2018-05-21
1
SAHLGRENSKA AKADEMIN
FÖRSTOPPNING
PROFESSOR MAGNUS SIMRÉN AVDELNINGEN FÖR INVÄRTESMEDICIN & KLINISK NUTRITION INSTITUTIONEN FÖR MEDICIN
Professor Magnus Simrén
Avdelningen för invärtesmedicin & klinisk nutritionInstitutionen för MedicinSahlgrenska AkademinGöteborgs Universitet
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Uppblåsthet
Smärta
Buksvullnad
IBSM
C
D
FC
FDr
FC: Funktionell förstoppning (“constipation”)FDr: Funktionell diarréIBS-C: IBS med förstoppningIBS-D: IBS med diarréIBS-M: IBS med växlande (“mixed”) tarmvanor (D och C)
Typ 1
Typ 2
Typ 3
Typ 7
Typ 5
Typ 6
Typ 4
Funktionella tarmsjukdomar: Rom IV
Lacy et al Gastroenterology 2016
Funktionellbuksvullnad/uppblåsthet
2018-05-21
2
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Förstoppning - Prevalens
Suares et al Am J Gastroenterol 2011
Risk faktorer: Kvinnligt kön, ökande ålder, lågt socioekonomiskt status, IBS
SAHLGRENSKA AKADEMINRom IV: Irritable Bowel Syndrome
Lacy et al Gastroenterology 2016
2018-05-21
3
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Lacy et al Gastroenterology 2016
Rom IV: Funktionell förstoppning
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Förstoppning – diagnosalgoritm Rom IV
Lacy et al Gastroenterology 2016
2018-05-21
4
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Oförklarad viktförlust (> 10% under 3 månader)
Blod i avföringen som inte orsakas av (kan bekräftas bero på)
hemorrojder eller analfissur
Symtom som väcker patienten på natten
Feber
Hereditet för colorectal cancer (polypos), IBD eller coeliaci
Om alarmtecken finns skadessa undersökas och
behandlas adekvat. Terapirefraktära symtom: Förstoppning
Anorektal funktionsdiagnostik Transittidsmätning
Lacy et al Gastroenterology 2016
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Tarmtömningsstörning – diagnosalgoritm
Rao et al Gastroenterology 2016
Tarmtömningsstörning (Functional Defecation Disorders)1. Uppfyller kriterier för FC eller IBS‐C2. Tecken på tarmtömningsstörning vid ≥ 2 av 3 test:
a) Ballongtömningstestb) Anorektal manometri (eller EMG) c) Imaging
2018-05-21
5
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Ballongtömningstest
Chiarioni et al Clin Gastroenterol Hepatol 2014
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Anorektal manometri - dyssynergi
Rao SS. Gastroenterol Clin North Am 2008
2018-05-21
6
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Anatomi - anorectum
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Rektalpalpation
Position 1:Värdera analtonus i vila
2018-05-21
7
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Position 1:Värdera analtonus i vilaBe patienten knipa
Rektalpalpation
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Position 2:För in fingret djupare ochpalpera m.puborectalis
Rektalpalpation
2018-05-21
8
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Position 2:För in fingret djupare ochpalpera m.puborectalisBe patienten knipa
Rektalpalpation
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Position 1:Krysta / tarmtömning
Rektalpalpation
2018-05-21
9
SAHLGRENSKA AKADEMIN
BA
Dynamisk MR defekografi
Bharucha et al 2008
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Colontransit
• Röntgentäta markörer• Snabb / långsam transit• Regional transit
Abrahamsson & Antov Neurogastroenterol Motil 2010Törnblom et al Am J Gastroenterol 2012
2018-05-21
10
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Förstoppnig
Lacy et al Gastroenterology 2016Rao et al Gastroenterology 2016
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Förstoppning - behandling
2018-05-21
11
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Korrigering av bidragande faktorer:• Läkemedel saneras, exv:
• Spasmolytika• Kalciumblockerare• Tricykliska antidepressiva• Opiater, kodein• Antacida med aluminium. Järnpreparat.
• Kostfaktorer• Fiberrik kost• Reducera te
• Adekvat vätskeintag• Toa‐vanor• Motion?
Förstoppning – initial behandling
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Förstoppning – fiber / bulkmedel
• Kost:• Lösliga / icke‐lösliga fiber
• Bulkmedel• Fiberform• Ispaghula• Sterkuliagummi
Lösliga eller icke‐lösliga fibrer vid IBS?
