![Page 1: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/1.jpg)
Fonctions surrénalienne et Fonctions surrénalienne et corticotropecorticotrope
Philippe ChansonPhilippe Chanson
![Page 2: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/2.jpg)
A- PhysiologieA- Physiologie
![Page 3: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/3.jpg)
ACTHACTH
CorticosurrénaleCorticosurrénale(zone fasciculée)(zone fasciculée)
cortisolcortisol
CRHCRH
AHAH
RétrocontrôleRétrocontrôle négatifnégatif
CorticosurrénaleCorticosurrénale(zone glomérulée)(zone glomérulée)
aldostéronealdostérone
SRASRA
Réabsorption NaRéabsorption Na++
Sécrétion de KSécrétion de K++
TCDTCD
• Effets métaboliquesEffets métaboliquesHyperglyc., lipolytique, catab.Hyperglyc., lipolytique, catab.
• Effets anti-inflammatoiresEffets anti-inflammatoires transcr. cytokinestranscr. cytokines effets cytokineseffets cytokines ∑ ∑ lipocortine (lipocortine ( Plipase A2) Plipase A2) prod NOprod NO transcr gène récepteur ß2-adtranscr gène récepteur ß2-ad effet mol. adhésioneffet mol. adhésion
• Effets CV : Effets CV : réactivité vasc. réactivité vasc.• Effets hydro-électrolytiquesEffets hydro-électrolytiques
– réabs. Na, sécr. K colon, TCDréabs. Na, sécr. K colon, TCD ∑ ∑ AVPAVP
• Effets SNCEffets SNC• Réponse au stress diphasiqueRéponse au stress diphasique
– Effets permissifs/méca. défenseEffets permissifs/méca. défense– Effets suppr./limiter csq H. stressEffets suppr./limiter csq H. stress
![Page 4: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/4.jpg)
B- Adaptation chirurgie-réanimationB- Adaptation chirurgie-réanimation
![Page 5: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/5.jpg)
Évolution de l’ACTH et du cortisol après chirurgie ou en USIÉvolution de l’ACTH et du cortisol après chirurgie ou en USI• Postop:Postop:
ACTH et cortisolACTH et cortisol ACTH (J2)ACTH (J2)– Cortisol reste Cortisol reste (par (par
réponse surrénalienne)réponse surrénalienne) cortisol propcortisol propelle elle à gravité à gravité
du stressdu stress• Évolution biphasiqueÉvolution biphasique
– 11éreére : mise en jeu : mise en jeu phénomènes neuro-phénomènes neuro-humoraux en réponse à humoraux en réponse à agression (dlr, hypovol..agression (dlr, hypovol..
– 22ndende :parallèle au ∑ infl :parallèle au ∑ infl post-agressif (cytokines)post-agressif (cytokines)
• Actions cortisolActions cortisol– ++/ ++/ aiguë aiguë réactions contre hôteréactions contre hôte
Chirurgie Chirurgie lourdelourde
PolytraumatismePolytraumatisme
Test au Test au SynacthèneSynacthène
ACTHACTH
cortisolcortisol
ACTHACTH
cortisolcortisol
![Page 6: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/6.jpg)
C- Problèmes diagnostiques et C- Problèmes diagnostiques et thérapeutiquesthérapeutiques
![Page 7: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/7.jpg)
Femme de 29 ans…(1)Femme de 29 ans…(1)
• ATCDATCD– PharmaciennePharmacienne– Contraception (Minulet)Contraception (Minulet)– Polykystose rénale familialePolykystose rénale familiale
• HDMHDM– Depuis un an, asthénie, anorexie, amaigrissement (12kg)Depuis un an, asthénie, anorexie, amaigrissement (12kg)– Épisodes de « voile noir », palpitations à l’effort ou lors Épisodes de « voile noir », palpitations à l’effort ou lors
passage orthostatisme, vertiges à l’effort… Trandatepassage orthostatisme, vertiges à l’effort… Trandate
