 15 pour une dyspnée aiguë de survenue brutale.lors de la prise en charge initiale par le SAMU, la pression artérielle est à210/90 mmHg, le pouls à 60/min et la fréquence respiratoire à 30/min, avecune saturation à 90% en air ambiant. Son état clinique s’améliore rapidementsous nitrés par voie IV.En dépit d’un tableau clinique et radiologique tout à fait typique d’un OAP, un dosage de NTproBNP est réalisé aux urgences et revient à 3200 pg/mL.L’évolution s’avère très rapidement favorable, permettant le sevrage en oxygènedès le lendemain.
Cas clinique (suite)
• Bilan hospitalier permet de rattacher cet épisode d’ICA à une cardiopathiehypertensive
• Mme A. est soignée depuis plus de 15 ans pour HTA (aténolol 15 mg, ramipril 10 mg et amlodipine 10 mg) + fibrillation auriculaire paroxystique(amiodarone 200 mg et acénocoumarol 4 mg)
• ECG (rythme sinusal et troubles secondaires de la repolarisation) + écho cardiaque (petit VG modérément hypertrophié avec une excellente fonction systolique – pas de valvulopathie significative) + coronarographie(artères athéromateuses sans sténose significative) + artériographie rénale normale
• Dosage NTproBNP le jour de la sortie = 650 pg/mL.
Cas clinique (suite)
2 mois plus tard adressée en consultation par son médecin traitant :se dit de plus en plus essoufflée dans les efforts de la vie quotidienne
son médecin traitant se demande si cette dyspnée n’est pas liée essentiellementà son surpoids (90 kg pur 162 cm) et fait doser le NTproBNP retrouvé à 1500 pg/mLmais ne sait pas l’interpréter et se demande s’il peut le comparer aux dosages del’hôpital
Augmentation du taux par rapport au taux en période de stabilité est très en faveurd’une dyspnée d’origine cardiaqueDans ce cas une majoration du traitement diurétique entraînera une améliorationsymptomatique, elle-même corrélée au retour du NT-proBNP à son taux de base.