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FRACTURA PLATILLO TIBIAL
Dr. R. Albbeiro Pareja MujicaMR 1 Ortopedia y Traumatologia
HOSPITAL DE EMERGENCIAS GRAU
GENERALIDADES • Dañan la función articular de la rodilla y con frecuancia
hay lesiones asociadas.• La anatomía ósea y la de las partes blandas son
complicadas; la capacidad de cicatrización de los tejidos fasciocutaneos se compromete con facilidad y las fx son difíciles de tratar.
• Un buen resultado funcional de la zona lesionada requiere:- La congruencia articular correcta- La adecuada distribución de la carga- La buena estabilidad ligamentaria y un cartílago normal
FRACTURAS DE MESETA TIBIAL
• Historia.– 1950 Tratamiento Ortopédico.– 1958 Grupo AO. Reducción anatómica.– 1979 Schatzker, McBroom y Bruce. Resultados
aceptables en un 89%.– Actualmente se mantiene el principio de
reducción anatómica mediante fijación interna limitada.
FITZGERALD , KAUFER, MALKANI. ORTOPEDIA. TOMO I. 2002.
EPIDEMIOLOGÍA
• Constituyen el 1% de todas las fracturas y el 8% de todas las observadas en ancianos (Hohl)
• Varones. 30-70 años. Edad media: 50 años. Importancia de osteoporosis.
• Las tasas de incidencia de fracturas de tibia son las más altas en los varones adolescentes.
• Epidemiologia– Las mayorías de las lesiones afectan el platillo
externo (55% al 70%).– Lesiones aisladas de un 10% al 23%.– Lesiones bicondilares en un 10% al 30%.
ROCKWOOD & GREEN. FRACTURAS EN EL ADULTO. TOMO 2. 2003.
EPIDEMIOLOGÍA
– Las dos causas más comunes de fracturas de tibia son las caídas o saltos desde una altura considerable y heridas de bala en la pierna, sin embargo, otros traumas directos y etiologías también puede ser responsable.
ROCKWOOD & GREEN. FRACTURAS EN EL ADULTO. TOMO 2. 2003.
Mx LESION
Mecanismo de lesiónLas fracturas de los platillos tibiales pueden producirse por una gran variedad de fuerzas.- Valgo y varo forzados- Compresión axial- Flexión / Extensión- Traumatismo directo
Existen dos subgrupos•Pacientes jóvenes con buen hueso - alta energía •Pacientes ancianos con osteoporosis - baja energía
SECOT. MANUAL DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA. 2da EDICION. 2010
TERRY CANEL & JAMES BEATY. CAMPBELL'S OPERATIVE ORTHOPAEDICS. 11TH ED. 2008.
INSALL & SCOTT. RODILLA. TOMO 2. 2009
• Contusión sobre cara externa de rodilla extendida. Fractura de cóndilo tibial lateral y distensión de LLI.
• Contusión cara interna, varo forzado y compresión de compartimento interno con distensión de LLE.
INSALL & SCOTT. RODILLA. TOMO 2. 2009
Compresión axial: caídas desde altura con rodilla en extensión. y se produce una fractura por hundimiento.
– Los traumatismos de alta energía pueden presentar:
• Extensas lesiones de los tejidos blandos.• Contusiones.• Lesiones abiertas.• Síndrome compartimental.• Lesión nerviosa y/o arterial.• Problemas biológicos.
SECOT. MANUAL DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA. 2da EDICION. 2010
Mx LESION
– Traumatismos de baja energía.• Traumatismo axial.• No contusiones.• Lesiones cerradas.• No problemas con los tejidos blandos.• Desviaciones axiales.• Problemas de fijación de los implantes (osteoporosis).
SECOT. MANUAL DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA. 2da EDICION. 2010
Mx LESION
– Se articula con los cóndilos femorales para formar la articulación de la rodilla.
– Superficies articulares sobre los que se encuentran los meniscos
– MESETA MEDIAL MAS GRANDE Y CONCAVA– Meseta tibial tiene una pendiente posteroinferior de
10°– TAT – ligamento rotuliano– A nivel medial – pata de ganzo (recto interno,
semitendinoso y sartorio)– A nivel lateral – tuberculo de Gerdy – tracto iliotibial
INSALL & SCOTT. RODILLA. TOMO 2. 2009
ANATOMIA
– La superficie de la meseta tibial se inclina posterior e inferiormente de 10º a 15º en el plano coronal.
– En el plano sagital, la meseta está a un ángulo casi recto respecto al eje de la diáfisis tibial, formando un ángulo de 3º de varo.
