![Page 1: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/1.jpg)
Focus Charting: แนวทางการบันท�กท� สะท�อน Patient-Center
พว . ดร . ยุ�วด� เกตสมพนธ์�รองหัวหัน�าฝ่�ายุการพยุาบัาล โรงพยุาบัาลศิ"ร"ราชผู้%�ช&วยุคณบัด�คณะแพทยุศิาสตร�ศิ"ร"ราชพยุาบัาล
20 ม�ค 56
![Page 2: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/2.jpg)
ปั*ญหัาบันท�กทางการพยุาบัาล
• ด�านการส, อสาร
• ด�านกฎหัมายุ• ด�านว"ชาช�พ• ด�านการ
พฒนา
![Page 3: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/3.jpg)
FOCUS CHARTING
WHY HOW
WHYWHY
WHY
WHY WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
HOW
HOW
HOW
HOW
WHY
WHY
HOW
HOW
WHAT
WHATWHAT
WHAT
WHAT
WHAT
WHATWHAT
HOW
![Page 4: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/4.jpg)
Focus Charting
•ได�ม�การพฒนาขึ้�1น โดยุ Susan Lampe เพ, อใช�ในโรงพยุาบัาล Eitel Hospital เม,อง Minneapolis ปัระเทศิสหัรฐอเมร"กา
•ปัระเทศิไทยุ ม�การพฒนาอยุ&างจร"งจงโดยุ ฝ่�ายุการพยุาบัาล โรงพยุาบัาลศิ"ร"ราช ปั5 พศิ . 2551 และ 2555 ใช�ท วท1งองค�กร
![Page 5: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/5.jpg)
Focus
• จ�ดรวมแสง• จ�ดศิ%นยุ�รวม• จ�ดสนใจ• จ�ดส6าคญ• จ�ดหัลกหัวใจ
![Page 6: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/6.jpg)
จ�ดส6าคญ จ�ดหัลก หัวใจท� ต�องบันท�กบันท�กท�กเร, องท� ท6า?
เล,อกบันท�กส" งเฉพาะส6าคญ?
ม�นโยุบัายุอยุางไร?
การน6าลงส%&การปัฏิ"บัต"?
![Page 7: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/7.jpg)
ร%ปัแบับับันท�ก Focus Charting
• เปั9นร%ปัแบับัการบันท�กท� กลบัไปัใหั�ความส6าคญกบัเร, องราวท� เก� ยุวกบัผู้%�
ปั�วยุหัร,อส" งท� ผู้%�ปั�วยุสนใจ มากกว&าการบันท�กล6าดบัขึ้องปั*ญหัา(problem list)
หัร,อขึ้�อว"น"จฉยุทางการแพทยุ�(medical
diagnosis) หัร,อขึ้�อว"น"จฉยุทางการพยุาบัาล(nursing diagnosis) อยุ&างเด�ยุว
![Page 8: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/8.jpg)
Focus Charting
• เปั9นเร, องราวหัร,อเหัต�การณ�ส6าคญขึ้องผู้%�ปั�วยุ ท� ท�มด%แลสามารถใช�ปัระโยุชน�ได�
• ม�&งผู้%�ปั�วยุเปั9นศิ%นยุ�กลาง โดยุม�&งปัระเด;นสภาวะส�ขึ้ภาพขึ้องผู้%�ปั�วยุในปั*จจ�บันและการเปัล� ยุนแปัลงขึ้องผู้%�ปั�วยุต&อ
เปั=าหัมายุ และการตอบัสนองขึ้องผู้%�ปั�วยุต&อการด%แลรกษา
• ม�&งเน�นความส6าคญขึ้องการบันท�กกลบัไปัท� ตวผู้%�ปั�วยุ และ เปั9นส" งท� ผู้%�ปั�วยุใหั�ความส6าคญ เปั9นระบับับันท�กท� เปั9น
Patient centered • เปั9นเร, องราวส6าคญขึ้องผู้%�ปั�วยุท� อาจเปั?นเร, องท�เก� ยุวกบั
พยุาบัาล(กระบัวนการพยุาบัาล) หัร,อเร, องอ, นๆ ท� เก� ยุวขึ้�องกบัผู้%�ปั�วยุ
![Page 9: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/9.jpg)
