Download - FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
1/83
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
N a m a :NIP :
Pangkat/ Go : Jabatan :Unit Kerja :Bulan Penil :
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " " " "
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " " " " " "
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan e!e"oleh #ela"$i%a&ah
a #$%&/'i(loma I
b 'i(loma III
B Pendidikan dan !ela'ihan kedinasan se"'a e!e"oleh
S("a' Tanda Taa' Pendidikan dan La'ihan )STTPL*
a $aman*a lebi+ ,ari !6) jam
b $aman*a antara 641-!6) jam
. $aman*a antara 41-64) jam, $aman*a antara 161-4) jam
e $aman*a antara 1-16) jam
$aman*a antara 3)-) jam
JUMLAH
II PELA+ANAN KEPERAWATAN
A
1
a In,i0i,u
Me,e"ikan as(han ke!e"a-a'an indi.id( $kel(a"#a $ kelo!ok $ as/a"aka'
elakanakan (engkajian ke(eraatan beru(a(engkajian ,aar (a,a
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
2/83
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " "
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " " " " "
b Keluarga
. Kelom(ok
, a*arakat
2 enerima konultai (engkajian ke(eraatan beru(a
a Pengkajian ,aar
3
a In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok
, a*arakat
4 eren.anakan tin,akan ke(eraatan e,er+ana (a,a
a In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok
, a*arakat
5 eren.anakan tin,akan ke(eraatan
a %in,akan Ke(eraatan 'aar
1 Kategori I2 Kategori II
3 Kategori III
4 Kategori I
b %in,akan Ke(eraatan Kom(lek
1 Kategori I
2 Kategori II
3 Kategori III
6 elakukan Pen*ulu+an
a en*uun (rogram (en*ulu+an ,engan meto,e e,er+ana
b elakukan (en*ulu+an ke(a,a in,i0i,u
. elakukan (en*ulu+an ke(a,a keluarga
elakanakan analii ,ata untuk merumukan,iagnoa ke(eraatan
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
3/83
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " "
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " " " " "
, elakukan (en*ulu+an ke(a,a kelom(ok
e elakukan (en*ulu+an ke(a,a ma*arakat
7 en*elenggarakan (elati+an ka,er ,engan
a en*uun ran.angan (elati+an untuk ka,er
b enerima konultai (en*uunan (rogram (elati+an ka,er
. elakanakan (elati+an ka,er
, embimbing ka,er ,i la(angan
Pertolongan (eralinan
a Normal tan(a e(iiotomi
b Normal ,engan e(iiotomi
. Peralinan ,engan (eralinan k+uu
! elakanakan tuga anetei
a 8(erai ke.il
b 8(erai e,ang
. 8(erai bear
, 8(erai k+uu
1) elakanakan tuga intrumentator / aiteni
a 8(erai ke.il
b 8(erai e,ang. 8(erai bear
, 8(erai k+uu
11 elakanakan tuga lim(a+
12 elakanakan e0aluai ke(eraatan e,er+ana (a,a
a In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok
, a*arakat
13 enerima konultai e0aluai ke(eraatan e,er+ana (a,a
a In,i0i,u
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
4/83
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " "
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " " " " "
b Kelom(ok
B0 Men#elola !ela/anan ke!e"a-a'an
1 Bertuga ebagai (engelola ,i 9uma+ #akit ebagai
a Pengaa
b Pengaa Keliling
. Ke(ala ruangan
, Ketua tim (eraatan
2 Bertuga ebagai (engelola ,i Pukema ebagai
a Penanggung jaab Pukema
b Penanggung jaab Pukema Pembantu
. Kor,inator Pukema/KI&/9uang 9aat Ina( Pukema
, Penanggung jaab tuga ore ,an malam
10 Melaksanakan '(#as %a#a dan sia#a
1 %uga jaga ,an iaga ,i 9uma+ #akit untuk
a %uga jaga ore
b %uga jaga malam
. %uga jaga on .all2 %uga jaga ,an iaga ,i Pukema (eraatan untuk
a %uga jaga ore
b %uga jaga malam
. %uga jaga on .all
D0 Melaksanakan '(#as kh(s(s
1 %uga ,i ,aera+ ter(en.il
2 %uga ,i unit (ela*anan kee+atan *ang mem(un*ai reiko tinggi
4 %uga iaga ,i arana k+uu/e(i (aien
keluarga/kelom(ok/ma*arakat ,i ,aera+ ulittran(ortai
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
5/83
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " "
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " " " " "
2 PENGABDIAN MAS+ARAKAT
A0 Melaksanakan ke#ia'an ,an'(an$!a"'isi!asi keseha'an
B0 Melaksanakan '(#as la!an#an di ,idan# keseha'an
1 engamati (en*akit / aba+ ,i la(angan
2 #u(er0ii bi,ang kee+atan
10 Melaksanakan !enan##(lan#an !en/aki'$-a,ah 'e"'en'(
Men%adi an##o'a Ti !enan##(lan#an !en/aki' 'e"'en'(3
1 #ebagai ketua
2 #ebagai anggota
JUMLAH
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A0 Me,(a' ka"/a '(lis$iliah ,idan# ke!e"a-a'an$keseha'an 3
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
1 elakanakan kegiatan (enanggulangan ben.anaalam/aba+ ,i la(angan Kanker;
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
6/83
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " "
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " " " " "
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
a Buku
,engan gagaan en,iri ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan *ang ,i(ublikaikan
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an
,ie,arkan e.ara naional
4 Kar*a tuli beru(a tinjauan atau ulaan ilmia+,engan gagaan en,iri ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan *ang ti,ak ,i(ublikaikan teta(i,i,okumentaikan (a,a (er(utakaan unit kerjamaing-maing
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an,ie,arkan e.ara naional
,an atau ulaan ilmia+ ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan
B0 Men#e,an#kan 'eknolo#i 'e!a' #(na di ,idan#
ke!e"a-a'an
10 Mene"%aahkan$en/ad(" ,(k( dan ,ahanlainn/a di ,idan# ke!e"a-a'an$keseha'an0
1 %erjema+an/a,uran ,i bi,ang ke(eraatan *ang,i(ublikaikan ,alam bentuk
,ie,arkan e.ara naional
2 %erjema+an/a,uran ,i bi,ang ke(eraatan *angti,ak ,i(ublikaikan ,alam bentuk
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
7/83
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " "
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " " " " "
b akala+
3 embuat abtrak tulian ilmia+ *ang ,imuat ,alam (enerbitan
D0 Men/(s(n !edoan !elaksanaan !ela/anan Ke!e"a-a'an
E0 Men/(s(n !e'(n%(k 'eknis !ela/anan ke!e"a-a'an
JUMLAH
6 PENUNJANG KEGIATAN PELA+ANAN KEPERAWATAN
A0 Men%adi an##o'a 'i !enilai %a,a'an 7(n#sional Pe"a-a'
B0 Men%adi an##o'a o"#anisasi !"o7esi Pe"a-a'
1 %ingkat internaional ebagai
a Penguru &kti
b &nggota &kti
2 %ingkat naional ebagai
a Penguru &kti
b &nggota &kti
3 %ingkat Pro(/ Kota/ Kab #ebagai
a Penguru &kti
b &nggota &kti
10 Men%adi an##o'a koi'e$s(, koi'e ke!e"a-a'an0
1 %ingkat Internaional/Naional ebagai
a Ketua
b >akil Ketua
. #ekretari
D0 Men#a%a" $ ela'ih !ada !endidikan dan !ela'ihan !e#a-ai0
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
8/83
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " "
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " " " " "
a Pemraaran
b Pemba+a / mo,erator / naraumber
. Peerta
a %iga (ulu+ :3) ta+un
b 'ua (ulu+ :2) ta+un
b e(ulu+ :1) ta+un
a Ketua
b >akil Ketua
a =alon (eraat kee+atan/Bi,anb =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan
1 enilai / menguji ,i kela/la+an (raktek ke(a,a
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an
b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan
2 enilai / menguji kar*a tuli / ilmia+ (raktek ke(a,a
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an
b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan
E0 Men#ik('i seina" $ lokaka"/a in'e"nasional $nasional se,a#ai 3
keho"a'an Sa'/alan8ana Ka"/a Sa'/a
ke!e"a-a'an $ keseha'an se,a#ai 3
H0 Me,i,in# dala ,idan# ke!e"a-a'an dikelas$lahan !"ak'ek
ke!e"a-a'an$keseha'an di kelas $ lahan !"ak'ek
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
9/83
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " " "
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " " " " " " " " " " " " " " " " "
a #arjana/'i(loma I
b #arjana u,a/'i(loma II/'i(loma III
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
e!e"oleh i%a&ah$#ela" /an# 'idak ses(ai dala,idan# '(#asn/a 3
engeta+ui;&taan langung
???????????????????? NIP
@@@@@; @
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
10/83
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATA
N a m a :
NIP :
