Download - Format Tabulasi
FORMAT TABULASI
RT 0 RW 02 DESA PAMIJEN
KECAMATAN SOKARAJA
A. DEMOGRAFI
Jumlah rumah :
Jumlah KK :
1. Distribusi penduduk berdasar jenis kelamin
No Jenis kelamin Frekuensi Prosentase (%)
1 Laki-laki
2 Perempuan
Jumlah
2. Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur
No Umur Frekuensi Presentasi (%)
1 0 – 5
2 6 – 12
3 13 – 18
4 19 – 35
5 36 – 54
6 55 – 64
7 >65
Jumlah
3. Distribusi jenis pekerjaan
No Jenis pekerjaan Frekuensi Prosentase (%)
1 Tani
2 Dagang
3 Buruh
4 Karyawan swasta/BUMN
5 TKI/TKW
6 Profesi (guru,perawat,bidan)
7 Pegawai pemerintahan
8 Perangkat desa
9 Tidak Bekerja
Jumlah
4. Distribusi tingkat pendidikan
No Jenis pendidikan Frekuensi Prosentase (%)
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 Sarjana muda
5 Sarjana
6 Tidak/belum sekolah
Jumlah
5. Distribusi penduduk berdasarkan agama
No Agama Frekuensi Prosentase (%)
1 Islam
2 Kristen Protestan
3 Katolik
4 Hindu
5 Budha
6 Konghuchu
Jumlah
B. KIA / KB
1. Distribusi keluarga dengan balita
No Balita Frekuensi Prosentase (%)
1 Dengan balita
2 Tanpa balita
Jumlah
2. Jenis pertolongan persalinan, pada anak 0-5 tahun (balita)
No Jenis pertolongan Frekuensi Prosentase (%)
1 RS/RB
2 Dokter
3 Bidan
4 Dukun
5 Lain-lain
Jumlah
3. Cakupan imunisasi balita
No Cakupan imunisasi Frekuensi Prosentase (%)
1 Lengkap
2 Belum lengkap
3 Tidak lengkap
4 Tidak diimunisasi
Jumlah
4. Alasan tidak di imunisasi
No Alasan Frekuensi Prosentase (%)
1 Tidak tahu manfaat
2 Takut akibat
3 Anak sakit
4 Sebab lain
Jumlah
5. Balita yang mengalami batuk > 2 minggu
No Kejadian Frekuensi Prosentase (%)
1 Batuk > 2 minggu
2 Tidak mengalami batuk
Jumlah
6. Berat badan balita (3 bulan terakhir) mengalami penurunan/tidak naik
No Kondisi BB Frekuensi Prosentase (%)
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
7. Balita mengalami sakit dalam 3 bulan terakhir
No Kondisi Frekuensi Prosentase (%)
1 Ya, sering sakit
2 Tidak
Jumlah
8. Pemanfaatan pelayanan kesehatan pada balita yang sakit
No Pemanfaatan pelayanan Frekuensi Prosentase (%)
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
9. Kepemilikan KMS
No Kepemilikan Frekuensi Prosentase (%)
1 Ya
2 Tidak punya
Jumlah
10. Kemampuan penggunaan KMS
No Kemampuan penggunaan Frekuensi Prosentase (%)
1 Ya, dapat menggunakan
2 Tidak bisa menggunakan
Jumlah
11. Kondisi berat badan balita bulan terakhir
No Kategori Frekuensi Prosentase (%)
1 Bawah garis merah
2 Antara garis merah-
kuning
3 Antara garis kuning-hijau
4 Di atas garis hijau
Jumlah
12. Jenis makanan bayi 0 – 6 bulan
No Jenis makanan Frekuensi Prosentase (%)
1 ASI saja
2 ASI dan PASI
Jumlah
13. Jenis makanan bayi usia 6 bulan ke atas
No Jenis makanan Frekuensi Prosentase (%)
1 ASI saja
2 ASI dan makanan
tambahan
3 Lain-lain
Jumlah
14. Makanan pantangan bayi/balita
No Pantangan Frekuensi Prosentase (%)
1 Ada pantangan
2 Tidak ada pantangan
