GANGGUAN MOOD

Hagop S. Akiskal, MD

Abstrak

Gangguan mood atau afek adalah ekspresi umum dari penyakit mental dan

sistemik. Kita membedakan emosi normatif seperti dukacita, kesedihan, kegembiraan,

marah, dan takut dari perluasannya menjadi depresi, mania, dan sindrom campuran

menjadi gangguan unipolar dan bipolar.

Kita kemudian juga membedakan gangguan kecemasan dari depresi dengan

menggunakan parameter klinis maupun biologi. Diferensial diagnosis gangguan

mood terhadap demensia dan skizofrenia ditentukan dari riwayat dan biologi. Secara

terperinci deskripsi terhadap gejala dan tanda gangguan mood tersembunyi di bawah

emosi, kognisi, psikomotor, dan anak judul vegetatif. Kita akhirnya memberikan

cakupan atau batasan menjadi gangguan mood kronik dan akut, termasuk di

dalamnya distimia dan siklotiamia. Pengetahuan mengenai psikopatologi gangguan

mood dan variasinya memberikan arti yang besar dalam kesehatan publik untuk

menerangkan konsekuensinya di bidang pendidikan, hubungan perkawinan,

pekerjaan, dan area kesehatan fisik, dan lebih serius mengenai potensiasinya untuk

menimbulkan tindakan bunuh diri.

Kata kunci: Afek, Gangguan Bipolar, Depresi, Mania, Gangguan Campuran,

Gangguan Mood, Bunuh Diri.

2

1. AFEK, MOOD DAN GANGGUANNYA

Gangguan di sisi afek dan mood, terutama manifestasi dari depresi,

merupakan tanda dan gejala paling umum yang mendorong seseorang untuk

melakukan konsultasi kesehatan, baik dalam praktik kedokteran jiwa ataupun

kedokteran umum. Ini bukanlah fakta yang mengejutkan bahwa dari perspektif

perkembangan, munculnya suatu afek merupakan fungsi komunikasi yang

penting. Afek adalah sesuatu yang menuntun kita untuk menilai, secara singkat,

apakah orang lain itu sedang sedih , kecewa, atau marah. Afek megacu pada

aspek emosi yang diekspresikan melalui mimik wajah, suara, kata-kata, gerak

tubuh, postur, dan sebagainya, sedangkan mood diartikan sebagai ekspresi emosi

yang lebih dirasakan atau dipikul. Senang, sedih, takut, dan marah adalah afek

dasar, dan ekspresinya menunjukkan kepada kita bagaimana seseorang merasakan

sesuatu di saat tertentu; mood di lain pihak berhubungan dengan apa yang

dirasakan seseorang pada periode waktu tertentu.

Masing-masing orang memiliki bentuk karakter dari gelombang afek dasar

yang menentukan temperamen mereka. Contohnya beberapa orang yang secara

singkat bersentuhan dengan kemalangan atau penghargaan, cenderung untuk

bersikap tenang. Sebaliknya, beberapa di antara yang lain mudah goyah atau

menangis oleh suatu kesedihan atau kesenangan, dan masih banyak lagi yang

mudah merasa takut, cemas, atau marah. Secara normal, ‘irama’ dari gelombang

afek relatif kecil, tergantung resonansi kejadian hari per hari, dan tidak

berhubungan dengan fungsi.

Kita berbicara mengenai gangguan afek ketika amplitude dan durasi afek

itu berubah melebihi tuntutan adaptif dan memicu kerusakan fungsi. Kerusakan

tersebut menyebabkan gangguan yang mendorong perubahan mood seseorang dan

mempengaruhi perubahan patologi pada aktivitas fisik maupun pikiran.

Gangguan mood yang menuntun ke diagnosa klinis dibagi mejadi 2 bentuk.

Bentuk pertama terjadi pada episode yang menyokong gabungan tanda dan gejala

afek , selama beberapa minggu sampai bulan pada satu waktu, dan membaik

3

dalam interval waktu tertentu (biasanya tahunan). Episode dapat berupa episode

depresi (di mana depresi serta tanda dan gejala yang berhubungan medominasi

gambaran klinis), manik (di mana euphoria serta tanda dan gejala yang

berhubungan mendominasi gambaran klinis), atau campuran (di mana manifestasi

depresi dan manik dapat di muncul bersamaan). Dalam Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorder, 4th edition (DSM-IV), pasien dengan episode depresi

tunggal atau berulang dikatakan memiliki gangguan depresi mayor, kadang

tampak seperti gangguan unipolar, yang dapat muncul pada segala umur. Hampir

semua pasien dengan episode manik dan campuran, juga memiliki episode

depresi, dan karena alasan inilah, penyakit tersebut dikenal sebagai gangguan

bipolar. Onset gangguan bipolar ini adalah pada kelompok usia yang lebih muda

(remaja sampai usia 40-an tahun). Gangguan bipolar juga dikenal sebagai

penyakit manik-depresif. Meskipun depresi mayor dan bentuk bipolar dari

gangguan mood ini dapat dipercepat oleh stressor sosial dan biologi.

Bentuk kedua dari gangguan afek terdiri dari periode mood yang

berfluktuasi yang tidak dikelompokkan ke dalam episode yang berbeda, namun

terjadi pada bentuk low-grade intermitten, umumnya mulai terjadi pada masa

akhir kanak-kanak atau lebih tua dan berlanjut selama masa dewasa. Distimia

dikarakteristikkan sebagai manifestasi dari depresi ringan, hipertimia terjadi pada

periode yang lebih ringan dikenal sebagai hipomania, dan siklotimia dengan

berbagai mood yang bergantian antara periode ‘naik’ dan ‘turun’. Ketiga kondisi

ini juga dikenal sebagai ‘gangguan subafektif’ dengan pengertian ketiganya

menunjukkan ekspresi klinis yang lemah dari gangguan afek. Kondisi tersebut

dapat muncul selama hidup sebagai temperamental yang ekstrim tanpa keadaan

patologi yang signifikan, akan tetapi ketika ditekan, dapat memicu beberapa

kerusakan fungsi dan kecenderungannya menjadi kronik. Dalam praktek klinis,

distimia dan siklotimia sering menjadi prekursor terjadinya depresi berat atau

gangguan bipolar atau menambah manifestasi inter-episode pada pasien yang

telah kembali dari masa penyembuhan depresi, manik, atau campuran,

4

Perbedaan gangguan unipolar-bipolar di deskripsikan melalui kerangka

umum dari gangguan mood. Antara depresi unipolar yang sempurna dan

gangguan bipolar tipe I (depresi bergantian dengan mania atau campuran), ada

suatu kondisi yang disebut unipolar II (pada pasien ditemukan hipomania atau

kegembiraan yang ringan dalam pengobatan antidepresan, dan dengan alasan ini

lebih tepat dikarakteristikkan sebagai gangguan bipolar tipe III), dan bipolar II

(pada pasien dengan hipomania spontan, umumya pada akhir episode). Pada

beberapa pasien gangguan bipolar tipe II, lamanya periode adalah sering dan

baiknya pasien dideskripsikan memiliki gangguan ‘depresi siklotimik’. Akhirnya,

untuk mengkomplikasikan masalah, beberapa pasien gangguan bipolar

seharusnya ditentukan sebagai pasien ‘pseudounipolar’ karena mereka jatuh ke

keadaan depresi berat dari kedudukan yang lebih tinggi daripada tingkatan normal

temperamen hipertimia. Bentuk lain selain gangguan-gangguan tersebut adalah

gangguan bipolar tipe IV. Penelitian yang lebih banyak masih diperlukan

menghantarkan kondisi afek intermediet ini untuk mendapatkan penetapan

nosologi yang lebih baik. Tabel 23.1 merangkum konsep di atas mengenai

subtype gangguan bipolar. Hanya gangguan bipolar I dan II yang secara resmi

dimasukkan dalam American Psychiatric Association’s official nosology (DSM

IV-TR, 2000). Dalam DSM IV-TR, gangguan unipolar tidak dimasukkan, karena

dengan meningkatnya episode, banyak pasien depresi berat berganti menjadi

gangguan bipolar I atau bipolar II.

Tabel 23.1. Spektrum Gangguan Bipolar

Bipolar I Depresi bergantian dengan mania atau sebaliknya

Bipolar II Depresi diselingi episode hipomania

Bipolar III Pergantian hipomania dalam pengobatan antidepresan

atau somatoterapi yang lain

Bipolar IV Depresi yang muncul dari temperamen hipertimik

5

Pada ekspresi patologi, afek marah tidak dirinci ke dalam gangguan

psikopatologi yang jelas dan umum pada jenis gangguan psikiatri. Takut, di lain

pihak, dalam ekspresi patologis nya dikenal sebagai kecemasan, yang tidak hanya

terlihat secara tak langsung pada banyak kondisi pasikiatri, namun juga dirincikan

ke dalam spektrum gangguan kecemasan.

Tujuan utama dari bagian ini, adalah untuk mendeskripsikan tanda dan

gejala dari kekacauan afek dan mood secara detail untuk menjelaskan

perbedaannya dari afek normal dan manifestasi dari gangguan psikiatri yang lain.

Apapun spesialisasi utamanya , setiap dokter harus berkompeten untuk

membuat diagnosis dan memberikan pengobatan untuk kondisi depresi, tidak

hanya karena prevalensinya yang tinggi tapi juga sebagai data penting berkaitan

dengan disabling nature dari depresi yang berkelanjutan dan tidak dapat

ditentukan. Suatu laporan yang dipublikasikan di JAMA menunjukkan bahwa

ketidakmampuan fungsi yang dipengaruhi oleh depresi melebihi kebanyakan

kondisi medis lainnya dan sebanding dengan penyakit jantung. Data terbaru

semakin menunjukkan penemuan dari gangguan bipolar, termasuk depresi

bipolar.

2. SINDROM DEPRESI

Seperti pada kondisi medis lainnya, tanda dan gejala depresi cenderung

dikelompokkan bersama dalam suatu sindroma, atau sering disebut dengan

‘depresi klinis’. Depresi sebagai sindroma medis telahh diketahu sejak zaman

Hipocrates, kurang lebih 2500 tahun yang lalu. Penelitian kontemporer canggih

dilakukan oleh Lewis dan Jackson. Faktor etiologi multipel (beberapa genetik,

lainnya lingkungan) dapat meningkatkan jalur sampainya ke suatu keadaan

depresi. Satu kelompok faktor penyebab yang selalu ada berkenaan dengan

etiologi depresi, terutama pada pasien usia lebih dari 40 tahun, adalah penyakit

sistemik atau obat-obatan yang digunakan untuk pengobatannya. Hal ini tidak

selalu jelas, namun, penyakit-penyakit tersebut mampu menyebabkan depresi.

6

Biasanya, tidak lebih dari 15% dari salah satu kondisi dalam daftar tabel akan

menderita depresi. Lebih jauh, mengurangi kondisi fisik yang mengganggu, jika

semuanya dimungkinkan, tidak sera merta menyembuhkan keadaan depresi.

Memang, mereka yang meninggal karena depresi yang disebabkan karena

kondisi somatik, biasanya memiliki riwayat depresi pada pribadi atau

keluarganya. Jadi beberapa faktor predisposisi, terutama factor genetik,

tampaknya berperan terutama untuk gangguan mood yang berulang. Akan tetapi

prognosis dari depresi ini bervariasi, tergantung apakah depresi tersebut terjadi

bersamaan dengan gangguan psikiatri medis atau gangguan nonafektif lain,

seperti ganguan panik, sosiopati, dan skizofrenia. Depresi sekunder ini cenderung

menunjukkan penampakan klinis dan sering menetap hingga beberapa bulan

(kadang beberapa tahun), melebihi durasi umumnya dari depresi.

2.1. Perubahan Mood

Gangguan mood biasanya ditentukan sine qua non dari sindroma dan

bisa menimbulkan manifestasi baik munculnya rasa sakit atau hilangnya

keinginan untuk berbuat senang (anhedonia).

Rasa sakit bisa terjadi karena adanya kesedihan yang sangat,

ketidaknyamanan, atau kecemasan, dan lebih ekstrim lagi penderitaan

mendalam yang tidak terlukiskan. Perasaan ingin marah dan kecemasan

sering berbeda secara kualitatif dari penyakit ‘neurotic’ yang lain dan

mengambil bentuk kekacauan dalam diri yang berat dan kegelisahan yang tak

berdasar. Rasa sakit fisik dari depresi sangat menyiksa dan dideskripsikan

pasien bahwa sakitnya melebihi rasa sakit fisik umumnya. Willian James

merujuk depresi ini sebagai ‘psychical neuralgia’. Pasien dapat saja

melakukan bunuh diri dalam usaha untuk menemukan pembebasan dari rasa

sakit fisik yang menyiksa tersebut. Literatur lebih baru mengenai

penderitaan depresi diungkapkan William Styron- yaitu suatu kondisi

‘kegelapan’ menjadi terlihat.

7

Pasien yang lain, menderita dari penyakit yang lebih ringan dan

terlihat dalam pelayanan primer, menyangkal pengalaman seperti sakit

mental, dan malah mengeluh mengenai masalah monosimptomatik psigikal,

seperti sakit kepala, nyeri epigastrik, dan precordial distress dalam

ketidakadaan bukti diagnosa patologi kelainan organik. Rasa sakit yang

multipel, mungkin muncul terutama pada pasien muda. Kondisi-konsisi

seperti ini disebut sebagai depression sine depression, atau ‘masked

depression’. Dalam situasi seperti ini seorang pemeriksa dapat

menghubungkan munculnya perubahan mood dengan afek depresi dari

ekspresi muka, suara, dan penampakan pasien secra keseluruhan, depresi

tipikal masa lau, atau riwayat depresi pada keluarga dapat dijadikan sebagai

validator eksternal.

Secara berlawanan, persepsi memuncak dari rasa sakit dari depresi

sering diikuti oleh ketidakmampuan untuk merasakan kesedihan dan dukacita

yang normal, seperti halnya juga kesenangan dan kegembiraan. Jadi,

anhedonia, hilangnya kemampuan untuk merasakan kegembiraan adalah

suatu contoh special dari ketidakmampuan yang lebih umum untuk

merasakan emosi yang normal. Pasien dengan gangguan seperti ini sering

kehilangan kemampuan untuk menangis (suatu kemampuan yang harusnya

muncul ketika depresi memuncak)

Selama interview klinis, tidaklah cukup hanya menanyakan apakah

pasien kehilangan rasa senang, pemeriksa juga harus menunjukkan bahwa

pasien sudah menyerah akhir-akhir ini menikmati masa lampaunya. Dalam

kasus yang ekstrim, pasien mungkin mengeluh bahwa dirinya kehilangan

rasa untuk anak-anaknya, yang seharusnya menjadi sesuatu yang

menggembirakan untuknya. Akibat dari hilangnya perasaan emosional dapat

menjadi sangat meresap sehingga pasien merasa kehilangan nilai dan

kepercayaan yang sebelumnya berharga dalam hidupnya. Hal ini diterangkan

secara rinci oleh Tolstoy dalam autobiografiny, Confession, di sini ia

8

bercerita bagaimana depresi yang dialami dalam hidupnya

menghantarkannya ke suatu ‘krisis spiritual’. Ketidakmampuan depresi untuk

merasakan emosi yang normal berbeda dengan apa yang terjadi pada

skizofrenia (dimana hilangnya emosi dialami sebagai penyakit itu sendiri).