![Page 8: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/8.jpg)
Femme de 29 ans…(2)Femme de 29 ans…(2)
• Hospitalisée en MédecineHospitalisée en Médecine– FC : 92/mn (repos) FC : 92/mn (repos) 140/mn (assise) 140/mn (assise) 160/mn (debout) 160/mn (debout)– PA : 115/85 (sans hto)PA : 115/85 (sans hto)– Pigmentation (mais d’origine maghrébine)Pigmentation (mais d’origine maghrébine)– Bilan biologiqueBilan biologique
• Natrémie: 124 mmol/l , Na (u): 42 mmol/lNatrémie: 124 mmol/l , Na (u): 42 mmol/l• Kaliémie: 4.2 mmol/l, K(u): 21 mmol/lKaliémie: 4.2 mmol/l, K(u): 21 mmol/l• TCA allongé, F. VIII: 50%, Willebrand : 64%TCA allongé, F. VIII: 50%, Willebrand : 64%
Suspicion de phéochromocytome…Suspicion de phéochromocytome…NMN: 715-1029 µg/24h (N:80-360)NMN: 715-1029 µg/24h (N:80-360)MN: 109-159 µg/24h (N:50-250)…MN: 109-159 µg/24h (N:50-250)…
![Page 9: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/9.jpg)
Femme de 29 ans…(3)Femme de 29 ans…(3)• Suspicion insuffisance surrénaleSuspicion insuffisance surrénale
– Cortisol : 3.1µg/dl (N à 8h: 12-22)Cortisol : 3.1µg/dl (N à 8h: 12-22)– ACTH : 1220 pg/ml (N à 8h: 10-60)ACTH : 1220 pg/ml (N à 8h: 10-60)– Test au Synacthène : 3.1 Test au Synacthène : 3.1 3.4 µg/dl 3.4 µg/dl
• Décompensation… Décompensation… – chute TA, tachycardie: 100/mn, chute TA, tachycardie: 100/mn, – natrémie : 120 mmol/l, kalièmie : 5.4 mmol/lnatrémie : 120 mmol/l, kalièmie : 5.4 mmol/l– Sérum physiologique, hydrocortisone, fludrocortisone…Sérum physiologique, hydrocortisone, fludrocortisone…
• Bilan étiologique : Bilan étiologique : – Scanner surrénales…Scanner surrénales…– Ac anti-21hydroxylase++ Ac anti-21hydroxylase++
![Page 10: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/10.jpg)
ACTHACTH
CorticosurrénaleCorticosurrénale(zone fasciculée)(zone fasciculée)
cortisolcortisol
CRHCRH
AHAH
RétrocontrôleRétrocontrôle négatifnégatif
CorticosurrénaleCorticosurrénale(zone glomérulée)(zone glomérulée)
aldostéronealdostérone
SRASRA
Réabsorption NaRéabsorption Na++
Sécrétion de KSécrétion de K++
TCDTCD
• Insuffisance surrénale Insuffisance surrénale périphérique (maladie périphérique (maladie d’Addison)d’Addison)– Déficit en cortisolDéficit en cortisol
– Déficit en aldostéroneDéficit en aldostérone
![Page 11: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/11.jpg)
L’insuffisance surrénale aiguë (1)L’insuffisance surrénale aiguë (1)
• Clinique :Clinique :– Fièvre +++Fièvre +++
– Anorexie, douleurs Anorexie, douleurs abdominalesabdominales
– Asthénie, adynamie ou Asthénie, adynamie ou agitationagitation
– PA basse… collapsusPA basse… collapsus
![Page 12: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/12.jpg)
L’insuffisance surrénale aiguë (2)L’insuffisance surrénale aiguë (2)
• BiologieBiologie– HyponatrémieHyponatrémie– HyperkalièmieHyperkalièmie– Acidose modéréeAcidose modérée– Urée augmentéeUrée augmentée– HypoglycémieHypoglycémie
![Page 13: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/13.jpg)
L’insuffisance surrénale aiguë (3)L’insuffisance surrénale aiguë (3)
• DiagnosticDiagnostic– Facile si l’histoire est Facile si l’histoire est
connueconnue
– Sinon, difficile :Sinon, difficile :• Y penser devant tout Y penser devant tout
collapsus avec hyponatrémie collapsus avec hyponatrémie et hyperkalièmieet hyperkalièmie
• Dosage cortisol et ACTH ++Dosage cortisol et ACTH ++++
• Réponse au traitement Réponse au traitement
