Gastrointestinal Sistem Sorunları ve Çözümleri
Nevin Uysal, MD, MScVKV Amerikan HastanesiGöğüs Hastalıkları Departmanı
Mekanik Ventilasyon Uygulanan Hastalarda Gelişen Gastrointestinal Komplikasyonlar
Komplikasyon İnsidans, %
Erosiv Özefajit 48
Stres Ülserasyonu
Asemptomatik 74-100
Klinik kanama 5-25
Klinik olarak önemli kanama 3-4
Diyare 15-51
Hipoaktif bağırsak sesleri 50
Gastrik rezidüde artış 39
Konstipasyon 15
İleus 4-10
Akut taşsız kolesistit 0.2 - 3Mutlu et al, Chest 2001;119:1222-1241
MV Uygulanan Hastalarda Organa Spesifik GI Komplikasyonlar
• Özefagus ve Mide– Erosiv özefajit
– GER
– Stres ülseri
– Gastrik boşalma zamanında uzama
– Enterik beslenmeye karşı intolerans
• İnce bağırsaklar ve Kolon– Stres ülseri
– İleus
– Kolonik pseudoobstrüksiyon
– Diyare
– İntestinal mikroflorada değişiklikler
– Bakteriyel overgrowth
– İntestinal lümenal toksinler
– Nonoklüsiv mezenterik iskemi
• Karaciğer– Transaminaz ve/veya bilirübin
seviyelerinde artış
– Hepatik disfonksiyon
– İlaç metabolizmasında aksaklık
• Safra kesesi– Atonik safra kesesi
– Akut taşsız kolesistit
• Pankreas– Amilaz ve lipaz seviyelerinde
asemptomatik artışlar
– Akut pankreatit
Mutlu et al, Chest 2001;119:1222-1241
MEKANİK VENTİLASYON
PEEPİlaçlar(opioidler, vb)
HipovolemiUygunsuz ventilatör
stratejileriSempatik sistem
aktivasyonu
Kalp Debisi Proinflamatuvar sitokin salınımı(IL-1, TNF-, vb)
KatekolaminlerRenin-anjiyotensin-aldosteron
Sistemi aktivasyonu
SPLANKNİK HİPOPERFÜZYON
İlaçlar(vazopresörler)
GI MUKOZAL HASAR GI MOTİLİTE BOZUKLUĞUReperfüzyonhasarı
Sitokinlerin direk etkisi
İntestinal mikrofolorada değişikliklerBakteriyel overgrowthLumenal toksinler
Hücre fonksiyonlarında bozulmaHücre bileşkelerinde bozulmaGI bağışıklık fonksiyonlarında azalmaMukus üretiminde azalma
Bariyer fonksiyonlarında bozulmaGeçirgenlikte artma
Malnütrisyon
Bakteri ve toksinlerin translokasyonu
SIRS / MODS?
--------------------
---------------------------------------------------
---
Mutlu et al, Chest 2001;119:1222-1241
Stres ÜlseriPatofizyoloji Gastrik asit, pepsin, safra asitleri
Mukozal kan akımı– Yetersiz H+ nötralizasyonu
İntramukozal pH
• Gastrik defans mekanizmalarında aksaklık Mukus üretimi
Stres Ülseri• Asemptomatik yüzeysel erozyonlar %74-100
– Fundus > Antrum, duodenum
• Klinik kanama %5-25– Kavhe telvesi şeklinde kusma– Hematemez – Melena– Hematokezi
• Klinik olarak önemli kanama %3-4– Hemodinamik değişiklik – Transfüzyon ihtiyacı
Cook et al, Crit Care Med 1999;27:2812-2817
Cook et al, Crit Care Med 1999;27:2812-2817
Cook et al, Crit Care Med 1999;27:2812-2817
Cook et al, Crit Care Med 1999;27:2812-2817
MV Uygulanan Hastalarda Klinik Olarak Önemli GIS Kanama
• % 2.8• %75 İlk 2 hafta içinde• Çok organlı yetmezlik sendromu,
özellikle renal yetmezlik risk• Enteral beslenme risk• Mortalite primer hastalıkla ilgili
Cook et al, Crit Care Med 1999;27:2812-2817
Stres Ülserine Bağlı Kanama Riski Yüksek Olan Durumlar• 48 saatten fazla mekanik ventilasyon ihtiyacı
olan solunum yetmezliği• Koagülopati
– Platelet sayısı < 50,000 /μL– INR > 1.5– PTT > normalin 2 katı
• Sepsis • Hipotansiyon• Karaciğer yetmezliği• Böbrek yetmezliği• Majör travma• Majör yanıklar (vücut yüzey alanının ≥ %25)• İntrakranyal basınç artışı• Tetrapleji