Pangkat/ Go :
Jabatan :Unit Kerja :
Bulan Penil :
NO BUTIR KEGIATAN JUM
1 2 3 4 5 6 7 ! " "
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " "
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan e!e"oleh #ela"$i%a&ah
a #$%&/'i(loma I
b 'i(loma III
B Pendidikan dan !ela'ihan kedinasan se"'a e!e"oleh
S("a' Tanda Taa' Pendidikan dan La'ihan )STTPL*
a $aman*a lebi+ ,ari !6) jam
b $aman*a antara 641-!6) jam
. $aman*a antara 41-64) jam
, $aman*a antara 161-4) jam
e $aman*a antara 1-16) jam
$aman*a antara 3)-) jam
JUMLAHII PELA+ANAN KEPERAWATAN
A
1
a In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok
, a*arakat
2 enerima konultai (engkajian ke(eraatan beru(a
a Pengkajian ,aar
3
a In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok
, a*arakat
4 eren.anakan tin,akan ke(eraatan e,er+ana (a,a
a In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok, a*arakat
Me,e"ikan as(han ke!e"a-a'an indi.id( $kel(a"#a $ kelo!ok $ as/a"aka'
elakanakan (engkajian ke(eraatan beru(a(engkajian ,aar (a,a
elakanakan analii ,ata untuk merumukan,iagnoa ke(eraatan
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
11/83
5 eren.anakan tin,akan ke(eraatan
a %in,akan Ke(eraatan 'aar
1 Kategori I
2 Kategori II
3 Kategori III
4 Kategori Ib %in,akan Ke(eraatan Kom(lek
1 Kategori I
2 Kategori II
3 Kategori III
6 elakukan Pen*ulu+an
a en*uun (rogram (en*ulu+an ,engan meto,e e,er+ana
b elakukan (en*ulu+an ke(a,a in,i0i,u
. elakukan (en*ulu+an ke(a,a keluarga
, elakukan (en*ulu+an ke(a,a kelom(ok
e elakukan (en*ulu+an ke(a,a ma*arakat7 en*elenggarakan (elati+an ka,er ,engan
a en*uun ran.angan (elati+an untuk ka,er
b enerima konultai (en*uunan (rogram (elati+an ka,er
. elakanakan (elati+an ka,er
, embimbing ka,er ,i la(angan
Pertolongan (eralinan
a Normal tan(a e(iiotomi
b Normal ,engan e(iiotomi
. Peralinan ,engan (eralinan k+uu
! elakanakan tuga anetei
a 8(erai ke.il
b 8(erai e,ang
. 8(erai bear
, 8(erai k+uu
1) elakanakan tuga intrumentator / aiteni
a 8(erai ke.il
b 8(erai e,ang
. 8(erai bear
, 8(erai k+uu
11 elakanakan tuga lim(a+
12 elakanakan e0aluai ke(eraatan e,er+ana (a,aa In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok
, a*arakat
13 enerima konultai e0aluai ke(eraatan e,er+ana (a,a
a In,i0i,u
b Kelom(ok
B0 Men#elola !ela/anan ke!e"a-a'an
1 Bertuga ebagai (engelola ,i 9uma+ #akit ebagai
a Pengaa
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
12/83
b Pengaa Keliling
. Ke(ala ruangan
, Ketua tim (eraatan
2 Bertuga ebagai (engelola ,i Pukema ebagai
a Penanggung jaab Pukema
b Penanggung jaab Pukema Pembantu. Kor,inator Pukema/KI&/9uang 9aat Ina( Pukema
, Penanggung jaab tuga ore ,an malam
10 Melaksanakan '(#as %a#a dan sia#a
1 %uga jaga ,an iaga ,i 9uma+ #akit untuk
a %uga jaga ore
b %uga jaga malam
. %uga jaga on .all
2 %uga jaga ,an iaga ,i Pukema (eraatan untuk
a %uga jaga oreb %uga jaga malam
. %uga jaga on .all
D0 Melaksanakan '(#as kh(s(s
1 %uga ,i ,aera+ ter(en.il
2 %uga ,i unit (ela*anan kee+atan *ang mem(un*ai reiko tinggi
4 %uga iaga ,i arana k+uu/e(i (aien
2 PENGABDIAN MAS+ARAKATA0 Melaksanakan ke#ia'an ,an'(an$!a"'isi!asi keseha'an
B0 Melaksanakan '(#as la!an#an di ,idan# keseha'an
1 engamati (en*akit / aba+ ,i la(angan
2 #u(er0ii bi,ang kee+atan
10 Melaksanakan !enan##(lan#an !en/aki'$-a,ah 'e"'en'( Men%adi an##o'a Ti !enan##(lan#an !en/aki' 'e"'en'(3
1 #ebagai ketua
2 #ebagai anggota
JUMLAH
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A0 Me,(a' ka"/a '(lis$iliah ,idan# ke!e"a-a'an$keseha'an 3
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
keluarga/kelom(ok/ma*arakat ,i ,aera+ ulittran(ortai
1 elakanakan kegiatan (enanggulangan ben.anaalam/aba+ ,i la(angan Kanker;
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
13/83
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
a Buku
b akala+
3 embuat abtrak tulian ilmia+ *ang ,imuat ,alam (enerbitan
D0 Men/(s(n !edoan !elaksanaan !ela/anan Ke!e"a-a'an
E0 Men/(s(n !e'(n%(k 'eknis !ela/anan ke!e"a-a'an
JUMLAH
6 PENUNJANG KEGIATAN PELA+ANAN KEPERAWATAN
A0 Men%adi an##o'a 'i !enilai %a,a'an 7(n#sional Pe"a-a'
B0 Men%adi an##o'a o"#anisasi !"o7esi Pe"a-a'
1 %ingkat internaional ebagai
2 Kar*a ilmia+ +ail (enelitian; (engkajian ur0ei ,ane0aluai ,i bi,ang ke(eraatan atau kee+atan *angti,ak ,i(ublikaikan teta(i ,i,okumentaikan (a,a(er(utakaan unit kerja maing-maing
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an,ie,arkan e.ara naional
,engan gagaan en,iri ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan *ang ,i(ublikaikan
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an,ie,arkan e.ara naional
4 Kar*a tuli beru(a tinjauan atau ulaan ilmia+,engan gagaan en,iri ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan *ang ti,ak ,i(ublikaikan teta(i,i,okumentaikan (a,a (er(utakaan unit kerjamaing-maing
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an,ie,arkan e.ara naional
;,an atau ulaan ilmia+ ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan
B0 Men#e,an#kan 'eknolo#i 'e!a' #(na di ,idan#ke!e"a-a'an
10 Mene"%aahkan$en/ad(" ,(k( dan ,ahanlainn/a di ,idan# ke!e"a-a'an$keseha'an0
1 %erjema+an/a,uran ,i bi,ang ke(eraatan *ang,i(ublikaikan ,alam bentuk
,ie,arkan e.ara naional
2 %erjema+an/a,uran ,i bi,ang ke(eraatan *angti,ak ,i(ublikaikan ,alam bentuk
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
14/83
a Penguru &kti
b &nggota &kti
2 %ingkat naional ebagai
a Penguru &kti
b &nggota &kti
3 %ingkat Pro(/ Kota/ Kab #ebagaia Penguru &kti
b &nggota &kti
10 Men%adi an##o'a koi'e$s(, koi'e ke!e"a-a'an0
1 %ingkat Internaional/Naional ebagai
a Ketua
b >akil Ketua
. #ekretari
D0 Men#a%a" $ ela'ih !ada !endidikan dan !ela'ihan !e#a-ai0
a Pemraaran
b Pemba+a / mo,erator / naraumber
. Peerta
a %iga (ulu+ :3) ta+un
b 'ua (ulu+ :2) ta+un
b e(ulu+ :1) ta+un
a Ketua
b >akil Ketua
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an
b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan
1 enilai / menguji ,i kela/la+an (raktek ke(a,a
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an
b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan
2 enilai / menguji kar*a tuli / ilmia+ (raktek ke(a,a
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an
b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan
a #arjana/'i(loma I
E0 Men#ik('i seina" $ lokaka"/a in'e"nasional $nasional se,a#ai 3
keho"a'an Sa'/alan8ana Ka"/a Sa'/a
ke!e"a-a'an $ keseha'an se,a#ai 3
H0 Me,i,in# dala ,idan# ke!e"a-a'an dikelas$lahan !"ak'ek
ke!e"a-a'an$keseha'an di kelas $ lahan !"ak'ek
e!e"oleh i%a&ah$#ela" /an# 'idak ses(ai dala,idan# '(#asn/a 3
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
15/83
b #arjana u,a/'i(loma II/'i(loma III
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
engeta+ui;&taan langung
???????????????????? NIP
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
16/83
FUNGSIONAL PERAWAT
AH PRESTASI KERJA HARIANUMLA KET
" " " " " " " " " " " " " " " " " " " "
" " " " " " " " " " " " " " " " " " " " 34 35
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
))
PERAWAT
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
17/83
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
18/83
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
))
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
19/83
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
5
)
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
20/83
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
21/83
)
5
5
5
5
@@@@@; @@@@@@@2))
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
22/83
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATA
N a m a :
NIP :
Pangkat/ Go :
Jabatan :Unit Kerja :
Bulan Penil :
NO BUTIR KEGIATAN JUM
1 2 3 4 5 6 7 ! " "
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " "
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan e!e"oleh #ela"$i%a&ah
a #$%&/'i(loma I
b 'i(loma III
B Pendidikan dan !ela'ihan kedinasan se"'a e!e"oleh