หัลกค"ดส6าคญ
• Focus Charting ออกแบับัส6าหัรบั บันท�ก Progress note ท� เน�นขึ้�อม%ล
ส6าคญท� เก"ดกบัผู้%�ปั�วยุ ขึ้�อม%ลท� เปั9นงานroutine ขึ้องพยุาบัาลท� ม�ในเอกสารflow sheet อ, นๆ จะไม&น6ามาบันท�กซ้ำ61า
• ขึ้�อกงวลว&าถ�าไม&บันท�กแสดงว&าไมได�ท6าเปั9นเร, องนโยุบัายุ
![Page 10: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/10.jpg)
โครงสร�างการบันท�ก Focus charting
แบั&งการบันท�กเปั9น 2 ส&วนส&วนท� เปั9นปัระเด;นส6าคญค,อ Focus และส&วนท� เปั9นรายุละเอ�ยุดค,อ DAR (Data Action Response) หัร,อ AIE (Assessment Intervention Evaluation)
![Page 11: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/11.jpg)
การบันท�ก Focus
• การบันท�กส&วน Focus ใช�ค6าหัร,อวล�ท� สามารถส, อสารกบัท�มผู้%�ด%แลรกษาใหั�เขึ้�าใจได�ว&าม�ส" งใดเก"ดกบัผู้%�ปั�วยุหัร,อเหัต�การณ�ส6าคญท� เก� ยุวกบั
การรกษาพยุาบัาล สามารถเขึ้�ยุนแบับั Nursing
Diagnosis ได�
![Page 12: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/12.jpg)
การก6าหันด Focus
• การเปัล� ยุนแปัลงสภาวะ/อาการขึ้องผู้%�ปั�วยุ อยุ&างฉบัพลน ม�ความผู้"ดปักต"ขึ้องสญญาณ
ช�พ หัร,อเปั9น ตวบัอกเหัต� (trigger) เช&น หัายุใจล6าบัาก ชก ไขึ้�
ส%ง ความดนโลหั"ตเพ" มขึ้�1นหัร,อลดลง• การเปัล� ยุนแปัลงท� เก"ดขึ้�1นกบัสภาวะส�ขึ้ภาพ
หัร,อพฤต"กรรมขึ้องผู้%�ปั�วยุ เช&น ไม&รบัร%�ต&อเวลา บั�คคล และสถานท� หัร,อระดบัความร%�ส�กตวลด
ลง
![Page 13: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/13.jpg)
การก6าหันด Focus • เปั9นพฤต"กรรมขึ้องผู้%�ปั�วยุแต&ละคน ท� แสดงใหั�เหั;นถ�ง
ส" งท� เปั9นหั&วงกงวลในขึ้ณะน1น เช&น nausea chest pain ว"ตกกงวลต&อ hospital admission การ feed อาหัาร
หัร,อ การท6าแผู้ล
• เหัต�การณ�ส6าคญเก� ยุวกบัการด%แลหัร,อการรกษาขึ้องผู้%�ปั�วยุโดยุเฉพาะท� เก� ยุวขึ้�องกบัความปัลอดภยุขึ้องผู้%�
ปั�วยุเช&น discharge planning การคลอด การใหั�เล,อด เร" มการรกษาด�วยุออกซ้ำ"เจน การเปัล� ยุนอาหัาร การ
สวนปั*สสาวะ การผู้&าตด การใหั�ยุา chemotherapy ผู้ลการเปัล� ยุนแปัลงขึ้องส" งส&งตรวจ
![Page 14: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/14.jpg)
การก6าหันด Focus
• การเฝ่=าระวงหัร,อการช&วยุแก�ปั*ญหัาท� เก� ยุวกบัการท6าหัน�าท� ขึ้องร&างกายุ เช&น
ความต�องการน61า อาหัาร การหัายุใจ การขึ้บัถ&ายุ
• การสอนหัร,อการใหั�ค6าปัร�กษา เช&น สอนการเช;ดตวลดไขึ้� สอนการบัร"หัารขึ้�อไหัล&ใหั�ค6าปัร�กษาเร, องการม�เพศิสมพนธ์�และ
การค�มก6าเน"ด
![Page 15: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/15.jpg)
การก6าหันด Focus
• การปัร�กษาแพทยุ�หัร,อท�มด%แลรกษาว"ชาช�พอ, นๆ ท� ม�ส&วนร&วมในการวางแผู้นการด%แลผู้%�ปั�วยุ เช&น