Oleh karena itu, pasien depresi sangat menderita terhadap

ketidakmampuannya untuk merasakan emosi.

Tabel 23.2. Kondisi medis dan farmakologis yang umumnya berhubungan

dengan onser terjadinya depresi

Kondisi Medis Agen Farmakologi

Hipertiroid Reserpine, alpha-methildopa, dan

antihipersensitif yg lain

Penyakit Chusing’s Kemoterapi antikanker

Diabetes mellitus Kortikosteroid, kontrasepsi oral

SLE Interferon

Infark myocard Simetidin, indometasin

Avitaminosos Antipsikotik klasik

Anemia Insektisida antikolinesterase

Kanker (terutana abdominal) Alcohol, barbiturate

Tuberkulosis Stimulant withdrawl

Influensa; pneumonia virus

Infeksi mononucleosis

General paresis

AIDS

Tumor serebral

Trauma kepala

Kejang parsial kompleks

Stroke

Penyakit Parkinson

9

Multiple sklerosis

Penyakit Alzheimer

Sleep apnea

2.2. Gangguan Vegetatif

Orang-orang kuno beranggapan bahwa depresi adalah penyakit

somatik yang disebabkan oleh air empedu hitam, karena itulah istilah

melankolik berasal dari kata bahasa Yunani “Melancholia” yang berarti air

empedu hitam. Pada kondisi depresi, perubahan mood memang disertai

beberapa gangguan fisiologis yang melibatkan disfungsi limbik-diensefalon.

Termasuk dalam gangguan fisiologis tersebut adalah perubahan libido,

menstruasi, nafsu makan, tidur, dan irama sirkadian lainnya. DSM IV

menggunakan istilah melankolia untuk sekumpulan gejala khas depresi yang

meliputi gangguan vegetatif, psikomotor, anhedonia, dan pencelaan diri.

Penurunan hasrat seksual bisa terjadi pada pria maupun wanita. Pada

wanita juga sering dijumpai keluhan berupa berhentinya menstruasi atau

frekuensinya menjadi jarang. Penurunan libido pada pria sering

mengakibatkan kegagalan ereksi.

Gangguan tidur dan nafsu makan telah diketahui sejak zaman

Hippocrates dimana terdapat kasus seorang perempuan dengan pikiran

melankolik yang diketahui memiliki gejala susah tidur, malas makan, rasa

takut, dan murung.

Penurunan aktivitas tidur dan nafsu makan bisa terjadi bersamaan,

namun tidak jarang juga salah satunya justru mengalami peningkatan.

Kenaikan berat badan bisa disebabkan oleh makan berlebihan, penurunan

aktivitas atau keduanya. Perubahan berat badan pada depresi bisa

menimbulkan dampak serius. Kurangnya asupan makanan terutama pada

10

lansia, dapat menyebabkan malnutrisi dan gangguan elektrolit yang

mengarah pada kedaruratan medis. Peningkatan berat badan pada usia

dewasa muda dapat meningkatkan resiko diabetes melitus, hipertensi, dan

penyakit arteri koroner.

Seperti halnya nafsu makan, aktivitas tidur mungkin mengalami

peningkatan atau penurunan. Insomnia adalah salah satu manifestasi utama

dari gangguan depresi dan ditandai oleh keadaan terjaga atau tidak tidur

terutama saat dini hari. Fase tidur nyenyak bisa berkurang atau tidak

sempurna. Konsumsi alkohol pada awalnya bisa mengatasi keluhan ini, tapi

pada akhirnya dapat memperparah insomnia. Penggunaan obat sedatif efektif

mengatasi penurunan frekuensi susah tidur untuk jangka waktu pendek tapi

tidak efektif untuk jangka waktu yang lama karena penurunan fase tidur ke-3

dan ke-4.

Pasien muda dengan depresi, terutama yang mempunyai

kecenderungan bipolar bisa dijumpai keluhan hipersomnia. Pasien tipe ini

kesulitan terbangun pada pagi hari. Baik mengalami insomnia atau

hipersomnia, hampir 2/3 pasien mengalami pemendekan fase laten REM,

yaitu periode dari mulai tertidur sampai periode REM pertama. Kelainan ini

terlihat sepanjang episode depresi. Kelainan REM lainnya termasuk periode

REM yang lebih lama dan meningkatnya frekuensi pergerakan mata pada

separuh malam yang awal. Kelainan-kelainan pada REM ini lebih spesifik

terjadi pada gangguan depresi primer dibanding pada pasien-pasien dengan

skizofren, kecemasan, atau gangguan kepribadian.

2.3. Gangguan Psikomotor

Pasien depresi menunjukkan kelainan khas fungsi motorik. Tanda-

tanda penurunan aktivitas psikomotor antara lain:

11

kurangnya gerakan spontan

postur lunglai dengan tatapan menunduk

kelelahan yang luar biasa, pasien mengeluh semua yang dilakukannya

melelahkan bahkan untuk aktivitas yang ringan dan sederhana sekalipun

saat berbicara kurang mengalir dan intonasi juga menurun

perasaan subjektif bahwa waktu berjalan lambat atau bahkan berhenti

menurunnya konsentrasi dan sering lupa

hilangnya kemampuan membuat keputusan

DSM IV membuat kriteria objektif yang lebih mudah untuk

mengetahui adanya perlambatan psikomotor ditinjau dari aspek fisik. Contoh

kasus yang menggambarkan perlambatan psikomotor pada pasien depresi

adalah seperti kasus pasien berikut :

Seorang pria 47 tahun dengan depresi sedang, mengeluhkan hal-hal

berikut : “Saya kelelahan sekaligus memiliki perasaan yang kelam.

Ketangkasan berkurang, bahkan sekedar aktivitas menulis sekalipun terasa

sebagai tugas yang berat. Saya kesulitan mengingat sesuatu terutama kata-

kata. Daya ingat melemah dan hal itu membuat frustasi. Otak rasanya kacau,

proses berpikir melambat dan membingungkan. Pikiran saya serasa terputus

terutama saat tengah berbicara atau berpikir. Saya merasa tidak berdaya. Di

pagi hari, saya merasa loyo, tak berdaya, dan bimbang. Saya bahkan tidak bisa

memutuskan dasi mana yang sebaiknya saya pakai. Saya merasa seperti

kehilangan arah dan tujuan. Saya tidak bisa mengaktualisasikan diri saya, saya

tidak mampu berusaha mewujudkan keinginan saya, saya sama sekali tidak

memiliki kemauan”.

Penurunan psikomotor menyebabkan pasien tidak bisa lagi bekerja,

urusan rumah berantakan, dan bila dia seorang pelajar maka dia bisa berhenti

sekolah. Pada orang yang lebih tua penurunan fungsi mental bisa menyerupai

12

seolah-olah pasien mengalami demensia karena gangguan memori,

disorientasi, dan kebingungan. Gambaran klinik ini dikenal sebagai

pseudodemensia depresif. Pada pasien muda dengan depresi, terutama pasien

bipolar, manifestasi berat dari penurunan psikomotornya bisa berupa stupor

dimana pasien bahkan tidak bisa menjalankan tugas biologis seperti makan.

Terapi elektrokonvulsi sering bermanfaat dalam beberapa kasus, tetapi

kemungkinan diagnosa kasus stupor karena sebab metabolik atau neurologik

harus disingkirkan terlebih dahulu dengan evaluasi klinik dan laboratorik yang

tepat.

2.4. Gangguan Kognitif

Istilah kognitif mengarah pada memori, proses berpikir, dan isi

pikiran. Pada pasien dengan depresi, gangguan kognitif bersifat sekunder

karena gangguan psikomotor. Selain terjadi kesulitan konsentrasi dan

gangguan memori, pasien depresi menunjukkan abnormalitas pikiran berupa

pandangan negatif tentang dirinya, dunia, dan masa depan. Secara klinis,

manifestasinya antara lain :

Adanya ide berupa ketidakberuntungan dan perasaan kalah

Rendah diri

Mencela diri sendiri dan adanya rasa bersalah

Pesimis, perasaan tidak ada harapan

Pikiran berulang tentang kematian dan bunuh diri

Karakteristik utama pasien depresi adalah dia berpikir tentang segala

sesuatu dengan pandangan negatif dan suram. Penilaian tentang diri sendiri

biasanya salah. Beberapa gejala tersebut bahkan mendekati ke arah waham.

Pada pasien dengan depresi berat bisa memiliki gejala berupa waham,

perasaan tidak berarti, rasa berdosa, dan perasaan tersiksa. Pasien depresi

merasa bahwa mereka sudah tak punya arti lagi, bahkan sebagian pasien

13

dengan depresi merasa menderita penyakit berat semacam AIDS atau kanker

atau merasa salah satu bagian dari anggota tubuhnya hilang (waham

nihilistik). Sejumlah kecil pasien depresi bisa memiliki halusinasi auditorik

semisal suara-suara yang menuduh atau halusinasi visual misalnya mereka

melihat diri mereka di peti mati atau di kuburan. Semua tanda psikotik

tersebut menjadi bukti bahwa pasien dengan depresi mempunyai mood yang

patologis.

Ketika aktivitas psikomotor mulai membaik baik secara spontan atau

dengan antidepresan, mood dan pikiran mereka bisa jadi belum membaik

sehingga kemungkinan masih ada ide untuk melakukan bunuh diri. Karena

itu, selama periode penyembuhan depresi memerlukan kehati-hatian

kemungkinan adanya usaha bunuh diri.

3. PERBEDAAN ANTARA PERASAAN SEDIH DAN MELANKOLIA

Depresi jelas berbeda dengan perasaan sedih yang biasa. Sifat

berkelanjutan dari gangguan mood dengan tanda dan gejala pada aspek vegetatif,

psikomotor, dan kognitif, adanya kecenderungan untuk berulang, dan adanya

riwayat gangguan mood pada keluarga cukup untuk membedakan depresi dari

perasaan sedih biasa yang memang umum dialami oleh setiap orang.

Dokter akan menemui kesulitan dalam memutuskan apakah pasien

mengalami perasaan sedih biasa atau sudah mengarah ke tanda klinis depresi.

Karena sekitar 5% orang-orang yang mengalami duka cita karena musibah

kematian juga mempunyai banyak gejala depresi dalam kurun waktu satu tahun

pertama setelah musibah, bagaimana dokter bisa menentukan apakah rasa sedih

tersebut telah berkembang ke arah melankolia? Clayton dkk, telah membuat

kriteria berikut sebagai pedoman :

14

Kecenderungan untuk bunuh diri tidak terjadi pada orang dengan rasa sedih

yang biasa

Tidak ada tanda penurunan psikomotor pada orang dengan rasa sedih yang

biasa

Orang dengan rasa sedih yang biasa tidak memiliki perasaan bersalah yang

berlebihan

Mumifikasi atau pembuatan mumi dari mayat orang yang dicintai termasuk

abnormal dan merupakan indikasi psikopatologi

Meskipun temuan DST dan jeda REM tidak secara sistematis dikaji dalam

konteks ini, keduanya mungkin dapat membantu, terutama ketika didapatkan

nilai-nilai laboratorium yang sangat menyimpang dalam proses diagnostik

diferensial. Berikut adalah gambaran tentang penggunaan bersama indikator

klinis dan biologis dalam melakukan diagnosis diferensial sindrom afektif yang

menggambarkan ciri kesedihan patologis (36).

Seorang janda usia 75 tahun dibawa oleh putrinya karena insomnia

berat dan hilangnya minat dalam melakukan rutinitas sehari-hari setelah

suaminya meninggal dunia 1 tahun sebelumnya. Pada dua bulan pertama

wanita tersebut mengalami kegelisahan dan berlanjut jatuh ke dalam kondisi

tidak melakukan aktivitas secara total, tidak ingin turun dari tempat tidurnya,

tidak ingin melakukan apa pun dan tidak ingin pergi keluar. Menurut

penjelasan putrinya, dia telah menikah selama 21 tahun, memiliki empat

orang anak dan bekerja sebagai ibu rumah tangga sampai kematian suaminya

yang disebabkan karena serangan jantung. Riwayat psikiatri dahulu negatif;

penyesuaian premorbid ditandai dengan sifat kompulsif. Selama wawancara,

wanita tersebut berpakaian hitam, nampak agak lambat dan sesekali terisak

dan berkata “Saya mencari dia dimana-mana, saya tidak menemukan dia”.

Ketika ditanya tentang kehidupan, wanita tersebut berkata, “Semua yang saya

lihat gelap." Meskipun ia mengutarakan tidak ada minat dalam makan,

15

tampaknya berat badannya tidak hilang secara berarti. DST wanita tersebut 18

dl. Pasien menolak perawatan psikiatri, dinyatakan dengan ia “lebih suka

bergabung dengan suaminya daripada sembuh”. Dia terlalu religius untuk

bunuh diri, tapi dengan menolak pengobatan, ia merasa bahwa ia akan

“merana, menemukan keringanan dalam kematian dan bersatu kembali!”.

Pengalaman klinis terkini menunjukkan bahwa pengobatan antidepresan

sering diindikasikan ketika kesedihan telah mencapai ambang batas secara klinik

(37).

4. PERBEDAAN ANTARA ANSIETAS DAN KEADAAN DEPRESI

Ansietas (kecemasan) merupakan gejala yang umum dari depresi, dan

depresi merupakan komplikasi yang umum pada gangguan kecemasan.

Memisahkan kedua alternatif tersebut dengan dasar klinis yang kuat tidaklah

selalu mudah. Studi sistematis di UK menunjukkan bahwa terbangun di pagi buta,

retardasi psikomotor, mencela diri sendiri, putus asa dan adanya ide bunuh diri

merupakan tanda klinis terkuat dari depresi yang dapat digunakan pada diferensial

diagnosis. Pada follow up pasien depresi, manifestasi ini cenderung berkurang,

sedangkan pada pasien ansietas berlanjut memperlihatkan gambaran tanda dan

gejala yang terdiri dari ketegangan yang jelas, fobia, serangan panik,

ketidakstabilan vasomotor, perasaan yang tidak nyata, penyimpangan persepsi,

serta ide paranoid dan hipokondria. Ciri khas ansietas yang dominan

diperlihatakan pada pertarungan melawan penyakit yang mengisyaratkan

diagnosis gangguan kecemasan. Hal tersebut harus disimpan dalam ingatan,

namun, bahwasannya gangguan kecemasan yang pertama kali jarang muncul

setelah usia 40 tahun. Oleh karena itu, sebaiknya menjadi perhatian pada pasien

yang menunjukkan tanda gangguan kecemasan yang muncul pertama kali setelah

usia 40 tahun bahwa pasien tersebut menderita depresi yang berat dan mereka

perlu perawatan yang sesuai dengan kondisinya. Kasus berikut terjadi di pusat

gangguan tidur, ilustrasinya sebagai berikut,

16

Seorang guru sudah menikah berusia 52 tahun dengan riwayat psikiatri

yang biasa saja sebelumnya dirujuk oleh dokter penyakit dalamnya untuk

menyingkirkan gangguan sleep apneu. Tiga minggu sebelumnya, dia mulai

terbangun beberapa kali di malam hari, terengah-engah dan berkeringat, dengan

berdebar-debar dan ketakutan yang hebat. Tidak ada mimpi yang luar biasa yang

diingatnya. Sejarah mengungkapkan bahwa seorang temannya, yang memiliki

hubungan tidak terlalu dekat dengan pasien, baru saja menderita serangan jantung

yang berat dan menjalani operasi bypass. Keluhan tambahan yang dialami pasien

meliputi terbangun di pagi buta, perasaan lelah di pagi hari, ketegangan, mudah

marah dan ketakutan sepanjang hari, kesulitan mengajar di kelas. Nafsu makan

dan libido tidak berubah. Pasien menyangkal depresi secara subjektif. Selama

wawancara psikiatri, wajahnya mengekspresikan kekhawatiran dan kesuraman

dan dia tampak cukup gelisah, dia tersiksa oleh ketakutan bahwasannya dia

mungkin akan meninggal tiba-tiba, meskipun dia tidak dapat mengatakan

penyebabnya. Anehnya, dia tidak menyadari kejelasan hubungan antara

keseriusan penyakit temannya dengan awal mula gejala kesedihan yang

dialaminya. Riwayat keluarga biasa saja. Pasien tidak merespon pemberian dosis

awal diazepam 20 mg/hari selama 3 minggu. Setelah kegagalan obat tersebut,

evaluasi polysomnografik dikesampingkan sleep apneu sementara menunjukkan

jeda REM 38 menit, middle dan terminal insomnia dengan efisiensi tidur 64%.

