Download - Format Pengkajian Baru
FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN Ruang/Poli/Unit/Instalasi : Nama pasien Umur Alamat : : : Jenis Kelamin : No Reg. : Laki-laki/ Perempuan
Tanggal waktu datang _________________ Jam ____________ Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Alamat : No Telp.:__________________ Diterima dari: __ Poliklinik ________________ __ IRD _________________ __ RS _____________________ __ Dokter _______________ __ Lainnya :___________________ Cara Datang : __ Kursi roda __ Ambulans ___Jalan kaki __ Brankar Alasan Dirawat : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ______________ Terakhir Masuk Rumah Sakit (RS) :Tanggal_______________ Alasan____________________ ___________________________________________________________________________ _______ Riwayat Medis Lalu : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ______________ ___________________________________________________________________________ _______ DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan) Nama Obat Dosis Cara pemberian Frekw pemberian
POLA PERSEPSI PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN : Merokok:____ Tidak ___> 2 pak/hari Alkohol :___ Tidak ___>2 botol/hari _____ Ya Jumlah : ____< 1 botol/hari ____1- 2 botol/hari Jenis : _____________________________________________________ ____ Ya Jumlah __ 2 ltr/hari __Bertambah __Berkurang ___Penurunan sensasi rasa ___ naik. _____Kg __Muntah __Stomatitis ____Ya __ bagian atas ___Bagian atas ____padat ___cairan Pispot disamping tempat tidur __ Lain- lain, __ Walker
__ Kursi roda
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: __tidak naik/turun_______Kg __Tidak ___ Ya ____Ya
___bagian bawah ___Bagian bawah
Gigi ompong : ___Tidak
POLA ELIMINASI Kebiasaan defekasi (BAB): ___ kali/hari terakhir___________
___ kali/minggu
Tgl Defekasi ___Diare
Pola BAB saat ini : ____dalam batas normal
____ Konstipasi
___Inkontinensia ___Nyeri Colostomy : ____ tidak Kebiasaan BAK: ___ kali/hari ___Kesukaran menahan/beser Warna Urin:_______
___Keluar darah ___Ya
Warna faeces : _______________ ____Malam sering berkemih ___Menetes/oliguri ___Anuri
Dapat merawat sendiri ___Tidak Jumlah _____ cc/hari ___Nyeri/disuri
Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter
POLA TIDUR-ISTIRAHAT Kebiasaan tidur: ______jam/malam hari ___tidak Masalah tidur ___Tidak ada Psikologis, sebutkan ____Sulit tidur/ Insomnia ___Mimpi buruk
_____ jam /tidur siang ___ Ya
Nyenyak tidur ___Ya ____Gangg.
____ terbangun malam hari
___ Nyeri/tdk nyaman
___________________________________________________________________________ _______ POLA KOGNITIF-PERSEPTUAL Keadaan mental: ____ stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi mental ___Menyerang/agresif Berbicara: ___Normal _______________ __________________________________________________________________ Kemampuan memahami:___Ya ____Berat ___Panik ___Tidak Ansientas: ___Ringan ___Sedang Ketakutan : ___Tidak ____Ya ______________________________ ___Tinitus Vergito: ___Ya ___Akut ____Kronis ___Tidak ___Tidak ada respons ___Berbicara inkoheren Lain-lain : Bahasa yang dikuasai: ___Indonesia ___Bicara tidak jelas
___Kacau
___Tdk dapat berkomunikasi verbal,
Pendengaran:__DBN ___Terganggu (__Ka __Ki) ___Tuli (___Ka ___Ki) ___Alat Bantu dengar Penglihatan: ___DBN __Buta ___Kanan ___Kiri ___Kacamata ___Lensa kontak ___Mata kabur ___Kanan___Kiri Lokasi Nyeri _____ Tdk Dapat
Nyeri:______ Tidak ___Ya ___________________
Nyeri berkurang dengan cara :________________________________ POA TOLERANSI KOPING STRES/PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI Masalah utama sehubungan dengan dirawat dirumah sakit atau penyakit :
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan ___Tidak Adakah penurunan harga diri : _____Tidak ____Ya _____Ya Adakah ancaman kematian : _______ Tidak
___ Ya
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : ________Tidak Adakah masalah biaya perawatan di RS : ____Tidak _____ Ya Pola koping individual : ___Konstruktif /efektif ____Tdk efektif POLA SEXSUALITAS/ REPRODUKSI
