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Comisión Federal para la Protección contra Riesgos San
SERVICIOS DE SALUDNo. DE INGRESO (USO EXCUSI!O DE " COFEPRIS# NO. RUP"
"!ISO DE$ SOICI%UD DE$&"
RESPONSABLE SANITARIO DE ESTABLECIMIENTO DE ATENCIÓN MÉDICA QUE OPERAN CON LICENCIA SANITARIAA
ALTA MODIFICACIÓN O BAJA LICENCIA
BAJA DE PERMISO DE RESPONSABLE PERMISO
ACTUALIZACIÓN DE DATOS DE ESTABLECIMIENTO QUE OPERA CON LICENCIA SANITARIA AUTORIZACIÓN DE LIBROS
OOC"!E DE %R)I%E$ NO*RE DE %R)I%E$
OD"ID"D DE %R)I%E$
D"%OS DE PROPIE%"RIO$OMBRE DEL PROPIETARIO (PERSONA FÍSICA) O RAZÓN SOCIAL (PERSONA MORAL) R.F.C.
C.U.R.P.
ALLE, NÚMERO EXTERIOR Y NÚMERO O LETRA INTERIOR COLONIA DELEACIÓN O MU
OCALIDAD CÓDIO POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA
NTRE CALLE Y CALLE TELÉFONO
D"%OS DE ES%"*ECIIEN%O$
EC%OR " +UE PER%ENECE$ PÚBLICO SOCIAL PRI
AZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO R.F.C.
ALLE, NÚMERO EXTERIOR Y NÚMERO O LETRA INTERIOR COLONIA DELEACIÓN O MUNICIPIO
OCALIDAD CÓDIO POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA
NTRE CALLE Y CALLE TELÉFONO
!. DE LICENCIA SANITARIA O INDIQUE SI PRESENTÓ AVISO DE FUNCIONAMIENTO R.F.C. DEL RESPONSABLE SANITARIO O DE OPE
C"!E (SCI"N# DESCRIPCI,N DE SCI"N
DI+UE NO*RE COPE%O - C.U.R.P. CORREO EEC%R,NICO
EPRESENTANTE LEAL NOMBRE C.U.R.P. (D"%O OPCION"#
NTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA UÍA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS.LENAR CON LETRA DE MOLDE LEIBLE O A M"QUINA O A COMPUTADORA.
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MODIFICACIÓN
(DATO OPCIONAL)
CO
CO
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D"%OS DE RESPONS"*E DE ES%"*ECIIEN%O DE "%ENCI,N 1DIC" +UE OPER" CON ICENCI" S"N
ACTOS QUIRÚICOS Y#U OBSTÉTRICOS DISPOSICIÓN Y BANCO DE ÓRANOS, TEJIDOS Y CÉLULAS B
ALTA MODIFICACIÓN
OMBRE COMPLETO R.F.C.
U.R.P. (DATO OPCIONAL) CORREO ELECTRÓNICO
$ORARIO%
D L M M J V S DE A SÓLO PARA BANCO DE SANRE Y SERVICIO DE TRANSFU
D L M M J V S DE A
TULO PROFESIONAL DE TÍTULO PROFESIONAL EXPEDIDO POR N!. DE CÉ
TULO DE ESPECIALIDAD DE TÍTULO DE ESPECIALIDAD EXPEDIDO POR N!. DE CÉ
FIRMA DEL RESPONSABLE SANITARIO
NOMBRE CO
R.F.C.
D"%OS DE RESPONS"*E DE ES%"*ECIIEN%O +UE U%II2" FUEN%ES DE R"DI"CI,N P"R" FINES 1DICOS- DE
RAYOS X MEDICINA NUCLEAR
ALTA MODIFICACIÓN
OMBRE COMPLETO
F.C. C.U.R.P.
$ORARIO%
D L M M J V S DE A CON TÍTULO PROFESIONAL DE%
D L M M J V S DE A
TULO PROFESIONAL EXPEDIDO POR% TÍTULO DE ESPECIALIDAD EXPEDIDO POR% N!. DE CÉ
D"%OS DE "SESOR ESPECI"I2"DO EN SEGURID"D R"DIOOGIC" (RESPONS"*E %1CNICO#$
ALTA MODIFICACIÓN
OMBRE COMPLETO R.F.C.