S("a' Tanda Taa' Pendidikan dan La'ihan )STTPL*
a $aman*a lebi+ ,ari !6) jam
b $aman*a antara 641-!6) jam
. $aman*a antara 41-64) jam
, $aman*a antara 161-4) jam
e $aman*a antara 1-16) jam
$aman*a antara 3)-) jam
JUMLAHII PELA+ANAN KEPERAWATAN
A
1
a In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok
, a*arakat
2 enerima konultai (engkajian ke(eraatan beru(a
a Pengkajian ,aar
3
a In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok
, a*arakat
4 eren.anakan tin,akan ke(eraatan e,er+ana (a,a
a In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok, a*arakat
Me,e"ikan as(han ke!e"a-a'an indi.id( $kel(a"#a $ kelo!ok $ as/a"aka'
elakanakan (engkajian ke(eraatan beru(a(engkajian ,aar (a,a
elakanakan analii ,ata untuk merumukan,iagnoa ke(eraatan
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
23/83
5 eren.anakan tin,akan ke(eraatan
a %in,akan Ke(eraatan 'aar
1 Kategori I
2 Kategori II
3 Kategori III
4 Kategori Ib %in,akan Ke(eraatan Kom(lek
1 Kategori I
2 Kategori II
3 Kategori III
6 elakukan Pen*ulu+an
a en*uun (rogram (en*ulu+an ,engan meto,e e,er+ana
b elakukan (en*ulu+an ke(a,a in,i0i,u
. elakukan (en*ulu+an ke(a,a keluarga
, elakukan (en*ulu+an ke(a,a kelom(ok
e elakukan (en*ulu+an ke(a,a ma*arakat7 en*elenggarakan (elati+an ka,er ,engan
a en*uun ran.angan (elati+an untuk ka,er
b enerima konultai (en*uunan (rogram (elati+an ka,er
. elakanakan (elati+an ka,er
, embimbing ka,er ,i la(angan
Pertolongan (eralinan
a Normal tan(a e(iiotomi
b Normal ,engan e(iiotomi
. Peralinan ,engan (eralinan k+uu
! elakanakan tuga anetei
a 8(erai ke.il
b 8(erai e,ang
. 8(erai bear
, 8(erai k+uu
1) elakanakan tuga intrumentator / aiteni
a 8(erai ke.il
b 8(erai e,ang
. 8(erai bear
, 8(erai k+uu
11 elakanakan tuga lim(a+
12 elakanakan e0aluai ke(eraatan e,er+ana (a,aa In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok
, a*arakat
13 enerima konultai e0aluai ke(eraatan e,er+ana (a,a
a In,i0i,u
b Kelom(ok
B0 Men#elola !ela/anan ke!e"a-a'an
1 Bertuga ebagai (engelola ,i 9uma+ #akit ebagai
a Pengaa
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
24/83
b Pengaa Keliling
. Ke(ala ruangan
, Ketua tim (eraatan
2 Bertuga ebagai (engelola ,i Pukema ebagai
a Penanggung jaab Pukema
b Penanggung jaab Pukema Pembantu. Kor,inator Pukema/KI&/9uang 9aat Ina( Pukema
, Penanggung jaab tuga ore ,an malam
10 Melaksanakan '(#as %a#a dan sia#a
1 %uga jaga ,an iaga ,i 9uma+ #akit untuk
a %uga jaga ore
b %uga jaga malam
. %uga jaga on .all
2 %uga jaga ,an iaga ,i Pukema (eraatan untuk
a %uga jaga oreb %uga jaga malam
. %uga jaga on .all
D0 Melaksanakan '(#as kh(s(s
1 %uga ,i ,aera+ ter(en.il
2 %uga ,i unit (ela*anan kee+atan *ang mem(un*ai reiko tinggi
4 %uga iaga ,i arana k+uu/e(i (aien
2 PENGABDIAN MAS+ARAKATA0 Melaksanakan ke#ia'an ,an'(an$!a"'isi!asi keseha'an
B0 Melaksanakan '(#as la!an#an di ,idan# keseha'an
1 engamati (en*akit / aba+ ,i la(angan
2 #u(er0ii bi,ang kee+atan
10 Melaksanakan !enan##(lan#an !en/aki'$-a,ah 'e"'en'( Men%adi an##o'a Ti !enan##(lan#an !en/aki' 'e"'en'(3
1 #ebagai ketua
2 #ebagai anggota
JUMLAH
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A0 Me,(a' ka"/a '(lis$iliah ,idan# ke!e"a-a'an$keseha'an 3
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
keluarga/kelom(ok/ma*arakat ,i ,aera+ ulittran(ortai
1 elakanakan kegiatan (enanggulangan ben.anaalam/aba+ ,i la(angan Kanker;
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
25/83
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
a Buku
b akala+
3 embuat abtrak tulian ilmia+ *ang ,imuat ,alam (enerbitan
D0 Men/(s(n !edoan !elaksanaan !ela/anan Ke!e"a-a'an
E0 Men/(s(n !e'(n%(k 'eknis !ela/anan ke!e"a-a'an
JUMLAH
6 PENUNJANG KEGIATAN PELA+ANAN KEPERAWATAN
A0 Men%adi an##o'a 'i !enilai %a,a'an 7(n#sional Pe"a-a'
B0 Men%adi an##o'a o"#anisasi !"o7esi Pe"a-a'
1 %ingkat internaional ebagai
2 Kar*a ilmia+ +ail (enelitian; (engkajian ur0ei ,ane0aluai ,i bi,ang ke(eraatan atau kee+atan *angti,ak ,i(ublikaikan teta(i ,i,okumentaikan (a,a(er(utakaan unit kerja maing-maing
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an,ie,arkan e.ara naional
,engan gagaan en,iri ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan *ang ,i(ublikaikan
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an,ie,arkan e.ara naional
4 Kar*a tuli beru(a tinjauan atau ulaan ilmia+,engan gagaan en,iri ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan *ang ti,ak ,i(ublikaikan teta(i,i,okumentaikan (a,a (er(utakaan unit kerjamaing-maing
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an,ie,arkan e.ara naional
;,an atau ulaan ilmia+ ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan
B0 Men#e,an#kan 'eknolo#i 'e!a' #(na di ,idan#ke!e"a-a'an
10 Mene"%aahkan$en/ad(" ,(k( dan ,ahanlainn/a di ,idan# ke!e"a-a'an$keseha'an0
1 %erjema+an/a,uran ,i bi,ang ke(eraatan *ang,i(ublikaikan ,alam bentuk
,ie,arkan e.ara naional
2 %erjema+an/a,uran ,i bi,ang ke(eraatan *angti,ak ,i(ublikaikan ,alam bentuk
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
26/83
a Penguru &kti
b &nggota &kti
2 %ingkat naional ebagai
a Penguru &kti
b &nggota &kti
3 %ingkat Pro(/ Kota/ Kab #ebagaia Penguru &kti
b &nggota &kti
10 Men%adi an##o'a koi'e$s(, koi'e ke!e"a-a'an0
1 %ingkat Internaional/Naional ebagai
a Ketua
b >akil Ketua
. #ekretari
D0 Men#a%a" $ ela'ih !ada !endidikan dan !ela'ihan !e#a-ai0
a Pemraaran
b Pemba+a / mo,erator / naraumber
. Peerta
a %iga (ulu+ :3) ta+un
b 'ua (ulu+ :2) ta+un
b e(ulu+ :1) ta+un
a Ketua
b >akil Ketua
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an
b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan
1 enilai / menguji ,i kela/la+an (raktek ke(a,a
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an
b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan
2 enilai / menguji kar*a tuli / ilmia+ (raktek ke(a,a
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an
b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan
a #arjana/'i(loma I
E0 Men#ik('i seina" $ lokaka"/a in'e"nasional $nasional se,a#ai 3
keho"a'an Sa'/alan8ana Ka"/a Sa'/a
ke!e"a-a'an $ keseha'an se,a#ai 3
H0 Me,i,in# dala ,idan# ke!e"a-a'an dikelas$lahan !"ak'ek
ke!e"a-a'an$keseha'an di kelas $ lahan !"ak'ek
e!e"oleh i%a&ah$#ela" /an# 'idak ses(ai dala,idan# '(#asn/a 3
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
27/83
b #arjana u,a/'i(loma II/'i(loma III
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
engeta+ui;&taan langung
???????????????????? NIP
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
28/83
FUNGSIONAL PERAWAT
AH PRESTASI KERJA HARIANUMLA KET
" " " " " " " " " " " " " " " " " " " "
" " " " " " " " " " " " " " " " " " " " 34 35
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
))
PERAWAT
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
29/83
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
30/83
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
))
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
31/83
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
5
)
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
32/83
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
33/83
)
5
5
5
5
@@@@@; @@@@@@@2))
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
34/83
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATA
N a m a :
NIP :
Pangkat/ Go :
Jabatan :Unit Kerja :
Bulan Penil :
NO BUTIR KEGIATAN JUM
1 2 3 4 5 6 7 ! " "
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " "
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan e!e"oleh #ela"$i%a&ah
a #$%&/'i(loma I
b 'i(loma III
B Pendidikan dan !ela'ihan kedinasan se"'a e!e"oleh
S("a' Tanda Taa' Pendidikan dan La'ihan )STTPL*
a $aman*a lebi+ ,ari !6) jam
b $aman*a antara 641-!6) jam
. $aman*a antara 41-64) jam
, $aman*a antara 161-4) jam
e $aman*a antara 1-16) jam
$aman*a antara 3)-) jam
JUMLAHII PELA+ANAN KEPERAWATAN
A
1
a In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok
, a*arakat
2 enerima konultai (engkajian ke(eraatan beru(a