การปัร�กษาแพทยุ� นกกายุภาพบั6าบัด หัร,อนก โภชนาการ
• ส" งส6าคญท� ค�นพบัอ, นๆ ท� ได�จากการปัระเม"นและ การปัระเม"นซ้ำ61าตลอดระยุะเวลาการด%แลรกษา เช&น
เร, องท� เก� ยุวกบัความปัลอดภยุ เร, องส6าคญท� ได� จากการตรวจเยุ� ยุมขึ้องแพทยุ� การปัฏิ"บัต"ก"จวตร
ปัระจ6าวนท� เปัล� ยุนแปัลง และการเปัล� ยุนแปัลงไปัจากแบับัแผู้นส�ขึ้ภาพ
![Page 16: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/16.jpg)
อะไรค,อเร, องส6าคญขึ้องผู้%�ปั�วยุท� ควรบันท�ก
1. ความเส� ยุงท� อาจเก"ดจากการรกษาพยุาบัาล2. การได�รบัการผู้&าตด3. การเฝ่=าระวงอาการผู้%�ปั�วยุ4. ตวามว"ตกกงวลเก� ยุวกบัโรค5. การส&งต&อผู้%�ปั�วยุไปัหัน&วยุบัร"การอ, น6. อาการเปัล� ยุนแปัลงท� เก"ดอนตรายุกบัผู้%�ปั�วยุ
ขึ้�อไหันท� ไม&ใช&ปัระเด;นส6าคญขึ้องผู้%�ปั�วยุ
![Page 17: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/17.jpg)
A.I.E. เปั9นช, อยุ&อ
![Page 18: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/18.jpg)
ว"ธ์�การบันท�ก Focus Charting
แบับั บัรรยุายุ แบับั ม�แบับัฟอร�ม
![Page 19: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/19.jpg)
เขึ้�ยุนเแบับั Nursing Diagnosis
![Page 20: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/22.jpg)
แบับัปัระเม"นแรกรบั
![Page 23: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/25.jpg)
DAILY NURSING ACTIVITY
CHECKLIST FORM
![Page 26: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/26.jpg)
MEDICATION RECORD MONITORING NURSING RECORD
![Page 27: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/27.jpg)
Flow sheet หั�องคลอด
Discharge Summarynote
![Page 28: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/28.jpg)
Focus List Progress Note
FAIE
![Page 29: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/29.jpg)
Focus List เพ" มควมสมบั%รณ�ขึ้องการบันท�ก
• องค�ปัระกอบัขึ้องแบับัฟอร�ม Focus List
• ม�ส&วนขึ้องการวางแผู้นค,อ goal/outcome ท� เปั9นท"ศิทางการด%แล
• ใช�บัอกภาพรวมปัระเด;น Focus ท� บันท�กใน progress notes
• เปั9นภาพเร, องราวหัร,อความต�องการขึ้องผู้%�ปั�วยุ ใช�เปั9น Quick Reference
• ท6าใหั�ปั*ญหัา/เร, องส6าคญได�รบัการด%แลต&อเน, อง
Focus Goal/outcomeเปั=าหัมายุ/ผู้ลลพธ์�
Activeวนท� พบั
Resolvedวนท� ส"1นส�ด
![Page 30: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/30.jpg)
Focus List
![Page 31: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/31.jpg)
ขึ้�อด�ขึ้อง Focus Charting
• ยุ,ดหัยุ�&น ปัรบัใช�ได�กบัท�กหัน&วยุงานบัร"การพยุาบัาล• สะท�อนกระบัวนการพยุาบัาล • เอ,1อใหั�ม�การบันท�กขึ้�อม%ลท� รวบัรด กระชบั และชดเจน• หัาขึ้�อม%ลได�ง&ายุเน, องจากโครงสร�าง ท6าใหั�ง&ายุต&อ