![Page 14: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/14.jpg)
• Décompensation IS chroniqueDécompensation IS chronique– Arrêt du traitement substitutif (vomissements, Arrêt du traitement substitutif (vomissements,
patient à jeun, malade inconscient…)patient à jeun, malade inconscient…)– Augmentation des besoins chirurgie, accouchement, Augmentation des besoins chirurgie, accouchement,
infection, traumatisme…)infection, traumatisme…)– A part : déviation du métabolisme du cortisol par A part : déviation du métabolisme du cortisol par
inducteur enzymatique…inducteur enzymatique…
L’insuffisance surrénale aiguë (4)L’insuffisance surrénale aiguë (4)Circonstances étiologiques particulières à l’Anesthésie-Circonstances étiologiques particulières à l’Anesthésie-
RéanimationRéanimation
![Page 15: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/15.jpg)
NORMALNORMAL
TRAITEMENT PAR INDUCTEURTRAITEMENT PAR INDUCTEURENZYMATIQUE (RIFAMPICINE)ENZYMATIQUE (RIFAMPICINE)
CortisolCortisol
CortisolCortisol
6ß OHCortisol6ß OHCortisol
Effets biologiquesEffets biologiques
6ß OHCortisol6ß OHCortisol
Pas d’effets biologiques
6ß-Hydroxylase6ß-Hydroxylase
6ß-Hydroxylase6ß-Hydroxylase
RifampicineRifampicine++++++
Effets biologiquesEffets biologiques Pas d’effets biologiquesPas d’effets biologiques
Foie
Foie
![Page 16: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/16.jpg)
TRAITEMENT PAR INDUCTEURTRAITEMENT PAR INDUCTEURENZYMATIQUE (RIFAMPICINE)ENZYMATIQUE (RIFAMPICINE)
CortisolCortisol
CortisolCortisol
6ß OHCortisol6ß OHCortisol
Effets biologiquesEffets biologiques
6ß OHCortisol6ß OHCortisol
Pas d’effets biologiques
6ß-Hydroxylase6ß-Hydroxylase
6ß-Hydroxylase6ß-Hydroxylase
RifampicineRifampicine++++++
Effets biologiquesEffets biologiques Pas d’effets biologiquesPas d’effets biologiques
Foie
Foie
ACTHACTH
++
ACTHACTH++
NORMALNORMAL
![Page 17: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/17.jpg)
TRAITEMENT PAR INDUCTEURTRAITEMENT PAR INDUCTEURENZYMATIQUE (RIFAMPICINE)ENZYMATIQUE (RIFAMPICINE)
CortisolCortisol
CortisolCortisol
6ß OHCortisol6ß OHCortisol
Effets biologiquesEffets biologiques
6ß OHCortisol6ß OHCortisol
Pas d’effets biologiques
6ß-Hydroxylase6ß-Hydroxylase
6ß-Hydroxylase6ß-Hydroxylase
RifampicineRifampicine++++++
Effets biologiquesEffets biologiques Pas d’effets biologiquesPas d’effets biologiques
Foie
Foie
ACTHACTH
++
ACTHACTH++
NORMALNORMAL
![Page 18: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/18.jpg)
• Hémorragie bilatérale des surrénalesHémorragie bilatérale des surrénales– Hémorragie massive et spontanéeHémorragie massive et spontanée– Y penser +++ Y penser +++ Échographie, scanner font le Échographie, scanner font le
diagnosticdiagnostic– Facteurs de risqueFacteurs de risque
• Maladie thrombo-emboliqueMaladie thrombo-embolique• Troubles de coagulationTroubles de coagulation• Postop, postpartumPostop, postpartum• SepsisSepsis
L’insuffisance surrénale aiguë (5)L’insuffisance surrénale aiguë (5)Circonstances étiologiques particulières à l’Anesthésie-Circonstances étiologiques particulières à l’Anesthésie-
Réanimation (suite)Réanimation (suite)
![Page 19: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/19.jpg)
L’insuffisance surrénale aiguë (6)L’insuffisance surrénale aiguë (6)