_______ Ya ___Tidak mampu
Periode Menstruasi Terakhir (PMT)_______________Masalah Menstruasi/Hormonal: ___Tidak ___Ya ________________________Pap Smear Terakhir:_________________ Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri ___Ya ___Tidak Gangguan seksual _________ _________________ Penyebab : _______________________________________________ POLA PERAN-HUBUNGAN Peran saat ini yang dijalankan : _________________________________________________ Penampilan peran sehubungan dengan sakit : ___ Tidak ada masalah sebutkan :____________________________________________________________________ Sistem pendukung: ____ teman dekat ___Pasangan(Istri/Suami) ____Saudara/famili ____ tetangga ___ Ada masalah ___________________________ ____ Ya ________________________ ____ Ya ___________________________________________ ____Orang tua/wali ___Ada masalah,
Interaksi dengan orang lain : ___Baik Menutup diri : ____ Tidak
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : ____Tidak
POLA NILAI-KEYAKINAN Agama yang dianut: ________________Pantangan agama:____Tidak Meminta dikunjungi Rohaniawan: ___Ya ____Tidak Nilai/keyakinan terhadap penyakit yang diderita
___Ya(sebutkan)__
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ ______ Distres Spiritual : ____ Tidak _____ Ya, sebutkan______________________________________ PENGKAJIAN FISIK (Objektif) 1 KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN Keadaan umum : ___ Baik ___Somnolen ______ ___ Lemah/ berbaring di TT Kesadaran : ____CM ____Apatis ____Coma Suhu________Nadi : ______ Tekanan darah
Nadi: ______ ________
____Lemah
____Tidak teratur
RR ________BB _____
TB
2 PERNAFASAN/SIRKULASI Kualitas: ____DBN Batuk: ___Tidak Warna___________ Auskultasi: Lobus Ka. Atas Lobus Ki. Atas ___DBN ___DBN Suara abnormal _______________________________ Suara abnormal ____Dangkal ___Ya ___Cepat- dalam ___Cepat dangkal Sputum : ___ Tidak ada ___Banyak
________________________________ Lobus Ka. Bawah ___DBN Suara abnomal __________________________________ Lobus Ka. Bawah ___DBN Suara abnormal_________________________________ Bunyi jantung : ____ DBN ____Bunyi abnormal ________________________________ ___Ya ___lemah ___lemah Edema tungkai : ____Tidak ____tak ada ____tak ada Pembesaran vena jugularis : _____Tidak Nadi kaki kanan (pedalis): Nadi kaki kiri (pedalis): __kuat ___kuat
____Ya Sebutkan ___________________________________________________________
3. METABOLIK- INTEGUMEN Kulit: Warna: ___DBN ___Pucat ___Sianosis ___dingin ___Kuning/ikterik Turgor ___DBN ___Lain___Buruk lain________________________________________________________________ Suhu kulit: ___DBN Edema: ___tidak ada Lesi: ___Tidak ada Memar: ___Tidak ada Gatal-gatal: ___Yidak Mulut: Gusi: ___DBN Gigi: ___DBN ____stomatitis ___Caries ___perdarahan___________________________ ____Berlobang ___Hangat ___Ya(jelaskan/lokasi)____________________________ ___Ya(jelaskan /lokasi) _____________________________ ___Ya(jelaskan/lokasi)_____________________________ ___Ya(jelaskan/ lokasi _____________________________ ____Ya _______________________
Kemerahan: ___Tidak ada ___Ya(jelaskan/lokasi)__________________________ Terpasang Selang Infus/ cateter : ____Tidak
Abdomen Bising usus: ___Ada Nyeri tekan : ___Tidak Kembung : ____Tidak ___Tidak ada ____Ya ____Ya Ascites ____tidak ___Ya ___Ya Jelaskan _____________________________ Tearaba massa/tumor : ____Tidak
Regio _____________________________________________________________ 4. NEURO/SENSORI Pupil: ___Sama Kiri: ___Ya __Tidak sama ____ Kiri: ___Kanan: ____Ki dan Ka Reaksi terhadap cahaya ___Tidak/Sebutkan_________ ___Tidak sebutkan________________________________ ___Tidak mantap (___Ka ___Ki) ___Lemah/Paralisis ( ___Ka ___Ki) Kanan: ___Ya
Keseimbangan dan gaya berjalan: ___Mantap Genggaman tangan: ___Sama Kuat Parastesia/kesemutan : ____Tidak Anastesia : ____Tidak PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Laboratorium Jenis Hb GDP/GD 2 Jam PP Hasil Tgl 2. Foto Rontgen : 3. ECG 4. USG 5. Lain-lain : : : HDL/ Uric Ureum Otot kaki: ___Sama Kuat ___Lemah paralysis
____Ya Sebutkan ___________________
_____Ya Sebutkan _________________________
Widal
Lain-2
Lain-2
LDL/VLDL Acid
..
