Download - Formulir Beasiswa Sobat Bumi
LAMPIRAN DOKUMEN - DOKUMEN
FORMULIR PENDAFTARAN
FORM DATA DIRIA
1. Data Pribadi
Nama Lengkap:FEBRIANROMANDIKA
Tempat, Tanggal Lahir:TANJUNG
LUBUK,
25-
FEBRUARI-
1994
Agama:ISLAM
Jenis Kelamin:Pria
Wanita
Status:
Menikah
Belum Menikah
No KTP (NIK): 161003250294001
Alamat (sesuai dg KTP):LINGKUNGAN
III
RT/RW:006
Desa:TANJUNG
RAJA
TIMUR
Kecamatan:TANJUNG
RAJA
Kota / Kabupaten:OGAN
ILIR
Provinsi:SUM-SEL
Kode Pos:30661
Status Tempat Tinggal:
Kost
Sewa
Ikut SaudaraOrang Tua
Alamat Tempat Tinggal:
Provinsi:
Kota / Kabupaten:
Kode Pos:
No. Telepon Rumah:-
No. Seluler (HP):-
Email:
Twitter:
Hobi:
2. Data Keluarga
Nama Ayah:
Pekerjaan:
Penghasilan / bulan:
No. Telepon Rumah/ No Seluler:-
Nama Ibu:
Pekerjaan:
Penghasilan / bulan:
No. Telepon Rumah/ No Seluler:-
Alamat:
RT/RW:
Kel/Desa:
Kecamatan:
Kota / Kabupaten :
Provinsi:
Kode Pos:
Jumlah anak kandung yang menjadi tanggungan orang tua:(belum menikah dan belum bekerja):
1234-dst
FORM KETERANGAN INSTITUSIB
Nama Institusi:
Alamat Institusi:
Kota / Kabupaten:
Provinsi:
Kode Pos:
No. Telepon:-
No. Fax:-
Nomor Induk Mahasiswa:
Tahun Masuk :
Nama Fakultas:
Nama Jurusan:
Nama Prodi:
IP Komulatif:
*) Institusi bisa diganti sekolah / universitasFORM PENDIDIKANC
JENJANGINSTITUSITAHUN MASUKTAHUN KELUARNILAI AKHIR
(SD / MI) *
(SMP / MTS) *
(SMK / SMA / MA) *
(D3 /S1 / S2 / S3) *
* ) Lingkari Sesuai Pilihan
DATA ORGANISASID
NO.NAMA ORGANISASIJABATANTINGKATTAHUN MASUKTAHUN KELUAR
1
Kontribusi Terbesar:
2
Kontribusi Terbesar:
3
Kontribusi Terbesar:
FORM PRESTASIE
NAMA LOMBATINGKATPERINGKATPESERTAJABATANTEMPATTAHUN
FORM PENGALAMAN KERJAF
NO.NAMA INSTANSIBIDANGJABATANPIMPINANTAHUN MASUKTAHUN KELUAR
1
Deskripsi Kerja:
2
Deskripsi Kerja:
3
Deskripsi Kerja:
FORM PELATIHAN / SEMINAR / WORKSHOPG
NO.KATEGORIJUDULPENYELENGGARASKALATAHUN
1
Nilai Manfaat:
2
Nilai Manfaat:
3
Nilai Manfaat:
KEMAMPUAN BAHASAH
BAHASABICARAMENGERTIMENULISTIPE TESTSKORTANGGAL
FORM REKOMENDASII
NAMA REKOMENDASIJABATANEMAILNO. TELEPON
DATA TAMBAHANJ
Apakah saudara pernah menerima beasiswa:
Ya
Tidak
Kalau Ya, dari:
NAMA BEASISWAINSTANSI PEMBERI BEASISWAPERIODE BEASISWANILAI BEASISWA
KESEHATANL
Jawablah masing - masing pertanyaan!Apakah Anda secara periodik memeriksa kesehatan?:
YaTidak
Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehataan?:2000-2014
Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit?:
YaTidak
(berkaitan dengan No. 3) Jika iya jelaskan untuk penyakit apa saja anda dirawat?:
Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan? Jika iya jelaskan pengobatan apa?:
Apakah anda mempunyai riwayat penyakit? Jika iya jelaskan :
PENGEMBANGAN POTENSI DAERAH *)K
Jawablah masing - masing pertanyaan dengan jelas sesuai dengan potensi di daerah anda!
1. Seperti apakah daerah tempat asal saya?
2. Potensi dan sumber daya apa yang ada di daerah saya tetapi belum teroptimalisasi?
3. Langkah apa yang saya lakukan untuk mengembangkan daerah saya terutama untuk menciptakan system pembangunan berkelanjutan dari daerah saya?
4. Tuangkan segala cita-cita, harapan, keinginan anda setelah lulus program beasiswa sobat bumi dalam 1 paragraf pendek pada kolom di bawah ini !
*) "daerah" bisa diganti sekolah / universitas
ALASAN PENGAJUAN BEASISWA DAN LAIN-LAINM
1. Apa motivasi anda untuk melamar Beasiswa Sobat Bumi?
2. Tindakan apa yang pernah Anda lakukan yang memberikan manfaat bagi orang lain dan paling berkesan bagi Anda? Mengapa Anda melakukan itu?
