Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris
NO. SELEKSI : …………………………
NAMA : ……………………………
FORMULIR PENDAFTARANCALON MAHASISWA PROG
TAHUN AKADEMIK
PROGRAM MAGISTERFAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS
Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12
: ………………………………. PROG. STUDI : ……
…………………………….…
FORMULIR PENDAFTARANCALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
TAHUN AKADEMIK……………/…………..
PROGRAM MAGISTER FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
S2-BE
02.09.12
FORMULIR PENDAFTARAN
PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
TANJUNGPURA
BE
Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12
KELENGKAPAN PENDAFTARAN
1. Formulir ini harus diisi lengkap, ditulis dengan huruf cetak kapital menggunakan
ballpoint hitam.
2. Biaya pendaftaran dan seleksi masuk sebesar Rp. 500.000,- (Lima ratus ribu rupiah)
dibayarkan kepada petugas pendaftar pada saat mengambil formulir ini. Biaya yang
sudah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali.
3. Berkas yang sudah diisi lengkap diserahkan di Sekretariat Program Studi Magister (S2)
Pendidikan Bahasa Inggris FKIP Untan Jln. Prof. H. Hadari Nawawi Pontianak Telp. 0561-
740144 yang berisi :
Cek Kelangkapan Administrasi
a. Fotokopi Ijazah S-1 yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang
sebanyak 1 lembar.
b. Fotokopi Transkrip Nilai S-1 yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang sebanyak 1 lembar.
c. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah
mengajar/membimbing dalam studi ataupun dari atasan. (Borang tersedia
dalam formulir pendaftaran)
d. Pernyataan dukungan / izin dari atasan tempat bekerja (Tersedia dalam
formulir pendaftaran)
e. Fotokopi SK Pengangkatan Pegawai/karyawan pertama dan terakhir bagi
pendaftar PNS.
f. Pasfoto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) buah ditempel pada riwayat
hidup dan Tanda Peserta Seleksi masuk.
g. Pasfoto berwarna ukuran 2 x 3 sebanyak 2 (dua) lembar ditempel pada
borang Rencana Kartu mahasiswa yang tersedia pada formulir ini.
Keterangan :
Diberi tanda √ pada item 3 persyaratan yang telah dilengkapi.
• BERKAS PENDAFTARAN BESERTA PERSYARATANNYA HARUS DILENGKAPI
SEKALIGUS PADA SAAT MENDAFTAR.
• BERKAS PENDAFTARAN DIMASUKKAN DALAM MAP WARNA TEMBUS PANDANG
• BERKAS PENDAFTARAN TIDAK DAPAT DIAMBIL KEMBALI DAN MENJADI HAK MILIK
PANITIA.
Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PROGRAM MAGISTER JLN. JENDERAL AHMAD YANI PONTIANAK TELP. 0561-740144
TANDA PESERTA SELEKSI MASUK PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
TAHUN AKADEMIK …………../…………………
Nomor Seleksi : ………………………………………………… (diisi oleh petugas)
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..
PS yang dipilih : Magister Pendidikan Bahasa Inggris
Strata : Magister (S2)
Tempat Seleksi : Program Magister FKIP Untan
Tanggal Seleksi : …………………….
Waktu Seleksi : …………………….
Pontianak,
Ketua Panitia Seleksi Masuk
…………………………………………………
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PROGRAM MAGISTER JLN. JENDERAL AHMAD YANI PONTIANAK TELP. 0561-740144
TANDA PESERTA SELEKSI MASUK PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
TAHUN AKADEMIK …………../…………………
Nomor Seleksi : ………………………………………………… (diisi oleh petugas)
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..
PS yang dipilih : Magister Pendidikan Bahasa Inggris
Strata : Magister S2
Tempat Seleksi : Program Magister FKIP
Tanggal Seleksi : …………………….
Waktu Seleksi : …………………….
Pontianak,
Ketua Panitia Seleksi Masuk
…………………………………………………
FOTO 4X6
FOTO 4X6
S2-BE
S2-BE
Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PROGRAM MAGISTER JLN. JENDERAL AHMAD YANI PONTIANAK TELP. 0561-740144
FORM KARTU MAHASISWA
NIM : ………………………………………………… (diisi oleh petugas)
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Program Studi : Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris
Pontianak,
…………………………………………………
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PROGRAM MAGISTER JLN. JENDERAL AHMAD YANI PONTIANAK TELP. 0561-740144
FORM KARTU MAHASISWA
NIM : ………………………………………………… (diisi oleh petugas)
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Program Studi : Program Magister Pendidikan Bahasa Inggris
Pontianak,
…………………………………………………
FOTO 2x3
FOTO 2x3
S2-BE
S2-BE
Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12
PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
PROGRAM MAGISTER TAHUN AKADEMIK ……………/………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………NIP……………………………...……
Jabatan : …………………………………………………………………………………………………
Telp/Hp : …………………………………………………………………………………………………
Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti program Magister Pendidikan Bahasa
Inggris di Fakuktas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura Pontianak.
Program Studi yang akan diikuti : ……………………………………………………………………
Sumber biaya :
� Biaya mandiri
� Sponsor yang akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di
Magister FKIP UNTAN.
………………………,……………………..