DIAGOSA MEDIS : PERENCANAAN PULANG Hidup sendiri ___Ya ___Tidak Jelaskan ____________________________________ ___Ambulan ___Belum dapat ___Mampu Tujuan setelah pulang: ___Kerumah sendiri ___Lain-lain____________________________ Transportasi setelah pulang: ___Mobil sendir/sewa ditentukan sekarang Antisipasi keperawatan mandiri setelah pulang ? ___Tidak mampu
Perlu perawatan di rumah setelah pulang : ___ Tidak
____Ya Sebutkan tenaga kesehatan
yang diinginkan _____________________________________________________________ Perlu bantuan alat-alat setelah pulang? ___Tidak ___Ya____________________________ Penyuluhan kesehatan yang diperlukan setelah pulang : sebutkan _____________________ __________________________________________________________________________ Rencana Kontrol selanjutnya : sebutkan __________________________________________ NAMA PERAWAT: __________________________ TANDA TANGAN : _________________ JABATAN _________________ :___________________ TANGGAL :
PENGKAJIAN FOKUS Tanggal/ Nama Perawat 19 11 09 Data Fokus Pola Eliminasai S: klien sering mengatakan sering BAB encer / diare (2 hari) 4x/hari, . feses cair , banyak. . warna kuning O: - perut kembung Ada bising usus Nyeri Pola .. metabolk integumen S: klien mengatakan nyeri tekan pada abdomen hingga punggung belakang Nyeri Masalah gangguan rasa nyaman , (diare) devisit volume cairan
(sebelah kiri), agak demam O: - klien terbaring lemas di tempat tidur, wajah klien pucat menahan nyeri tangan klien memegang abdomen sampai punggung. (region illiaca & lumbar kiri ) Pola persepsi S: pasien mengatakan sering mengkonsumsi obat yg dijual bebas saat sedang sakit klien mengatakan tidak mengetahui penyebab sakitnya saat ini O: - wajah klien tampak gelisah nadi / ttv (cepat) Pola nutrisi S: - pasien mengatakan kurang nafsu makan pasien tidak suka minum kesulitan menelan O: - minum kurang 1 ltr/hari badan kurus < ideal mata cowong, pucat , bibir kering Lampiran: ANALISA DATA Identifikasi masalah/diagnosa keperawatan yang muncul, dengan membuat bagan Pohon masalah Kurangnya nutrisi Kurangnya pengetahuan
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Klien : Ruang :
Evaluasi Kemajuan Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
perubahan pola eliminasi (diare )
- Perubahan nutrisi dan penurunan berat badan Perubahan pola makan Perubahan nutrisi b/d mual muntah
perubahan ketidaknyamanan b/d nyeri Gangguan nyeri b/d meningkatnya asam lambung
Ketidakefektifan koping individu b/d kurangnya pengetahuan
Format Rencana Asuhan Keperawatan Nama Klien : Ruang : Diagnosa Keperawatan/Mas alah Kolaboratif Perubahan pola eliminasi Tujuan dan Kriteria Hasil Tgl/Inisial Perawat Tujuan : mencapai pola BAB yang normal kriteria hasil : Menurunnya frekwensi BAB sampai < 3x/hari Fesesnya mempunyai bentuk Bebas dari nyeri abdomen Intervensi
Dapatkan sediaan feses untuk pemeriksaan kultur bila diare berlanjut Lakukan evaluasi terhadap riwayat obat obatan Ajarkan pasien penggunaan yang tepat terhadap obat obatan diare Pantau tanda gejala dehidrasi Pantau intake & output nutrisi dan cairan Beri klien diet rendah serat Ajarkan klien bersih diri Rujuk pasien untuk konsultasi dengan dokter bila diare menetap dan diikuti dengan penurunan berat badan Kaji status nutrisi dan cairan klien Bantu klien dalam melakukan diet Berikan makanan lunak sering
Perubahan pola nutrisi dan perubahan berat badan b/d deficit nutrisi dan cairan
Tujuan : pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan klien dapat terpenuhi
dan padat rendah serat Tingkatkan makanan tinggi protein , kalori, vitamin, dan karbohidrat Dorong untuk minum sesuai dengan output cairan Dampingi pasien agar pola makan terkontrol Beri supplement penambah nafsu makan
Format Rencana Asuhan Keperawatan Nama Klien : Ruang : Diagnosa Keperawatan/Mas alah Kolaboratif Tujuan dan Kriteria Hasil Tgl/Inisial Perawat Intervensi
Perubahan Tujuan : klien melaporkan Ketidaknyamanan ada penurunan nyeri b/d nyeri abdomen abdomen diare dan muntah kriteria hasil : Mual muntah berkurang Nyeri abdomen berkurang
Ketidakefektifan
Dorong klien untuk berbaring dalamposisi terlentang Ajarkan klien untuk relaksasi nafas dalam setiap kali rasa nyeri datang Bantu klien mengatasi nyeri dan mual dengan distraksi Beri kompres hangat pada daerah abdomen punggung belakang / letak nyeri Beri tahu klien untuk menghindari Cairan panas / dingin, makanan yang mengandung lemak dan serat, kafein
koping individu b/d kurangnya Tujuan : agar klien tau pengetahuan tentang tanda dan gejala dari penanganan penyakit kriteria hasil : Klien tidak merasa cemas Lebih kooperatif Mekanisme koping meningkat
Beri penguatan strategi koping efektif Jelaskan factor , tanda gejala penyakit klien Identifikasi dan minimalkan factor yg menambah ancietas Libatkan keluarga dalam perawatan bila memungkinkan
CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE) Nama Klien : Ruang : Tanggal, /Jam/ Diagnosa Keperawatan CATATAN Nama/Tanda Tangan Perawat
CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAPIE) Nama Klien : Ruang :
Tanggal, /Jam/ Diagnosa Keperawatan
CATATAN
Nama/Tanda Tangan Perawat
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI _____________________________
KLIEN DENGAN?????????????????________________________
DISUSUN OLEH : NAMA : NIM :
DEPARTEMEN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN MALANG JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MALANG