Jumlah
15. Pemanfaatan posyandu balita
No Pemanfaatan posyandu Frekuensi Prosentase (%)
1 Sering/selalu
2 Kadang-kadang
3 Tidak pernah
Jumlah
16. Keluarga dengan ibu hamil
NoKeluarga dengan ibu
hamilFrekuensi Prosentase (%)
1 Ada ibu hamil
2 Tidak ada
Jumlah
17. Pemeriksaan kehamilan ibu hamil
No Pemeriksaan ibu hamil Frekuensi Prosentase (%)
1 Sering/rutin
2 Kadang-kadang
3 Tidak pernah
Jumlah
18. Permasalahan ibu hamil
No Permasalahan Frekuensi Prosentase (%)
1 Ya, mengalami masalah
2 Tidak mengalami masalah
Jumlah
19. Makanan pantangan ibu hamil
No Makanan pantangan Frekuensi Prosentase (%)
1 Ada pantangan
2 Tidak ada
Jumlah
20. Penggunaan kontrasepsi pada PUS (Akseptor KB)
No Penggunaan Frekuensi Prosentase (%)
1 Ya
2 Tidak menggunakan
Jumlah
21. Jenis kontrasepsi
No Jenis kontrasepsi Frekuensi Prosentase (%)
1 Pil
2 Suntik
3 Implant / susuk
4 IUD / spiral
5 MOP
6 MOW
7 Kondom
8 Kalender
9 Lain-lain
Jumlah
22. Permasalahan dengan kontrasepsi
No Permasalahan Frekuensi Prosentase (%)
1 Mengalami masalah
2 Tidak mengalami masalah
Jumlah
C. LANSIA
1. Keluarga dengan lansia
No Keluarga dengan lansia Frekuensi Prosentase (%)
1 Ada lansia
2 Tidak ada lansia
Jumlah
2. Kondisi lansia
No Kondisi lansia Frekuensi Prosentase (%)
1 Sehat
2 Sakit
Jumlah
3. Kemandirian lansia
No Kemandirian Jumlah Prosentase (%)
1 Ya, Perlu bantuan ADL
2 Tidak perlu bantuan
Jumlah
4. Lingkungan lansia
No Kondisi lingkungan Frekuensi Prosentase (%)
1 Membahayakan
2 Tidak membahayakan
Jumlah
5. Kondisi membahayakan lansia
No Penyebab Frekuensi Prosentase (%)
1 Lantai licin
2 Selokan terbuka
3 Tempat gelap
4 Lubang terbuka
5 Lain-lain
Jumlah
6. Pertolongan lansia jika sakit
No Jenis pertolongan Frekuensi Prosentase (%)
1 Berobat ke tenaga
kesehatan
2 Tidak berobat
Jumlah
7. Posyandu lansia
No Keberadaan posyandu Frekuensi Prosentase (%)
1 Ya, ada
2 Tidak ada
Jumlah
8. Peran serta lansia di posyandu
No Peran serta Frekuensi Prosentase (%)
1 Aktif / punya KMS
2 Tidak aktif
Jumlah
9. Makanan pantangan lansia
No Makanan pantangan Frekuensi Prosentase (%)
1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah
10. Aktifitas kegiatan sosial lansia
No Aktifitas Frekuensi Prosentase (%)
1 Aktif
2 Tidak aktif
Jumlah
11. Jenis kegiatan lansia
No Jenis kegiatan Frekuensi Prosentase (%)
1 Berkebun
2 Beternak
3 Kegiatan lain
Jumlah
12. Factor risiko lansia
No Factor risiko Frekuensi Prosentase (%)
1 Banyak konsumsi garam
2 Stress
3 Banyak makan jeroan
4 Merokok
5 Kegemukan
Jumlah
D. DERAJAT KESEHATAN
1. Kondisi kesehatan keluarga
No Kondisi Frekuensi Prosentase (%)
1 Ada yang sakit
2 Tidak ada yang sakit
Jumlah
2. Kebiasaan jika sakit
No Kebiasaan Frekuensi Prosentase (%)
1 Tidak berobat
2 Beli obat sendiri
3 Ke dokter
4 Ke dukun
5 Lain-lain
Jumlah
3. Kondisi 3 bulan terakhir
No Kondisi Frekuensi Prosentase (%)
1 Ada yang sakit
2 Tidak ada yang sakit
Jumlah