Dalam jangka waktu 15 hari pasien menunjukkan respon yang dramatis terhadap

efek sedatif antidepresan.

Pasien dengan kecemasan dan ketegangan seperti tersebut menunjukkan

varian dari depresi unipolar dan pada klasifikasi sebelumnya, gangguan tersebut

disebut “Involution melancholia”. Untuk mendukung diagnosis terakhir, seorang

doker harus mencatat gangguan berupa gejala irritable-hipomanic ke dalam

episode depresi. Pada kasus yang lebih berat, keadaan bipolar campuran perlu

dipertimbangkan dalam diferensial diagnosis.

17

Sampai saat ini, diferensial diagnosis dari ansietas dan keadaan depresi

masih belum terselesaikan. Meskipun penyakit depresi yang berulang merupakan

perbedaan yang paling utama dari gangguan ansietas, setidaknya ada beberapa

bentuk depresi yang bertumpangtindih dengan ganggguan panik.

Pada penelitian sleep EEG menunjukkan bahwa jeda REM yang pendek

bukan karakteristik dari gangguan ansietas, bahkan ketika dikomplikasikan

dengan depresi (41). Lebih lanjut, arecoline memperpendek jeda REM pada

depresi namun tidak pada ansietas (42). Temuan DST pada umumnya negatif

pada ansietas (43). Tetapi, aktivitas corticotrophin-releasing factor (CRF)

menunjukkan peningkatan baik pada depresi maupun ansietas. Aliran darah

lengan bawah basal meningkat pada ansietas namun tidak pada depresi.

Sebaliknya, daya hantar dasar kulit, ukuran psikofiologik lainnya, menurun pada

keadaan depresi (47). Pertimbangan biologis ini tidak menjanjikan sebagai

pengganti penilaian klinis. Tabel 23.4 meringkas pertimbangan klinis berdasarkan

bobot literatur yang menunjukkan perbedaan yang paling besar antara keadaan

ansietas dan depresi (47).

Perbedaan klinis lebih lanjut pada riwayat keluarga (48). Dengan

demikian, pasien yang menunjukkan gejala ansietas selama depresi memiliki

anggota keluarga dengan depresi dan bukan gangguan ansietas; Sebaliknya hal ini

benar untuk pasien yang diagnosis primernya adalah gangguan ansietas. Pasien

dengan keadaan campuran, seperti yang diperkirakan, sering kali memiliki

riwayat keluarga dengan gangguan bipolar (39).

Hasil akhir pembahasan hubungan antara ansietas dan depresi adalah

berupa istilah yang disebut dengan “depresi atipikal” (49). Secara klasik, hal ini

ringan, pasien depresi rawat jalan (yang terkadang mengalami sindrom mendalam

yang penuh) terutama ditemukan pada wanita muda yang merupakan rujukan dari

bagian kardiologi, karena manifestasi peningkatan aktivitas sistem saraf otonom.

18

Berlawanan dengan latar belakang ansietas dengan gejala somatik, yang biasanya

menyebabkan fobia, pasien tersebut menderita insomnia awal (tidak bisa tidur

dalam dan terlalu lama bila telah bisa tidur), kelelahan dan kelesuan di siang hari,

reaksi yang berlebihan dan merasa keadaannya lebih buruk di malam hari.

Diferensial diagnosis ini penting, karena Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs)

lebih mungkin efektif pada pasien tersebut (50). Pasien tersebut juga memiliki

kedekatan terhadap gangguan bipolar II (51). Singkatnya, komponen penanda

ansietas pada keadaan depresi tidak bisa secara otomatis dianggap “unipolar”.

Tabel 23.4. Perbedaan secara cross-sectional ciri klinis keadaan ansietas dan

depresi

Ansietas Depresi

Kewaspadaan yang

berlebihan

Retardasi psikomotor

Tekanan dan panik yang

berat

Kesedihan yang mendalam

Persepsi bahaya Persepsi kehilangan

Fobia Kehilangan minat (anhedonia)

Keraguan dan ketidakpastian Keputusasaan dan ingin bunuh

diri

Perasaan tidak aman Penarikan diri

Tampilan kecemasan Hilangnya libido

Terbangun dini hari

Hilangnya berat badan

5. HETEROGENITAS GANGGUAN DYSTHYMIK

Sebagaimana didefinisikan dalam DSM-IV, dysthymia mengacu pada

kronis, ringan, depresi yang berulang, dimana lamanya minimal 2 tahun. Kecuali

19

dihubungkan dengan kekronisan, hal ini mirip dengan apa yang telah diklasifikasi

diawal, yaitu yang disebut "depresi neurotik." Hal ini merupakan pengelompokan

heterogen dimana beberapa bagian secara nosologik tidak dapat dikategorikan

(52). Beberapa pasien yang menunjukkan depresi ringan berulang tidak menderita

gangguan mood primer; kemurungan mereka merupakan sekunder dari kondisi

kejiwaan lainnya, seperti gangguan kecemasan, anorexia nervosa, gangguan

konversi, sociopathy, dan varian lainnya. Lebih umumnya, depresi ringan

merupakan tahap sisa dari depresi berat primer yang kesembuhannya tidak

sempurna; Gejala sisa seperti ini paling sering terlihat pada penyakit unipolar

onset lambat (<40 tahun). Ada juga disthimia primer onset awal. Hal Ini dimulai

secara terselubung di usia remaja, atau bahkan di masa kanak-kanak akhir, tidak

nampaknya gejala gangguan jiwa lainnya dan muncul secara intermitten. Jika

depresi berat diredakan, pasien kembali pada derajad ringan, pasien pada

pemulihan. Pasien tersebut cenderung introvert, mengorbankan diri, dan

merendahkan diri. Mereka biasanya melamun, anhedonia, dan hypersomnolen;

menderita kelemahan psikomotor, dan cenderung memburuk di pagi hari. Jeda

REM berkurang menjadi kurang dari 70 menit, dan riwayat keluarga bisa positif

baik itu untuk gangguan unipolar maupun bipolar. Untuk alasan ini, pasien

tersebut dapat merespon berbagai jenis antidepresan dengan episode hypomanik

ringan. Secara singkat, bentuk dari disthimia tampak sebagai "gangguan

subaffective" sebenarnya (yaitu, ekspresi klinis lemah dari gangguan mood

primer) atau sebaliknya, cyclothymia minus hypomania spontan. Gambaran yang

berikut ini adalah deskripsi diri dari seorang perawat berusia 34 tahun dengan

"depresi"; Hal ini memberikan gambaran konsep dysthymia sebagai gangguan

subaffective:

Penderitaan merupakan bagian terbesar dari diriku bahwa ia

mendefinisikan kepribadian saya. Hal ini diwujudkan dengan rasa

ketidakmampuan yang mendalam yang hampir selalu dirasakan secara fisik.

20

Aku merasa berat seolah-olah ada batu digantungkan dengan rantai panjang

menjuntai di dalam diriku dengan sumur yang gelap dan tak berdasar. Saya

merasa usaha saya sia-sia bahkan dalam hal yang tidak ada kaitannya dengan

pekerjaan, dimana hal tersebut selama bertahun-tahun, telah menjadi prinsip

utama dalam hidup saya. Penderitaan yang saya alami berupa isolasi diri.

Hampir tidak pernah mungkin bagi saya untuk menjelaskan kepada siapa pun

perihal kesedihan luarbiasa yang hampir melumpuhkan saya di pagi hari. Saya

tidak pernah memperhatikan jangka waktu periode depresi, depresi itu

nampaknya datang dan pergi secara tidak teratur. Nafsu makan saya tidak

berubah, tapi saya tidur lebih lama, kadang-kadang 15 jam per hari. Periode

suram ini telah menjadi bagian dalam kehidupan saya selama yang bisa saya

ingat. Saya tidak pernah meminum obat untuk hal ini. Mulanya tersembunyi

dan berbahaya, tetapi dapat kembali ke mood normal secara tiba-tiba, seperti

menekan tombol lampu, dan saya akan membaik dalam seminggu atau lebih,

dan jika saya beruntung, dalam beberapa minggu. Ibu saya mengalami

gangguan mood. Saya ingat ketika ibu saya menangis tanpa alasan ketika saya

sampai di rumah dari sekolah menemukannya masih meringkuk di tempat

tidur. Bibiku mengatakan dia "malas". Dan kemudian saya ingat dia menjadi

hiperaktif, berlebihan dan meluap-luap. Ayahnya juga mengalami masa

depresi. Sehingga tampaknya saya memiliki takdir untuk dihukum dengan

kehidupan yang menderita. Pertanyaan besar saya adalah mengapa saya telah

menyangkal kenyataan bahwa ibu saya sangat menikmati, bahkan pada saat-

saat tertentu seperti ia memberi neraka kepada ayah saya.

Berikut merupakan salah satu pertanyaan yang belum terpecahkan dari

teka-teki gangguan mood, mengapa beberapa individu bipolar berasal dari episode

depresi tunggal dan dari perkembangan “kepribadian” yang depresif, seperti

dalam kasus pasien ini. Seperti dijelaskan dalam bagian berikutnya dari bab ini,

21

pada kenyataannya pasien tersebut menderita "pseudo-unipolar" dalam artian

bahwa mereka beresiko secara farmakologi berpindah ke periode hypomanik.

6. SINDROM MANIK

Sama seperti sindrom depresif, mania bermanifestasi pada gangguan

mood, vegetatif, psikomotor, dan fungsi kognitif. Telah diketahui selama dua

milenium, dengan deskripsi yang meyakinkan yang diberikan oleh Aretaeus dari

Cappadocia pada abad pertama SM (53). Monografi Kraepelin pada psikosis

manik-depresif merupakan risalah klasik yang lebih modern (34). Penggunaan

istilah "gangguan bipolar" saat ini telah membantu dalam destigmatisasi, lewat

pengakuannya sendiri (54), yang memberikan kesempatan untuk memahami

bagaimana penyakit bermanifestasi pada situasi kehidupan yang nyata.

Manifestasi klinis pada mania sering sekali muncul, meskipun tidak selalu,

berlawanan dengan yang terlihat pada depresi. Derajat ringan dari mania

(hypomania) dapat berguna dalam bisnis, peran kepemimpinan dan seni.

Penggambaran tulisan yang kuat tentang hypomania diberikan oleh Bellow's

Herzog (55). Beberapa orang yang kreatif memiliki periode peningkatan

hypomania tersebut, tanpa perlu mencapai proporsi klinis. Sedangkan yang

lainnya tampak menderita oleh karena perubahan mood psikotik, misalnya, Van

Gogh (56), yang melukis hampir 200 karya sebelum bunuh diri pada tahun 1890,

menulis deskripsi berikut ini dalam surat-suratnya kepada saudaranya Theo:

“Gagasan pekerjaan saya datang ke saya dalam jumlah besar...berlanjut menjadi

demam kerja...sebuah energi panas yang luar biasa...kengerian yang jelas” Dalam

kasus Van Gogh, yang menderita keadaan ekstrim dari rendah dan tinggi, mood

yang tidak stabil bisa karena didasari epilepsi (57). Sehingga, sindrom manik-like

terkadang berasal dari kondisi nonpsikiatrik.

Meskipun mania gejalanya dapat dilihat dari beberapa kondisi medis atau

teredam oleh pengobatan catecholaminergic (58), sindrom tersebut paling sering

22

biasanya berkembang pada mereka dengan keluarga manik-depresif diatesis

(Gejala mania tercantum dalam Tabel 23.5). Salah satu dari banyak alasan mania

dianggap sebagai penyakit adalah bahwa mania sering menyebabkan bencana dan

tragedi pada seseorang, seperti yang terjadi dalam kasus Van Gogh. Untungnya,

pengobatan saat ini dapat mengurangi perubahan bipolar yang efeknya pada

kreativitas relatif cukup kecil, yang mungkin bahkan ditingkatkan, berkat

kebebasan dari perubahan mood yang melumpuhkan (59). Hal ini tidak berlaku

universal, bagaimanapun, dan setiap pasien yang menderita hypomanik harus

dipertimbangkan secara individual. Pertimbangan seperti itu penting karena

kreativitas dan prestasi tampaknya berkaitan dengan karakteristik temperamental

yang kebanyakan dipengaruhi oleh garam lithium.

6.1. Perubahan Mood

Mood pada mania diklasifikasikan menjadi kegembiraan, euforia dan

kegirangan, yang sering dihubungkan dengan tertawa, perkataan dan gerak

tubuh. Mood tidak stabil, dan kesedihan sesaat tidak biasa. Sebagai tambahan,

beberapa pasien, ketika mood-nya tinggi dapat berlebihan yang disebut

dengan dysphorik. Ketika berubah, pasien dapat menjadi sangat mudah

tersinggung dan bermusuhan. Sehingga kondisi mood yang labil ini menjadi

ciri khas mood pada pasien manik disamping peningkatan mood.

Table 23.5. Faktor Medis dan Farmakologis yang secara umum berkaitan dengan

23

terjadinya mania

Medical conditions

Tirotoksikosis

Systemic lupus erythematosus

Chorea rheumatik

Influenza

St. Louis encephalitis

General paresis (tertiary syphilis)

Chorea Huntington

Multiple sclerosis

Tumor diencephalik and ventrikel tertier

Kejang kompleks sebagian (epilepsy lobus temporalis)

Stroke

Trauma kepala

Pharmacologic agents

Kortikosteroid

Levodopa

Bromokriptine

Amphetamine

Methylphenidate

Kokaine

Monoamine oxidase inhibitors

Antidepresan

6.2. Gangguan Vegetatif

Tanda utama di sini adalah hyposomnia, penurunan jumlah tidur,

pasien hanya memerlukan beberapa jam untuk tidur dan merasa bersemangat

24

untuk bangun. Beberapa pasien dapat beraktivitas tanpa tidur selama 48 jam

pada satu waktu dan bahkan merasa lebih berenergi.