a Pengkajian ,aar
3
a In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok
, a*arakat
4 eren.anakan tin,akan ke(eraatan e,er+ana (a,a
a In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok, a*arakat
Me,e"ikan as(han ke!e"a-a'an indi.id( $kel(a"#a $ kelo!ok $ as/a"aka'
elakanakan (engkajian ke(eraatan beru(a(engkajian ,aar (a,a
elakanakan analii ,ata untuk merumukan,iagnoa ke(eraatan
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
35/83
5 eren.anakan tin,akan ke(eraatan
a %in,akan Ke(eraatan 'aar
1 Kategori I
2 Kategori II
3 Kategori III
4 Kategori Ib %in,akan Ke(eraatan Kom(lek
1 Kategori I
2 Kategori II
3 Kategori III
6 elakukan Pen*ulu+an
a en*uun (rogram (en*ulu+an ,engan meto,e e,er+ana
b elakukan (en*ulu+an ke(a,a in,i0i,u
. elakukan (en*ulu+an ke(a,a keluarga
, elakukan (en*ulu+an ke(a,a kelom(ok
e elakukan (en*ulu+an ke(a,a ma*arakat7 en*elenggarakan (elati+an ka,er ,engan
a en*uun ran.angan (elati+an untuk ka,er
b enerima konultai (en*uunan (rogram (elati+an ka,er
. elakanakan (elati+an ka,er
, embimbing ka,er ,i la(angan
Pertolongan (eralinan
a Normal tan(a e(iiotomi
b Normal ,engan e(iiotomi
. Peralinan ,engan (eralinan k+uu
! elakanakan tuga anetei
a 8(erai ke.il
b 8(erai e,ang
. 8(erai bear
, 8(erai k+uu
1) elakanakan tuga intrumentator / aiteni
a 8(erai ke.il
b 8(erai e,ang
. 8(erai bear
, 8(erai k+uu
11 elakanakan tuga lim(a+
12 elakanakan e0aluai ke(eraatan e,er+ana (a,aa In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok
, a*arakat
13 enerima konultai e0aluai ke(eraatan e,er+ana (a,a
a In,i0i,u
b Kelom(ok
B0 Men#elola !ela/anan ke!e"a-a'an
1 Bertuga ebagai (engelola ,i 9uma+ #akit ebagai
a Pengaa
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
36/83
b Pengaa Keliling
. Ke(ala ruangan
, Ketua tim (eraatan
2 Bertuga ebagai (engelola ,i Pukema ebagai
a Penanggung jaab Pukema
b Penanggung jaab Pukema Pembantu. Kor,inator Pukema/KI&/9uang 9aat Ina( Pukema
, Penanggung jaab tuga ore ,an malam
10 Melaksanakan '(#as %a#a dan sia#a
1 %uga jaga ,an iaga ,i 9uma+ #akit untuk
a %uga jaga ore
b %uga jaga malam
. %uga jaga on .all
2 %uga jaga ,an iaga ,i Pukema (eraatan untuk
a %uga jaga oreb %uga jaga malam
. %uga jaga on .all
D0 Melaksanakan '(#as kh(s(s
1 %uga ,i ,aera+ ter(en.il
2 %uga ,i unit (ela*anan kee+atan *ang mem(un*ai reiko tinggi
4 %uga iaga ,i arana k+uu/e(i (aien
2 PENGABDIAN MAS+ARAKATA0 Melaksanakan ke#ia'an ,an'(an$!a"'isi!asi keseha'an
B0 Melaksanakan '(#as la!an#an di ,idan# keseha'an
1 engamati (en*akit / aba+ ,i la(angan
2 #u(er0ii bi,ang kee+atan
10 Melaksanakan !enan##(lan#an !en/aki'$-a,ah 'e"'en'( Men%adi an##o'a Ti !enan##(lan#an !en/aki' 'e"'en'(3
1 #ebagai ketua
2 #ebagai anggota
JUMLAH
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A0 Me,(a' ka"/a '(lis$iliah ,idan# ke!e"a-a'an$keseha'an 3
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
keluarga/kelom(ok/ma*arakat ,i ,aera+ ulittran(ortai
1 elakanakan kegiatan (enanggulangan ben.anaalam/aba+ ,i la(angan Kanker;
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
37/83
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
a Buku
b akala+
3 embuat abtrak tulian ilmia+ *ang ,imuat ,alam (enerbitan
D0 Men/(s(n !edoan !elaksanaan !ela/anan Ke!e"a-a'an
E0 Men/(s(n !e'(n%(k 'eknis !ela/anan ke!e"a-a'an
JUMLAH
6 PENUNJANG KEGIATAN PELA+ANAN KEPERAWATAN
A0 Men%adi an##o'a 'i !enilai %a,a'an 7(n#sional Pe"a-a'
B0 Men%adi an##o'a o"#anisasi !"o7esi Pe"a-a'
1 %ingkat internaional ebagai
2 Kar*a ilmia+ +ail (enelitian; (engkajian ur0ei ,ane0aluai ,i bi,ang ke(eraatan atau kee+atan *angti,ak ,i(ublikaikan teta(i ,i,okumentaikan (a,a(er(utakaan unit kerja maing-maing
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an,ie,arkan e.ara naional
,engan gagaan en,iri ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan *ang ,i(ublikaikan
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an,ie,arkan e.ara naional
4 Kar*a tuli beru(a tinjauan atau ulaan ilmia+,engan gagaan en,iri ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan *ang ti,ak ,i(ublikaikan teta(i,i,okumentaikan (a,a (er(utakaan unit kerjamaing-maing
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an,ie,arkan e.ara naional
;,an atau ulaan ilmia+ ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan
B0 Men#e,an#kan 'eknolo#i 'e!a' #(na di ,idan#ke!e"a-a'an
10 Mene"%aahkan$en/ad(" ,(k( dan ,ahanlainn/a di ,idan# ke!e"a-a'an$keseha'an0
1 %erjema+an/a,uran ,i bi,ang ke(eraatan *ang,i(ublikaikan ,alam bentuk
,ie,arkan e.ara naional
2 %erjema+an/a,uran ,i bi,ang ke(eraatan *angti,ak ,i(ublikaikan ,alam bentuk
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
38/83
a Penguru &kti
b &nggota &kti
2 %ingkat naional ebagai
a Penguru &kti
b &nggota &kti
3 %ingkat Pro(/ Kota/ Kab #ebagaia Penguru &kti
b &nggota &kti
10 Men%adi an##o'a koi'e$s(, koi'e ke!e"a-a'an0
1 %ingkat Internaional/Naional ebagai
a Ketua
b >akil Ketua
. #ekretari
D0 Men#a%a" $ ela'ih !ada !endidikan dan !ela'ihan !e#a-ai0
a Pemraaran
b Pemba+a / mo,erator / naraumber
. Peerta
a %iga (ulu+ :3) ta+un
b 'ua (ulu+ :2) ta+un
b e(ulu+ :1) ta+un
a Ketua
b >akil Ketua
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an
b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan
1 enilai / menguji ,i kela/la+an (raktek ke(a,a
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an
b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan
2 enilai / menguji kar*a tuli / ilmia+ (raktek ke(a,a
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an
b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan
a #arjana/'i(loma I
E0 Men#ik('i seina" $ lokaka"/a in'e"nasional $nasional se,a#ai 3
keho"a'an Sa'/alan8ana Ka"/a Sa'/a
ke!e"a-a'an $ keseha'an se,a#ai 3
H0 Me,i,in# dala ,idan# ke!e"a-a'an dikelas$lahan !"ak'ek
ke!e"a-a'an$keseha'an di kelas $ lahan !"ak'ek
e!e"oleh i%a&ah$#ela" /an# 'idak ses(ai dala,idan# '(#asn/a 3
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
39/83
b #arjana u,a/'i(loma II/'i(loma III
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
engeta+ui;&taan langung
???????????????????? NIP
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
40/83
FUNGSIONAL PERAWAT
AH PRESTASI KERJA HARIANUMLA KET
" " " " " " " " " " " " " " " " " " " "
" " " " " " " " " " " " " " " " " " " " 34 35
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
))
PERAWAT
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
41/83
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
42/83
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
))
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
43/83
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
5
)
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
44/83
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
45/83
)
5
5
5
5
@@@@@; @@@@@@@2))
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
46/83
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATA
N a m a :
NIP :
Pangkat/ Go :
Jabatan :Unit Kerja :
Bulan Penil :
NO BUTIR KEGIATAN JUM
1 2 3 4 5 6 7 ! " "
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " "
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan e!e"oleh #ela"$i%a&ah
a #$%&/'i(loma I
b 'i(loma III
B Pendidikan dan !ela'ihan kedinasan se"'a e!e"oleh
S("a' Tanda Taa' Pendidikan dan La'ihan )STTPL*
a $aman*a lebi+ ,ari !6) jam
b $aman*a antara 641-!6) jam
. $aman*a antara 41-64) jam
, $aman*a antara 161-4) jam
e $aman*a antara 1-16) jam
$aman*a antara 3)-) jam
JUMLAHII PELA+ANAN KEPERAWATAN
A
1
a In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok
, a*arakat
2 enerima konultai (engkajian ke(eraatan beru(a
a Pengkajian ,aar
3
a In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok
, a*arakat
4 eren.anakan tin,akan ke(eraatan e,er+ana (a,a
a In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok, a*arakat
Me,e"ikan as(han ke!e"a-a'an indi.id( $kel(a"#a $ kelo!ok $ as/a"aka'