Eswaran et al Am J Gastroenterol 2013
Bijkerk et al BMJ 2009
2018-05-21
12
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Förstoppning – osmotiskt aktiva medel (icke absorberbara kolhydrater)
Laktulos, laktitol
Meta‐analys:• Laktulos vs. placebo: NNT 4 (95% CI 2‐7)• 2 studier…• Hög risk för bias…• Biverkningar…Ford et al Gut 2011
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Förstoppning – salinskt aktiva medel
Responder:• Ej ”rescue‐medicinering”• ≥3 tarmtömningar/vecka• ≤ 1 av: krystning, hård/klumpig
avföring, ofullständig tarmtömning 25% av tarmtömningarna
≥50% av veckorna
Kronisk förstoppning 17 g PEG/dag vs.
placebo i 6 månader
DiPalma et al Am J Gastroenterol 2007
2018-05-21
13
SAHLGRENSKA AKADEMIN
IBS med förstoppning – salinskt aktiva medel
Chapman et al Am J Gastroenterol 2013
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Förstoppning – tarmirriterande medelBisacodyl
Kamm et al Clin Gastroenterol Hepatol 2011
0
1
2
3
4
5
6
Baseline v 1‐4
Antal
Kompletta spontana tarmtömningar/vecka (4 v)
Placebo (n=121) Bisacodyl (10mg) (n=247)
p<0.0001
2018-05-21
14
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Förstoppning – tarmirriterande medelNatriumpikosulfat
Muller-Lissner et al Am J Gastroenterol 2010
0
1
2
3
4
Baseline v 1‐4
Antal
Kompletta spontana tarmtömningar/vecka (4 v)
Placebo (n=133) Na‐pikosulfat (18 dr = 10mg) (n=229)
p<0.0001
SAHLGRENSKA AKADEMINSerotonin – 5HT4
Gershon & Tack Gastroenterology 2007
2018-05-21
15
SAHLGRENSKA AKADEMINSerotonin – 5HT4
Gershon & Tack Gastroenterology 2007
SAHLGRENSKA AKADEMIN
*p ≤ 0.01 vs. placebo**p ≤ 0.001 vs. placebo
Andel patienter med ≥ 3 spontana kompletta tarmtömningar (SCBM)/vecka (12 veckor)
Tack et al Gut 2009, Quigley et al APT 2009; Camilleri et al NEJM 2008
11.3%9.6%
12.1% 12.0%
23.6%
19.5%
23.9%
30.9%
24.7%23.6% 23.5%
28.4%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Pooled data INT‐6 USA‐13 USA‐11
Placebo Prucalopride 2mg Prucalopride 4 mg
*
*****
**
**
**
*
Prukaloprid – Resolor® - selektiv 5HT4 agonist
2018-05-21
16
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Andel patienter med ökning av ≥1 spontan komplett tarmtömning/vecka (12 veckor)
**p ≤ 0.001 vs. placebo
Tack et al Gut 2009, Quigley et al APT 2009; Camilleri et al NEJM 2008
24.6%20.9%
27.5%25.8%
43.1%
38.1%
42.6%
47.3%47.0%44.1%
46.6% 46.6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Pooled data INT‐6 USA‐13 USA‐11
Placebo Prucalopride 2mg Prucalopride 4 mg
****
**
** **** ** **
Prukaloprid – Resolor® - selektiv 5HT4 agonist
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Guanylatcyklas-C
2018-05-21
17
SAHLGRENSKA AKADEMINLinaklotid – Constella®
Guanylatcyklas C agonist
IBS‐C
Kronisk förstoppning
Lembo et al NEJM 2011
Chey et al Am J Gastroenterol 2012
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Naloxegol – Moventig®
Perifer opioidantagonist
0
10
20
30
40
50
Studie 04 Studie 05
Andelresponders (%)
Naloxegol vid opioidinducerad förstoppningvid icke‐cancer‐relaterad smärta (12 v)
Placebo Naloxegol 12,5mg Naloxegol 25mg
* * *
Responder: ≥3 SBM/vecka + ökning med ≥1 SCBM jämfört med baseline ≥9 av 12 veckor och ≥ 3 av de 4 sista veckorna.
Chey et al NEJM 2014
2018-05-21
18
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Terapirefraktär förstoppning
• Överväg bäckenbottendyssynergi / tarmtömningsstörning– Anorektal biofeedback
• Kirurgi?
• Sakralnervsstimulering?
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Anorektal biofeedback
Enkla åtgärder:
• Optimera mat och vätskeintag• Utnyttja gastro-kolisk reflex• Utbildning (anatomi /funktion)• Minska stress• Optimera duration och frekvens av
toalettbesök• Sittposition• Rektoceletömning• Träningsprinciper/muskelfysiologi:• Krystteknik• Enkel bäckenbottenövning
Komplexa åtgärder:
• Visuell/auditorisk biofeedback avbäckenbotten aktivitet via EMG ellertryckmätning
• El-stimulering för identifikation avmuskulatur
• Ballongtömningsträning• Sensitivitetsträning• Hjälpmedel
2018-05-21
19
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Biofeedback lindrar förstoppning vid dyssynergi
Rao et al Clin Gastroenterol Hepatol 2007 Chiarioni et al. Gastroenterology 2006
SAHLGRENSKA AKADEMIN
Förstoppning - sammanfattning
• Anamnes!
• I regel begränsad utredning (OBS! Alarmsymtom)
• Stegvis behandling; ev. kombination av preparat med olika verkningsmekanismer
• Överväg tarmtömningsstörning / bäckenbottendyssynergi
2018-05-21
20
SAHLGRENSKA AKADEMIN
PROFESSOR MAGNUS SIMRÉN
Avdelningen för Invärtesmedicin & Klinisk Nutrition
Institutionen för medicin
Sahlgrenska Akademin
Tack för att ni lyssnat!Frågor?