Sepertinya tidak ada gangguan primer pada nafsu makan, tetapi dapat

terjadi penurunan berat badan karena peningkatan kegiatan dan tidak

memperhatikan kebutuhan gizi. Nafsu seksual meningkat dan dapat

menyebabkan perbuatan seksual yang kurang bijaksana. Perempuan yang

sudah menikah dengan riwayat cacat seksual sebelumnya dapat berhubungan

dengan laki-laki di bawah status sosial mereka. Pria mungkin terlalu

memuaskan diri pada alkohol dan seks, sering mengunjungi bar dan rumah

bordir di mana mereka menghamburkan uang mereka. Petualangan seksual

pasien manik secara khas mengakibatkan bencana perkawinan dan perpisahan

berkali-kali atau perceraian. Penilaian yang buruk dan impulsif yang dipicu

oleh perilaku tersebut secara khusus menjadi masalah di era AIDS dan

menuntut diagnosis dan pengobatan dini (62).

6.3. Gangguan Psikomotor

Peningkatan aktivitas psikomotor, yang merupakan ciri khas mania,

ditandai dengan peningkatan energi dan tingkat aktivitas dan oleh cara

berbicara yang cepat dan ditekan. Hal ini bersamaan dengan perasaan

subjektif tentang kesehatan fisik yang dikenal sebagai "eutonia" dan oleh

adanya flight of ideas; pikiran dan persepsi yang luar biasa tajam atau

cemerlang. Terkadang pasien berbicara dengan tekanan sedemikian rupa

sehingga sulit untuk engikuti asosiasinya; disebut “asosiasi longgar” sering

didasarkan pada persepsi berima atau kebetulan dan mengalir dengan

kecepatan tinggi.

Pasien manik biasanya tidak dapat dilarang dan usil. Mereka

mengganggu dalam keterlibatan mereka dengan orang-orang, menyebabkan

banyak ketidakcocokan dengan rekan kerja, teman, dan keluarga. Mereka

25

tidak sejalur dan berpindah secara cepat tidak hanya dari satu pikiran ke

pikiran yang lain, tetapi juga dari satu orang ke orang lain, menunjukkan

minat yang tinggi dalam setiap aktivitas baru yang merintangi kesenangan

mereka. Mereka adalah tidak kenal lelah dan terlibat dalam berbagai kegiatan,

di mana mereka biasanya tampak dengan penilaian sosial yang buruk.

Contohnya berbicara atau menari di jalanan; penyalahgunaan panggilan jarak

jauh; membeli mobil baru, ratusan kaset CD, perhiasan yang mahal, atau

barang lainnya yang tidak perlu terlibat dalam usaha bisnis yang berisiko;

perjudian; dan perjalanan tiba-tiba. Jelas, ini perilaku ini dapat menyebabkan

kehancuran diri dan keuangan. Dalam mania yang berat, yang dikenal sebagai

“delirous mania” aktivitas fisik yang berlebihan terus berlanjut, mengarah

kepada keadaan darurat medis yang membutuhkan electroconvulsive terapi

secara rutin.

6.4. Gangguan Kognitif

Pasien manik memiliki harga diri dan rasa percaya diri yang tinggi.

Tetapi bagaimanapun, pasien kadang-kadang memiliki pengakuan

menyakitkan bahwa hal-hal yang positif pada dirinya diri tidak sesuai dengan

kenyataan. Pandangan tersebut sementara. Memang, pasien manik tahan

terhadap pemeriksaan diri dan pengetahuan. Sebagai hasilnya, waham manik

sering dipelihara dengan semangat yang luar biasa. Ini termasuk halusinasi

tentang kebugaran mental dan fisik yang luar biasa, bakat yang luar biasa,

kekayaan, keturunan bangsawan, atau identitas megah lainnya; bantuan (orang

dengan baik ditempatkan atau kekuatan supranatural yang membantu dalam

upaya mereka) atau referensi dan penganiayaan (merasa musuh yang

mengamati mereka atau mengikuti mereka).

26

7. PERBEDAAN ANTARA GANGGUAN BIPOLAR DAN SKIZOFRENIA

Seperti yang didokumentasikan di bagian lain secara lebih mendalam,

dalam depresi dengan gejala psikotik, halusinasi pendengaran atau visual, mood

yang kongruen dapat dialami pada sebagian besar pasien manik. Selanjutnya,

pasien manik yang sudah parah dapat menunjukkan tingkat disorganisasi psikotik

dimana suasana hati yang tidak kongruen dengan gejala klinis, dan cross

sectional, mungkin terbukti sulit untuk membedakan mereka dari penderita

skizofrenia. Mereka bahkan mungkin menunjukkan gejala terisolasi schneiderian,

meskipun hal ini biasanya singkat dan terjadi pada psikosis afektif. Kecepatan

berpikir yang cepat, yang mungkin juga dengan asosiasi longgar, tapi tidak

seperti skizofrenia, ini akan tampak seperti medapat pengaruh dari luar dan

gembira. Sebaliknya, pada depresive bipolar , yang mempengaruhi mungkin

tampak dengan afek tumpul atau datar, hampir tidak akan pernah menunjukkan

fragmentasi pemikiran. Dokter harus mempertimbangkan pengelompokan gejala

daripada gejala individu - dalam diagnosis diferensial psikosis afektif dan

skizofrenia. Karena kondisi dua psikotik memerlukan rejimen terapeutik yang

berbeda secara jangka panjang, ini adalah differential diagnosis klinis.

Seperti yang didokumentasikan dalam proyek diagnostik Inggris-AS,

dalam, pasien terakhir banyak dijumpai dengan gangguan bipolar, terutama

mereka dengan tipe manik saat onset sekarang, dianggap "penderita skizofrenia

akut" atau schizophrenia schizoaffective. sebagaimana dinyatakan, ini sering

merupakan hasil yang bergantung pada gambaran klinisnya. Walaupun terapi

modern cenderung digunakan untuk merawat pasien-pasien dengan skizophrenia

yang telah keluar dari rumah sakit, perjalanan penyakitnya masih menunjukkan

gejala, dengan perbedaan, periode intermorbid pada gangguan bipolar

dikarakteristikkan dengan temperamental yang mudah goyah, yang dapat menjadi

disthymic, hyperthymic, atau cyclothymic; pada beberapa golongan kecil, pada

periode antar episodenya ditandai dengan fungsi yang normal, walaupun pada

27

pasien yang lain beberapa gangguan fungsi sosial mungkin ada, waktu yang

berlebihan, dari akumulasi perceraian atau perpisahan, kehilangan harta benda,

karir yang hancur. Penelitian genetic memisahkannya menjadi dua gangguan;

misalnya pembagian pada kesamaan untuk skizophrenia dan gangguan bipolar

yang jarang disebabkan karena munculnya gangguan yang lain. Pemeriksaan

laboratorium mungkin belum diterapkan secara sistematis pada kedua penyakit

tersebut dalam penerapan klinisnya; itu merupakan klinis yang menarik, tetapi

bagaimanapun, bahwa stimulasi hormon tiroid (TSH) menumpulkan penolakan

respon hormon TRH, yang hamper tidak pernah positif pada pasien

schizophrenia, tidak juga pada schizophrenia kronis (62).

Table 23.6. Gejala klinis yang membedakan gangguan bipolar dengan

skizophrenia

Gangguan bipolar Skizophrenia

Cross-sectional

Afek “contagious” “praecox feeling”

Thought (ide gagasan) Dipercepat atau lambat Kemiskinan isi pikiran dan

bizarre

Autism Tidak karakteristik Karakteristik

Halusinasi Menghilang atau berlalu Intermiten atau berlanjut

Gejala pertama Sedikit (>2) Banyak

Longitudinal

Premorbid Cyclothymic Schizotipal

Intermorbid Naik turun, “supernormal” Menyendiri atau fungsi

yang menurun

Perjalanan Bipasik Naik turun

28

Gangguan Skizoafektif (atau cycloid) berhubungan dengan bentuk yang

tidak lazim dari gangguan berulang dengan gangguan afektif dan gejala

skizophrenia sepanjang episodenya (63). Demikian diagnosis seharusnya tidak

didasarkan pada gangguan afektif dimana gangguan mood yang tidak serupa

menjadi ciri khasnya (misalnya gejala Schneiderian dan Bleulerian) dapat

diterangkan pada dasar dari salah satu berikut ini : 1) gangguan afektif diatas pada

retardasi mental, peningkatan yang ekstrim dari perilaku yang hiperaktif dan

manik yang aneh, 2) gangguang afektif komplikasi dengan penyakit medis atau

neurologi, penyalahgunaan zat, atau withdrawal, meningkatnya jumlah gejala

Schneiderian, atau 3) episode campuran dari gangguan bipolar, yang mana

merupakan tanda yang buruk dan gejala dari gangguan psikotik.

Walaupun bentuk campuran ( misalnya menangis saat manik) biasanya

terdapat pada pemeriksaan dari penyakit bipolar, bagian campuran dengan

keseluruhannya dari gejala depresi dan manik, terdapat pada hampir 40% dari

pasien bipolar (65), seseorang yang menunjukkan tanda dan gejala-gejala :

menangis, euforia, berpikir cepat, kebesaran, hiperseksual, ide bunuh diri,

iritabilita, marah, agitasi psikomotor, insomnia, waham penyiksaan, halusinasi

auditorik, dan keraguan. Seperti sebuah episode, jika seorang pasien psikotik

pertama kalinya menghilang (65, 76), dapat sangat sulit untuk

mengkarakteristikkan diagnosis kecuali hal itu dengan segera diikuti dengan

episode depresi atau manik atau riwayat keluarga yang positip dengan penyakit

bipolar. Petunjuk sketsa ( dicetak ulang dari Akiskal dan Puzantian, 1979 (64))

menunjukkan poin tersebut.

Seorang laki-laki usia 19 tahun yang dibawa ke bagian psikiatri karena

sosial withdrawal, insomnia, sakit kepala, dan obsesi menusukkan pisau ke

jantungnya sendiri karena perintah untuk mengakhiri dirinya dari bayangan

perkosaan. Ketika di rumah sakit, dia mendengar suara setan yang

memberitahunya bahwa dia harus menggantung dirinya sendiri sebelum

29

kemalangan membunuh seluruh keluarganya. Moodnya sangat labil, status

mentalnya bergeser menjadi mudah marah dan suka membantah, dia

mengeskpresikan pikirannya memotong leher seseorang dengan pisau (yang

mana akhirnya dia lakukan), dia masuk toilet wanita dan berkata bahwa dia

dapat “memperkosa mereka semuanya sekaligus”, dia memulai

berkomunikasi dengan Tuhan (tetapi dia tidak dapat mengatakan bagaimana)

dan mengekspresikan ide bahwa ayah biologisnya adalah Yesus. Pada saat ini,

dia mengalami percepatan aktivitas jasmani, berbicara dengan konstan, tidak

tidur sama sekali, genit dengan perawat, bercanda dengan setiap orang, dan

menari nakal di depan pasien-pasien lainnya “untuk membantu kampanye

yang dapat menolong kaum miskin”. Pada remisi lithium carbonate, dia

mengekspresikan kemarahan yang sangat melebihi perilaku agresifnya

sepanjang bagian campuran lanjutan dari peralihan depresi ke manik, sebagai

masalah yang nyata, dia menyumbangkan seluruh tabungannya untuk

membantu korbannya yang melakukan operasi bedah plastik.

Telah disinggung lebih awal pada bab depresi, sebuah keadaan campuran

subakut (misalnya, satu tanpa tanda psikotik) dapat membingungkan dengan

keadaan kecemasan. Diagnosis yang akurat dibutuhkan, karena pada keadaan

campuran cenderung sulit disembuhkan dengan antidepresan, dan lithium

mungkin bekerja sangat lambat. Terapi elektro konvulsi biasanya menjadi terapi

definitif. Terapi antikonvulsa yang lebih baru dan antipsikotik atipikal sering

dapat disubtitusikan dengan terapi elektro konvulsi.

8. HIPOMANIA DAN PENGERTIAN DIAGNOSISNYA

Pengaturan permulaan untuk arti klinis hipomania tidak hanya penting

untuk membedakan suka cita yang normal dan mood yang terbentuk karena

penyakit, tetapi juga untuk mendiagnosis penyakt bipolar II. Kriteria yang

30

memenuhi, dikembangkan di Universitas Tenneddee Mood Clinic (66), mungkin

membantu dalam penetapan permulaan klinis untuk hipomania :

Sering berupa dorongan dysphorik

Itu adalah labil, misalnya elasi yang tidak stabil dan dengan mudah berganti

dengan mudah marah dan gusar.

Itu mungkin menuju pada penyalahgunaan zat yang berarti mengontrol

perilaku.

Itu mungkin kerusakan peraturan sosial, bahkan jika pasien menunjukkan

perilaku yang rasional.

Itu didahului atau diikuti dengan depresi, khas dengan perubahan yang tiba-

tiba.

Itu sering didapat dari latar belakang keluarga dengan penyakit bipolar.

Hipomania adalah sebuah kondisi yang berulang, membentuk bagian dari

beberapa bentukan bipolar tipe “soft” (lihat tabel 23.1), yang mana, penyakit

bipolar II adalah yang paling sering. Pasien bipolar II yang meminta bantuan

psikiatri biasanya adalah wanita usia 20 dan 30 tahun yang telah menderita

depresi yang berulang. Karena tujuan mereka adalah hidup yang pendek dan

sangat mengganggu ( because their highs are short-lived and typically not

perceived as disruptive-indeed), pasien sering menemukan kesenangan mereka-

individu tersebut jarang membutuhkan bantuan sepanjang periode demikian.

Keadaan sakit biasanya dimulai pada pertengahan atau akhir usia remaja dan

menunjukkan banyak kekacauan interpersonal. Dari segi keadaan sakit ini, dapat

sangat mempengaruhi dokter, bahwa mereka berusaha keras memulai psikoterapi

jangka panjang, ketika dalam kenyataannya, biografi yang bergelombang

menunjukkan komplikasi dari gangguan mood berulang. Oleh karena itu,

diperlukan kekritisan untuk membuktikan kelabilan hipomania pada pasien untuk

mengarahkan mereka pada keuntungan dari pengobatan mood stabilizer. Alasan

lain mengapa keakuratan diagnosis lebih awal adalah penting disini dimana

31

dihadapkan pada kenyataan bahwa kelanjutan penggunaan antidepresan pada

pasien mungkin tidak hanya menimbulkan periode hipomanik dan campuran

tetapi juga cenderung mengarahkan peningkatan siklus dalam waktu lama (67).

Siklus berhubungan dengan periode dari onset salah satu episode ke episode

berikutnya. Ini disebut dengan perputaran cepat pasien, yang sering datang dari

tingkat penyakit bipolar II, frekuensi siklus meningkat terakhir empat setiap

tahunnya (68). Sketsa yang menunjukkan gambaran sifat dasar yang hampir tidak

tampak dari periode hipomania pada pasien bipolar II dan ketenangan dari

induksi farmakoterapi dengan antidepresan.

Seorang sekertaris kesehatan, 26 tahun, yang telah berpisah dari

suaminya yang ketiga, berkunjung sebagai pasien psikiatri, dengan keluhan

utama “kehilangan harapan, kesenangan, arti, dan fokus hidupnya”. Dia juga

berkata bahwa dia kehilangan energi dan motivasi dalam melakukan aktivitas

hariannya dan tidur 12 sampai 14 jam tiap malamnya. Dia berkata bahwa dia

lebih baik mati daripada harus menghadapi perceraian lagi. Dia tidak dapat

berkonsentrasi dalam pekerjaannya, dan kecepatannya dalam mengetik

memburuk. Sejak dia remaja dia telah mempunyai banyak periode yang sama

yang terakhir dari 2 sampai 12 minggu. Episode tersebut sering berakhir

dengan tiba-tiba, yang mana saat itu dia merasa “sangat lega dan gembira

bahwa aku akan tidur dengan lelaki pertama yang happened to be around.