การหัาขึ้�อม%ลส6าคญ ปั*ญหัาขึ้องผู้%�ปั�วยุได�อยุ&างรวดเร;ว • ส&งเสร"มการส, อสารขึ้�อม%ลส6าคญขึ้องผู้%�ปั�วยุใหั�แก&
บั�คลากรว"ชาช�พอ, นในท�มด%แลรกษาได�ชดเจนขึ้�1น • สามารถปัรบัใช�ได�ง&ายุกบัระบับัการบันท�กโดยุใช�
Computer
![Page 32: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/32.jpg)
สร�ปัขึ้1นตอนการใหั�การพยุาบัาลตามการบันท�ก
1 ใหั�การพยุาบัาลโดยุ ปัระเม"นแรกรบัหัร,อขึ้�อม%ลปัระเม"นซ้ำ61า ระบั�ปั*ญหัา
ก6าหันดเปั=าหัมายุ/ ผู้ลลพธ์�แลแนวทางการปัฏิ"บัต" ลงม,อ
ปัฏิ"บัต"ปัระเม"นผู้ลการปัฏิ"บัต"2 ลงบันท�ก หัลงใหั�การด%แล
ลงขึ้�อม%ลใน Focus List และลงรายุละเอ�ยุดในprogress note ช&อง focus A I E
![Page 33: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/33.jpg)
ค6าถาม ยุอด Hit
• Focus charting ไม&ครบัขึ้1นตอนกระบัวนการพยุาบัาล
• ถ�าพ"จารณาแบับัฟอร�ม อาจไม& ครบั แต&พ"จารณา เน,1อหัาครบั
• การปัระเม"นจะปัระเม"น ตามเน,1อหัาแบับัฟอร�มเปั9นส&วนปัระกอบั
![Page 34: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/34.jpg)
34
กระบัวนการพยุาบัาล 5 ขึ้1นตอน
Step 2Step 2
Step 5Step 5
Step 1Step 1
Step 3Step 3
Step4Step4
Planning
Outcomes
Assessment Nursing Diagnosis
Interventions
Implementation
Evaluation
ปัระเม"นแรกรบัและปัระเม"นซ้ำ61า ใหั�การว"น"จฉยุ/ระบั�ปั*ญหัา
วางแผู้นการพยุาบัาล
ผู้ลลพธ์�ท� คาดหัวง
การปัฏิ"บัต"ท� จะท6า
เพ, อใหั�ได�ผู้ลตามเปั=าหัมายุ
การปัฏิ"บัต"ท� ได�ท6าแล�ว และจะท6า
การปัระเม"นผู้ล/ผู้ลท� เก"ดจากการปัฏิ"บัต"
A
P
D
I
E
+
Outcomes
P
![Page 35: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/35.jpg)
Focus charting และกระบัวนการพยุาบัาลกระบัวนการพยุาบัาล Focus Charting
Assessment A
Nursing Diagnosis Focus
Planning Goal/outcome (P)
Implementation I and P(intervention ท� จะท6า)
Evaluation E
![Page 36: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/36.jpg)
ปั*ญหัาการน6า Focus Charting ไปัใช�•การระบั�ปัระด;น Focus ไม&สมด�ล ม�เฉพาะด�านการ
รกษา และอาการท วไปั เท&าน1น •Assessment ไม&ครอบัคล�ม • Intervention เปั9นงาน Routine ท� ม�ขึ้�อม%ลใน
เอกสารส&วนอ, นแล�ว •Evaluation ไม&บันท�กหัร,อไม&ตรงปัระเด;น• Goal ไม&ชดเจน การแก�ปั*ญหัา ต�องฝ่Dกและถามตวเองว&าปัระเด;นท�
บันท�กส6าคญหัร,อไม& และใหั�ใช�ผู้%�ปั�วยุ เปั9นแหัล&งอ�างอ"งความถ%กต�อง
![Page 37: Focus Charting: แนวทางการบันทึกที่สะท้อน Patient-Center](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022033006/568153db550346895dc1d21b/html5/thumbnails/37.jpg)