FORMULIR SELEKSI
(ALON ANGGOTA BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL
MASA KERJATAHUN 2015-2020
(Nama Lengkap)
Materai Rp6000,-
Jakarta, 2014
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
mendaftar sebagai calon anggota BAZNAs masa kerja tahun 2015 - 2020.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup, yang ditandatangani di atas materai Rp 6.000 (sesuai denganFormulir-2 yang telah diisi lengkap);
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan Nomor Pokok Wajib Pajak;3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar;4. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisir;5. Bukti tertulis kompetensi yang dimiliki;6. Surat Pernyataan: '.
a. tidak pernah dinyatakan pailit atau tidak pernah menjadi pengurus perusahaanyang menyebabkan perusahaan tersebut pailit;
b. tidak menjadi anggota partai politik,c. bersedia untuk mengikuti proses seleksi dan menerima hasil penilaian dan
pemilihan tanpa syarat; dand. tidak akan mengundurkan diri selama proses seleksi.
7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani, dibuktikan dengan surat keterangan dariRumah Sa kit Pemerintah;
Pendidikan Terakhir
Alamat
Tempat/Tanggallahir : ..
Nama
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Ketua Tim Seleksi Calon Anggota BAZNASGedung Kementerian Agama RI Lantai 9JI. MH Thamrin No.6Jakarta 10340
Kepada Yth.
Formulir-l
Keterangan: *) Caret yang tidak diperlukan.
(Nama Lengkap)
2014Jakarta,
Yang Membuat,PAS FOTO
4X6
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
e .
d .
c .
b : .
a .
e .
d .
c. .
b .
a .
a. Belum/sudah/pernah kawin*) ..
b. Nama istri/suami*) .
c. Jumlah anak orang.
. .
Laki-Iaki/Perempuan *)
.........................................................................................
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Formulir-2
8. Riwayat Pekerjaan
7. Riwayat Pendidikan
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Pekerjaan/Jabatan
4. Agama
5. Alamat
6. Status Perkawinan
(Nama Lengkap)
Jakarta, 2014
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimanamestinya.
dengan ini menyatakan tidak pernah dinyatakan pailit atau menjadi pengurus perusahaan yangmenyebabakan pailit.
.......................................................................................................Pendidikan Terakhir
......................................................................................................
.......................................................................................................Alamat
Tempat/Tanggallahir : .
Jenis kelamin
Nama
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
SURAT PERNYATAANTIDAK PERNAH DINYATAKAN PAILIT ATAU
MENJADI PENGURUSPERUSAHAAN
Kementerian Agama RIJI. M.H. Thamrin No.6, Lantai 9 Jakarta 10340 Telp/Fax: (+6221) 3920516
website: [email protected]: [email protected]
BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL
TIM SELEKSICALON ANGGOTA
Formulir-9.a
"
(Nama Lengkap)
Jakarta, 2014
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimanamestinya.
dengan ini menyatakan tidak pernah menjadi anggota partai politik/tidak lagi menjadi anggota partaipolitik sejak *) ,
Pendidikan Terakhir
Alamat
Tempat/Tanggal lahir : .
Jenis kelamin
Nama
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
SURAT PERNYATAANTIDAK PERNAHATAU TIDAK LAGI
MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
Kementerian Agama RIJI. M.H. Thamrin No.6, Lantai 9 Jakarta 10340 Telp/Fax: (+6221) 3920516
website: [email protected]: [email protected]
BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL
TIM SELEKSICALON ANGGOTA
Formulir-9.b
(Nama Lengkap)
Jakarta, 2014
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimanamestinya.
dengan ini menyatakan bersedia mengikuti proses seleksi dan menerima hasil penilaian danpemilihan tanpa syarat.
Pendidikan Terakhir
Alamat
TempatjTanggallahir : .
Jenis kelamin
Nama
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
SURAT PERNYATAANBERSEDIAMENGIKUTI PROSESSELEKSI
DAN MENERIMA HASll PENllAIAN DAN PEMILIHAN TANPA SYARAT
Kementerian Agama RIJI. M.H. Thamrin No.6, Lantai 9 Jakarta 10340 Telp/Fax: (+6221) 3920516
website: [email protected]: [email protected]
BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL
TIM SELEKSICALON ANGGOTA
Formulir-9.c
(Nama Lengkap)
Jakarta, 2014
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimanamestinya.
dengan ini menyatakan bersedia tidak akan mengundurkan diri selama proses seleksi Calon AnggotaBadanAmi! Zakat Nasional.
Pendidikan Terakhir
Alamat
Tempat/Tanggallahir : .
Jenis kelamin
Nama
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
SURAT PERNYATAANTIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SElAMA PEROSESSElEKSI
Kementerian Agama RIJI. M.H. Thamrin No.6, lantai 9 Jakarta 10340 Telp/Fax: (+6221) 3920516
website: [email protected]: [email protected]
BADAN AMll ZAKATNASIONAl
TIM SElEKSI CAlON ANGGOTA
Formulir-9.d
(Nama Lengkap)
Cap
Jakarta, 2014Tim Pemeriksa KesehatanRumah Sakit
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakansebagaimana mestinya.
berdasarkan hasil pemedksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutandinyatakan mampu secara jasmani dan rohani untuk mengikuti seleksi Calon AnggotaBadana Amil Zakat Nasional masa kerja tahun 2015-2020.
· .Pendidikan Terakhir
......................................................................................................
· , .Alamat
Tempat/Tanggallahir : .
· .Jenis kelamin
Nama
Tim Pemeriksa kesehatan pad a Rumah Sa kit : , menerangkan bahwa:
SURAT KETERANGANHASIL PEMERIKSAAN KESEHATANJASMANI DAN ROHAN I
Kementerian Agama RIJI. M.H. Thamrin No.6, Lantai 9 Jakarta 10340 Telp/Fax: (+6221) 3920516
website: [email protected]: [email protected]
BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL
TIM SELEKSICALON ANGGOTA
Formulir-10