Perilaku ini telah membawa konflik perkawinan yang berulang kali dan

psikoterapi yang sebentar-sebentar dengan sedikit saja keuntungan yang

nyata. Pada pertanyaan lebih lanjut, dia menyatakan bahwa sepanjang periode

kesembuhan, yang mana terakhir 2-3 hari, dia kadang-kadang merasa tidak

perlu tidur, merasa seperti “kegembiraan yang luar biasa hidup kembali bahwa

saya akan menangis” dan harus minum wisky agar mampu untuk

menenangkan perasaan dan tubuh dengan kehidupan baru. Suami-suaminya

dan sejumlah cintanya sering jengkel dengan peningkatan semangatnya, yang

32

mana menyebabkan petualangan seksual yang baru. Riwayat keluarga

mengungkapkan bahwa pamannya yang tidak pernah mendapat pertolongan

psikiatri tetapi menjadi seorang alkoholik dan menggantung dirinya sendiri

pada awal usianya yang ke 40 tahun. Kakak perempuannya pernah mendapat

terapi untuk “depresi sedang”. Ibu mereka pernah secara periodic mendapat

terapi untuk psikotik yaitu schizophrenia paranoid”, tetapi sedikit bukti yang

dapat ditemukan untuk menguatkan diagnosis tersebut; dia pernah menikah

sebanyak lima kali, memanjakan dirinya dalam banyak perjudian dan

berhubungan dengan orang-orang dunia seni. Mengingat bahwa penyakit

ibunya mengacu pada mania, dan mengingat banyaknya bukti riwayat episode

hipomanik pada pasien, direkomendasikan lithium carbonate. Pasien menolak

untuk mempertimbangkan terapi tersebut. Sepuluh hari kemudian dia terlihat

di bagian gawat darurat dalam keadaan dipercepat dan mengeluh bahwa dia

tidak dapat tidur untuk dua malam, dia juga mengungkapkan bahwa dia telah

mengambil transquilizer milik saudara perempuannya, yang ternyata

merupakan tablet antidepresan.

Penyakit cyclothymic sering tampak gejala klinis dalam cara yang sama,

kecuali periode depresif yang lebih pendek, hanya berlangsung beberapa hari

daripada selama berminggu-minggu, dan bukan syndrome yang penuh. Mood

yang cepat dan bergejolak ini membuat differential diagnosis dari gangguan

kepribadian sedikit bermasalah (69). Table 23.7 merangkum tanda-tanda utama

dari cyclothimia yang perlu diperhitungkan dalam differensial diagnosis.

Cyclothimia mungkin juga berfungsi sebagai basis dari episode manic depresi,

dan polanya dianggap bipolar II-1/2 ( misalnya, diantara bipolar II dan bipolar

III).

33

Table.23.7. Gejala klinis dari gangguan cyclothymic

Karakteristik umum

Onset sebelum 21 tahun

Singkat dalam beberapa hari, yang mana kambuh paa kebiasaan yang tidak

teratur, dengan euthymia yang jarang

Mungkin tidak mencapai keseluruhan syndrome depresi dan hipomania

sepanjang satu siklusnya, tetapi mencangkup seluruh dari gejala afektif yang

terjadi pada berbagai waktu

Perubahan mood yang tiba-tiba dan tidak dapat diprediksikan

Gejala subjektif

Kelesuan yang bergantian dengan eutonia

Pesimis dan bersedih yang bergantian dengan optimism dan kebebasan

Kebingungan dan apatis yang bergantian dengan berfikiran tajam dan kreatif

Menghargai dirinya sendiri yang bergantian dengan antara kepercayaan diri

yang rendah dan percaya diri yang sangat berlebihan

Tanda perilaku

Hipersomnia yang bergantian dengan penurunan kebutuhan untuk tidur

Terlalu asyik dengan pikirannya sendiri yang bergantian dengan mencari

pemikiran orang lain

Pendiam yang berlawanan dengan perilaku suka bicara sendiri

Kesedihan mendalam yang tidak dapat diterangkan bergantian dengan suka

bercanda yang berlebihan

Masih dalam varian lain dari spektrum bipolar yang diketahui sebagai

bipolar III, pasien menderita dari awal onset gangguan depresi berulang, yang

34

mana dapat berupa episode berat atau depresi ringan sedang dengan bentuk dari

subafektif dysthymia yang didiskripsikan lebih awal, tetapi tanpa bukti adanya

periode spontan hipomanik; kecenderungan bipolar pada pasien tersebut menjadi

manifest dalam terapi farmakologis dengan antidepresan. Riwayat keluarga

seringkali positip untuk gangguan bipolar (70). Pada pasien pseudobipolar, yang

kadang-kadang disebut memiliki gangguan unipolar II, mewakili baik sedikit

bentuk penetrasi genetik dari gangguan bipolar atau hanya awal permulaan

depresi dari ganguan bipolar. Pertanyaannya kemudian menjadi : dapatkah

memprediksikan yang mana pasien depresif yang nanti akhirnya menjadi

gangguan bipolar? Bentuk klinis berikut telah ditemukan kegunaannya dalam hal

prospektif tindak lanjut studi (6,71) :

Onset sebelum usia 25 tahun

Onset mendadak dan menetap

Depresif psikotik pada usia remaja, onset mendadak

Onset postpartum

Hipersomnia-depresi

Mobilisasi farmakologis dari hipomania

Riwayat keluarga bipolar.

Sarat ( khususnya tiga generasi berturut-turut) riwayat keluarga untuk

gangguan mood.

Bagian ini mengenai akhir yang lebih ringan dari gambaran bipolar tidak

akan lengkap tanpa menyebutkan individual dengan hipomanik kronis atau

intermiten, yang diklasifikasikan sebagai kepribadian hipomanik atau hyperthimic

temperamen (72). Kondisi tersebut dikarakteristikkan oleh cirri khas

subsyndrome hipomanik intermiten dengan intervensi euthymia yang jarang.

Pasien tersebut dengan waktu tidur yang pendek (4 sampai 6 jam perhari) dan

berprestasi. Meskipun sifat lekas marah sering terlihat pada individu tersebut,

depresi adalah sangat jarang; dengan kata lain, hiperthyya adalah cyclothymia

35

dengan jumlah depresi yang minimum, dikarakteristikkan dengan penggunaan

penolakan yang berlebihan, dan mendapat kesuksesan dalam posisi kepimpinan

mereka ataupun dalam bisnis, orang tersebut, kecuali jika menderita depresi berat

tindih, jarang yang dating untuk terapi psikiatri. Mereka lebih sering tampak

sebagai gangguan tidur yang memusat, dimana mereka meminta bantuaan

dikarenakan kesuitan tidur yang mereka alami.

9. GANGGUAN MOOD DALAM KEADAAN KLINIS YANG BERBEDA

Dalam bagian ini dipresentasikan gambar bermacam-macam klinis dari

gangguan mood yang mencangkup berbagai macam dari somatic, psikomotor,

emosional, dan manifestasi kognitif, serta interpersonal tertentu dan gangguan

sosial mewakili komplikasi dari penyakit. Untuk alasan tersebut, differential

diagnosis dari tanda-tanda afektif dan gejala antarmuka dengan “blues”,

kehilangan reaksi, keadaan cemas, gangguan karakter primer, gangguan

penyalahgunaan zat, schizophrenia, dan demensia. Selanjutnya, tergantung pada

keadaan klinis, satu kumpulan manifestasi mungkin mendominasi presentasi

klinis.

Contoh pada umumnya sebagai berikut :

Perawatan primer : keluhan somatik dan penyalahgunaan zat

Gangguan tidur : insomnia dan hiperinsomnia

Urologi : impotensi

Neurologi : gangguan ingatan

Kegawat daruratan : psikosis dan percobaan bunuh diri

Konseling pendidikan : kegagalan scholastic

Psikologi dan lingkungan sosial : masalah keluarga

Psikoanalisis : gangguan kepribadian

Hukum : kekerasan dan pembunuhan

Forensik : bunuh diri

36

Karena gangguan mood primer sangat membutuhkan perawatan, dan

karena komplikasi pada depresi dan manik yang tidak diterapi dengan baik dapat

menjadi sangat serius, semua psikiater, dokter, haruslah berkompeten dalam

membedakan apakah tanda dan gejala afektif yang ada disebabkan karena

gangguan mood primer. Dokter harus selalu menanyakan tentang:

Apakah keluhan somatik yang tidak dapat dijelaskan dan penyalahgunaan

obat adalah salah satu hal yang menunjukan gejala primer gangguan mood ?

Apakah insomnia dan hipersomnia adalah bagian dari sindrom afektif akut

ataupun kronik ?

Apakah depresi dapat mengawali terjadinya impotensi ?

Apakah gangguan memori adalah masalah sekunder dari melankolis

reversible ?

Disamping skizofrenia yang beraneka ragam, apakah psikosis termasuk salah

satu fase dari gangguan bipolar berulang ?

Apakah kegagalan di sekolah pada remaja atau dewasa muda menyebabkan

depresi lambat yang menandai onset gangguan bipolar ?

Apakah problem perkawinan adalah masalah sekunder depresi, siklotimia,

atau gangguan frank bipolar pada salah satu atau kedua pasangan ?

Apakah tindak kekerasan dilakukan sepanjang fase psikotik tipe depresi atau

manik?

Perlu diperhatikan untuk menanyakan hal tersebut karena sangat terlambat

jika dilakukan di kamar mayat kota. Gangguan mood adalah masalah klinis yang

serius dan memerlukan pendekatan sistematis untuk menentukan gangguan afektif

dasar dari keluhan yang disampaikan pasien dengan setting yang berbeda :

Untuk memperoleh cirri klinis dari sindrom afektif yang masih

dipertimbangkan.

37

Untuk mendokumentasikan perjalanan dari episode mayor yang khas pada

gangguan afektif di masa lampau.

Untuk menilai apakah kekambuhan muncul dalam model periodic atau siklik.

Untuk memperkuat fungsi social yang baik diantara periode sakit.

Untuk memperoleh riwayat positif keluarga dalam gangguan mood dan

membangun pohon keluarga.

Untuk mendokumentasikan respon yang pasti dari terapi agen thymoleptic

atau terapi electroconvulsive.

Singkatnya, dokter dan pekerja kesehatan jiwa yang terlibat dalam sistem

diferensial diagnosis atau gangguan afektif segera dapat menemukan dan

memecahkan masalah klinis sebagai keuntungan dari diagnosis gangguan afektif

primer. Karena gangguan afektif adalah gangguan psikiatri yang paling umum

dan dapat diterapi, praktisi kesehatan secara statistik sering salah mendiagnosa.

Untuk menghindari kesalahan diagnose, psikiatrik harus menguasai

psikopatologi klasik. Sumber psikopatologi gangguan mood yang baik antara lain

Beck’s Depression (33), Maj et al.’s Bipolar Disorder (73), Taylor and Fink’s

Melancholia (74), Goodwin and Jamison’s Manic-Depressive Illness (75), dan the

Maneros-Akiskal monograph (76). Dampak dari temperamen afektif sebagai

dasar dan sebab gangguan mood telah dipublikasikan di Journal of Affective

Disorders (77). Penilaian temperamen pengenalan diri yang telah tervalidasi juga

dapat ditemukan di jurnal tersebut.

GEJALA ANXIETAS

Charles Van Valkenburg, MD

38

Abstrak

Gejala Anxietas atau kecemasan adalah gejala yang umum terjadi dan

menyulitkan, yang terbagi dalam beberapa tingkat keparahan dari ringan dan adaptif

hingga berat dan menimbulkan kecacatan. Gejala anxietas disebabkan oleh dan

komorbid dengan banyak penyakit medis dan kejiwaan. Diagnosa anxietas hampir

selalu menyebabkan penyakit lebih parah dan melumpuhkan, serta lebih sulit diobati

dan memperburuk prognosis.

Kata Kunci: Anxietas, Komorbid, Menyeluruh, Panik, Fobia, Post Trauma

1. PENDAHULUAN

Gejala anxietas yang paling sering menjadi perhatian medis adalah

serangan panik : kecemasan yang intens biasanya tiba-tiba dan tak terduga,

berlangsung beberapa menit atau jam. Kecemasan dapat digambarkan pasien

sebagai kecemasan terburuk dari kecemasan-kecemasan yang pernah mereka

alami, sangat berat dan tidak nyata. Kebanyakan yang telah datang di unit gawat

darurat selama serangan sebelumnya tanpa merasa puas dan terdorong untuk

melakukannya lagi. Mereka merasa sesuatu yang sangat buruk terjadi dan mereka

ditakdirkan untuk mati. Lingkungan sekeliling mereka seperti berubah dan

mengancam. Mereka takut kehilangan kontrol atas diri mereka, mungkin buang

air kecil atau buang air besar di depan orang lain, mungkin pingsan, membunuh

bayi, atau mempermalukan diri sendiri. Mereka merasa kehilangan pikiran dan

menjadi gila. Mereka merasa tubuh mereka menyimpang dari biasanya, tidak

seperti tubuh mereka dulu, atau merasa melayang-layang keluar dari tubuh.

Mereka merasa jantung berdebar-debar, tidak mendapat udara meskipun bernafas.

Kadang merasa ada benjolan atau penyempitan di tenggorokan yang

menyebabkan tersedak. Dada terasa berat, tidak nyaman dan menyakitkan.

Mereka juga merasa kesemutan di tangan dan kaki, atau di sekitar mulut. Merasa

39

sengatan listrik menyentak melalui tubuh mereka, atau merasa panas atau dingin.

Mereka merasa seolah-olah akan pingsan, pusing, goyah, berkeringat, lemah, dan

gemetar. Beberapa merasa perlu melarikan diri dari dimanapun mereka. Beberapa

merasa tidak dapat bergerak. Tidak semua pasien memiliki semua gejala. Kadang-

kadang gejala fisik muncul namun tidak ada ketakutan (1, 2).

Selama berabad-abad, sindrom ini dikenal sebagai anxietas histeria atau

globus histeria (3), neurasthenia, atau gugup (4), ataque de nervios (5), perasaan

yang peka, keras, atau sindrom Da Costa (6), anxietas neurosis (7, 8), sindrom

hiperventilasi (9), sindrom calamity, sindrom depersonalisasi-anxietas tipe fobik

(10), spasmophilie (11), anxietas endogenus 912), dan gangguan panic (13, 14).

Beberapa nama terbaru telah menggambarkan lebih banyak ciri gejala

sebelumnya, secara lebih luas.

Serangan panik biasa terjadi dan merupakan masalah yang serius. Di

Amerika, 3 % dari populasi mengalami serangan panic selama 6 bulan terakhir,

dan 0.6 dari 1% dipastikan sebagai gangguan panik (15). Di Eropa hampir sama

(16-19). Pada keadaan perawatan medis, proporsi serangan panik lebih tinggi

(20).

Pasien dengan serangan panik menurun produktivitasnya (21) dan

kelumpuhan meningkat (22-24). Mereka mengalami penurunan kualitas hidup

(25). Masalah anxietas memperparah beban ekonomi dalam masyarakat (26).