elakanakan (engkajian ke(eraatan beru(a(engkajian ,aar (a,a
elakanakan analii ,ata untuk merumukan,iagnoa ke(eraatan
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
47/83
5 eren.anakan tin,akan ke(eraatan
a %in,akan Ke(eraatan 'aar
1 Kategori I
2 Kategori II
3 Kategori III
4 Kategori Ib %in,akan Ke(eraatan Kom(lek
1 Kategori I
2 Kategori II
3 Kategori III
6 elakukan Pen*ulu+an
a en*uun (rogram (en*ulu+an ,engan meto,e e,er+ana
b elakukan (en*ulu+an ke(a,a in,i0i,u
. elakukan (en*ulu+an ke(a,a keluarga
, elakukan (en*ulu+an ke(a,a kelom(ok
e elakukan (en*ulu+an ke(a,a ma*arakat7 en*elenggarakan (elati+an ka,er ,engan
a en*uun ran.angan (elati+an untuk ka,er
b enerima konultai (en*uunan (rogram (elati+an ka,er
. elakanakan (elati+an ka,er
, embimbing ka,er ,i la(angan
Pertolongan (eralinan
a Normal tan(a e(iiotomi
b Normal ,engan e(iiotomi
. Peralinan ,engan (eralinan k+uu
! elakanakan tuga anetei
a 8(erai ke.il
b 8(erai e,ang
. 8(erai bear
, 8(erai k+uu
1) elakanakan tuga intrumentator / aiteni
a 8(erai ke.il
b 8(erai e,ang
. 8(erai bear
, 8(erai k+uu
11 elakanakan tuga lim(a+
12 elakanakan e0aluai ke(eraatan e,er+ana (a,aa In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok
, a*arakat
13 enerima konultai e0aluai ke(eraatan e,er+ana (a,a
a In,i0i,u
b Kelom(ok
B0 Men#elola !ela/anan ke!e"a-a'an
1 Bertuga ebagai (engelola ,i 9uma+ #akit ebagai
a Pengaa
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
48/83
b Pengaa Keliling
. Ke(ala ruangan
, Ketua tim (eraatan
2 Bertuga ebagai (engelola ,i Pukema ebagai
a Penanggung jaab Pukema
b Penanggung jaab Pukema Pembantu. Kor,inator Pukema/KI&/9uang 9aat Ina( Pukema
, Penanggung jaab tuga ore ,an malam
10 Melaksanakan '(#as %a#a dan sia#a
1 %uga jaga ,an iaga ,i 9uma+ #akit untuk
a %uga jaga ore
b %uga jaga malam
. %uga jaga on .all
2 %uga jaga ,an iaga ,i Pukema (eraatan untuk
a %uga jaga oreb %uga jaga malam
. %uga jaga on .all
D0 Melaksanakan '(#as kh(s(s
1 %uga ,i ,aera+ ter(en.il
2 %uga ,i unit (ela*anan kee+atan *ang mem(un*ai reiko tinggi
4 %uga iaga ,i arana k+uu/e(i (aien
2 PENGABDIAN MAS+ARAKATA0 Melaksanakan ke#ia'an ,an'(an$!a"'isi!asi keseha'an
B0 Melaksanakan '(#as la!an#an di ,idan# keseha'an
1 engamati (en*akit / aba+ ,i la(angan
2 #u(er0ii bi,ang kee+atan
10 Melaksanakan !enan##(lan#an !en/aki'$-a,ah 'e"'en'( Men%adi an##o'a Ti !enan##(lan#an !en/aki' 'e"'en'(3
1 #ebagai ketua
2 #ebagai anggota
JUMLAH
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A0 Me,(a' ka"/a '(lis$iliah ,idan# ke!e"a-a'an$keseha'an 3
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
keluarga/kelom(ok/ma*arakat ,i ,aera+ ulittran(ortai
1 elakanakan kegiatan (enanggulangan ben.anaalam/aba+ ,i la(angan Kanker;
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
49/83
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
a Buku
b akala+
3 embuat abtrak tulian ilmia+ *ang ,imuat ,alam (enerbitan
D0 Men/(s(n !edoan !elaksanaan !ela/anan Ke!e"a-a'an
E0 Men/(s(n !e'(n%(k 'eknis !ela/anan ke!e"a-a'an
JUMLAH
6 PENUNJANG KEGIATAN PELA+ANAN KEPERAWATAN
A0 Men%adi an##o'a 'i !enilai %a,a'an 7(n#sional Pe"a-a'
B0 Men%adi an##o'a o"#anisasi !"o7esi Pe"a-a'
1 %ingkat internaional ebagai
2 Kar*a ilmia+ +ail (enelitian; (engkajian ur0ei ,ane0aluai ,i bi,ang ke(eraatan atau kee+atan *angti,ak ,i(ublikaikan teta(i ,i,okumentaikan (a,a(er(utakaan unit kerja maing-maing
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an,ie,arkan e.ara naional
,engan gagaan en,iri ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan *ang ,i(ublikaikan
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an,ie,arkan e.ara naional
4 Kar*a tuli beru(a tinjauan atau ulaan ilmia+,engan gagaan en,iri ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan *ang ti,ak ,i(ublikaikan teta(i,i,okumentaikan (a,a (er(utakaan unit kerjamaing-maing
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an,ie,arkan e.ara naional
;,an atau ulaan ilmia+ ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan
B0 Men#e,an#kan 'eknolo#i 'e!a' #(na di ,idan#ke!e"a-a'an
10 Mene"%aahkan$en/ad(" ,(k( dan ,ahanlainn/a di ,idan# ke!e"a-a'an$keseha'an0
1 %erjema+an/a,uran ,i bi,ang ke(eraatan *ang,i(ublikaikan ,alam bentuk
,ie,arkan e.ara naional
2 %erjema+an/a,uran ,i bi,ang ke(eraatan *angti,ak ,i(ublikaikan ,alam bentuk
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
50/83
a Penguru &kti
b &nggota &kti
2 %ingkat naional ebagai
a Penguru &kti
b &nggota &kti
3 %ingkat Pro(/ Kota/ Kab #ebagaia Penguru &kti
b &nggota &kti
10 Men%adi an##o'a koi'e$s(, koi'e ke!e"a-a'an0
1 %ingkat Internaional/Naional ebagai
a Ketua
b >akil Ketua
. #ekretari
D0 Men#a%a" $ ela'ih !ada !endidikan dan !ela'ihan !e#a-ai0
a Pemraaran
b Pemba+a / mo,erator / naraumber
. Peerta
a %iga (ulu+ :3) ta+un
b 'ua (ulu+ :2) ta+un
b e(ulu+ :1) ta+un
a Ketua
b >akil Ketua
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an
b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan
1 enilai / menguji ,i kela/la+an (raktek ke(a,a
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an
b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan
2 enilai / menguji kar*a tuli / ilmia+ (raktek ke(a,a
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an
b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan
a #arjana/'i(loma I
E0 Men#ik('i seina" $ lokaka"/a in'e"nasional $nasional se,a#ai 3
keho"a'an Sa'/alan8ana Ka"/a Sa'/a
ke!e"a-a'an $ keseha'an se,a#ai 3
H0 Me,i,in# dala ,idan# ke!e"a-a'an dikelas$lahan !"ak'ek
ke!e"a-a'an$keseha'an di kelas $ lahan !"ak'ek
e!e"oleh i%a&ah$#ela" /an# 'idak ses(ai dala,idan# '(#asn/a 3
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
51/83
b #arjana u,a/'i(loma II/'i(loma III
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
engeta+ui;&taan langung
???????????????????? NIP
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
52/83
FUNGSIONAL PERAWAT
AH PRESTASI KERJA HARIANUMLA KET
" " " " " " " " " " " " " " " " " " " "
" " " " " " " " " " " " " " " " " " " " 34 35
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
))
PERAWAT
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
53/83
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
54/83
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
))
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
55/83
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
5
)
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
56/83
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
57/83
)
5
5
5
5
@@@@@; @@@@@@@2))
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
58/83
LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATA
N a m a :
NIP :
Pangkat/ Go :
Jabatan :Unit Kerja :
Bulan Penil :
NO BUTIR KEGIATAN JUM
1 2 3 4 5 6 7 ! " "
1 2 3 4 5 6 7 ! " " " "
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan e!e"oleh #ela"$i%a&ah
a #$%&/'i(loma I
b 'i(loma III
B Pendidikan dan !ela'ihan kedinasan se"'a e!e"oleh
S("a' Tanda Taa' Pendidikan dan La'ihan )STTPL*
a $aman*a lebi+ ,ari !6) jam
b $aman*a antara 641-!6) jam
. $aman*a antara 41-64) jam
, $aman*a antara 161-4) jam
e $aman*a antara 1-16) jam
$aman*a antara 3)-) jam
JUMLAHII PELA+ANAN KEPERAWATAN
A
1
a In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok
, a*arakat
2 enerima konultai (engkajian ke(eraatan beru(a
a Pengkajian ,aar
3
a In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok
, a*arakat
4 eren.anakan tin,akan ke(eraatan e,er+ana (a,a
a In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok, a*arakat
Me,e"ikan as(han ke!e"a-a'an indi.id( $kel(a"#a $ kelo!ok $ as/a"aka'
elakanakan (engkajian ke(eraatan beru(a(engkajian ,aar (a,a
elakanakan analii ,ata untuk merumukan,iagnoa ke(eraatan
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
59/83
5 eren.anakan tin,akan ke(eraatan
a %in,akan Ke(eraatan 'aar
1 Kategori I
2 Kategori II
3 Kategori III
4 Kategori Ib %in,akan Ke(eraatan Kom(lek
1 Kategori I
2 Kategori II
3 Kategori III
6 elakukan Pen*ulu+an
