Formulir I
......................, .................................. 2020
Kepada Yth.
Ketua Panitia Seleksi Terbuka
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
Perihal : di lingkungan Pemerintah Kota Banjar
di -
Banjar
Dipermaklumkan dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap (dengan gelar) :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang :
Pendidikan :
Jabatan :
Perangkat Daerah :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama sebagai …………………………….*(diisi sesuai
jabatan yang dilamar) dilingkungan Pemerintah Kota Banjar.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:
a. Fotocopy SK Pangkat terakhir;
b. Fotocopy SK Jabatan Struktural mulai dari eselon IV sampai dengan Jabatan
Terakhir/ Jabatan Fungsional Ahli Madya;
c. Surat pernyataan tidak berkedudukan sebagai pengurus atau anggota partai
politik (bermaterai);
d. Surat pernyataan pimpinan instansi tentang persetujuan untuk mendaftarkan
diri, keterangan tidak pernah mendapat atau menjalani hukuman disiplin tingkat
sedang atau berat dan keterangan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan
berdasarkan putusan pengadilan;
e. Fotocopy Daftar Penilaian Prestasi Kerja dan Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)
2 tahun terakhir;
f. Makalah dengan topik sesuai jabatan yang akan dilamar;
g. Fotocopy ijazah S1(S2, S3 jika ada) yang telah dilegalisir;
h. Fotocopy Sertifikat Diklat Kepemimpan Tingkat III atau Tingkat II (bagi yang
sudah mengikuti)
i. Fotocopy Sertifikat diklat teknis maupun fungsional yang relevan dengan
jabatan yang dilamar;
Permohonan untuk mengikuti
Seleksi Pengisian Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama.
j. Daftar riwayat hidup sesuai format terlampir;
k. Fotocopy bukti penyerahan SPT tahun terakhir;
l. Fotocopy bukti penyerahan LHKPN tahun terakhir (untuk yang menduduki
jabatan structural eselon II);
m. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemeritah;
n. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4x6, sebanyak 4 lembar.
Demikian, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Pelamar,
Materai Rp 6.000,-
.................................................
NIP.
BIODATA CALON PESERTA SELEKSI TERBUKA
JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KOTA BANJAR
A. Identitas Pegawai
1. N a m a : 2. N I P :
3. Tempat/tanggal
Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama : 6. Jenis Kepegawaian : 7. Alamat Rumah :
8. Pangkat Terakhir : 9. Jabatan Terakhir :
10. Unit Kerja : B. Riwayat Kepangkatan
No Pangkat Gol/Ruang TMT Surat Keputusan Pejabat yang
Menetapkan Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6
1.
2.
dst…
C. Riwayat Jabatan
No Jabatan Eselon TMT
Jabatan
Surat Keputusan Pejabat yang Menetapkan Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
dst..
D. Riwayat Pendidikan
1. Pendidikan Umum
No
Jenjang dan
Jurusan
pendidikan
Nama Sekolah/Akademi/
Perguruan Tinggi
Nama Kepsek/Dekan/Ketua/
Rektor
STTB/IJAZAH
Nomor Tangga
l
1 2 3 4 5 6
1.
2.
dst
…
2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan
No Nama
Diklat
Tempat dan penyelenggara
Diklat
Angkatan/
Tahun Lama Pendidikan
STTPL
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
dst…
3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional
No Nama Diklat Tempat dan
penyelenggara Diklat
Angkatan/ Tahun
Lama Pendidikan
STTPL
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
dst…
4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis
No Nama Diklat
Tempat dan
penyelenggara Diklat
Angkatan/
Tahun
Lama
Pendidikan
STTPL
Nomor Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
dst…
E. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3)
No Tahun Pejabat Penilai Atasan Pejabat Penilai Nilai
1. 2018
2. 2019
F. Disiplin
No Tahun Tingkat Hukuman Disiplin Jenis hukuman Disiplin
1.
G. Pengalaman Diklat Dalam Negeri / Luar Negeri Mengenai Wawasan Manajemen
Pemerintahan Umum dan Daerah
No Nama Diklat Tempat dan
Penyelenggara
Diklat
Angkatan/ Tahun
Lama Pendidikan
STTPL
1.