Pasien dengan panik membutuhkan perhatian medis serupa dengan pasien dengan

skizofrenia, gangguan afektif mayor, atau gangguan somatisasi (26, 27). “…

Gejala panik mengindikasikan sebagian besar adanya paling tidak satu kondisi

psikiatri” (28) dan kemungkinan akan memberat (29, 30). Paien panik cenderung

memiliki banyak fobia termasuk agrofobia (31, 32). Mereka berisiko tinggi untuk

mencoba bunuh diri (30, 34). Kerentanan tampaknya dapat diturunkan secara

genetic (35, 36), meskipun tidak begitu kuat (37).

Kecemasan sering berkomorbid dengan penyakit medis, khususnya

dengan gangguan pernafasan, disfungsi vestibuler (38), hipertiroidisme (39, 40)

40

dan abnormalitas endokrin lainnya (41-43), gangguan lipid (40, 44-46), kelainan

jantung, hipertensi, masalah gastrointestinal, gangguan genitouri (45), migraine

(46), gangguan kejang, cidera kepala, sindrom Kluver-Bucy, dan rasa sakit (47).

Gangguan anxietas sangat berhubungan dengan hiperdinamik aktivitas beta-

adrenergik (48, 49).

Pasien yang mengalami serangan panik biasanya pergi ke pelayanan

spesialis (84%). Mereka dengan sindrom tersebut tidak cukup dijelaskan dengan

penemuan penemuan fisik, tetapi juga psikiatri, terutama jika tidak ada merespon

terhadap benzodiazepine dosis berulang.

2. SINDROM ANXIETAS ORGANIK: SINDROM ANXIETAS YANG

BERHUBUNGAN DENGAN KONDISI MEDIS

Selain anxietas, depersonalisasi dan derealisasim gejala panik yang palin g

sering adalah gejala fisik. Beberapa serangan panik terdiri dari gejala fisik tanpa

kecemasan (1, 2). Sebagian besar pasien dengan serangan panik awalnya percaya

bahwa mereka memiliki penyakit fisik. Ini bukan asumsi yang tidak masuk akal,

mengingat banyak penyakit fisik yang menyebabkan gejala seperti itu. Sebelum

mengkategorikan sebagai gejala psikiatri, pertama kali harus ditentukan bahwa

penyakit fisik bukanlah penyebab tunggal. Namun, ketika diagnose penyakit fisik

telah dapat ditegakkan, komorbiditas dari anxietas akan sangat mempengaruhi

tingkat keparahan dan hasil terapi.

2.1. Penyakit Jantung

2.1.A. Infark Miokard

Gejala utama dari serangan adalah nyeri dada yang sangat. Sesak

napas, tersedak, atau sensasi dibekab, jantung berdebar, keringat yang

berlebih, dan rasa seperti akan mati adalah gejala sekunder. Beberapa

41

pasien dengan serangan jantung mengalami pengalaman keluar dari

tubuh dan bentuk-bentuk lainnya dari depersonalisasi atau derealisasi.

Banyak diantaranya telah mengalami serangan sebelumnya. Serangan

jantung ringan sering salah didiagnosa sebagai serangan panik.

Untungnya, ada tes diagnostic yang baik untuk serangan jantung.

ECG dengan cepat dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa dengan

benar, dan tes enzim jantung dalam darah dapat digunakan sebagai

konfirmasi. Kebanyakan dokter dan teaga ahli tidak terlatih untuk

mengenali serangan jantung yangs serius. Gejala anxietas sering muncul

bersamaan dengan infark miokard, dan mengakibatkan prognosis yang

buruk (50). Biasanya anxietas terjadi setelah serangan jantung, dalam

upaya mengurangi risiko kematian selama beberapa hari hingga tahun.

2.1.B. Angina Pectoris

Angina pectoris ditandai dengan episode nyeri dada atau tidak

nyaman, jantung berdebar-debar, sesak nafas, kesulitan bernafas, dan

anxietas (51, 52). Episode ini sering ditandai dengan pengendapan

pengerahan tenaga, atau stimuli yang khas dari anxietas, dan muncul

spontan. Meskipun telah disepakati bahwa gejala angina pektoris

disebabkan oleh pembatasan intermiten aliran darah ke otot jantung,

namun sulit ditegakkan dalam kasus per individu (53). Pasien-pasien

dapat keliru dikonsulkan ke bagian psikiatri (54). Uji labolatorium

belum pasti dapat membedakan angina dengan serangan panik. Tes ECG

biasanya dapat menegakkan diagnosa angina, tetapi kadang juga tidak

dapat (55). Arteriograms dapat menunjukan penyempitan arteri koroner

utama, dimana derajat penyempitan yang berhubungan dengan tingkat

keparahan gejala angina.

Angina mikrovaskuler sering salah didisgnosa sebagai serangan

panik (56). Beberapa kasus telah didokumentasikan dengan pemantauan

EKG selama 24 jam. Yang menyulitkan, banyak kasus iskemia jantung

42

yang hadir tanpa gejala. Pasien mungkin mengalami seranagn gejala

panik dan iskemik miokardial asimtomatis.

Tumpang tindihnya gejala angina dan kecemasan telah cukup

ditinjau. Keduanya relative umum terjadi dan pasien mungkin memiliki

kedua penyakit tersebut.

Ahli jantung dapat mendiagnosa angina pectoris seperti halnya

psikiatri dapat mendiagnosa serangan panik. Kemungkinan adanya

ganguan anxietas tidak boleh dikecualikan hanya karena telah menilai

gejala yang sama disebabkan oleh angina. Kebanyakan pasien

menggunakan nitrogliserin yang tidak mereka butuhkan dan mungkin

membuat gejala menjadi lebih buruk. Benzodiazepin telah terbukti

bermanfaat dalam manajemen angina dan iskemik asimtomatis (57).

Gejala anxietas harus diterapi pula pada pasien dengan nyeri dada,

walaupun tidak ada bukti objektif adanya penyakit arteri koroner (55).

Selectif serotonin reuptake inhibitor (SSRI) mengurangi kecemasan dan

aman untuk jantung, tetapi beberapa, termasuk fluxetine dan paroxetine,

secara serius dapat mengganggu metabolism warfarin, yang digunakan

untuk antikoagulan. Citalopram dan sertraline tidak menimbulkan efek

samping tersebut.

2.1.C. Kardiomiopati

Kardiomiopati idiopatik sangan berkomorbid dengan gangguan

anxietas dan mood (58). Konsumsi alkohol yang berlebih umumnya

dapat menyebabkan kardiomiopati.

2.1.D. Sindrom Prolapsus Katub Mitral

Sindrom prolapsus katub mitral dapat menyebabkan serangan

panik namun dapat dibedakan dengan gangguan panik. Sebagian besar

kasus prolaps katub mitral adalah asimtomatis, dan mungkin tidak

penting secara klinis (59).

43

Walaupun banyak pasien dengan serangan panik setelah

mengalami prolaps katub mitral (60, 61), sebangian besar pasien dengan

prolaps tidak mengalami serangan panil (62).

2.1.E. Disritmia Kardiak

Disritmia jantung dapat menyebabkan jantung berdebar, nyeri

dada, atau tidak nyaman, pusing, gangguan pernapasa, pingsan, dan

kecemasan (63). Pasien dengan gangguan panik sering mengalami

disritmia, termasuk kontraksi ventrikel yang premature. Tidak semua

disritmia menyebabkan gejala subyektif, dan tidak semua gejala

disritmia sesuai dengan pulse dan perubahan pada EKG.

Episode takikardi atrium paroksismal (PAT) dapat keliru

diartikan serangan panik. Pulse pada serangan panik seringkali normal

(64 denyut per menit) dan ajrang melebihi 120 denyut per menit.

Sebaliknya PAT biasanya menyebabkan denyut nadi di atas 150 denyut

per menit.

Untungnya, kebanyakan disritmia dapat didokumentasikan dan

dikarakteristik dengan EKG, dan diidentifikasi dengan intepretasi

computer. Disritmia dapat menyebbakan gejala anxietas yang mungkin

atau tidak diterapi dengan antiaritmia.

Gejala anxietas yang komorbid dapat diterapi dengan SSRI yang

aman untuk jantung.

Benzodiazepin memiliki sedikit efek terhadap irama jantung,

tetapi dapat menekan sistem respirasi. Serangan panik tidak dapat

disepelekan dan tidak dapat mengambil risiko dalam terapi disritmia,

tetapi anxietas dapat diterapi tanpa efek smaping yang mengancam jiwa.

2.2. Penyakit Gangguan Pernafasan

Penyakit gangguan pernapasan adalah bagian utama dari gangguan

panik. Pasien dengan panik cenderung hiperventilasi diantara serangan

44

paniknya (65). Pasien yang panik lebih cenderung unutk mengalami penyakit

pernapasan organic (40).

2.2.A. Emboli Paru

Gumpalan kecil darah beku atau debris yang dilepaskan kea lira

ndarah biasanya berakhir di paru. Jika aliran darah terganggu dalam area

yang luas, pernapasan akan terganggu seperti sesak napas,

hiperventilasi, dan anxietas akut.

Mendengarkan suara paru kadang dapat menunjukan adanya

emboli, namun, dalam banyak aksus, tidka ada temuan fisik. Sinar X

pada dada mungkin tidak membantu. Arteri gas darah menunjukan

penurunan oksigem. Scan dan arteriogram paru dapat menegakkan

diagnose definitive. Emboli pulmo yag berulang dapat terjadi pada

seseorang dengan factor predisposisi, seperti phlebitis atau

penyalahgunaan obat intravena

2.2.B. Asma

Serupa dengan gangguan panik, asma ditandai dengan serangan

episodic dari gejala kardiopulmonal dan anxietas. Komorbid tinggi pada

asma dan gangguan panik (66, 67)

Pasien yang mengaku menderita asma atau dirawat karena asma

memiliki peningkatan insiden serangan panik (68).

Gangguan Anxietas meningkat pada seseorang dengan riwayat

merokok dan alergi (69) : kedua faktor risiko tersebut saling

berhubungan.

Anxietas dapat memicu dan memperpanjang serangan asma (70).

Gangguan panik dan asma saling berhubungan dan adanaya serangan

panik menyebabkan asma menjadi lebih buruk dan sulit diterapi (71).

Manajemen anxietas merupakan bagian dari terapi asma. Teofilin

digunakan untuk mengobati asma, dapat memperburuk serangan panik.

Enzodiazepindapat menekan sistem respirasi pada penderita asma. Hal

45

ini menjadi perhatian tetapi bukan merupakan suatu kontraindikasi.

SSRI lebih disukai dengan alas an teoritis karena tidak menekan

pernapasan. Kebanyakan pasien memilih benzodiazepine.

2.2.C. Penyakit Paru Obstruktif Kronis

Anietas yang umumnya terjadi dan gangguan panik, bersamaan

dnegan depresi adalah komorbid dengan penyakit paru obstruktif kronis

(PPOK) pada setengah kasus yang ada (72, 73). Anxietas yang

komorbid secara signifikan mengurangi kualitas hisup pasien (73).

Adalah penting untuk menilai pasien dengan gangguan anxietas

dan mood. SSRI mungkin merupakan terapi yang paling aman (72).

2.2.D. Hipertensi Pulmonum

Gangguan panik adalah komorbid pada sebagian kecil pasien

dengan hipertensi pulmonum, dan meningkatkan risiko kecacatan

fungsional. Gangguan panik pada pasien, tinggi komorbiditasnya dengan

depresi, dimana pasien cenderung lebih menderita (74).

“White coat hypertensi” (75) adalah peningkatan tekanan darah

oleh karena situasi yang menimbukan stress saat berada di klinik. Hasil

tekanan darah yang akurat sering kali diperoleh kemudian dalam

kunjungan klinik atau ketika pasien mengukur sendiri di rumah.

2.3. Gangguan Neurologis

2.3.A. Gangguan Kejang

“Anxietas, serangan panik, dan pseudoseizure mungkin

menyerupai kejang pasrial kompleks dan diagnose dan terapi mungkin

membingungkan” (76).

46

Gangguan kejang dapat menyebabkan gejala psikiatri termasuk

gejala anxietas (77). Beberapa lobus temporal kejang tidka berkembang

menjadi kejang umum, namun muncul sebagai episode cemas, marah,

atau afek-afek yang lain (78, 79). Williams (80) menemukan rasa takut

merupaka gejala predominan pada 61% pasien dengan kejang parsial

kompleks. Komorbid gangguan panik meningkat oleh ketakutan ictal

(81).

2.3.B. Transient Ischemic Attacks

Transient Ischemic Attacks (TIA) termasuk tanda transient

neurologis mirip dengan stroke. Anxietas sering menjadi bagian dari

episode dan mungkin terkadi pada episode terpisah atau menyerang pada

minggu atau bulan sebelum gejala neurologis muncul. Serangan

disebabkan oleh insufisiensi arteri episodic, paling sering dari karotis

interna, atau arteri basiler. Pasien dengan TIA membutuhkan

antikoagulan profilaktik atau operadi. Stroke adalah outcome yang

paling sering terjadi.

2.3.C. Penyakit Huntington

Pada sedikit kasus, sebelum gerakan chorea dan paralisis flacid

mulai, fase prodromal dari peykit Huntington didominasi oleh ansietas

panik

2.3.D. Penyakit Parkinson

Serangan panik umumnya dijumpai pada pasien dengan penyakit

Parkinson dan mungkin berhubungan dengan frekuensi motor blok dan

disfungsi locus coeruleus. GAD meningkat pada dystonia.

47

2.3.E. Gangguan Tidur

Sekitar 5 dari pasien dengan paralisis tidur terisolasi mempunyai

komorbid gangguan ansietas sosial, gangguan panik atau GAD.

Kebanyakan pasien gangguan panik mempunyai masalah tidur, terutama

jika mereka mempunyai serangan panik nokturnal. Tidur yang terganggu

biasa digunakan dalam definisi GAD dan PTSD.

2.4. Penyakit Endokrin

2.4.A. Hipertiroidisme

Sama dengan gangguan panik, hipertiroidisme berkaitan dengan

episode ansietas baik kronik maupun akut.

Tirotoxicosis menyebabkan gangguan ansietas, palpitasi,

perspirasi, kulit panas, peningkatan nadi, refleks aktif, diare,

peningkatan berat badan, intoleransi panas, proptosis, dan lid lag. Kasus

yang parah dapat dikenali dengan mudah secara klinis. Kasus ringan

sampai berat bisa dibedakan dari gangguan panik dengan melihat level

serum dan homon tiroid.

Bagaimanapun juga, banyak pasien panik yang juga mempunyai

fungsi tiroid yang abnormal, terutama TSH. Hipertiroidisme bisa

menyebabkan sindrom prolaps katup mitral.

Dibandingkan dengan gangguan panik, ansietas sosial, dan

ansietas umum mempunyai komorbid lebih umum dengan

hipertiroidisme.

Sedikit yang menulis tentang penatalaksanaannya tapi

pengalaman klinis menunjukan medikasi psikotropik akan mempunyai

sedikit efek sampai hipertiroidismenya dapat dikontrol. Kadang

48

peningkatan terapi antitiroid efektif saat serum tiroid memuaskan bagi

ahli endokrin.

2.4.B. Hipoparatiroid

Gejala hipoparatiroid adalah kalsium serum yang rendah.

