Formation des internes en médecine générale7 février 2014
AFFECTIONLONGUE DUREE
ETEXONERATION DU TICKET
MODERATEUR
Formation des internes en médecine générale7 février 2014
L’AFFECTION DE LONGUE DUREEL’AFFECTION DE LONGUE DUREE
Affection grave caractérisée nécessitantAffection grave caractérisée nécessitant
Des soins Et / ou un arrêt de travail continu
d’une durée supérieure à 6 moisd’une durée supérieure à 6 mois
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Entraîne l’exonération du ticket modérateur (100 %)
Affection Longue Durée 30 (ALD 30) Affection figurant sur la liste des 30 maladies
Affection Longue Durée hors liste Forme grave d’une maladie ou forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste des 30 maladies, Traitement d’une durée supérieure à 6 mois et particulièrement coûteux
Polypathologie Invalidante Plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant (évalué selon les critères d’Incapacité du schéma de wood)
Schéma de wood
L’AFFECTION LONGUE DUREE EXONERANTE
Liste des 30 maladies
ameli-liste30ALD
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Stérilité
Enfants et adolescents atteints d’un handicap, dont la
surdité profonde de l’enfant
Soins pour sévices sexuels à mineurs
Ces trois situations nécessitent aussi la rédaction d’un protocole de soins
EXONERATION DU TICKET MODERATEUR
Autres cas
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Il est rédigé par le
médecin traitant
Il décrit le diagnostic clinique et para clinique de façon précise
Le protocole est défini conjointement entre le médecin traitant et le médecin conseil
LA REDACTION DU PROTOCOLE DE SOINS
Protocole de soins
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Les actes et prestations s’appuient
- sur les guides de la Haute Autorité de Santé
- sur les fiches d’aide à l’utilisation de l’ordonnancier bizone
LA REDACTION DU PROTOCOLE DE SOINS
Aide en ligneutilisation ordonnancier bi-zone
PSE
1 seul protocole pour l’ensemble des pathologies exonérées
Le protocole de soins électronique …
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- Simplification administrative
- Rapidité de traitement
- Accès sécurisé
- Accès direct aux documents HAS pour les pathologies des ALD 30
ALD moderne = PSEALD moderne = PSE
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Partie haute : Les traitements ou soins prescrits ouvrent droit à l’exonération à 100 % du ticket modérateur (correspondant au volet 3 du malade)
Autres prescriptions en bas
Ordonnancier bizone
Décret 2011-77 du 19/01/2011 :- nouveaux critères d’admission- durée d’exonération de 2 à 5 ans- suppression de l’ALD pour une nouvelle demande pour l’HTA
Suivi post ALD (décret 2011-74) :- demande établie par le médecin traitant sur ordonnance simple- après accord du médecin-conseil (pathologie ex ALD 30 sans traitement dédié)- prescription sur ordonnance simple avec la mention « suivi post ALD »
L’AFFECTION DE LONGUE DUREEL’AFFECTION DE LONGUE DUREE
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Partie supérieure :Prescription des médicaments,
examens biologiques et/ou soins para médicaux uniquement et strictement en rapport avec
l’affection exonérante
MémoMémo
Partie inférieure :Prescription des médicaments,
examens biologiques et/ou soins para médicaux sans rapport avec
l’affection exonérante
Et toujours : l’Ordonnance bi-zoneEt toujours : l’Ordonnance bi-zone
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Le protocole de soins
Partie haute
Partie basse
L’AFFECTION DE LONGUE DUREEL’AFFECTION DE LONGUE DUREELe protocole de soinsLe protocole de soins
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Grossesse
Invalidité et pension vieillesse substituée à une pension d’invalidité
Accident du Travail et Maladie Professionnelle
Hospitalisation au-delà de 30 jours
Bénéficiaire de l’article 115
Autres motifs hors ALD
EXONERATION DU TICKET MODERATEUR
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Contentieux :
• désaccord médical,
- expertise L.141-1
• désaccord administratif,- CRA TASS
L’AFFECTION DE LONGUE DUREEL’AFFECTION DE LONGUE DUREEContentieuxContentieux