INSALL & SCOTT. RODILLA. TOMO 2. 2009
INSALL & SCOTT. RODILLA. TOMO 2. 2009
INSALL & SCOTT. RODILLA. TOMO 2. 2009
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• Anatomía Funcional
WEGNER PLATZER. ATLAS DE ANATOMIA. TOMO 1. 1995
• Anatomía Funcional
SUSAN STANDRING. GRAY'S ANATOMY, 40TH EDITION. 2008
EVALUACIÓN CLÍNICA • Dolor • Bipedestación imposible• Aumento volumen, (Rodilla globulosa) borramiento de
relieves óseos, y ensanchamiento. • Desviación angular ( más frecuente en valgo). Posible
acortamiento ( fractura bicondílea).• Palpación muy dolorosa.• Percusión sobre el talón dolorosa. Movilidad pasiva
conservada. Posible movilidad anormal.• Exploración neurovascular: importante el ciático poplíteo
externo (dorsiflexión) y arteria poplítea (relleno capilar, color, temperatura y pulsos).
• Exploración neurovascular ALTA ENERGIA
• Trifurcación de la arteria poplítea se ve traccionado
posteriormente entre el hiato de los aductores y el complejo del soleo
• El n. peroneo traccionado lateralmente en su trayecto alrededor del cuello del peroné.
EVALUACIÓN CLÍNICA
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Hemartrosis, tumefaccion, y dolor.• Descartar el sd compartimental, sobre todo en
la tipos V o VI de Schatzker • Evaluar lesiones ligamentarias
Lesiones asociadas
• Meniscales: 20 a 50%
• Ligamentarias: 10 al 30%
• Osteocondrales
• Otras fx (rotula, cóndilos femorales, espina tibial, etc)
Diagnostico (imágenes)
• Radiografía simple en dos planos• Radiografías oblicuas a 40°• TAC • TAC 3D• RM (resonancia magnética) • Angiografía
RX
TAC
TAC 3D
RMN
Angiografía
AO - fracturas de la tibia proximal (41-)
A = EXTRAARTICULAR:
A1 = AVULSIÓNA2 = METAFISARIA SIMPLEA3 = METAFISARIA MULTIFRAGMENTARIA
B = PARCIAL ARTICULAR:
B1 = SEPARACIÓN PURA B2 = HUNDIMIENTO PUROB3 = SEPARACIÓN-HUNDIMIENTO
C = ARTICULAR COMPLETA :
C1 = ARTICULAR SIMPLE, METAFISARIA SIMPLEC2 = ARTICULAR SIMPLE, METAFISARIA MULTIFRAGMENTARIAC3 = ARTICULAR MULTIFRAGMENTARIA
Schatzker
Schatzker
• Los tipos I, II y III suelen ser de baja energía.
• Los tipos IV, V y VI son fracturas de alta energía.
• I Jóvenes, y asiciadas a lesion de LCM
• III Raras, ancianos, osteopenia.
TERRY CANEL & JAMES BEATY. CAMPBELL'S OPERATIVE ORTHOPAEDICS. 11TH ED. 2008.
Clasificación de Hohl y Moore
Khan
OBJETIVOS:–Conservar un soporte óseo de la pared lateral y medial.–Mantener la inclinación normal de las mesetas tibiales (3° a 5° de valgo y 5° a 7° de inclinación posterior).–Articulación estable, alineada, móvil e indolora y reducir al mínimo el riesgo de artritis postraumática
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TRATAMIENTO
– Asegurar el soporte óseo suficiente de la superficie articular.
– Los desplazamientos laterales deber ser, si es posible, menores de 3mm. Al igual que no debe haber escalones mayores de 2mm.
– Es preciso restituir la integridad y estabilidad capsuloligamentarea de la articulación.
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– Escalón no mayor de > 2 mm.– Que no exista inestabilidad axial.– Osteoporosis grave.– Contraindicaciones locales y generales
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TRATAMIENTO CONSERVADOR
– La tracción puede ser útil durante un corto periodo de tiempo.
– Movilización precoz activa con una ortesis de protección
– Marcha con carga mínima si lo permite el estado del paciente.
– Marcha con la carga que tolerable a las 6 semanas.
– El tratamiento conservador va bien en pacientes ancianos con poca demanda funcional.
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TRATAMIENTO CONSERVADOR
FX ESTABLES NO DESPLAZADAS
- Calza de yeso durante 3 a 4 semanas- Realizar ejercicios isometricos de cuadriceps- Retirado el yeso, movimientos de rodilla- Carga parcial a las 8 semanas y completa a las
12
FX INESTABLES NO DESPLAZADAS
- Tracción esquelética TC + movimiento pasivo continuo
- Tiempo entre 4 a 6 semanas, pasar a calza de yeso por 4 semanas
- Apoyo total en 12 semanas
• No son faciles de tratar• Tener un dx preciso y establecer un plan
Preoperatorio detallado• FX con mas de 8 mm depresión• FX con mas de 5º laxitud en ext• Por debajo de 60 años (evitar dolor,
inestabilidad y OA)
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• URGENCIA:– Lesión vascular.– Síndrome compartimental.– Fracturas abiertas.– Luxación con gran desplazamiento.– Rodilla flotante.– Politraumatizado.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• DIFERIDO– Permite la recuperación de los tejidos blandos y
una evaluación adecuada– La utilización de un fijador externo en puente
permitirá una óptima recuperación de los tejidos blandos mientras se preserva la longitud y los ejes
– El acceso quirúrgico puede ser abierto o artroscópico.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
– Reducción cerrada y fijación percutánea.– Reducción cerrada y fijación externa.– Reducción y fijación con asistencia artroscópica.– Reducción abierta y fijación interna.