a en*uun (rogram (en*ulu+an ,engan meto,e e,er+ana
b elakukan (en*ulu+an ke(a,a in,i0i,u
. elakukan (en*ulu+an ke(a,a keluarga
, elakukan (en*ulu+an ke(a,a kelom(ok
e elakukan (en*ulu+an ke(a,a ma*arakat7 en*elenggarakan (elati+an ka,er ,engan
a en*uun ran.angan (elati+an untuk ka,er
b enerima konultai (en*uunan (rogram (elati+an ka,er
. elakanakan (elati+an ka,er
, embimbing ka,er ,i la(angan
Pertolongan (eralinan
a Normal tan(a e(iiotomi
b Normal ,engan e(iiotomi
. Peralinan ,engan (eralinan k+uu
! elakanakan tuga anetei
a 8(erai ke.il
b 8(erai e,ang
. 8(erai bear
, 8(erai k+uu
1) elakanakan tuga intrumentator / aiteni
a 8(erai ke.il
b 8(erai e,ang
. 8(erai bear
, 8(erai k+uu
11 elakanakan tuga lim(a+
12 elakanakan e0aluai ke(eraatan e,er+ana (a,aa In,i0i,u
b Keluarga
. Kelom(ok
, a*arakat
13 enerima konultai e0aluai ke(eraatan e,er+ana (a,a
a In,i0i,u
b Kelom(ok
B0 Men#elola !ela/anan ke!e"a-a'an
1 Bertuga ebagai (engelola ,i 9uma+ #akit ebagai
a Pengaa
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
60/83
b Pengaa Keliling
. Ke(ala ruangan
, Ketua tim (eraatan
2 Bertuga ebagai (engelola ,i Pukema ebagai
a Penanggung jaab Pukema
b Penanggung jaab Pukema Pembantu. Kor,inator Pukema/KI&/9uang 9aat Ina( Pukema
, Penanggung jaab tuga ore ,an malam
10 Melaksanakan '(#as %a#a dan sia#a
1 %uga jaga ,an iaga ,i 9uma+ #akit untuk
a %uga jaga ore
b %uga jaga malam
. %uga jaga on .all
2 %uga jaga ,an iaga ,i Pukema (eraatan untuk
a %uga jaga oreb %uga jaga malam
. %uga jaga on .all
D0 Melaksanakan '(#as kh(s(s
1 %uga ,i ,aera+ ter(en.il
2 %uga ,i unit (ela*anan kee+atan *ang mem(un*ai reiko tinggi
4 %uga iaga ,i arana k+uu/e(i (aien
2 PENGABDIAN MAS+ARAKATA0 Melaksanakan ke#ia'an ,an'(an$!a"'isi!asi keseha'an
B0 Melaksanakan '(#as la!an#an di ,idan# keseha'an
1 engamati (en*akit / aba+ ,i la(angan
2 #u(er0ii bi,ang kee+atan
10 Melaksanakan !enan##(lan#an !en/aki'$-a,ah 'e"'en'( Men%adi an##o'a Ti !enan##(lan#an !en/aki' 'e"'en'(3
1 #ebagai ketua
2 #ebagai anggota
JUMLAH
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A0 Me,(a' ka"/a '(lis$iliah ,idan# ke!e"a-a'an$keseha'an 3
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
keluarga/kelom(ok/ma*arakat ,i ,aera+ ulittran(ortai
1 elakanakan kegiatan (enanggulangan ben.anaalam/aba+ ,i la(angan Kanker;
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
61/83
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang
a Buku
b akala+
3 embuat abtrak tulian ilmia+ *ang ,imuat ,alam (enerbitan
D0 Men/(s(n !edoan !elaksanaan !ela/anan Ke!e"a-a'an
E0 Men/(s(n !e'(n%(k 'eknis !ela/anan ke!e"a-a'an
JUMLAH
6 PENUNJANG KEGIATAN PELA+ANAN KEPERAWATAN
A0 Men%adi an##o'a 'i !enilai %a,a'an 7(n#sional Pe"a-a'
B0 Men%adi an##o'a o"#anisasi !"o7esi Pe"a-a'
1 %ingkat internaional ebagai
2 Kar*a ilmia+ +ail (enelitian; (engkajian ur0ei ,ane0aluai ,i bi,ang ke(eraatan atau kee+atan *angti,ak ,i(ublikaikan teta(i ,i,okumentaikan (a,a(er(utakaan unit kerja maing-maing
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an,ie,arkan e.ara naional
,engan gagaan en,iri ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan *ang ,i(ublikaikan
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an,ie,arkan e.ara naional
4 Kar*a tuli beru(a tinjauan atau ulaan ilmia+,engan gagaan en,iri ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan *ang ti,ak ,i(ublikaikan teta(i,i,okumentaikan (a,a (er(utakaan unit kerjamaing-maing
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an,ie,arkan e.ara naional
;,an atau ulaan ilmia+ ,i bi,ang ke(eraatan ataukee+atan
B0 Men#e,an#kan 'eknolo#i 'e!a' #(na di ,idan#ke!e"a-a'an
10 Mene"%aahkan$en/ad(" ,(k( dan ,ahanlainn/a di ,idan# ke!e"a-a'an$keseha'an0
1 %erjema+an/a,uran ,i bi,ang ke(eraatan *ang,i(ublikaikan ,alam bentuk
,ie,arkan e.ara naional
2 %erjema+an/a,uran ,i bi,ang ke(eraatan *angti,ak ,i(ublikaikan ,alam bentuk
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
62/83
a Penguru &kti
b &nggota &kti
2 %ingkat naional ebagai
a Penguru &kti
b &nggota &kti
3 %ingkat Pro(/ Kota/ Kab #ebagaia Penguru &kti
b &nggota &kti
10 Men%adi an##o'a koi'e$s(, koi'e ke!e"a-a'an0
1 %ingkat Internaional/Naional ebagai
a Ketua
b >akil Ketua
. #ekretari
D0 Men#a%a" $ ela'ih !ada !endidikan dan !ela'ihan !e#a-ai0
a Pemraaran
b Pemba+a / mo,erator / naraumber
. Peerta
a %iga (ulu+ :3) ta+un
b 'ua (ulu+ :2) ta+un
b e(ulu+ :1) ta+un
a Ketua
b >akil Ketua
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an
b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan
1 enilai / menguji ,i kela/la+an (raktek ke(a,a
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an
b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan
2 enilai / menguji kar*a tuli / ilmia+ (raktek ke(a,a
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an
b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan
a #arjana/'i(loma I
E0 Men#ik('i seina" $ lokaka"/a in'e"nasional $nasional se,a#ai 3
keho"a'an Sa'/alan8ana Ka"/a Sa'/a
ke!e"a-a'an $ keseha'an se,a#ai 3
H0 Me,i,in# dala ,idan# ke!e"a-a'an dikelas$lahan !"ak'ek
ke!e"a-a'an$keseha'an di kelas $ lahan !"ak'ek
e!e"oleh i%a&ah$#ela" /an# 'idak ses(ai dala,idan# '(#asn/a 3
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
63/83
b #arjana u,a/'i(loma II/'i(loma III
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
engeta+ui;&taan langung
???????????????????? NIP
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
64/83
FUNGSIONAL PERAWAT
AH PRESTASI KERJA HARIANUMLA KET
" " " " " " " " " " " " " " " " " " " "
" " " " " " " " " " " " " " " " " " " " 34 35
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
))
PERAWAT
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
65/83
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
66/83
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
))
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
67/83
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
5
)
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
68/83
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
69/83
)
5
5
5
5
@@@@@; @@@@@@@2))
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
70/83
LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
N a m a :NIP :
Pangkat/ Go :
Jabatan :Unit Kerja :
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
J&N PAB &9 &P$ AI JUN JU$ &G% #AP 8K% N8P 'A
1 2 3 4 5 6 7 ! 1) 11 12 13 14
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan e!e"oleh #ela"$i%a&ah
a #$%&/'i(loma I ) ) ) ) ) )
b 'i(loma III ) ) ) ) ) )
B Pendidikan dan !ela'ihan kedinasan se"'a e!e"oleh
S("a' Tanda Taa' Pendidikan dan La'ihan )STTPL*
a $aman*a lebi+ ,ari !6) jam ) ) ) ) ) )
b $aman*a antara 641-!6) jam ) ) ) ) ) )
. $aman*a antara 41-64) jam ) ) ) ) ) ), $aman*a antara 161-4) jam ) ) ) ) ) )
e $aman*a antara 1-16) jam ) ) ) ) ) )
$aman*a antara 3)-) jam ) ) ) ) ) )
JUMLAH
II PELA+ANAN KEPERAWATAN
A
1 elakanakan (engkajian ke(eraatan beru(a (engkajian ,aar (a,a
a In,i0i,u ) ) ) ) ) )
b Keluarga ) ) ) ) ) )
Masa Penilaian 3 Jan(a"i 9555 s$d Dese,e" 9555
Me,e"ikan as(han ke!e"a-a'an indi.id( $kel(a"#a $ kelo!ok $ as/a"aka'
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
71/83
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
J&N PAB &9 &P$ AI JUN JU$ &G% #AP 8K% N8
1 2 3 4 5 6 7 ! 1) 11 12 1
. Kelom(ok ) ) ) ) )
, a*arakat ) ) ) ) )
2 enerima konultai (engkajian ke(eraatan beru(a
a Pengkajian ,aar ) ) ) ) )
3 elakanakan analii ,ata untuk merumukan ,iagnoa ke(eraatan
a In,i0i,u ) ) ) ) )
b Keluarga ) ) ) ) )
. Kelom(ok ) ) ) ) )
, a*arakat ) ) ) ) )
4 eren.anakan tin,akan ke(eraatan e,er+ana (a,a
a In,i0i,u ) ) ) ) )
b Keluarga ) ) ) ) ). Kelom(ok ) ) ) ) )
, a*arakat ) ) ) ) )
5 eren.anakan tin,akan ke(eraatan
a %in,akan Ke(eraatan 'aar
1 Kategori I ) ) ) ) )
2 Kategori II ) ) ) ) )
3 Kategori III ) ) ) ) )
4 Kategori I ) ) ) ) )
b %in,akan Ke(eraatan Kom(lek
1 Kategori I ) ) ) ) )2 Kategori II ) ) ) ) )