Ansietas adalah gejala yang predominan pada 20% kasus. Gejala lain

termasuk paraestesi, tegang otot dan kram, spasme dan tetani. Banyak

kasus merupakan akibat dari pengambilan kelenjar paratiroid sewaktu

operasi thiroidectomy. Diagnosis ditegakkan dengan kalsium serum

yang rendah dan fosfat yang meningkat dan assay parathormone.

Kalsium serum yang rendah membutuhkan penatalksanaan segera. Hal

ini seharusnya dapat meredkan ansietas bersama dengan gejala lainnya.

Hanya sedikit yang menulis tentang apa yang dilakukan bila hal tersebut

tidak meredakan ansietas.

2.4.C. Hiperparatiroid

Ansietas bisa merupakan gejala dari hiperparatiroid bersama

dengan kelemahan, kelelahan, dan kehilangan nafsu makan.

Bagaimanapun juga, sindrom ini biasa ditemukan saat kontrol darah

rutin menunjukan peningkatan level kalsium. Paratirooidektomi adalah

satu-satunya penatalaksanaan. Tidak ada penelitian tentang obat-obatan

anxiolitik

2.4.D. Feokromositoma

Feokromositoma merupakan penyakit yang tidak umum tapi

berbahaya dan dapat diobati, selain itu juga harus dipertimbangkan

adanya gejala ansietas. Setengah dari pasien feokromositoma

mempunyai serangan akut dari ansietas, sakit kepala, berkeringat,

flushing, dan hipertensi. Tekanan darah juga biasanya meningkat

49

diantara serangan. Serangan feokromositoma seperti serangan panik

dapat dipicu oleh keadaan emosional.

Serangan feokromositoma dapat menyebabkan sakit punggung,

muntah dan berkeringat di seluruh tubuh. Sedangkan pada pasien

serangan panik, keringat lebih terdapat pada tangan, kaki, dan dahi.

Tidak ada penelitian sistemtis yang menunjukan penatalaksanaan atau

nilai prediktif dari membuat diagnosis ansietas secara terpisah.

2.5. Intoksikasi

2.5.A. Kafein dan Methylxanthines

Kafein adalah stimulan yang dikonsumsi secara umum. Jika

terlalu banyak dapat memicu gejala ansietas. Walaupun dosis rendah

dapat menstimulasi, dosis tinggi dapat menyebabkan hipoalert,

hipervigilance, tegang motorik dan tremor, distress gastrointestinal, dan

ansietas. Gejala akut dari intoksikasi kafein dan GAD hampir sama.

Dalam 700mg, sekitar 7 cangkir dari kopi Amerika, kafein akan memicu

serangan panik pada kebanyakan orang dengan gangguan panik dan

orang lainnya tanpa serangan panik sebelumnya. Diagnosis dan evaluasi

serangan panik harus memikirkan adanya kemungkinan intoksikasi

kafein. Kafein mengikat reseptor otak yang sama dengan benzodiazepin

tapi menghasilkan efek yang berlawanan. Tidak semua efek kafein dapat

dibalikan dengan benzodiazepin. Kafein, teofilin, teobromin, dan yang

berkaitan dengan methylxanthines ditemukan di kopi, teh, cola, dan

banyak minuman karbonasi yang dihasilkan dari daun tanaman, buah,

dan bunga. Mereka juga ditemukan pada banyak obat, termasuk

kombinasi analgesik, pil diet dan stimulan non prescription. Teofilin,

adalah methylxanthines yag predominan pada teh, diresepkan untuk

50

berbagai penyakit respiratori dan dapat menyebabkan serangan panik

seperti kafein

Banyak pasien dengan gangguan ansietas belajar untuk

menghindari atau membatasi kafein. Pasien yang mengeluhkan ansietas

dengan riwayat konsumsi kafein berat harus dinasehati untuk

menghentikan kafein sebelum mempertimbangkan pengobatan lain.

2.5.B. Yohimbine

Yohimbine sudah digunakan untuk mempertahankan ereksi, tapi

itu juga dapat menyebabkan ansietas yang ekstrim. Yohimbine dapat

menyebabkan ansietas panik sehingga berguna dalam penelitian

eksperimental ansietas. Orang dengan intoksikasi akan menunjukan

gejala stimulasi, iritabilitas, dan gastrointestinal distress lebih berat

dibanding serangan panik. Yohimbine digunakan dalam berbagai produk

‘herbal viagra’ dan digunakan secara teratur pada pasien dengan ansietas

ekstrim.

2.5.C. Logam Berat

Keracunan logam berat dapat menyebabkan gejala campuran dari

simptom somatik dan ansietas. ‘Hatter’s Madness’ sudah

didokumentasikan dan menyebabkan gejala termasuk ansietas, phobia,

tremor, kelemahan, keringat yang berlebihan, penurunan perhatian, dan

agitasi.

2.5.D. Amfetamin, Kokain dan Penyalahgunaan Stimulan

Orang yang menyalahgunakan amfetamin dapat mengalami

euforia, energetik, percaya diri, dan akselerasi. Bagaimanapun juga

mereka dapat mengalami agitasi, bingung atau panik terutama dengan

51

penggunaan dosis tinggi atau jangka lama. Ansietas dapat menjadi parah

menyebabkan para pengguna berusaha mendapat heroin atau obat anti

psikotik dengan kekerasan. Ansietas panik bisa juga merupakan hasil

dari penggunaan kokain. Pengguna kokain secara reguler komorbid

dengan risiko serangan panik yang lebih besar.

Gejala yang berkaitan dengan penyalahgunaan amfetamin serupa

tapi lebih berat. Respon ansietas individual terhadap amfetamin

tergantung pada polimorfisme dan reseptor adenosin A2A.

Derivat amfetamin, MDMA atau ‘ekstasi’ bisa menyebabkan

ansietas, ketakutan, nafas pendek-pendek, mual, muntah, bruxisme,

nyeri otot, sakit kepala, dan mati rasa. MDMA juga berkaitan dengan

gangguan psikiatri lainnya termasuk GAD dan PTSD. Pada banyak

kasus gangguan ansietas berhubungan dengan penggunaan MDMA.

Toksisitas stimulan realtif mudah untuk didiagnosa; pelebaran

pupil, peningkatan tekanan darah dengan nadi yang lambat, sakit kepala,

pusing, bingung, dan agresifitas dapat mengarahkan diagnosa,

sedangkan tes urine atau darah dapat memastikannya. Gejala yang sama

dapat disebabkan pil diet non prescription mengandung fenil

propanolamin atau oleh dekongestan, atau minuman yang mengandung

efedrin atau pseudoefedrin.

2.5.E. Khat

Khat adalah stimulan botanical, dan derivatnya, meth-khat, dapat

dengan mudah disintesa dari efedrin di laboratorium. Struktur khat

serupa dengan amfetamin, dan efek stimulannya lebih kuat dari kafein.

Seperti stimulan botanical lainnya, ini menyebabkan ansietas ekstrim

pada dosis yang tinggi

52

2.5.F. Cannabis

Pada beberapa orang, marijuana depersonalisasi sering

menyebabkan pengalaman yang tidak menyenangkan dan memicu

ansietas, ketakutan, dan simptom agorafobia.

2.5.G. LSD

Risiko Lysergic acid diethilamid untuk menyebabkan ‘perjalanan

buruk’ sudah melegenda. Hal ini sering dihibungkan dengan ansietas

berat. Efek dari LSD biasanya muncul dalam sejam dengan 50 mg

chlorpromazine, diberi intramuskuler. Berkebalikan dengan isu yang

beredar, penggunaan chlorpromazine ini biasanya sangat aman.

2.5.H. Nitrit

Amyl nitrit biasanya digunakan secara medis sebagai vasodilator

kerja pendek. Ini disalahgunakan sebagai perangsang sexual, untuk

memperlama dan mengintensifkan ereksi dan orgasme. Ini digunakan

untuk mendiagnosa prolaps mitral eksaserbasi pada echocardiogram. Ini

dapat menyebabkan serangan panik atau ansietas. Isobutyl nitrite

(‘locker room’) mempunyai efek yang sama, seperti juga nitroglyserin,

digunakan untuk mengobati angina pectoris. Nitrit menjadi lebih

familiar karena interaksi letal potensialnya dengan sidenafil dan obat

ereksi yang lain.

2.6. Penyakit Sistemik Gabungan ( Posterolateral Sclerosis, Defisiensi

Vitamin B12 )

Penyakit sistemik gabungan, sindrom defisiensi vitamin B12, dapat

terlihat sebagai serangan panik, dan perasaan seperti kebutuhan untuk

melarikan diri. Ini sering menyebabkan ansietas, paraestesi, kelemahan,

53

hiperreflek, dan banyak simptom ‘halus’ lainnya yang dapat dengan mudah di

salah diagnosis dengan kebingungan atau somatoform. Pada kasus dengan

aneminia pernisiosa yang berat, pasien mengalami hiperventilasi dan simptom

ansietas lain, tapi simptom mental dapat timbul tanpa anemia. Dokumentasi

dari anemia pernisiosa atau serum level B12 yang rendah dengan absorpsi

yang terganggu dapat mengarahkan diagnosis; degenerasi traktus spinal

posteralateral dapat muncul secara progresif; dan keadaan fisik dari penyakit

tersebut akhirnya menjadi jelas. Kerusakan neurologis bisa dicegah boleh

diagnosis dan pengobatan dini.

Defisiensi vitamin B12 menyebabkan simptom yang dapat diduga

dengan kuat bahwa itu gangguan somatoform atau fungsional, karena hal itu

tidak mudah untuk didiagnosa dengan beberapa tes darah. Kami tidak

mempertimbangkan itu gangguan psikiatrik karena kami tahu penyebabnya

2.7. Diagnosis dengan Banyak Simptom Somatik dan Tanpa Diketahui

Penyebabnya

Fibromyalgia adalah komorbid yang tinggi dengan gangguan panik

dan fobia. Ini bahkan tumpang tindih dengan depresi. Derajat ansietas pada

pasien ini mempunyai korelasi dengan penurunan fungsi fisik.

Sindrom kelelahan kronis merupakan komorbid yang tinggi dengan

simptom ansietas dan juga dengan fibromyalgia.

Sindrom irritable bowel merupakan komorbid yang tinggi dengan

ansietas, depresi, dan gangguan neurasthenik, yang berperan penting dalam

keparahannya dan hasilnya yang jelek. Akhirnya, ketiga kondisi ini meupakan

komorbid yang tinggi satu sama lain.

54

Hal ini juga dimungkinkan bahwa ada satu gangguan pokok disini, dan

masing-masing spesialisasi, termasuk psikiatri, seperti orang buta yang

menggambarkan bagian gajah.

2.8. Gangguan Somatoform

Gangguan ansietas adalah komorbid yang tinggi dengan gangguan

somatoform, bahkan dengan perbaikan kriteria diagnostik yang sudah

mengurangi ketumpangtindihan dari definisi simptom.

Keputusan bijak untuk saat ini untuk mendiagnosa gangguan ansietas

secara terpisah dari gangguan somatoform yang ada secara bersamaan

Bagaimanapun juga, sebelum mendiagnosa simptom somatoform atau

‘psikosomatik’, kita seharusnya mengingat tentang contoh dari ‘ penyakit

sistem gabungan’; dan membaca textbook psikiatri 25-50 tahun yang lalu.,

yang mempunyai penjelasan ‘psikodinamik’ untuk berbagai macam penyakit

yang saat ini hanya dipertimbangkan secara medis. Contohnya adalah non

spesific uretritis dan peptic ulcer yang sekarang dikenal dengan penyakit

mikroba. Tidak semua penyakit gampang ditemukan penyebabnya seperti

defisiensi vitamin B12. Seseorang mungkin mengira keracunan logam berat,

penyakit radiasi, atau beberapa penyakit yang hanya dikenal di beberapa

tempat di dunia ini.

2.8.A. Malingering

Simptom ansietas mudah ditiru. Beberapa orang mungkin

memalsukan penyakit mereka untuk mendapat keuntungan secara cuma-

cuma di bidang finansial dan emosional, tapi alasan paling umum tentu

saja adalah untuk mendapat obat anxiolitic yang juga merupakan

euforian non spesifik.

55

2.8.B. Pengguna Obat

Pasien dengan gangguan panik primer dan tidak ada riwayat

penyalahgunaan obat sangat tidak mungkin untuk menyalahgunaan

sedatif.

Bagaimanapun, banyak penyalahguna obat termasuk

benzodiazepin, terutama yang mempunyai onset cepat, seperti diazepam

dan aprazolam.

Walaupun pasien ansietas diobati secara kronis dengan obat-obat

sedatif, mereka menjadi tergantung secara fisik, ketergantungan ini tidak

berhubungan dengan masalah psikiatrik dan sosial berat yang biasanya

dialami para penyalahguna obat. Pola yang digunakan lebih mendekati

pada pengobatan pasien epilepsi dengan antikonvulsan atau orang

diabetes dengan insulin. Pasien dengan gangguan ansietas jarang

mengkonsumsi obat melebihi kebutuhan mereka untuk mengontrol

gejala, dan faktanya, memungkinkan untuk mengkonsumsi kurang dari

seharusnya untuk kepuasan mereka sendiri. Faktor yang paling

membedakan dengan penyalahguna obat adalah dosis obat yang

cenderung meningkat secara cepat.

Kebanyakan gejala ansietas yang dialami dari penyalahgunaan

obat berasal dari gejala putus obat. Keadaan ansietas ii bisa ekstrim.

Penyalahguna obat sedatif dilaporkan menderita nyeri otot dan muntah

lebih dari pasien lainnya.

3. PENATALAKSANAAN

Para dokter secara ideal harus memberikan pasien ansietas sedasi yang

mereka butuhkan dan jangan memberikan kepada penyalahguna obat. Masalah

56

muncul pada pasien yang mempunyai baik diagnosis ansietas dan pengalaman

penyalahgunaan obat euforian.

Ada kesepakatan umum diantara para peneliti dan akademik bahwa

pengobatan SSRI adalah obat pertama untuk ansietas. Banyak penelitian, biasanya

yang dibayar oleh produsen obat SSRI, menunjukan bahwa SSRI dan

benzodiazepin mempunyai efektivitas yang sama, dalam hal mereka superior

sebagai placeba, tapi tidak berbeda jauh satu sama lain.

Merupakan hal yang sulit dan mahal untuk menyelesaikan penelitian yang

menunjukan bahwa penatalaksanaan yang satu lebih efektif dari yang lain.

Penelitian tersebut kan membutuhkan waktu yang lama, dan sepertinya tidak ada

yang berminat untuk membiayai penelitian tersebut. Potensi tinggi dari

benzodiazepin sudah lama tersedia dalam bentuk generik yang tidak mahal.

Perbandingan yang umum belum disebarluaskan, kemungkinan karena hasilnya

yang sudah jelas; perbandingan 1 jam setelah mengkonsumsi obat. Sudah

dibuktikan bahwa benzodiazepin dengan antidepresan efektif seminggu lebih

cepat dibanding antidepresan sendiri.

Ketika menuliskan resep benzodiazepine potensi tinggi, hari ini mungkin

datang ketika mereka menarik diri. Ini bisa dikerjakan dengan mengganti

clonazepam dengan dosis yang adekuat, kemudian diturunkan bertahap di atas 7

minggu.

Beberapa kebiasaan psikoterapis menunjukkan janji pada gangguan panik.

Banyak gejala fisik serangan panik, dan bisa mungkin menyerang mereka sendiri,

hasil dari hiperventilasi. Dan pasien panik dapat tertolong dengan belajar

mengontrol pernapasan mereka.