4. Anggota keluarga risiko tinggi
No Risiko tinggi Frekuensi Prosentase (%)
1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah
5. Anggota keluarga cacat
No Kecacatan Frekuensi Prosentase (%)
1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah
6. Anggota keluarga dengan batuk > 2 minggu
No Batuk > 2 minggu Frekuensi Prosentase (%)
1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah
7. Jenis batuk > 2 minggu
No Jenis batuk Frekuensi Prosentase (%)
1 Berdahak tanpa darah
2 Berdahak dengan darah
3 Tidak berdahak
Jumlah
8. Pertolongan terhadap batuk
No Pertolongan Frekuensi Prosentase (%)
1 Ya, Sudah berobat
2 Tidak / belum berobat
Jumlah
9. Nilai budaya yang bertentangan
No Nilai bertentangan Frekuensi Prosentase (%)
1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah
10. Kegiatan / nilai agama yang bertentangan
No Kegiatan/nilai bertentangan Frekuensi Prosentase (%)
1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah
11. Persepsi keluarga terhadap kesehatan
No Persepsi Frekuensi Prosentase (%)
1 Hal penting
2 Tidak penting
3 Tidak tahu
4 Lain-lain
Jumlah
E. LINGKUNGAN
PERUMAHAN
1. Jenis rumah/bangunan
No Jenis rumah Frekuensi Prosentase (%)
1 Permanen
2 Semi permanen
3 Non permanen
Jumlah
2. Luas rumah
No Kategori luas rumah Frekuensi Prosentase (%)
1 < 30 meter persegi
2 30 – 60 meter persegi
3 > 60 meter persegi
Jumlah
3. Status rumah
No Status Frekuensi Prosentase (%)
1 Sewa/kontrakan
2 Milik sendiri
3 Lain-lain
Jumlah
4. Atap rumah
No Jenis atap rumah Frekuensi Prosentase (%)
1 Seng
2 Genteng
3 Lain-lain
Jumlah
5. Ventilasi / cahaya
No Kondisi ventilasi Frekuensi Prosentase (%)
1 Kurang
2 Cukup
3 Baik
Jumlah
Ukuran jendela *)
No Ukuran jendela Frekuensi Prosentase (%)
1 < 15 % luas bangunan
2 > 15 % luas bangunan
Jumlah
Kebiasaan membuka jendela *)
No Kebiasaan Frekuensi Prosentase (%)
1 Tidak pernah dibuka
2 Kadang-kadang dibuka
3 Selalu dibuka
Jumlah
6. Lantai rumah
No Jenis lantai Frekuensi Prosentase (%)
1 Tanah
2 Plester
3 Papan
4 Ubin / keramik
Jumlah
7. Kepemilikan ternak
No Kepemilikan Frekuensi Prosentase (%)
1 Memiliki ternak
2 Tidak memiliki
Jumlah
8. Letak kandang
No Letak kandang Frekuensi Prosentase (%)
1 Di dalam rumah
2 Di luar rumah
Jumlah
Alasan membuat kandang di rumah *)
No Alasan Frekuensi Prosentase (%)
1 Tidak ada lahan
2 Keamanan
3
4
Jumlah
Jarak kandang dari rumah (untuk yang di luar rumah) *)
No Jarak Frekuensi Prosentase (%)
1 < 5 meter
2 5 – 10 meter
3 > 10 meter
Jumlah
9. Pemanfaatan kotoran ternak
No Pemanfaatan Frekuensi Prosentase (%)
1 Pupuk
2 Timbun
3 Dijual
4 Dibuang
Jumlah
10. Frekuensi membersihkan kandang
No Frekuensi membersihkan Frekuensi Prosentase (%)
1 Setiap hari
2 1 kali seminggu
3 1 kali sebulan
Jumlah
PEMBUANGAN SAMPAH
11. Kepemilikan tempat pembuangan sampah
No Tempat sampah Frekuensi Prosentase (%)
1 Memiliki
2 Tidak memiliki
Jumlah