3 Kategori III ) ) ) ) )
6 elakukan Pen*ulu+an
a en*uun (rogram (en*ulu+an ,engan meto,e e,er+ana ) ) ) ) )
b elakukan (en*ulu+an ke(a,a in,i0i,u ) ) ) ) )
. elakukan (en*ulu+an ke(a,a keluarga ) ) ) ) )
, elakukan (en*ulu+an ke(a,a kelom(ok ) ) ) ) )
e elakukan (en*ulu+an ke(a,a ma*arakat ) ) ) ) )
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
72/83
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
J&N PAB &9 &P$ AI JUN JU$ &G% #AP 8K% N8
1 2 3 4 5 6 7 ! 1) 11 12 1
7 en*elenggarakan (elati+an ka,er ,engan
a en*uun ran.angan (elati+an untuk ka,er ) ) ) ) )
b enerima konultai (en*uunan (rogram (elati+an ka,er ) ) ) ) )
. elakanakan (elati+an ka,er ) ) ) ) )
, embimbing ka,er ,i la(angan ) ) ) ) )
Pertolongan (eralinan
a Normal tan(a e(iiotomi ) ) ) ) )
b Normal ,engan e(iiotomi ) ) ) ) )
. Peralinan ,engan (eralinan k+uu ) ) ) ) )
! elakanakan tuga anetei
a 8(erai ke.il ) ) ) ) )
b 8(erai e,ang ) ) ) ) ). 8(erai bear ) ) ) ) )
, 8(erai k+uu ) ) ) ) )
1) elakanakan tuga intrumentator / aiteni
a 8(erai ke.il ) ) ) ) )
b 8(erai e,ang ) ) ) ) )
. 8(erai bear ) ) ) ) )
, 8(erai k+uu ) ) ) ) )11 elakanakan tuga lim(a+ ) ) ) ) )
12 elakanakan e0aluai ke(eraatan e,er+ana (a,a
a In,i0i,u ) ) ) ) )
b Keluarga ) ) ) ) )
. Kelom(ok ) ) ) ) )
, a*arakat ) ) ) ) )
13 enerima konultai e0aluai ke(eraatan e,er+ana (a,a
a In,i0i,u ) ) ) ) )
b Kelom(ok ) ) ) ) )
B0 Men#elola !ela/anan ke!e"a-a'an
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
73/83
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
J&N PAB &9 &P$ AI JUN JU$ &G% #AP 8K% N8
1 2 3 4 5 6 7 ! 1) 11 12 1
1 Bertuga ebagai (engelola ,i 9uma+ #akit ebagai
a Pengaa ) ) ) ) )
b Pengaa Keliling ) ) ) ) )
. Ke(ala ruangan ) ) ) ) )
, Ketua tim (eraatan ) ) ) ) )
2 Bertuga ebagai (engelola ,i Pukema ebagai
a Penanggung jaab Pukema ) ) ) ) )
b Penanggung jaab Pukema Pembantu ) ) ) ) )
. Kor,inator Pukema/KI&/9uang 9aat Ina( Pukema ) ) ) ) )
, Penanggung jaab tuga ore ,an malam ) ) ) ) )
10 Melaksanakan '(#as %a#a dan sia#a
1 %uga jaga ,an iaga ,i 9uma+ #akit untuk
a %uga jaga ore ) ) ) ) )
b %uga jaga malam ) ) ) ) )
. %uga jaga on .all ) ) ) ) )
2 %uga jaga ,an iaga ,i Pukema (eraatan untuk
a %uga jaga ore ) ) ) ) )
b %uga jaga malam ) ) ) ) ). %uga jaga on .all ) ) ) ) )
D0 Melaksanakan '(#as kh(s(s
1 %uga ,i ,aera+ ter(en.il ) ) ) ) )
2 %uga ,i unit (ela*anan kee+atan *ang mem(un*ai reiko tinggi ) ) ) ) )
) ) ) ) )
4 %uga iaga ,i arana k+uu/e(i (aien ) ) ) ) )
2 PENGABDIAN MAS+ARAKAT
A0 Melaksanakan ke#ia'an ,an'(an$!a"'isi!asi keseha'an
tran(ortai
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
74/83
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
J&N PAB &9 &P$ AI JUN JU$ &G% #AP 8K% N8
1 2 3 4 5 6 7 ! 1) 11 12 13
) ) ) ) )
) ) ) ) )
B0 Melaksanakan '(#as la!an#an di ,idan# keseha'an
1 engamati (en*akit / aba+ ,i la(angan ) ) ) ) )
2 #u(er0ii bi,ang kee+atan ) ) ) ) )
10 Melaksanakan !enan##(lan#an !en/aki'$-a,ah 'e"'en'(
Men%adi an##o'a Ti !enan##(lan#an !en/aki' 'e"'en'(3
1 #ebagai ketua ) ) ) ) )
2 #ebagai anggota ) ) ) ) )
JUMLAH
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A0 Me,(a' ka"/a '(lis$iliah ,idan# ke!e"a-a'an$keseha'an 3
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an ,ie,arkan e.ara naional ) ) ) ) )
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang ) ) ) ) )
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an ,ie,arkan e.ara naional ) ) ) ) )
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang ) ) ) ) )
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an ,ie,arkan e.ara naional ) ) ) ) )
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang ) ) ) ) )
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an ,ie,arkan e.ara naional ) ) ) ) )
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang ) ) ) ) )
) ) ) ) )
1 elakanakan kegiatan (enanggulangan ben.anaalam/aba+ ,i la(angan Kanker;
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
75/83
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
J&N PAB &9 &P$ AI JUN JU$ &G% #AP 8K% N8
1 2 3 4 5 6 7 ! 1) 11 12 1
B0 Men#e,an#kan 'eknolo#i 'e!a' #(na di ,idan# ke!e"a-a'an ) ) ) ) )
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an ,ie,arkan e.ara naional ) ) ) ) )
b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang berenang ) ) ) ) )
a Buku ) ) ) ) )
b akala+ ) ) ) ) )
3 embuat abtrak tulian ilmia+ *ang ,imuat ,alam (enerbitan ) ) ) ) )
D0 Men/(s(n !edoan !elaksanaan !ela/anan Ke!e"a-a'an ) ) ) ) )
E0 Men/(s(n !e'(n%(k 'eknis !ela/anan ke!e"a-a'an ) ) ) ) ) JUMLAH
6 PENUNJANG KEGIATAN PELA+ANAN KEPERAWATAN
A0 Men%adi an##o'a 'i !enilai %a,a'an 7(n#sional Pe"a-a' ) ) ) ) )
B0 Men%adi an##o'a o"#anisasi !"o7esi Pe"a-a'
1 %ingkat internaional ebagai
a Penguru &kti ) ) ) ) )
b &nggota &kti ) ) ) ) )
2 %ingkat naional ebagai
a Penguru &kti ) ) ) ) )
b &nggota &kti ) ) ) ) )
3 %ingkat Pro(/ Kota/ Kab #ebagai
a Penguru &kti ) ) ) ) )
b &nggota &kti ) ) ) ) )
di ,idan# ke!e"a-a'an$keseha'an0
,i(ublikaikan ,alam bentuk
,i(ublikaikan ,alam bentuk
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
76/83
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
J&N PAB &9 &P$ AI JUN JU$ &G% #AP 8K% N8
1 2 3 4 5 6 7 ! 1) 11 12 1
10 Men%adi an##o'a koi'e$s(, koi'e ke!e"a-a'an0
1 %ingkat Internaional/Naional ebagai
a Ketua ) ) ) ) )
b >akil Ketua ) ) ) ) )
. #ekretari ) ) ) ) )
D0 Men#a%a" $ ela'ih !ada !endidikan dan !ela'ihan !e#a-ai0 ) ) ) ) )
E0 Men#ik('i seina" $ lokaka"/a in'e"nasional $ nasional se,a#ai 3
a Pemraaran ) ) ) ) )
b Pemba+a / mo,erator / naraumber ) ) ) ) )
. Peerta ) ) ) ) )
a %iga (ulu+ :3) ta+un ) ) ) ) )
b 'ua (ulu+ :2) ta+un ) ) ) ) )
b e(ulu+ :1) ta+un ) ) ) ) )
a Ketua ) ) ) ) )
b >akil Ketua ) ) ) ) )
H0 Me,i,in# dala ,idan# ke!e"a-a'an di kelas$lahan !"ak'ek
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an ) ) ) ) )
b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan ) ) ) ) )
1 enilai / menguji ,i kela/la+an (raktek ke(a,a
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an ) ) ) ) )
b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan ) ) ) ) )
Sa'/alan8ana Ka"/a Sa'/a
ke!e"a-a'an $ keseha'an se,a#ai 3
ke!e"a-a'an$keseha'an di kelas $ lahan !"ak'ek
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
77/83
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
J&N PAB &9 &P$ AI JUN JU$ &G% #AP 8K% N8P
1 2 3 4 5 6 7 ! 1) 11 12 13
2 enilai / menguji kar*a tuli / ilmia+ (raktek ke(a,a
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an ) ) ) ) )
b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan ) ) ) ) )
a #arjana/'i(loma I ) ) ) ) )b #arjana u,a/'i(loma II/'i(loma III ) ) ) ) )
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
,idan# '(#asn/a 3
engeta+ui;Ke(ala #ub Bagian @
???????????????????? NIP
Kota/%em(at; @
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
78/83
78
'PK-#UBB&GJ&BUNG-98PAG
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
I D A T A P E R O R A N G A N
: N & & 3
9 NIP/ N889 #A9I K&9PAG 3
2 %AP&%; %&NGG&$ $&CI9 3
4 JANI# KA$&IN 3
PAN'I'IK&N UNI% KA9J& 3
II UNSUR +ANG DINILAI
NO UNSUR DAN SUB UNSUR
ANGKA KREDIT MENURUT
NSTANSI PENGUSU TIM PENILAI
$&& B&9U U$&C $&& B&9U U$&
: 2 3 4 5 6 7
UNSUR UTAMA: PENDIDIKAN
A ,an mem(erole+ gelar
a #$%&/'i(loma I ) )b 'i(loma III ) )
B gional ,an mem(erole+ #%%P$
a $aman*a lebi+ ,ari !6) jam ) )b $aman*a antara 641-!6) jam ) ). $aman*a antara 4)1-64) jam ) ), $aman*a antara 161-4)) jam
) )e $aman*a antara 1-16) jam ) ) $aman*a antara 3)-) jam ) )
JUMLAH ) )
9 PELA+ANAN KEPERAWATAN
A emberikan au+an ke(eraatan in,i0i,u / keluarg
1 elakanakan (engkajian ke(eraatan beru(a (engkajian ,aar (a,a
a In,i0i,u ) )
b Keluarga ) )
. Kelom(ok ) )
, a*arakat ) )
2 enerima konultai (engkajian ke(eraatan beru(a
a Pengkajian ,aar ) )
3 elakanakan analii ,ata untuk merumukan ,iagnoa ke(eraatan
a In,i0i,u ) )
b Keluarga ) )
. Kelom(ok ) )
NO0 ????? ??????????????????????????????????????
