FORMATO DE CONCENTIMI ENTO DE LA ATENCION MEDICA CODIGO: FO-A-AP C-02-02 VERSION: 1 FECHA: 2010-07-24 PAGINA: 1 de 1

FACULTAD CIENCIAS AGROPECUARIAS PROGRAMA DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA CLNICA VETERINARIA DE GRANDES Y PEQUEOS ANIMALES

FECHA: PROPIET ARIO: HISTORIA N NOMBRE DEL PACIENTE O NMERO DE REGISTRO: ESPECIE: SEXO: COLOR: EDAD: CARACTERSTICAS: RAZA:

HORA:

PESO:

La persona que figura como propietario de este paciente, respalda con su firma y numero de cedula la autenticidad de dicha propiedad y autorizo al mdico veterinario _______________ ________________________ Para que realice los procedimientos y tratamientos necesarios en la bsqueda de la salud y el bienestar del animal al que hace mencin este documento. Igualmente el abajo firmante, declara haber recibido informacin completa sobre los riesgos generales, especficos e imprevisibles, que les ha comprendido y que los acepta.

Firma de consentimiento: __________________________________________ C.C