• Diagnostic de l’hémorragie bilatérale des surrénales : Diagnostic de l’hémorragie bilatérale des surrénales : – Collapsus + Facteurs de risque + Tableau évocateur (douleurs Collapsus + Facteurs de risque + Tableau évocateur (douleurs
abdominales, fièvre, hyponatrémie, hyperkaliémie, baisse de abdominales, fièvre, hyponatrémie, hyperkaliémie, baisse de l’Hb…) l’Hb…) traitement … scanner traitement … scanner
– Ultérieurement dosage du cortisol et de l’ACTHUltérieurement dosage du cortisol et de l’ACTH
• Traitement de l’ISATraitement de l’ISA– Hydrocortisone 100mg IV puis 50-100mg/6hHydrocortisone 100mg IV puis 50-100mg/6h– Remplissage sérum salé (4000cc/24h)Remplissage sérum salé (4000cc/24h)
![Page 20: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/20.jpg)
L’insuffisance corticotrope (1)L’insuffisance corticotrope (1)
![Page 21: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/21.jpg)
Homme de 65 ans (1)Homme de 65 ans (1)• ATCDATCD
– Pneumothorax spontané à 20 ansPneumothorax spontané à 20 ans– HTA (Sotalex®)HTA (Sotalex®)– K épidermoïde du plancher buccal (1987) opéré + RXTK épidermoïde du plancher buccal (1987) opéré + RXT
• HDMHDM– Depuis 1 an : dysurie, pollakiurie, fièvre 38°Depuis 1 an : dysurie, pollakiurie, fièvre 38°– 04/95 :biopsie adénome prostate… prostatite granulomateuse04/95 :biopsie adénome prostate… prostatite granulomateuse– 10/95 : rétention aiguë d’urines… résection trans-uréthrale… 10/95 : rétention aiguë d’urines… résection trans-uréthrale…
« abcès »« abcès »– 01/96, fièvre 38°-38°5, ECBU-01/96, fièvre 38°-38°5, ECBU-– 15/05/96, prise AINS… 15/05/96, prise AINS… – 23/05/96 : mélena 23/05/96 : mélena hospit chir, fiévre 39° + pics 40°, hémoc hospit chir, fiévre 39° + pics 40°, hémoc – Bilan : Écho cardiaque, RX thorax, Scanner thoraco-abdominalBilan : Écho cardiaque, RX thorax, Scanner thoraco-abdominal
![Page 22: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/22.jpg)
Scanner abdominalScanner abdominal
![Page 23: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/23.jpg)
Homme de 65 ans (2)Homme de 65 ans (2)• 06/06/96 Médecine Interne06/06/96 Médecine Interne
– Origine fièvre ? Pulmonaire ? Urologique (cf épididymes) ?Origine fièvre ? Pulmonaire ? Urologique (cf épididymes) ?– Sortie le 21/06/96 … BK positifs (crachats, urines…) Sortie le 21/06/96 … BK positifs (crachats, urines…) Anti-Anti- le 11/07/96 le 11/07/96
![Page 24: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/24.jpg)
Radio de thorax (20/6/96)Radio de thorax (20/6/96)
![Page 25: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/25.jpg)
Radio de Thorax (11/7/96)Radio de Thorax (11/7/96)
![Page 26: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/26.jpg)
Homme de 65 ans (2)Homme de 65 ans (2)• 06/06/96 Médecine Interne06/06/96 Médecine Interne
– Origine fièvre ? Pulmonaire ? Urologique (cf épididymes) ?Origine fièvre ? Pulmonaire ? Urologique (cf épididymes) ?– Sortie le 21/06/96 … BK positifs (crachats, urines…) Sortie le 21/06/96 … BK positifs (crachats, urines…) Anti-Anti- le 11/07/96 le 11/07/96
• 12/07/96 12/07/96 – Natrémie = 135 mmol/l, Kalièmie = 3.3 mmol/l, urée = 3.4Natrémie = 135 mmol/l, Kalièmie = 3.3 mmol/l, urée = 3.4– Rimifon : 300 mg, Rifampicine :600 mg, Pirilène : 1500 mg puis Rimifon : 300 mg, Rifampicine :600 mg, Pirilène : 1500 mg puis
Myambutol : 1200 mgMyambutol : 1200 mg