3. Sebutkan 3 (tiga) hal yang menjadi kekuatan karakter diri Anda dan 3 (tiga) hal yang menjadi kelemahan karakter diri Anda !
4. Apa rencana dan strategi Anda sebagai upaya penyelamatan Bumi?
5. Jelaskan mengapa kami harus memilih Anda menjadi Penerima Beasiswa Sobat Bumi?
6. Sebutkan minat Anda dalam bidang apa saja dan bakat apa saja yang Anda miliki?
DOKUMEN PENDUKUNGN
Dokumen Pendukung yang harus dilengkapi:1. Pas Foto ukuran 4 x 62. Copy KTM / 3. KTP 4. Kartu Keluarga5. Copytranskripdilegalisir6. Copy Kartu Rencana Study7. Surat Rekomendasi Tokoh8. Surat Rekomendasi Kampus9. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Sobat BumiLampiran 2
SURAT PERNYATAAN PENERIMA
BEASISWA SOBAT BUMI PERTAMINA FOUNDATIONYang bertanda tangan dibawah ini:
Nama:
Tempat dan Tanggal Lahir:
Status:
Nomor Induk Pelajar / Mahasiswa:
Nomor KTP :
Fakultas/Jurusan :
Sekolah / Perguruan Tinggi :
Alamat :
RT . / RW . No. . Kelurahan
Kecamatan.........Kota
Kode Pos
Nomor Tlp/HP :
Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya memahami, maka saya memutuskan untuk memenuhi ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Panduan Program Beasiswa Sobat Bumi Pertamina Foundation serta mengabdi kepada kepentingan Bangsa Indonesia.
Sebagai konsekuensinya saya bersedia dihentikan/penundaan untuk menerima beasiswa serta tidak akan melakukan tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk apapun kepada Pertamina Foundation, apabila hal-hal sebagai berikut:
- Lulus atau dikeluarkan dari sekolah / perguruan tinggi
- Meninggal dunia
- Menikah
- Melakukan pelanggaran dan ketentuan yang berlaku di sekolah / perguruan tinggi
- Mengundurkan diri sebagai penerima beasiswa Sobat Bumi Pertamina Foundation
- Indeks prestasi tidak memenuhi syarat
- Menerima beasiswa dari lembaga lain dalam waktu yang bersamaan- Tidak melaporkan hasil belajar kepada Pertamina Foundation
- Tidak ikut dalam kegiatan yang diwajibkan oleh Pertamina Foundation
- Terlibat tindakan melanggar hukum / penyalahgunaan dan atau pengedaran obat-obat terlarang
- Memalsukan informasi yang dimuat dalam formulir aplikasi dan dokumen-dokumen sehubungan dengan pembuatan dan pelaksanaan perjanjian beasiswa ini
Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dan tanpa paksaan dalam bentuk apa pun dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
--------------------------, -----------------------------
Tanda Tangan
------------------------------------------
Lampiran 3SURAT REKOMENDASI TOKOH MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama:
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan:
Instansi:
Alamat Lembaga
Tlp:
Faks:
E-mail:
Memberikan rekomendasi kepada:
Nama :
Fakultas:
Jurusan:
Perguruan Tinggi :
Alamat:
Isi rekomendasi meliputi:
1. Berapa lama saudara telah mengenal pelamar
2. Dalam kapasitas apa saudara berinteraksi dengan pelamar
3. Berikan informasi tentang aktivitas dan prestasi pelamar yang perlu diperhatikan
4. Berikan alasan saudara merekomendasikan pelamar
5. Berikan penilaian saudara atas berapa aspek yang penilaian dengan memberi tanda silang kepada pilihan saudara
Sangat BaikBaikCukupKurang
Kepemimpinan
Keterlibatan dalam komunitas
Kepercayaan diri
Kedewasaan
Kemampuan beradaptasi
Potensi untuk berkembang
Potensi untuk menjadi pemimpin
Idealisme terhadap kebenaran
Kemampuan akademik
--------------------------, -----------------------------
------------------------------------------
Lampiran 4KOP UNIV
SURAT REKOMENDASI PERGURUAN TINGGI
No. xx/xx/xxxxYang bertanda tangan dibawah ini adalah
Nama:.
NIP:.
Pangkat/Golongan:.
Jabatan:.
Instansi:.
Menyatakan bahwa mahasiswa dibawah ini:
Nama:.
NIM:.
Jurusan:.
Prodi:.
Adalah benar:
1. Sedang tidak menerima beasiswa dari pihak lain dan tidak ada ikatan dinas
2. Berkelakuan baik
3. Tidak pernah melanggar kode etik akademik Perguran Tinggi
4. Mahasiswa aktif Fakultas .. pada semester genap tahun ajaran ..
Dengan Pertimbangan di atas kami merekomendasikan untuk dapat mengikuti seleksi Beasiswa Sobat Bumi periode
Demikian surat ini di buat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
,
Wakil Dekan Bidang Akademik
NAMA LENGKAP
NIP. ..
Meterai
6.000