Mutlu et al, Chest 2001;119:1222-1241
• Etkin olmalı
• Kolay uygulanmalı
• Ucuz olmalı
• Parenteral formu olmalı
Profilaktik İlaçlarİdeal İlacın Özellikleri
Profilaktik İlaçlarSeçenekler
• Antasitler
• Sukralfat
• H2 reseptör blokerleri
• Proton pompa blokerleri
Enterik Beslenme Uygulanan Hastalarda Karşılaşılan Komplikasyonlar
400 hasta, prospektif çalışma
Gastrik rezidü > 200 ml %39Konstipasyon %15.7Diyare %14.7Abdominal distansiyon %13.2Kusma % 12.2Reflü % 5.5
GI komplikasyon % 62.8 GI komplikasyon yok % 37.2
Mortalite % 16.1Mortalite % 31
Montejo et al, Crit Care Med 1999;27:1447
%15.2’sinde enterikbeslenme durdurulmuş
Gastrik Rezidüde Artış• Tanım > 150-200 ml
• Risk faktörleri– Sedasyon– Vazopresör kullanımı
• Yoğun bakımda kalış süresini uzatır (ortalama 5 gün)
• Nozokomiyal pnömoni riskini artırır
• Kalori alımını azaltır (ortalama 5 kcal/kg/gün)
Mentec et al, Crit Care Med 2001;29:1955
ENTERİK BESLENMEYE BAŞLA
Gastrik rezidü (GA) takibi• Beslemeye başlamadan önce• 4 saatte bir (1-5 gün)• 12 saatte bir (6.günden sonra)
GR 150-500 mlGR < 150 ml GR ≥ 500 ml
Aspiratı hastaya geri ver4 saat sonra tekrar kontrol et
GR 150-500 mlGR < 150 ml GR ≥ 500 ml
Aspiratı hastaya geri verEritromisin 200 mg iv 4X1 (5 gün)4 saat sonra GR kontrolü
GR < 150 ml GR 150-500 ml GR ≥ 500 ml
Aspiratı hastaya geri verEritromisine devamBesin infüzyon hızını yarıya indir4 saat sonra GR kontrolü
GR ≥ 150 mlGR < 150 ml
Aspiratı hastaya geri verBeslemeye devam et
Enterik beslenmeyi durdur
Jejunaltüp
Mentec et al, Crit Care Med 2001;29:1955
Jejunal Beslenme
• Daha az GI komplikasyonu
• Daha etkin hedefe yakın nütrisyon sağlanması
• Mortalite, YBÜ’de kalış süresi, nozokomiyal pnömoni aynı
Montejo et al, Crit Care Med 2002;30:796.
İleus
• İntestinal motilitenin azalmasına bağlı olarak ortaya çıkar
OpioidlerSedatifler
BenzodiazepinlerVazopresörler
FenotiazinlerDiltizemVerapamilAntikolinerjil ajanlar
Elektrolit bozuklukları Hipokalemi Hipokalsemi Hipomagnezemi
İleus
Abdominal Distansiyon
Beslenmeye ara ver
Bağırsak sesleri pozitifDistansiyon dışında bulgu yok
Bağırsak sesleri duyulmuyorHassasiyetReboundRijidite
AteşAkut faz reaktanlarında artış
Akut batın sebeplerini araştır
Beslenme hızını yarıya indir12 saat sonra tekrar değerlendir
Distansiyon kayboldu
Distansiyon devam ediyor
Parenteral beslenmeBir önceki beslenmehızına çık
(PankreatitKolesistitMezenterik iskemiPerfore peptik ulcus, vb)
İleusa yol açan faktörleri gözden geçir
Montejo et al, Crit Care Med 1999;27:1447
Akut Kolonik Pseudo-obstrüksiyon(Ogilvie Sendromu)
• Mekanik obstrüksiyon olmaksızın görülen kolon dilatasyonu
• Eğer tedavi edilmezse masif kolon distansiyonuna (>10 cm) ve perforasyona sebep olabilir (%3; mortalite %50)
• Kolonoskopik dekompresyon– Teknik olarak zor– %40 rekürens
• Neostigmin asetilkolinesteraz inhibitörüPonec et al, New Eng J Med 1999;341:137.Van der Spoel et al, Intensive Care Med 2001;27:822.
Abdominal distansiyonKolonik dilatasyon, cecal dilatasyon > 10 cmMekanik obstrüksiyon yok24 saat süren konservatif tedaviye yanıt yok
AKUT KOLONİK PSEUDO-OBSTRÜKSİYON
Neostigmin2 mg i.v.