12. Cara pengolahan sampah
No Cara pengolahan Frekuensi Prosentase (%)
1 Dibakar
2 Dibuang di sungai
3 Ditimbun
4 Di sembarang tempat
5 Dikelola/dibuang ke TPA
Jumlah
SUMBER AIR
13. Kepemilikan sumber air
No Sumber air Frekuensi Prosentase (%)
1 Memiliki sendiri
2 Tidak memiliki
Jumlah
14. Asal sumber air
No Asal sumber air Frekuensi Prosentase (%)
1 Sumur gali
2 Sungai
3 Mata air
4 PAM
5
Jumlah
15. Tempat penyimpanan air
No Tempat Frekuensi Prosentase (%)
1 Ember/gentong terbuka
2 Ember/gentong tertutup
3 Tidak ada
4
Jumlah
16. Kualitas air
No Kualitas Frekuensi Prosentase (%)
1 Bersih
2 Berbau
3 Berwarna
4 Berasa
Jumlah
17. Jarak sumber air dengan pembuangan limbah
No Jarak Frekuensi Prosentase (%)
1 < 10 meter
2 > 10 meter
Jumlah
PEMBUANGAN AIR LIMBAH
18. Kepemilikan saluran air limbah
No Kepemilikan Frekuensi Prosentase (%)
1 Ya, ada
2 Tidak ada
Jumlah
19. Jenis saluran limbah
No Jenis Frekuensi Prosentase (%)
1 Selokan terbuka
2 Selokan tertutup
3 Sungai
4 Bak penampungan
5 Dibuang sembarangan
6 Sumur resapan
Jumlah
20. Kondisi saluran
No Kondisi saluran Frekuensi Prosentase (%)
1 Lancar
2 Tergenang
Jumlah
PEMBUANGAN KOTORAN/TINJA
21. Tempat pembuangan tinja
No Tempat Frekuensi Prosentase (%)
1 Septic tank / WC
2 Jumbleng
3 Sungai
4 Sembarang tempat
Jumlah
22. Kepemilikan tempat pembuangan
No Kepemilikan Frekuensi Prosentase (%)
1 WC pribadi
2 WC kelompok
3 WC umum
4 Tidak punya
Jumlah
23. Lokasi tempat pembuangan
No Lokasi Frekuensi Prosentase (%)
1 Di dalam rumah
2 Di luar rumah
Jumlah
24. Kondisi tempat pembuangan
No Kondisi Frekuensi Prosentase (%)
1 Terpelihara
2 Tidak terpelihara
Jumlah
25. Jarak dengan sumber air
No Jarak Frekuensi Prosentase (%)
1 < 10 meter
2 > 10 meter
Jumlah
F. PHBS
1. Kebiasaan mencuci tangan
Sebelum makan
No Kebiasaan Frekuensi Prosentase (%)
1 Cuci tangan
2 Tidak cuci tangan
Jumlah
Setelah ke jamban
No Kebiasaan Frekuensi Prosentase (%)
1 Cuci tangan
2 Tidak cuci tangan
Jumlah
Sebelum memberi makan anak
No Kebiasaan Frekuensi Prosentase (%)
1 Cuci tangan
2 Tidak cuci tangan
Jumlah
Sebelum menyiapkan makan
No Kebiasaan Frekuensi Prosentase (%)
1 Cuci tangan
2 Tidak cuci tangan
Jumlah
Setelah menceboki anak
No Kebiasaan Frekuensi Prosentase (%)
1 Cuci tangan
2 Tidak cuci tangan
Jumlah
2. Kebiasaan membersihkan jembangan / bak mandi seminggu sekali
No Kebiasaan Frekuensi Prosentase (%)
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
3. Kebiasaan berolahraga
No Kebiasaan Frekuensi Prosentase (%)
1 Ya
2 Tidak
Jumlah
4. Kebiasaan merokok anggota keluarga
No Kebiasaan mrokok Frekuensi Prosentase (%)
1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah
5. Kebiasaan minum beralkohol
No Kebiasaan minum Frekuensi Prosentase (%)
1 Ada
2 Tidak ada
Jumlah
6. Kebiasaan makan buah dan sayur
No Makan buah dan sayur Frekuensi Prosentase (%)
1 Ya/sering
2 Jarang/kadang-kadang
3 Tidak pernah
Jumlah