Pemohon
_________________________
PERNYATAAN DUKUNGAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG
Permohonan atas nama ……………………………………………………………………………………………..
disetujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan ditugaskan/diijinkan
mengikuti pendidikan sepenuhnya pada program Magister Pendidikan Bahasa Inggris,
Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura.
…………………………….,………………….
Pimpinan Instansi
…………………………………………………
Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12
RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN
I. DATA PRIBADI
01. Nama Lengkap : ___________________________________________
02. NIP/NIK :. ___________________________________________
03. Karpeg/KTP : ___________________________________________
04. Pekerjaan/Jabatan : ___________________________________________
05. Instansi : ___________________________________________
06. Pangkat dan Golongan : ___________________________________________
07. Tempat Lahir : ___________________________________________
08. Tanggal lahir : ______________________Umur : __________tahun
09. Jenis kelamin : Laki-laki / perempuan*)
10. Agama : ___________________________________________
11. Status perkawinan : Belum kawin / Kawin/Janda/Duda*)
12. Alamat kantor : ___________________________________________
___________________________________________
________________________Kode Pos____________
Telp/Fax :__________________email : _____________
13. Alamat rumah : ___________________________________________
___________________________________________
________________________Kode Pos____________
Telp/Fax :__________________Hp________________
email :______________________________________
Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12
II. PENDIDIKAN
A. Pendidikan di dalam dan/atau di luar negeri
Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh :
1. Program Sarjana
Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________
Status : Negeri/Swasta/Luar Negeri (Coret yang tidak sesuai)
Akreditasi : ____________________________________
Fakultas : ____________________________________
Jurusan/Program Studi : ____________________________________
Jalur penyelesaian studi : Skripsi/non-skripsi (Coret yang tidak sesuai)
IPK/Yudisium : ____________________________________
Tanggal Lulus : ____________________________________
Beban studi : ____________________________________
Judul Skripsi : ____________________________________
____________________________________
B. Kursus /Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan
No Nama
Kursus/Latihan
Lama
(Bln/Thn)
Tahun
Selesai
Tempat Keterangan
C. Penguasaan Bahasa Asing
No Bahasa Aktif Pasif Keterangan
1 Inggris
2 Arab
3 Perancis
4 Jerman
5 Jepang
6
7
Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12
III. KEGIATAN ILMIAH
1. Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain dalam lima tahun terakhir
No Nama Kedudukan/
Peranan
Bulan/Tahun
Penyelenggaraan
Instansi
Penyelenggara
Ket.
2. Daftar karya ilmiah, penelitian, makalah, publikasi sebanyak-banyaknya lima
buah yang ditulis lima tahun terakhir. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh
calon peserta dicantumkan pada urutan pertama (Urutan pertama
dilampirkan)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
IV. TUJUAN STUDI
Jelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti Program Maguster Pendidikan
Bahasa Inggris di Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Tanjungpura:
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12
V. PEKERJAAN
Tuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara dalam pekerjaan
tersebut.
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAN
Tuliskan prestasi dan pengahargaan yang pernah Saudara terima :
____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
…………………………………,……………………….
Nama Jelas
Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM MAGISTER PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
(REKOMENDASI AKADEMIK)
1. Nama Lengkap Pendaftar : ________________________________
2. Program Studi yang diikuti : ________________________________
3. Jenjang : MAGISTER (S-2)
4. Lamanya mengenal pelamar :
a. Sebagai mahasiswa : selama ………….. tahun
b. Sebagai bawahan : selama ………….. tahun
c. Sebagai kolega : selama ………….. tahun
5. Kelayakan akademik untuk mengikuti Program Pendidikan :
a. Hal-hal yang dianggap kuat :
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
b. Hal-hal; yang dianggap lemah :
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
6. Pemberi Rekomendasi :
Nama : ___________________________________________
Jabatan : ___________________________________________
Alamat : ___________________________________________
Telpon/Hp : ________________________Hp________________
E-Mail : ___________________________________________
……………….,………………
Pemberi Rekomendasi
__________________
Borang Pendaftaran S-2 Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN-sdn-02.09.12
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PROGRAM MAGISTER JLN. JENDERAL AHMAD YANI PONTIANAK TELP. 0561-740144
KUITANSI PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
No. Pendaftaran : Tahun Akademik : /
NAMA : ………………………………………………………………………..
Terbilang :
Untuk : Biaya Administrasi Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru Program
Magister Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN
Jumlah : Pontianak,
Yang Menerima,
……………………… Potong disini
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PROGRAM MAGISTER JLN. JENDERAL AHMAD YANI PONTIANAK TELP. 0561-740144
KUITANSI PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
No. Pendaftaran : Tahun Akademik : /
NAMA : ………………………………………………………………………..
Terbilang :
Untuk : Biaya Administrasi Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru Program
Magister Pendidikan Bahasa Inggris FKIP UNTAN
Jumlah : Pontianak,
Yang Menerima,
………………………
# LIMA RATUS RIBU RUPIAHLIMA RATUS RIBU RUPIAHLIMA RATUS RIBU RUPIAHLIMA RATUS RIBU RUPIAH #
Rp. 500.000,-
# LIMA RATUS RIBULIMA RATUS RIBULIMA RATUS RIBULIMA RATUS RIBU RUPIAH RUPIAH RUPIAH RUPIAH #
Rp. 500.000,-
S2-BE
S2-BE