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MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES VIVIENDA Y CONSTRUCCIONFORMULARIO OFICIAL MLTIPLEFOMLEY N 27157LLENAR A MQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS
(Fecha, Sello y Firma)
MUNICIPALIDAD DE: ........................................................................
N DE EXPEDIENTE: .........................................................................
PARA EL TRMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.
1. SOLICITANTESALAS RAMOS ALEJANDRINAApellido Paterno Apellido Materno
29532338LE / DNI / CI / CE / RUC
Domicilio :
JULIANANombres
AREQUIPA AREQUIPADepartamento
J.L.BUSTAMANTE Y RIVE Provincia
RO Distrito
P.J. TRES DE OCTUBRE Urbanizacin / AA.HH / Otro
2. UBICACIN DEL TERRENOAREQUIPA Departamento
P.J. TRES DE OCTUBRE Urbanizacin / AA.HH / Otro
H Mz
H Mz
5 LoteSub-lote
AREQUIPAProvincia
5 LoteSub-lote
Av / Jr / Calle / Pasaje
J.L.BUSTAM Av / Jr / Calle / Pasaje
N Int.
ANTE Y RIVERODistrito
N Int.
3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRAIngeniero
Ingeniero
Ingeniero
Arquitecto
GOMEZ Apellido Paterno
29247418 LE / DNI / CI / CE
Civil
PALOMINO Apellido Materno
Sanitario
Electricista
EDILBERTONombres
11258N de Registro CAP / CIP
4. TIPO DE TRMITE X CERTIFICADO DE PARMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS
LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO
CERTIFICADO DE FINALIZACIN DE OBRA Y DE ZONIFICACIN
AMPLIACIN DE LICENCIA DE OBRA No.
REVALIDACIN DE LICENCIA DE OBRA No.
AMPLIACIN DE PLAZO DE EJECUCIN DE OBRA
INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1):
ANTEPROYECTO ARQUITECTNICO EN CONSULTA
VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA
CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA
REFACCION
ACONDICIONAMIENTO
OTRO (especificar)
(1) Incluir descripcin de los trabajos en casillero 6
5. FIRMAS Y SELLOS
FECHA: 28 DA 05 MES 2013 AOLos suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, concientes de los efectos
previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Arquitecto / Ingeniero
Firma y Sello
Propietario, Apoderado o Representante Legal
Firma
Firma y Sello
6. INFORMACIN COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS)
7. DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISIN TCNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)
Nombre, Firma y Sello
CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOC FECHA DE CONVOCATORIA: SE CONVOCA: ..........................................................................
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Fecha:
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Nombre, Firma y Sello
RESOLUCION DE N FECHA DE EMISION: FECHA DE VENCIMIENTO: OBSERVACIONES :.....................................................................................................................................................................................................................
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Fecha:
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