Masa Penilaian 3 Jan(a"i 9554 s$d Dese,e" 955;
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
79/83
79
'PK-#UBB&GJ&BUNG-98PAG
NO UNSUR DAN SUB UNSUR
ANGKA KREDIT MENURUT
NSTANSI PENGUSU TIM PENILAI
$&& B&9U U$&C $&& B&9U U$&
: 2 3 4 5 6 7
, a*arakat ) )
4 eren.anakan tin,akan ke(eraatan e,er+ana (a,a
a In,i0i,u ) )
b Keluarga ) )
. Kelom(ok ) )
, a*arakat ) )
5 eren.anakan tin,akan ke(eraatan
a %in,akan Ke(eraatan 'aar ) )
1 Kategori I ) )
2 Kategori II ) )
3 Kategori III ) )4 Kategori I ) )
b %in,akan Ke(eraatan Kom(lek
1 Kategori I ) )2 Kategori II ) )3 Kategori III ) )
6 elakukan Pen*ulu+an
a en*uun (rogram (en*ulu+an ,engan meto,e e, ) )b elakukan (en*ulu+an ke(a,a in,i0i,u
) ). elakukan (en*ulu+an ke(a,a keluarga ) ), elakukan (en*ulu+an ke(a,a kelom(ok ) )e elakukan (en*ulu+an ke(a,a ma*arakat ) )
7 en*elenggarakan (elati+an ka,er ,engan
a en*uun ran.angan (elati+an untuk ka,er ) )b enerima konultai (en*uunan (rogram (elati+an ) ). elakanakan (elati+an ka,er ) ), embimbing ka,er ,i la(angan ) )
Pertolongan (eralinan
a Normal tan(a e(iiotomi ) )
b Normal ,engan e(iiotomi ) ). Peralinan ,engan (eralinan k+uu ) )
! elakanakan tuga anetei
a 8(erai ke.il ) )b 8(erai e,ang ) ). 8(erai bear ) ), 8(erai k+uu ) )
1) elakanakan tuga intrumentator / aiteni
a 8(erai ke.il ) )b 8(erai e,ang ) ). 8(erai bear ) )
, 8(erai k+uu ) )11 elakanakan tuga lim(a+ ) )12 elakanakan e0aluai ke(eraatan e,er+ana (a,a
a In,i0i,u ) )b Keluarga ) ). Kelom(ok ) ), a*arakat ) )
13 enerima konultai e0aluai ke(eraatan e,er+ana (a,a
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
80/83
80
'PK-#UBB&GJ&BUNG-98PAG
NO UNSUR DAN SUB UNSUR
ANGKA KREDIT MENURUT
NSTANSI PENGUSU TIM PENILAI
$&& B&9U U$&C $&& B&9U U$&
: 2 3 4 5 6 7 a In,i0i,u ) )b Kelom(ok ) )
B engelola (ela*anan ke(eraatan
1 Bertuga ebagai (engelola ,i 9uma+ #akit ebagai
a Pengaa ) )b Pengaa Keliling ) ). Ke(ala ruangan ) ), Ketua tim (eraatan ) )
2 Bertuga ebagai (engelola ,i Pukema ebagai a Penanggung jaab Pukema ) )b Penanggung jaab Pukema Pembantu ) ). Kor,inator Pukema/KI&/9uang 9aat Ina( Puke ) ), Penanggung jaab tuga ore ,an malam ) )
= elakanakan tuga jaga ,an iaga
1 %uga jaga ,an iaga ,i 9uma+ #akit untuk
a %uga jaga ore ) )b %uga jaga malam ) ). %uga jaga on .all ) )
2 %uga jaga ,an iaga ,i Pukema (eraatan untuk a %uga jaga ore ) )b %uga jaga malam ) ). %uga jaga on .all ) )
' elakanakan tuga k+uu
1 %uga ,i ,aera+ ter(en.il ) )2 %uga ,i unit (ela*anan kee+atan *ang mem(un*ai re ) )
) )
4 %uga iaga ,i arana k+uu/e(i (aien ) )
2 PENGABDIAN MAS+ARAKAT& elakanakan kegiatan bantuan/(artii(ai kee+atan
1 elakanakan kegiatan (enanggulangan ben.ana alam/ ) )
) )
B elakanakan tuga la(angan ,i bi,ang kee+atan
1 engamati (en*akit / aba+ ,i la(angan ) )2 #u(er0ii bi,ang kee+atan ) )
= elakanakan (enanggulangan (en*akit/aba+ tertentu
enja,i anggota %im (enanggulangan (en*akit tertentu1 #ebagai ketua ) )2 #ebagai anggota ) )
4 PENGEMBANGAN PROFESI
& embuat kar*a tuli/ilmia+ bi,ang ke(eraatan/kee+atan
keluarga/kelom(ok/ma*arakat ,i ,aera+ ulittran(ortai
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
81/83
81
'PK-#UBB&GJ&BUNG-98PAG
NO UNSUR DAN SUB UNSUR
ANGKA KREDIT MENURUT
NSTANSI PENGUSU TIM PENILAI
$&& B&9U U$&C $&& B&9U U$&
: 2 3 4 5 6 7 a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an ,ie,arkan ) )b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang ber ) )
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an ,ie,arkan ) )b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang ber ) )
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an ,ie,arkan ) )b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang ber ) )
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an ,ie,arkan ) )b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang ber ) )
) )
B engembangkan teknologi te(at guna ,i bi,ang ke(eraat ) )
a 'alam bentuk buku *ang ,iterbitkan ,an ,ie,arkan ) )b 'alam majala+ ilmia+ *ang ,iakui intani *ang ber ) )
a Buku ) )b akala+ ) )
3 embuat abtrak tulian ilmia+ *ang ,imuat ,alam (en ) )
' en*uun (e,oman (elakanaan (ela*anan Ke(eraatan ) )
A en*uun (etunjuk tekni (ela*anan ke(eraatan ) )
6 PENUNJANG KEGIATAN PELA+ANAN KEPERAWATAN
& enja,i anggota tim (enilai jabatan ungional Peraat ) )
B enja,i anggota organiai (roei Peraat
1 %ingkat internaional ebagai
a Penguru &kti ) )
b &nggota &kti ) )2 %ingkat naional ebagai
a Penguru &kti ) )b &nggota &kti ) )
3 %ingkat Pro(/ Kota/ Kab #ebagai
a Penguru &kti ) )b &nggota &kti ) )
= enja,i anggota komite/ub komite ke(eraatan
kee+atan *ang ti,ak ,i(ublikaikan teta(i,i,okumentaikan (a,a (er(utakaan unit kerjamaing-maing
,engan gagaan en,iri ,i bi,ang ke(eraatanatau kee+atan *ang ,i(ublikaikan
atau kee+atan *ang ti,ak ,i(ublikaikan teta(i,i,okumentaikan (a,a (er(utakaan unit kerjamaing-maing
;gagaan ,an atau ulaan ilmia+ ,i bi,angke(eraatan atau kee+atan
,i bi,ang ke(eraatan/kee+atan
,i(ublikaikan ,alam bentuk
ti,ak ,i(ublikaikan ,alam bentuk
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
82/83
82
'PK-#UBB&GJ&BUNG-98PAG
NO UNSUR DAN SUB UNSUR
ANGKA KREDIT MENURUT
NSTANSI PENGUSU TIM PENILAI
$&& B&9U U$&C $&& B&9U U$&
: 2 3 4 5 6 7 1 %ingkat Internaional/Naional ebagai
a Ketua ) )b >akil Ketua ) ). #ekretari ) )
' engajar / melati+ (a,a (en,i,ikan ,an (elati+an (egaai ) )
A engikuti eminar / lokakar*a internaional / naional ebagai
a Pemraaran ) )
b Pemba+a / mo,erator / naraumber ) ). Peerta ) )
a %iga (ulu+ :3) ta+un ) )b 'ua (ulu+ :2) ta+un ) )b e(ulu+ :1) ta+un ) )
a Ketua ) )b >akil Ketua ) )
C embimbing ,alam bi,ang ke(eraatan ,i kela/la+an (rakteka =alon (eraat kee+atan/Bi,an ) )b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan ) )
1 enilai / menguji ,i kela/la+an (raktek ke(a,a
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an ) )b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan ) )
2 enilai / menguji kar*a tuli / ilmia+ (raktek ke(a,a
a =alon (eraat kee+atan/Bi,an ) )b =alon #8/' III Ke(eraatan/Kebi,anan/Kee+atan ) )
a #arjana/'i(loma I ) )b #arjana u,a/'i(loma II/'i(loma III ) )
$am(iran uul/ba+an *ang ,inilai
1
2
3
@@@@@@@@@@@;%anggal@@@@@
Pejabat Penguul
NIP
=atatan %im Penilai
#at*alan.ana Kar*a #at*a
ke(eraatan / kee+atan ebagai
ke(eraatan/kee+atan ,i kela / la+an (raktek
bi,ang tugan*a
-
8/16/2019 FORM PERAWAT SEMESTER II.xls
83/83
83
'PK-#UBB&GJ&BUNG-98PAG
NO UNSUR DAN SUB UNSUR
ANGKA KREDIT MENURUT
NSTANSI PENGUSU TIM PENILAI
$&& B&9U U$&C $&& B&9U U$&
: 2 3 4 5 6 7
@@@@@@@@@@@;%anggal@@@@@
Pejabat Penguul
NIP
=atatan Pejabat Penilai
@@@@@@@@@@@;%anggal@@@@@
Pejabat Penguul
NIP