3.1. Putus Obat Antidepresan

57

Pengobatan SSRI yang tidak dilanjutkan dengan tiba-tiba dapat

menyebabkan pantulan (rebound) dari gejala yang mula-mula berkurang.

Walaupun antidepressant tricyclic sekarang jarang diresepkan, putus

obat dengan tiba-tiba dapat menyebabkan abstinence syndrome seperti

insomnia, vivid nightmares (mimpi buruk), dan anxietas yang ekstrim.

4. ALKOHOLISME

Alkohol mengurangi anxietas/ kecemasan, tapi penggunaan yang lama

meningkatkan kecemasan. Pasien cemas dapat mengalami kecemasan yang berat

dalam sehari setelah minum minuman keras dengan intensitas sedang. Kecemasan

mereka setelah minum yang melebihi batas akan membuat keadaan lebih buruk,

keracunan alkohol. Pasien dengan gangguan kecemasan primer seringkali

diberitahu untuk menghindari alkohol. Beberapa pasien yang menyalahgunakan

alkohol dan memiliki serangan panik, alkohol adalah problem utama yang

menyebabkan gejala panik. Namun, gangguan kecemasan juga menjadi

predisposisi seseorang untuk menggunakan alkohol. Pemantang alkohol dengan

gangguan panik atau agoraphobic lebih mungkin untuk mendapatkan alkohol

daripada yang lainnya. Jalan terbaik untuk menentukan apakah sakit karena

minuman keras atau primer panik adalah menanyakan mana yang lebih dulu.

Kecemasan sering ditemukan lebih dulu pada problem alkohol. Jika serangan

panik terjadi pertama selama periode minum yang banyak dan pasien masih

sering minum, itu terbaik untuk terapi pertama alkoholisme primer. Seperti pasien

dengan serangan panik dan gejala agoraphobic biasanya berhenti setelah menarik

diri dari alkohol (alcohol withdrawal), dan obat antipanik tidak dibutuhkan.

Jika pasien memiliki gangguan panik dan jelas mendahului

penyalahgunaan alkohol, gangguan panik bisa jadi merupakan penyebab

penyalahgunaan alkohol.

58

Meresepkan obat antipanis dengan potensial adiktif untuk pasien ini

merupakan risiko yang nyata, tetapi, secara khas, laporan mereka bahwa tidak ada

terapi lain yang membantu. Pasien yang memiliki criteria untuk penyalahgunaan

alkohol atau ketergantungan lebih mungkin menjadi kecanduan untuk obat

sedative daripada yang lainnya. Pada sisi lain, serangan panik yang tidak mereda

meningkatkan risiko kambuh (meminum alkohol lagi), dan gangguan panik atau

agoraphobia bisa melumpuhkan. Faktanya, diagnosis gangguan anxietas

meningkat dengan sangat kemungkinan minum lagi (kambuh).

5. SINDROM ANSIETAS LAINNYA

5.1. Hipokondriasis

Briquet (135), menolak ide/ gagasan bahwa hysteria disebabkan oleh

pengenbara uterus, juga mengaburkan diagnosis hipokondriasis sebagai

artefak klinisi yang enggan mendiagnosa hysteria pada beberapa laki-laki,

“karena laki-laki tidak memiliki uterus.” Banyak hipokondriasis yang berat

memiliki gejala-gejala sindrom yang tak dapat dibedakan dari gangguan

somatoform. Kendell (136) memiliki poin bahwa “Tidak ada poin alami pada

keadaan yang terputus antara gangguan somatisasi dan bentuk keluhan

somatik lainnya yang telah ditunjukkan.” Barsky and Klerman menemukan

hipokondriasis dan somatisasi menjadi berbeda, walaupun keduanya memiliki

komobiditas yang tinggi dengan depresif, anxietas, dan gangguan psikiatri

lainnya.

Gangguan panik dan agoraphobia berhubungan dengan

hipokondriasis, yang mana dapat mengurangi ketika serangan panik diobati.

Hipokondriasis juga sangat mungkin untuk dilihat selama episode depresi.

Hipokondriasis komorbid dengan gangguan panik secara khas

berhubungan dengan banyak distress dan lebih banyak gejala.

59

5.2. Fobia Spesifik

Fobia merupakan sebagian besar yang biasa terjadi pada gangguan

psikiatri, dan merupakan pertimbangan normal pada anak-anak. Objek dan

situasi yang cenderung membuat anak taku adalah sesuatu yang berbahaya

untuk anak seperti: laba-laba, ular, kelelawar, kucing besar dan kecil, tempat

yang tertutup (yang dapat rubuh), kegelapan (pemburu malam), atau ruang

terbuka yang luas (predator-predator yang cepat). Simpanse memiliki insting

dan adaptasi “snake phobia.” Fobia yang sederhana mungkin menggambarkan

insting yang menetap sampai dewasa bahwa pernah bermanfaat untuk

mempertahankan hidup. Fobia menjadi penyakit ketika mengganggu

kehidupan individu. Kebijaksanaan yang biasa dipegang bahwa penyakit fobia

tidak respon terhadap obat-obatan tetapi terhadap psikoterapi kebiasaan/

tingkah laku, di mana pasien secara progresif membiasakan dirinya dengan

objek yang ditakutinya. Terapi istimewa terhadap fobia lainnya sekarang

dengan pengobatan SSRI, dan beberapa studi telah dilakukan untuk melihat

apakah ini masih kuat bekerja untuk fobia spesifik. Pasien dengan fobia

sederhana memiliki gejala panik ketika mereka mengunjukkan ke benda

sepsifik yang mereka takuti. Mereka yang memiliki serangan panik secara

spontan sebaiknya dipertimbangkan memiliki penyakit panik, atau

agoraphobia dengan serangan panik.

5.3. Fobia Sosial, Penyakit Ansietas Sosial

Fobia social mula-mula dikenal sebagai ketakutan yang tunggal,

situasi social yang spesifik, seperti bicara di depan umum, menampilkan

sesuatu, berkunjung, menggunakan pancuran umum atau ruang istirahat, atau

makan di tempat umum. Masalah ini biasanya diterapi kebisaan/ tingkah laku,

serupa dengan fobia sederhana, dengan melatih pasien untuk mengatasi situasi

60

ketakutan secara berangsur-angsur dengan membuka dirinya untuk itu. Baru-

baru ini, antidepresi SSRI telah ditemukan dapat mengurangi penyakit

anxietas social. Fobia sosial sebagian besar masih kronis dan berulang dari

penyakit anxietas. Hal ini komorbid tinggi dengan penyakit anxietas lainnya,

depresi, alkoholisme, dan penyalahgunaan obat.

Pasien agoraphobia biasanya memiliki fobia sosial multiple.

Perbedaan antara agoraphobia sedang dan fobia sosial yang berat bisa sulit

dibedakan. Fobia sosial dimulai dari usia muda, banyak terjadi pada pria dan

kelas sosial lebih tinggi, dan mungkin sedikit berhubungan dengan jarak dari

rumah ke keramaian sekitar. Fobia sosial biasanya sedikit menakutkan, sedikit

obsesif, dan gejala mereka mungkin sedikit fluktuasi dari waktu ke waktu, tapi

gejala fobia utama mereka sangat overlap dengan agoraphobia.

Gejala fobia sosial berhubungan dengan prognosis yang buruk pada

pasien dengan gangguan panik dan depresi. Anehnya, mengingat

kebijaksanaan konvensional, fobia sosial mungkin busa bertambah baik

dengan benzodiazepine alprazolam atau monoamine oxidase inhibitor,

phenelzine, sebagai terapi tingkah laku-kognitif. Kombinasi SSRI dengan

benzodiazepine telah ditunjukkan sangan efektif, walaupun perbaikannya

lebih berangsur-angsur untuk sosial dari pada anxietas yang umum. Mooterapi

SSRI bekerja hampir baik, berbeda sangat sedikit kecuali pada studi yng besar

dan lama.

5.4. Agoraphobia

Lebih sederhana, agoraphobia adalah ketakutan untuk meningglkan

rumah, terutama sendirian. Banyak pasien gangguan panik memiliki fobia

multiple, termasuk agoraphobia. Kebijaksanaan yng biasa dipegang bahwa

klinis agoraphobia dihasilkan dari pasien panik yang meningkatkan

penghindaran suatu tempat atau situasi di mana mereka terserang panik

61

terutama yang susah untuk dikontrol. Agoraphobia terutama menghindari

tempat dengan jalan keluar yang sulit, seperti jembatan atau bioskop yang

ramai. Ketika mereka pergi ke bioskop, mereka lebih suka duduk di pinggir

dan dekat pintu. Serangan panik pada pasien agoraphobia lebih mungkin

mencakup ketakutan kehilangan control, padahal itu tidak berhubungan

dengan agoraphobia lebih mungkin meliputi dyspnea dan dizziness.

Lebih dari setengah pasien agoraphobia tidak memiliki serangan

panik. Hal itu dengan serangan panik lebih mungkin untuk mencoba terapi,

padahal hal itu tanpa penyulit agoraphobia hanya tinggal di rumah.

Agoraphobia bisa serupa dengan fobia lain yang menjadi naluri sisa masa

kanak-kanak, karena ditinggal sendiri di rumah dan berbahaya untuk anak-

anak.

Agoraphobia tanpa serangan panik mungkin tidak berbeda secara

fundamental dari fobia simpel. Gagasn sebelumnya bahwa agoraphobic pada

wanita terutama untuk untuk bertahan terhadap ketidakpuasan pernikahan.

Agoraphobia telah lama resisten terhdap psikoterapi, tapi studi terakhir

telah mengubah pandangan ini. In vivo exposure sederhana dapat bekerja

sebaik agoraphobia untuk fobia simpel. Marks menegakkan bahwa pembantu

terapi exposure adalah efektif dan pengobatan tidak efektif untuk

agoraphobia.

Perlakuan agoraphobias dengan serangan panik, Zitrin et al. telah

menemukan pengobatan efektif dan pekerjaan rumah self-exposure yang

berlebihan, karena sekali serangan panik telah diblok oleh pangobatan, pasien

agoraphobia tidak lagi takut tinggal sendiri di rumah. Pada kasus di mana

pengobatan antidepressant efektif, psikoterapi tidak memiliki tambahan

manfaat dengan segera. Masing-masing terapi rupanya efektif selama

62

digunakan; imipramine, clonazepam, in vivo exposure, atau relaksasi.

Keuntungan psikoterapi adalah pasien dapat melanjutkan sesuai kehendaknya.

5.5. Homophobia

Homophobia hingga kini, pada official psychiatric diagnosis, sebagai

homoseksual. (DSM-II; 1968). Kedua “diagnosis” kebanyakan rfleksi dari

kebiasaan masyarakat, dan hukum di sana. Pada beberapa bagian di United

States dan beberapa negara lainnya, homoseksual masih mendukung criminal,

dan secara administrative “homophobia”. Kepala departemen dapat memecat

seorang guru yang homophobia di satu tahun, dan berikutnya masuk penjara

untuk sodomy.

Beberapa psikosis berhubungan dengan waham yang menghina dirinya

sendiri atau takut dengn bayangan orang yang mengerikan, dan untuk

beberapa, “homosexual panic” telah ketakutan atau percaya bahwa orang itu

homosexual. Ini lebih menunjukkan refleksi dari masyarakan dibandingkan

dengan bawaan lahir.

5.6. Posttraumatic Stress Disorder (PTSD)

Menjadi prajurit merubah seseorang dalam banyak jalan yang sama

sebagai dokter. Masyarakat cenderung lebih menilai dan menghargai

pengalaman dokter daripada prajurit biasa, memperkosa wanita dan

menelantarkan anak. American diagnostic convention menekankan aspek

anxietas pada PTSD, sedangkan di negara lain mempertimbangkan perubahan

mood atau kepribadian.

Pada PTSD, gejala anxietas melekat pada keadaan yang buruk

sebelumnya atau setidaknya suatu pengalaman yang tidak menyenangkan.

Beratnya trauma rupanya kurang penting dari dugaan awal. Gejala spesifik

berhubungan erat dengan trauma, dan bertambah buruk dengan mengingat-

63

ingat trauma. Beberapa penderita PTSD pergi jauh untuk menhindari

keramaian atau situasi sosial; beberapa tinggal untuk beberapa bulan di daerah

yang jauh, yang lain bertani dan menghindar dari kota. Penghindaran ini biasa

dilakukan agoraphobia. Kilas balik di mana pasien mengalami trauma bisa

mendapat gejala yang sama sebagai serangan panik. PTSD sangat komorbid

dengan kondisi psikiatrik dan medis, kesehatan yang kurang baik, dn

menurunkan kualitas hidup.

Pengobatan antianxietas dan antidepressant mengurangi gejala PTSD;

pengobatan antipsikotik kurang efektif. Pendapat consensus bahwa

pengobatan SSRI sebaiknya dicoba pertama kali.

5.7. Obessive-Compulsive Disorder (OCD)

Masih sedikit kasus obsessive-compulsive disorder. Komorbiditas

gejala obsesif dan kompulsif dengan episode mayor depresi adalah contoh

jarang dari komorbiditas yang menguntungkan. Pada pasien ini, gejala OCD

dapat dianggap sebagai depresi. Dengan atau tanpa komorbid depresi atau

panik, gejala OCD dapat dengan mudah diterapi dengan antidepressant SSRI,

atau lebih sulit dengn clomipramine.

5.8. Generalized Anxiety Disorder (GAD)

GAD merupakan prevalensi penyakit anxietas terbanyak di pelayanan

kesehatan primer. Itu juga sangat komorbid dengan penyakit psikiatrik dan

merupakan kasus yang sulit untuk percobaan terapi. Gejala ini hampir identik

responnya untuk benzodiazepine, tapi antidepressant juga ditemukan memiliki

efektivitas yang signifikan. Meskipun demikian kondisi ini sangat

melumpuhkan.

64

6. PENYAKIT DEPRESI

Penulis mempertimbangkan observasinya menjadi kepentingan yang

sangat penting, walaupun yang lain lebih dulu menerbitkan, dan lebih lagi studi

terbaru dan teliti sekarang berhak atas semua penghargaan.

Setiap penyakit anxietas dengan kuat meningkatkan risiko depresi, dan

anxietas dan depresi secara bersama-sama memiliki respon yang kurang baik

untuk terapi dibandingkan salah satu dari keduanya, memiliki gejala lebih berat,

lebih mungkin bunuh diri, hasil yang jelek, kecacatan, dan biaya sosial yang

besar. Komorbid PTSD memiliki efek merugikan yang serupa pada depresi.

7. GANGGUAN BIPOLAR

Penyakit anxietas lebih berhubungan dengan bipolar dibandingkan dengan

gangguan unipolar. Penyakit anxietas, khususnya generalized anxiety dan fobia

sosial, berhubungan dengan akibat gangguan bipolar yang tidak baik.

8. PSIKOSIS

Serangan panik selama masa remaja merupakan factor risiko menjadi

psikotik di masa dewasa muda. Psikosis cenderung sangat komorbid dengan

anxietas dan penyalahgunaan obat perangsang.

Skizofren berhubungan dengan penyakit anxietas, meliputi fobia sosial,

OCD, GAD, gangguan panik, fobia spesifik, PTSD, dan agoraphobia. Bahkan di

skizofrenia, gejala anxietas membuat sakitnya bertambah buruk.