• 26/07/9626/07/96– Aggravation troubles de déglutitionAggravation troubles de déglutition– Détresse respiratoire… Intubation ventilationDétresse respiratoire… Intubation ventilation– RX thorax : foyer de pneumopathie G sur ∑ microréticulonodulaireRX thorax : foyer de pneumopathie G sur ∑ microréticulonodulaire– Asp. bronchiques : Klebsiella et ColiAsp. bronchiques : Klebsiella et Coli
![Page 27: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/27.jpg)
Radio de thorax (26/07/96)Radio de thorax (26/07/96)
![Page 28: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/28.jpg)
9h9h6h6h21h21h 3h3h0h0hFCFC
140140
8080 DCDC
1010
7.57.5
55
RSRS
300300
500500
PAPA
150150
100100
5050
00
88
44
00
DopamineDopamine
NoradrénalineNoradrénaline
JOJO
DADA (µg/kg/mn (µg/kg/mn
Ad Ad (mg/h)(mg/h)
NAd NAd (mg/h)(mg/h)
Rempl.Rempl. 2CG2CG 3CG3CG
AdrénalineAdrénaline
![Page 29: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/29.jpg)
9h9h6h6h21h21h 3h3h0h0h 12h12h 9h9h6h6h21h21h 3h3h0h0h 12h12h15h15h 18h18hFCFC
140140
8080 DCDC
1010
7.57.5
55
RSRS
300300
500500
PAPA
150150
100100
5050
00
88
44
00
DopamineDopamine AdrénalineAdrénaline
NoradrénalineNoradrénaline
JOJO J1J1 J2J2 J3J3 J4J4 J5J5
DADA (µg/kg/mn (µg/kg/mn
Ad Ad (mg/h)(mg/h)
NAd NAd (mg/h)(mg/h)
Rempl.Rempl. 2CG2CG 3CG3CG
100100 5050 5050 5050 5050 HSHCHSHC
** *Synacthène:*Synacthène:t0’: 8.1 µg/dlt0’: 8.1 µg/dlt60’: 13.7 µg/dlt60’: 13.7 µg/dl
![Page 30: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/30.jpg)
Scanner abdominal (22/08/96)Scanner abdominal (22/08/96)
![Page 31: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/31.jpg)
Homme de 65 ans (3)Homme de 65 ans (3)
• Réévaluation à distanceRéévaluation à distance– Cortisol 8h = 6.9 µg/dl, ACTH = 18 pg/ml (N:10-60)Cortisol 8h = 6.9 µg/dl, ACTH = 18 pg/ml (N:10-60)– Test au Synacthène® : Cortisol 6.9 µg/dlTest au Synacthène® : Cortisol 6.9 µg/dl17.9 µg/dl17.9 µg/dl– Test à la métopirone :Composé S 0.24 µg/dl Test à la métopirone :Composé S 0.24 µg/dl 7.6 µg/dl7.6 µg/dl
ACTH 18 pg/mlACTH 18 pg/ml 51 pg/ml 51 pg/ml– Aldostérone : 79 pg/ml (N), rénine : 4 pg/ml (N)Aldostérone : 79 pg/ml (N), rénine : 4 pg/ml (N)
Insuffisance corticotropeInsuffisance corticotrope
![Page 32: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/32.jpg)
IRMIRM
![Page 33: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/33.jpg)
ACTHACTH
CorticosurrénaleCorticosurrénale(zone fasciculée)(zone fasciculée)
cortisolcortisol
CRHCRH
AHAH
RétrocontrôleRétrocontrôle négatifnégatif
CorticosurrénaleCorticosurrénale(zone glomérulée)(zone glomérulée)
aldostéronealdostérone
SRASRA
Réabsorption NaRéabsorption Na++
Sécrétion de KSécrétion de K++
TCDTCD
• Insuffisance corticotropeInsuffisance corticotrope– Déficit en cortisolDéficit en cortisol
– Pas de déficit en Pas de déficit en aldostéronealdostérone
![Page 34: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/34.jpg)
Hyponatrémie de l’insuffisance Hyponatrémie de l’insuffisance corticotropecorticotrope
• Insuffisance en cortisol : Hyponatrémie de dilutionInsuffisance en cortisol : Hyponatrémie de dilution– Sécrétion inappropriée d’ADHSécrétion inappropriée d’ADH– Hypersensibilitè à l’ADHHypersensibilitè à l’ADH
• Pas d’insuffisance en minéralocorticoïdes : Pas de Pas d’insuffisance en minéralocorticoïdes : Pas de fuite sodéefuite sodée
![Page 35: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/35.jpg)
Selle turcique « vide » Selle turcique « vide » post-hypophysite (?)post-hypophysite (?)
