![Page 1: FORMULARIO - INICIACION - MODELO-OK - Poder Judicial ... · rma y sello del Mediador. Title: Microsoft Word - FORMULARIO - INICIACION - MODELO-OK.doc Author: scorrea Created Date:](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021809/5c6545e809d3f2966e8c8eae/html5/thumbnails/1.jpg)
FORMULARIO Nº1 - INICIACIÓN DE LA MEDIACIÓN
LEGAJO N° FECHA:
OBJETO DEL RECLAMO
REQUIRENTE (Apellido y Nombre) Documento Nº
Domicilio real
Localidad
C.P.
ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº
Teléfono
Firma y sello del Abogado
Firma del Requirente
REQUIRENTE (Apellido y Nombre) Documento Nº
Domicilio real
Localidad
C.P.
ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº
Teléfono
Firma y sello del Abogado
Firma del Requirente
REQUIRENTE (Apellido y Nombre) Documento Nº
Domicilio real
Localidad
C.P.
ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº
Teléfono
Firma y sello del Abogado
Firma del Requirente
![Page 2: FORMULARIO - INICIACION - MODELO-OK - Poder Judicial ... · rma y sello del Mediador. Title: Microsoft Word - FORMULARIO - INICIACION - MODELO-OK.doc Author: scorrea Created Date:](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022021809/5c6545e809d3f2966e8c8eae/html5/thumbnails/2.jpg)
REQUERIDO (Apellido y Nombre) Documento Nº
Domicilio real
Localidad
C.P.
ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº
Teléfono
Firma y sello del Abogado
Firma del Requerido
REQUERIDO (Apellido y Nombre) Documento Nº
Domicilio real
Localidad
C.P.
ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº
Teléfono
Firma y sello del Abogado
Firma del Requerido
REQUERIDO (Apellido y Nombre) Documento Nº
Domicilio real
Localidad
C.P.
ABOGADO (Apellido y Nombre) Domicilio constituido. Casillero Nº
Teléfono
Firma y sello del Abogado
Firma del Requerido
OBSERVACIONES: MEDIADOR SORTEADO Domicilio constituido. Casillero Nº
Teléfono Mail
Para uso exclusivo del Mediador ACEPTACIÓN DEL CARGO
Lugar Fecha y hora
Firma y sello del Coordinador del Centro de Mediación
Firma y sello del Mediador