H. Pengalaman Sebagai Penyaji Seminar/Lokakarya/Diskusi Tingkat Nasional
mengenai Wawasan Manajemen Pemerintahan Umum dan Daerah
No Tempat Seminar Judul Makalah Tahun Peran dalam
Seminar/Lokakarya/Diskusi
1.
I. Pokok – Pokok Pikiran Strategis Politik Dalam Negeri
No Judul Buku/Karya Tulis/Makalah Tahun
1.
Mengetahui,
(Pimpinan Perangkat Daerah)
Banjar, 2020
(Calon Peserta)
TTD
TTD
(nama Lengkap) (nama Lengkap)
Formulir III
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap (dengan gelar) :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang :
Pendidikan :
Jabatan :
Perangkat Daerah :
Dengan ini menyatakan bahawa Pegawai Negeri Sipil dilingkungan kerja yang
saya pimpin dibawah ini :
Nama Lengkap (dengan gelar) :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang :
Pendidikan :
Jabatan :
Perangkat Daerah :
1. Telah disetujui untuk mengikuti seleksi terbuka pengisian jabatan pimpinan tinggi pratama dilingkungan Pemerintah Kota Banjar.
2. Tidak pernah mendapat/menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.
3. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Apabila pernyataaan ini tidak benar Saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
................, ....................... 2020
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan, Atasan Langsung
.......................................... .......................................... NIP.
Materai
Rp. 6000
Formulir IV
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap (dengan gelar) :
NIP :
Pangkat / Golongan ruang :
Pendidikan :
Jabatan :
Perangkat Daerah :
Dalam rangka mengikuti seleksi pengisian jabatan pimpinan tinggi pratama di
lingkungan Pemerintah Kota Banjar, dengan ini menyatakan bahwa saya tidak
berkedudukan sebagai pengurus atau anggota partai politik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada paksaan dari pihak manapun. Apabila pernyataaan ini tidak benar saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
................, ....................... 2020
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan, Atasan Langsung
.......................................... .......................................... NIP.
Materai Rp.
6000
TATA CARA PたNuし1SAN MAKALAH
SEしEKSI TERBUKA PENGISIAN 」ABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
DIしINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BANJAR
A. 」UDUし
l. 」udu看makaIah ha「us akurat′ Singkat′ info「matif dan mudah dipahami. 」uduI menggambarka=
isi pokok tu=san dan mengandung mak=a yang berhubungan dengan tugas fungsi jabatan
yang akan dilamar.
2. Nama penulis danjabatan yang dilamardicantumkan dibawahjuduI.
B. iSI
l. MakaIah merupakan pemikiran sendiri dan belum pemah dipu師kasikan
2. Makalah mencerminkan tugas dan fungsi serta peiaksanaan p「ogram ya=g aka=
dilaksanakan pada jabatan yang dilamar
3. Makalah ditulisdalam bahasa lndonesia
4. Makalah diketik l′5∴spasi dengan kertas A4, Font AriaI size 12, margin
atas/bawah/kanan/ki「i spasi 3 Cm, rata kanan kir=iustify), dengan jumiah halaman
Sebanyak 5 "ma) s/d lO (SePuluh) halaman (tidak termasuk cover depan, daftar isi dan
lampiran)
5. Isi makaIahte「diriatas:
a. Pendahuiuan (しatar belakang, tujuan)
b. PermasaIahan
C. Anaiisis pe「masaIahan dan altematif kebijakan
d. KesimpuIan
6. TabeI dibe「i nomor berurutan, juduI tabel ditempatkan di atas tabei
7. Gambar dibe「i nomor berurutan, judul gambar ditempatkan dibawah gambar
C. KETENTUAN LAiNNYA
l. Makalah yang dikumpuIkan sesuai dengan jabatan yang dilamar;
2. Makalahdibuatda!am 5 rangkap;
3. Waktu presentasi maksimum l与(lima belas) menit dengan menggunakan powe「point;
4. Wawancara / tanya jawab d胎ksanakan kurang lebih seiama 20 (dua puluh) sampai dengan
50 (iima puIuh) menit.