![Page 36: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/36.jpg)
DoseDose
équivéquiv
(mg)(mg)
Activ Activ glucogluco-cort.-cort.
Activ Activ minéraminéra-locort-locort
1/2 vie 1/2 vie plasm plasm (mn)(mn)
1/2 vie 1/2 vie biobio
(h)(h)
DoubleDouble
liaison liaison C4-C5C4-C5
Cétone Cétone C3C3
Fluor Fluor C9C9
Double Double liaison liaison C1-C2C1-C2
Méthyl Méthyl C6C6
Méthyl Méthyl C16C16
HydrocortisoneHydrocortisone 25.025.0 11 11 80-11580-115 8-128-12 ++ ++
PrednisonePrednisone 5.05.0 44 0.80.8 160160 12-3612-36 ++ ++ ++
PrednisolonePrednisolone 5.05.0 44 0.80.8 115-250115-250 12-3612-36 ++ ++ ++
MéthylprednisoloneMéthylprednisolone 4.04.0 55 0.50.5 80-18080-180 12-3612-36 ++ ++ ++ ++
DexaméthasoneDexaméthasone 0.750.75 2525 00 110-120110-120 36-7236-72 ++ ++ ++ ++ ++
BéthaméthasoneBéthaméthasone 0.750.75 2525 00 130-330130-330 36-7236-72 ++ ++ ++ ++ ++
2121
1122
33 4455 66 77
88
99
1010
11111212 1313
1414 1515
1616
1717
1818
1919
2020
O CorticoïdesCorticoïdes
![Page 37: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/37.jpg)
ACTHACTH
corticosurrénalecorticosurrénale
cortisolcortisol
CRHCRH
AHAH
RétrocontrôleRétrocontrôle négatifnégatif
Effets périphériquesEffets périphériques
![Page 38: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/38.jpg)
ACTHACTH
corticosurrénalecorticosurrénale
cortisolcortisol
CRHCRH
AHAH
RétrocontrôleRétrocontrôle négatifnégatif
CorticoïdesCorticoïdes
Effets périphériquesEffets périphériques
![Page 39: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/39.jpg)
ACTHACTH
corticosurrénalecorticosurrénale
cortisolcortisol
CRHCRH
AHAH
Inertie du freinageInertie du freinagecorticotropecorticotrope
CorticoïdesCorticoïdes
Effets périphériquesEffets périphériques
INSUFFISANCE SURRÉNALEINSUFFISANCE SURRÉNALE
![Page 40: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/40.jpg)
• Freinage corticotrope d’autant plus important que corticothérapie Freinage corticotrope d’autant plus important que corticothérapie – Forte dose et/ou prolongéeForte dose et/ou prolongée
• > 7.5 mg prednisone-équivalent> 7.5 mg prednisone-équivalent• > 15 jours> 15 jours
– Systémique Systémique versusversus locale (articulaire, cutanée ou inhalée) locale (articulaire, cutanée ou inhalée)– Continue Continue versus versus alternéealternée
• Prévalence exacte inconnue Prévalence exacte inconnue ……probablement rare car médecins ont appris à réduire les doses probablement rare car médecins ont appris à réduire les doses
• Diagnostic différentiel:Diagnostic différentiel:– Rebond de la pathologie sous-jacenteRebond de la pathologie sous-jacente– Syndrome de sevrage des corticoïdesSyndrome de sevrage des corticoïdes Remise aux corticoïdes… améliore symptômes puis resevrageRemise aux corticoïdes… améliore symptômes puis resevrage
Insuffisance corticotrope post-Insuffisance corticotrope post-corticothérapiecorticothérapie
![Page 41: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/41.jpg)
Insuffisance corticotropeInsuffisance corticotrope
• Tableau clinique Tableau clinique – Signes non spécifiques : fatigue, adynamie, anorexie, nausées, Signes non spécifiques : fatigue, adynamie, anorexie, nausées,
myalgies, arthralgies, hypoTA, hypoglycémiesmyalgies, arthralgies, hypoTA, hypoglycémies
