Download - Format Pengkajian Kdm
![Page 1: Format Pengkajian Kdm](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082314/557202164979599169a2eef0/html5/thumbnails/1.jpg)
A. PENGKAJIAN
Tanggal : .....................................
Jam :......................................
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : ..............................................................................
Umur : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
No Reg/no CM : ..............................................................................
Diagnosa Medis : ..............................................................................
Identitas Penanggung Jawab
Nama : ..............................................................................
Umur : ..............................................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Hubungan Dengan Klien : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
b. Riwayat Penyakit Sekarang
![Page 2: Format Pengkajian Kdm](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082314/557202164979599169a2eef0/html5/thumbnails/2.jpg)
c. Riwayat Penyakit Dahulu
d. Riwayat Penyakit Keluarga
e. Riwayat Alergi
![Page 3: Format Pengkajian Kdm](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082314/557202164979599169a2eef0/html5/thumbnails/3.jpg)
3. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pemeliharaan Kesehatan
b. Nutrisi Metabolik
No Kegiatan Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Pola MakanFrekuensi
JenisPorsiPantanganDiet KhususMakanan yang disukaiNafsu makanKesulitan menelanGigi palsuNGT
2. Pola MinumFrekuensi
Jenis
Jumlah
Pantangan
Minuman yang disukai
![Page 4: Format Pengkajian Kdm](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082314/557202164979599169a2eef0/html5/thumbnails/4.jpg)
c. Eliminasi
No Kegiatan Di Rumah Di Rumah Sakit1. Buang Air Besar
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Masalah
Kolostomi
2. Buang Air KecilFrekuensi
Jumlah
Warna
Masalah Di RS
Alat Bantu
d. Pola Aktivitas dan latihan
1. Kemampuan Perawatan Diri
Skor :0 = Mandiri1 = Alat Bantu2 = Dibantu Orang lain3 = Dibantu Orang Lain dan Alat4 = Tergantung/Tidak mampu
Alat bantu: ( ) Tidak( ) Pispot Di samping TT( ) Kruk( ) Tongkat( ) Kursi Roda
e. Pola Persepsi kognitif
No AktifitasDi rumah Di Rumah Sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 41 Mandi 2 Berpakaian/berdandan 3 Eliminasi/toileting 4 Mobilitas di Tempat Tidur 5 Berpindah 6 Berjalan 7 Naik tangga 8 Berbelanja 9 Memasak
10 Pemeliharaan Rumah
![Page 5: Format Pengkajian Kdm](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082314/557202164979599169a2eef0/html5/thumbnails/5.jpg)
f. Pola Istirahat
Kegiatan Di Rumah Di Rumah Sakit
Waktu Tidur
- Tidur Siang
- Tidur Malam
Jumlah Jam Tidur
- Tidur Siang
- Tidur Malam
Masalah Tidur
- Tidur Siang
- Tidur Malam
g. Konsep Diri
Gambaran Diri Ideal Diri Harga Diri Peran
![Page 6: Format Pengkajian Kdm](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082314/557202164979599169a2eef0/html5/thumbnails/6.jpg)
Identitas Diri
h. Pola Peran dan hubungan
i. Pola Reproduksi dan seksual
j. Pola Pertahanan Dir/Koping
k. Keyakinan dan Nilai
4. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran2. Tanda-tanda Vital:
TD Nadi Respirasi Suhu
3. Head To Toe
![Page 7: Format Pengkajian Kdm](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082314/557202164979599169a2eef0/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Format Pengkajian Kdm](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082314/557202164979599169a2eef0/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: Format Pengkajian Kdm](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082314/557202164979599169a2eef0/html5/thumbnails/9.jpg)
B. ANALISA DATA
NO Data Problem Etiologi
![Page 10: Format Pengkajian Kdm](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082314/557202164979599169a2eef0/html5/thumbnails/10.jpg)
NO Data Problem Etiologi
![Page 11: Format Pengkajian Kdm](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082314/557202164979599169a2eef0/html5/thumbnails/11.jpg)
NO Data Problem Etiologi
![Page 12: Format Pengkajian Kdm](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082314/557202164979599169a2eef0/html5/thumbnails/12.jpg)
NO Data Problem Etiologi
![Page 13: Format Pengkajian Kdm](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082314/557202164979599169a2eef0/html5/thumbnails/13.jpg)
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
![Page 14: Format Pengkajian Kdm](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082314/557202164979599169a2eef0/html5/thumbnails/14.jpg)
D. NURSING CARE PLANNING
Tanggal/Jam No DP Tujuan Intervensi
![Page 15: Format Pengkajian Kdm](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082314/557202164979599169a2eef0/html5/thumbnails/15.jpg)
Tanggal/Jam No DP Tujuan Intervensi
![Page 16: Format Pengkajian Kdm](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082314/557202164979599169a2eef0/html5/thumbnails/16.jpg)
E. IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam No DP
Implementasi Evaluasi Paraf
![Page 17: Format Pengkajian Kdm](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082314/557202164979599169a2eef0/html5/thumbnails/17.jpg)
Tanggal/Jam No DP
Implementasi Evaluasi Paraf
![Page 18: Format Pengkajian Kdm](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082314/557202164979599169a2eef0/html5/thumbnails/18.jpg)
F. EVALUASI
Tanggal/Jam NO DP EVALUASI PARAF
![Page 19: Format Pengkajian Kdm](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082314/557202164979599169a2eef0/html5/thumbnails/19.jpg)
Tanggal/Jam NO DP EVALUASI PARAF
![Page 20: Format Pengkajian Kdm](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082314/557202164979599169a2eef0/html5/thumbnails/20.jpg)