U.R.P. (DATO OPCIONAL) CALLE, NÚMERO EXTERIOR Y NÚMERO O LETRA INTERIOR
OLONIA DELEACIÓN O MUNICIPIO
OCALIDAD CÓDIO POSTAL ENTIDAD FEDERATIVA
ON TÍTULO PROFESIONAL DE% ESPECIALIDAD DE%
TULO PROFESIONAL EXPEDIDO POR% TÍTULO DE ESPECIALIDAD EXPEDIDO POR% N!. DE CÉ
MÉDICO CIRUJANO (CONSTANCIADE IDONEIDAD)
EAR FOTO SÓLO PARA BANCODE SANRE Y SERVICIO DETRANSFUSIÓN SANUÍNEA
EN CASO DERESPONSA
5
4
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DE TRANSFUSIÓN
PATÓLOO CLÍNICO
"%"IEN%O$
(DATO OPCIONAL)
E SANITARIO, INDIQUE EL NOMRE DEL
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3"E SI CUEN%" CON OS SER!ICIOS SIGUIEN%ES "NO%E EN E RECU"DRO CON N4EROS "R)*IGOS " C"N%ID"D $
QUIRÓFANOS SALA DE EXPULSIÓN
CAMAS CENSABLES TERAPIA INTENSIVA
CONSULTA EXTERNA TERAPIA INTERMEDIA
LABORATORIO CLÍNICO TERAPIA NEONATAL
ULTRASONIDO LABORATORIO DE $ISTOCOMPATIBILIDAD
RAYOS X BANCO DE ÓR. Y TEJIDOS, SUS COMPONENTES Y CÉLULAS
MASTORAFÍA BANCO DE SANRE Y#O SERVICIO DE TRANSFUSIÓN
$EMODI"LISIS CENTRAL DE EQUIPOS Y ESTERILIZACIÓN (CEYE)
M"QUINAS Y SILLONES PARA $EMODI"LISIS COCINA COMEDOR
ELECTROCARDIORAFÍA LAVANDERÍA
ELECTROENCEFALORAFÍA CUARTO DE M"QUINAS
TOMORAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA PLANTA DE EMERENCIA
CAMAS NO CENSABLES AMBULANCIA (S)
CITOLOÍA EXFOLIATIVA URENCIAS
$OSPITALIZACIÓN
P"R" DISPOSICI,N DE ORG"NOS 5O *"NCOS DE %E6IDOS C1U"S$
"R+UE CON UN" 7X7 "S C"SI"S +UE CORRESPOND"N$
TIPO CÓRNEAS $UESO RI&ÓN $ÍADO CORAZÓN CÉLU
EXTRACCIÓN
TRASPLANTE
TIPO CÓRNEAS $UESO CÉLULAS ERMINALES PIEL ADMIOS CÉLU
BANCO
P"R" *"NCO DE S"NGRE SER!ICIO DE %R"NSFUSI,N S"NGU8NE"$
3"E SI CUEN%" CON OS SER!ICIOS SIGUIEN%ES $
SALA DE ESPERA OBTENCIÓN DE LA SANRE
EX"MENES MÉDICOS FRACCIONAMIENTO Y CONSERVACIÓN
LABORATORIO CLÍNICO APLICACIONES DE SANRE Y SUS COMPONENTES
CONTROL ADMINISTRATIVO Y SUMINISTRO INSTALACIONES SANITARIAS
ES%"*ECIIEN%O DE "%ENCI,N 1DIC" DONDE SE PR"C%IC"N "C%OS +UIR4RGICOS U O*S%1%RICOS- P"R" ES%"*ECIIEN%DE ORG"NOS- %E6IDOS CEU"S$
OTROS (INDIQUE TIPO DE "C%O " RE"I2"R E ,RG"NO- %E6IDO OC1U" RE"CION"DO)%
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ENITORAS $EMATOPOYETICAS
ENITORAS $EMATOPOYETICAS
N DISPOSICI,N 5O *"NCOS
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"C%U"I2"CI,N DE D"%OS$ (Solo en caso de 9a:er seleccionado este campo en la sección &" del campo de a;isos#
TIPO DE MODIFICACIÓN DICE
REPRESENTANTE LEAL
PERSONA AUTORIZADA
SUSPENSIÓN DE ACTIVIDADES REINICIO DE ACTIVIDADES
A FEC$A
DÍA MES A&O DÍA MES A&O DÍA MES A&O
ODIFIC"CI,N DE$ (solo en caso de 9a:er seleccionado este campo en la sección &* del campo de solicit<des#
4ERO DE DOCUEN%O " ODIFIC"R$
DICE # CONDICIÓN AUTORIZADA DEBE DECIR # CON
EL ESPACIO ES INSUFICIENTE PODR" AMPLIAR EL CAMPO.
OS D"%OS O "NEXOS PUEDEN CON%ENER INFOR"CI,N CONFIDENCI"- =ES%" DE "CUERDO EN '"CEROS PU*ICOS>
OTROS
(DOMICILIO FISCAL, TELÉFONO,FAX , CORREO ELECTRÓNICO)
ECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD QUE CUMPLO CON LOS REQUISITOS Y NORMATIVIDAD APLICABLE, SIN QUE ME EXIMAN DE QUE LA AUTORIDAD SANITARIA VERIFIQUE SU CUMPLIMIENTO, CURRIR POR FALSEDAD DE DECLARACIONES DADAS A UNA AUTORIDAD. Y ACEPTO QUE LA NOTIFICACIÓN DE ESTE TR"MITE SE REALICE A TRAVÉS DEL CENTRO INTERAL DE SERVICIOS U OFIC
EDERAL SANITARIO.'*+! - /'0**123 II 45 0 L56 F545'0 45 P'!*5417153! A471318'019!)
NOMBRE Y FIRMA DEL PROPIETARIO, O REPRESENTANTE LEALO RESPONSABLE SANITARIO O DE OPERACIÓN
ARA CUALQUIER ACLARACIÓN, DUDA Y#O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TR"MITE, SÍRVASE LLAMAR AL SISTEMA DE ATENCIÓN TELEFÓNICA A LA CIUDADANÍA (SACTEL) A LOS TELÉFONOS :;;E LA REPÚBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL ;=<>;;<==:<;>? O DESDE ESTADOS UNIDOS Y CANAD" AL =<>;;<?@<:--, O A LOS TELÉFONOS DE LA COFEPRIS EN EL D.F. DE CUALQUIER PARTEASO DE REQUERIR EL NÚMERO DE INRESO Y#O SEUIMIENTO DE SU TR"MITE ENVIADO AL "REA DE TRAMITACIÓN FOR"NEA MARQUE SIN COSTO AL ;=<>;;<?:;<?::?.
?"
?*
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DE DECIR
ADA
NO
AJA DEFINITIVA DELESTABLECIMIENTO
JUICIO DE LAS SANCIONES EN QUE PUEDOSTADOS CORRESPONDIENTES AL SISTEMA
.F. Y "REA METROPOLITANA, DEL INTERIORRQUE SIN COSTO EL ;=<>;;<;--<;; Y EN