– Décompensation aiguë : hypoTA sévère… collapsus (vasoplégie ± Décompensation aiguë : hypoTA sévère… collapsus (vasoplégie ± incompétence myocardique), hyponatrémie +++incompétence myocardique), hyponatrémie +++
• Diagnostic exclusivement biologique Diagnostic exclusivement biologique – Cortisolémie à distance de la prise du corticoïde (cf réaction Cortisolémie à distance de la prise du corticoïde (cf réaction
croisée)croisée)
– Épreuves dynamiquesÉpreuves dynamiques
![Page 42: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/42.jpg)
Quel est vraiment le risque d’insuffisance Quel est vraiment le risque d’insuffisance corticotrope chez un patient traité par une corticotrope chez un patient traité par une
corticothérapie au long cours ?corticothérapie au long cours ?
• Insuffisance corticotrope existerait chez 1% des Insuffisance corticotrope existerait chez 1% des patients traités par corticoïdespatients traités par corticoïdes
• Périopératoire : insuffisance surrénale aiguë Périopératoire : insuffisance surrénale aiguë (complications hémodynamiques ou métaboliques) (complications hémodynamiques ou métaboliques) compliquant une insuffisance corticotrope post-compliquant une insuffisance corticotrope post-corticothérapie exceptionnelle : < 1%corticothérapie exceptionnelle : < 1%
• Néanmoins… couverture systématiqueNéanmoins… couverture systématique
![Page 43: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/43.jpg)
Comment, en pratique, tester la fonction corticotrope Comment, en pratique, tester la fonction corticotrope après arrêt d’une corticothérapie ?après arrêt d’une corticothérapie ?
Arrêt corticothérapieArrêt corticothérapie
Substitution par hydrocortisone 20 mg/jSubstitution par hydrocortisone 20 mg/j
Tous les 3 mois : Tous les 3 mois : dosage de cortisol à 8hdosage de cortisol à 8h
Cortisol < 10 µg/dlCortisol < 10 µg/dl 10 < Cortisol <19 µg/dl10 < Cortisol <19 µg/dl
Test au SynacthèneTest au Synacthène
NormalNormal
Cortisol > 19 µg/dlCortisol > 19 µg/dl
Fonction corticotrope normaleFonction corticotrope normaleArrêt de la substitution par HCArrêt de la substitution par HC
AnormalAnormal
Refaire test au SynacthèneRefaire test au Synacthène3 mois plus tard3 mois plus tard
![Page 44: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/44.jpg)
Couverture péri-opératoireCouverture péri-opératoireBesoins en HC : dose à peine > à la dose substitutive !Besoins en HC : dose à peine > à la dose substitutive !
• Interventions mineures (hernie inguinale, procédures Interventions mineures (hernie inguinale, procédures < 1h) : < 1h) :
25 mg/j HC 25 mg/j HC pendant 1 jourpendant 1 jour
• Interventions « modérées » (cholecystectomie, Interventions « modérées » (cholecystectomie, PTH…) : PTH…) :
50-75 mg/j50-75 mg/j HC pendant 1-2 jours HC pendant 1-2 jours
• Interventions lourdes (chirurgie cardiaque, Interventions lourdes (chirurgie cardiaque, transplantation, , colectomie totale…) : transplantation, , colectomie totale…) :
100-150 mg/j100-150 mg/j HC pendant 2-3 jours HC pendant 2-3 jours
![Page 45: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/45.jpg)
L’insuffisance surrénale « relative » des patients L’insuffisance surrénale « relative » des patients sévérement malades : mythe ou réalité ?sévérement malades : mythe ou réalité ?