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TECNICAS
REDUCCIÓN CERRADA Y FIJACIÓN PERCUTÁNEA.
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REDUCCIÓN CERRADA Y FIJACIÓN PERCUTÁNEA.
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REDUCCIÓN CERRADA Y FIJACIÓN EXTERNA.
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REDUCCIÓN CERRADA Y FIJACIÓN EXTERNA.
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REDUCCIÓN CERRADA Y FIJACIÓN EXTERNA.
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Reducción cerrada y fijación externa
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REDUCCIÓN CERRADA Y FIJACIÓN PERCUTÁNEA.
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REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA.
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REDUCCIÓN Y FIJACIÓN CON ASISTENCIA ARTROSCÓPICA.
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ACCESOS
- Longitudinal anterior
- (Postero) interno
- Externo
- Mínimamente invasivo
• Anterolateral.
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• Posteromedial.
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• MIO
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TÉCNICA QUIRÚRGICA- Exponer los meniscos y las estructuras ligamentosas- Reconstruir la superficie articular normalmente con reducción
anatómica y compresión interfragmentaria con tornillos de tracción- Mantener la superficie articular con hueso o un sustituto óseo- Sostén con placa (convencional)- Reparar los ligamentos o meniscos para conseguir la estabilidad de
la articulación
FX EXTRAARTICULARES TIPO A
• A1: son avulsiones extrarticulares que suelen tratarse no Qx o fijarse solo con tornillos.
• A2: son lesiones simples metafisiarias que permiten un tratamiento conservador mediante tracción esquelética, yesos.
• A3: lesiones metafisiarias multifragmentarias, la intervención Qx es necesarias.– Placa DCP– Placa tibial ext.– 2 ó 3 agujas transfixiantes– Fijación distal con clavos Schanz
FX TUBEROSITARIAS TIPO B
B1: Fx tuberositaria desplazada
Puede estabilizarse mediante tornillos de tracción en pacientes colaboradores y con buena calidad de hueso
FX TUBEROSITARIAS TIPO B
B2: Fx por impactación
La superficie impactada debe elevarse cuidadosamente con un impactador, el defecto óseo debe rellenarse con injerto antólogo.
FX TUBEROSITARIAS TIPO B
B3: Fx desplazadas e impactadas
Reducción y fijación temporal con agujas de Kirschner
Placa de sostén para la tuberosidad anterior.
FX BITUBEROSITARIAS TIPO C
Fractura tipo I
Fractura tipo II
Fractura tipo III
Fractura tipo IV
Fractura de tipo V
Fractura tipo VI
Placa AO Placa de Bousquet
- Reducción de la articulación- Fijación con tornillos de tracción- Restauración de los ejes mecánicos- Fijación de la metáfisis con el LISS
LISS DE TIBIA PROXIMAL
14 s
LISS de tibia proximal
– Elevar la extremidad con ferula POR 5 DIAS dispositivo de movilización pasiva continua a 20° a 60° de flexión de rodilla.
– Ortesis se retira cuando el paciente tiene control cuadricipital (7 – 10 día se consigue una flexión de 90°).
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MANEJO POST-QUIRÚRGICO
– Fracturas tipo B o C permanecen con carga parcial (10 – 15 Kg.) o SIN CARGA, APROXIMADAMENTE DE 6 – 8 SEMANAS.
– Se permite mayor carga, hasta el 50% del peso corporal, DESPUÉS DE LAS 6 – 8 SEMANAS.
– Pacientes con fracturas de alta energía (lesiones B3 y C3) la CARGA TOTAL DEBE APLAZARSE 12 A 16 SEMANAS.
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MANEJO POST-QUIRÚRGICO
– Lesiones de BAJA ENERGÍA la carga total debe indicarse a la 8 – 12 semanas.
– Estos pacientes pueden realizar sus ACTIVIDADES NORMALES A LAS 4 A 6 MESES.
– Paciente con lesiones de ALTA ENERGÍA precisan realizar sus actividades diarias de 12 a 18 meses.
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MANEJO POST-QUIRÚRGICO
COMPLICACIONES• Rigidez articular • Desviaciones angulares. ( valgo)• Artrosis secundaria.• Inestabilidad articular. • Esguinces e hidrartrosis de repetición
inicialmente y artrosis secundaria.• Complicaciones neurovasculares y síndrome
compartimental. • Infección aguda.
CONCLUSIONES- Reducción anatómica y fijación rígida de la superficie
articular - estabilidad absoluta
- Reducción funcional y estable de la metáfisis - estabilidad relativa
- Restauración de la estabilidad articular por una apropiada reconstrucción de los tejidos blandos - meniscos y ligamentos
- Movilización activa precoz