A: FRACCIÓN DE AÑO GRAVABLE B: DECLARACIÓN DE CORRECCIÓN

C: PROPIETARIO O POSEEDOR DEL VEHÍCULO

|

D: DATOS DEL VEHICULO DE ACUERDO CON LOS DATOS REGISTRADOS EN LA TARJETA DE PROPIEDAD

E: LIQUIDACIÓN PRIVADA

F: PAGOS

G: FIRMA

APROXIME LOS VALORES AL MÚLTIPLO DE MIL MÁS CERCANO

NO

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FORMULARIO ÚNICO DEL IMPUESTO SOBRE VEHÍCULOS AUTOMOTORESMHCP-D.A.F. 001-VEHÍCULOS

CUNDINAMARCAUNIDAD REGIONAL DE TRÁNSITO

A1. FRACCIÓN AÑO

N° DE MESES

NÚMERO DECLARACIÓN QUE SE CORRIGE AÑO MES DIA

C1. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL COMPLETA DEL DECLARANTE C2. IDENTIFICACIÓN DEL DECLARANTE

TIPO

N°

NIT. C.E. T.I.C.C. OTRO

C3. DIRECCIÓN TELÉFONO

MUNICIPIO (AL CUAL CORRESPONDE LA DIRECCION DECLARADA) DEPARTAMENTO

D1. PLACA D3. LINEA

D4. MODELO

D8. BLINDADO

D2. MARCA

D5. CLASE D6. CARROCERIA D7. GRUPO

SI D9. CILINDRAJE D10. CAPACIDADDE PASAJEROS

D11. CAPACIDAD DE CARGAEN TONELADAS

CÓDIGO

D12. COMPAÑÍA QUE EXPIDE EL SEGURO OBLIGATORIO

NOMBRE

N° PÓLIZA FECHA DE VENCIMIENTO

AÑO

AÑO GRAVABLE

1.

3.

4.

5.

AVALÚO DEL VEHÍCULO (Base Gravable)

MENOS: DESCUENTO POR MATRÍCULA ( ) O TRASLADO DE CUENTA ( )

TOTAL IMPUESTO A CARGO (Renglón 2 - Renglón 3)

MAS: SANCIONES

7.

9

10.

MENOS: DESCUENTO POR PRONTO PAGO

MAS: INTERESES DE MORA

SUBTOTAL (Renglón 7 - Renglón 8 + Renglón 9)

$

$

$

$

$

$

6. TOTAL A CARGO (Renglón 4 + Renglón 5) $

DECLARANTEDECLARO QUE LA INFORMACION AQUÍ CONSIGNADA ES CORRECTA Y AJUSTADA A LAS DISPOSICIONES LEGALES

NOMBRES Y APELLIDOS: __________________________________________________________

FIRMA: ____________________________________ C.C.: ___________________

AUTOADHESIVO Y SELLO DEL BANCO

MES DIA

NOTA: ESTE FORMULARIO SIRVE UNICAMENTE PARA DECLARAR Y PAGAR EL IMPUESTO SOBRE VEHÍCULOS AUTOMOTORES MATRICULADOS EN LOS ORGANISMOS DE TRÁNSITO DEL DEPARTAMENTO DE CUNDINAMARCA

Recuerde que para el pago deberá presentar cuatro (4) copias de este formulario totalmente diligenciados.

IMPUESTO A PAGAR2. $

8.

TOTAL A CARGO

$

ESCRIBA EL AÑO QUE VA A DECLARAR

NO

11. MAS: TASA $

12. TOTAL A PAGAR (Renglón 10 + Renglón 11) $

ESTE FORMULARIO ES GRATUITO, NO TIENE VALOR COMERCIAL.

ESTE FORMULARIO ES GRATUITO, NO TIENE VALOR COMERCIAL

ESTE FORMULARIO ES GRATUITO, NO TIENE VALOR COMERCIAL

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