• Réponse normale de l’axe HHS Réponse normale de l’axe HHS lors d’un stress ?lors d’un stress ?
– Évolution biphasique…Évolution biphasique…– Parfois Parfois 50 µg/dl…50 µg/dl…– Rupt. AAo : moy=27µg/dlRupt. AAo : moy=27µg/dl
• Mortalité corrélée à la Mortalité corrélée à la cortisolémie (37cortisolémie (37vsvs24 µg/dl)24 µg/dl)
• Quelle est la Quelle est la limite inférieurelimite inférieure de la normale en cas de maladie de la normale en cas de maladie sévère ?sévère ?
– 10 µg/dl ? 20 µg/dl ?10 µg/dl ? 20 µg/dl ?– Test au Synacthène ?Test au Synacthène ?
Chirurgie Chirurgie lourdelourde
PolytraumatismePolytraumatisme
cortisolcortisol
cortisolcortisol
ACTHACTH
ACTHACTH
![Page 46: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/46.jpg)
• Test au Synacthène : chez la plupart des patients, cortisol > Test au Synacthène : chez la plupart des patients, cortisol > 18 µg/dl…18 µg/dl…
• mais si cortisolémie déjà élevée…mais si cortisolémie déjà élevée… sera modérée… sera modérée…– car axe HHS déjà surstimulé…car axe HHS déjà surstimulé…– ou car surrénale incapable de répondre (ins. surrénale relative) ?ou car surrénale incapable de répondre (ins. surrénale relative) ?
• Lésions préexistantes surrénales ou hypophyse…Lésions préexistantes surrénales ou hypophyse…• Destruction aiguë (hémorragie, infection…)…Destruction aiguë (hémorragie, infection…)…• Hypoperfusion ou effet des cytokines…Hypoperfusion ou effet des cytokines…• Médicaments (inducteurs enzymatiques, inhibiteurs de la stéroidogénèse)Médicaments (inducteurs enzymatiques, inhibiteurs de la stéroidogénèse)
• Cela justifie-t-il pour autant une corticothérapie ?Cela justifie-t-il pour autant une corticothérapie ?
L’insuffisance surrénale « relative » des patients L’insuffisance surrénale « relative » des patients sévérement malades : mythe ou réalité ? (suite)sévérement malades : mythe ou réalité ? (suite)
![Page 47: Fonctions surrénalienne et corticotrope Philippe Chanson](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062312/551d9d7e497959293b8b5f32/html5/thumbnails/47.jpg)
L’insuffisance surrénale « relative » des patients L’insuffisance surrénale « relative » des patients sévérement malades : mythe ou réalité ? (suite)sévérement malades : mythe ou réalité ? (suite)
• Premières études dans le choc septique avec fortes Premières études dans le choc septique avec fortes doses… pas d’effets bénéfiquesdoses… pas d’effets bénéfiques
• Études plus récentesÉtudes plus récentes– Doses plus « physiologiques » (100-300 mg HC)Doses plus « physiologiques » (100-300 mg HC)– Patients en choc, haut-débit, défaillance multiviscérale…Patients en choc, haut-débit, défaillance multiviscérale…– Corticoïdes accélèrent sevrage catécholamines et Corticoïdes accélèrent sevrage catécholamines et
ventilation, améliorent survie…ventilation, améliorent survie…– Méca ? Méca ?
• Pas de lésion surrénalienne anatomiquePas de lésion surrénalienne anatomique• Désensibilisation des récepteurs adrénergiques ?… par les Désensibilisation des récepteurs adrénergiques ?… par les
concentrations élevées de GC ?… de catécholamines ?concentrations élevées de GC ?… de catécholamines ?• GC resensibiliseraient les récepteurs aux catécholamines ?GC resensibiliseraient les récepteurs aux catécholamines ?