Başarı ~ % 100Medyan yanıt 4 dakika içinde
Yan etkiler:• Karın ağrısı• Aşırı salivasyon• Kusma• Bradikardi (atropin kullanılması gerekebilir)
Ponec et al, New Eng J Med 1999;341:137.Van der Spoel et al, Intensive Care Med 2001;27:822.
• Rektosigmoid bölgede hava +
• Hava görülmediyse, rektal enema ile mekanik obstrüksiyonekarte edilmiş
• NPO• NG aspirasyon• İntravenöz sıvı ve elektrolit replasmanı • Mümkünse narkotik, antikolinerjik, vb. ilaçların kesilmesi
Diyare• Dışkı > 200g/gün
• Günde 3 kereden fazla bol miktarda sıvı dışkı
• Hipovolemi, hipokalemi, hiperkloremik metabolik asidoz
• Enteral nütrisyon– Hiperosmolar formül– Yüksek infüzyon hızları (> 50ml/saat)– Besin içindeki lipidler
• İnfeksiyon– C difficile
• İlaçlar– Antasidler (Mg++ içerenler)– H2 reseptör blokerleri– Antibiyotikler
• Hipoalbüminemi– Özellikle kronik ciddi hipoalbüminemi (2.6 mg/dL)
• Uzun süren açlık (>5 gün)– İntestinal mukozal atrofiye bağlı safra tuzu emilim
bozukluğuna bağlı
Yoğun Bakım Hastalarında Görülen Diyare Sebepleri
Mutlu et al, Chest 2001;119:1222-1241
DİYARE
Sıvı ve elektrolit replasmanı
AteşLökositoz
Batında hassasiyet
Antibiyotik kullanımı
Var Yok
Var Yok
C difficile + C difficile -
Empirik C difficile tedavisi +/-
Mümkünse antibiyotikleri kesOral metronidazol (~ 7 gün)Oral vankomisin
Mümkünse antibiyotikleri kes+/-Difenoksilat /loperamid
Hiperosmolar formül
Malabsorpsiyon
İsosmolar formül
Elemental formül
Yüksek infüzyon hızı (> 50 ml/saat)
İnfüzyon hızını düşür
? Lif ekle
Akut Taşsız Kolesistit• İnsidans % 0.2 – 3• Risk faktörleri
– 72 saatten fazla süren mekanik ventilasyon– Şok– SIRS / sepsis– Multipl transfüzyonlar– Dehidrasyon– Uzun süren açlık – TPN– İlaçlar (opiodler, sedatifler, vazopresörler)
Mutlu et al, Chest 2001;119:1222-1241
• Yüksek şüphe gerektirir
• Ateş, lökositoz, batında hassasiyet
• Karaciğer enzim yüksekliği
• USG safra kesesi distansiyonu, safra kesesi duvarında kalınlaşma (asit ya da hipoalbüminemi olmaksızın), safra kesesi etrafında sıvı koleksiyonu
Akut Taşsız KolesistitTanı
Wang et al, World J Gastroenterol 2003;9:2821Davis et al, Arch Surg 1999;134:727
• Mortalite %50• Empirik antibiyotik tedavisi
(Pseudomonas, E.coli, Proteus, Klebsiella, Enterococcus ve Bacteroides)
• Kolesistektomi / perkütan kolesistostomi
Akut Taşsız KolesistitTedavi
Wang et al, World J Gastroenterol 2003;9:2821Davis et al, Arch Surg 1999;134:727
MEKANİK VENTİLASYON
PEEPİlaçlar(opioidler, vb)
HipovolemiUygunsuz ventilatör
stratejileriSempatik sistem
aktivasyonu
Kalp Debisi Proinflamatuvar sitokin salınımı(IL-1, TNF-, vb)
KatekolaminlerRenin-anjiyotensin-aldosteron
Sistemi aktivasyonu
SPLANKNİK HİPOPERFÜZYON
İlaçlar(vazopresörler)
GI MUKOZAL HASAR GI MOTİLİTE BOZUKLUĞUReperfüzyonhasarı
Sitokinlerin direk etkisi
İntestinal mikrofolorada değişikliklerBakteriyel overgrowthLumenal toksinler
Hücre fonksiyonlarında bozulmaHücre bileşkelerinde bozulmaGI bağışıklık fonksiyonlarında azalmaMukus üretiminde azalma
Bariyer fonksiyonlarında bozulmaGeçirgenlikte artma
Malnütrisyon
Bakteri ve toksinlerim translokasyonu
SIRS / MODS?
--------------------
---------------------------------------------------
---
Mutlu et al, Chest 2001;119:1222-1241
Stres Ülseri Profilaksisi
Organ PerfüzyonunDüzeltilmesi
Düşük Tidal Volüm
Optimum PEEP
MotiliteyiEtkileyen İlaçların
(opioidler ve vazopresörler)Dikkatli
KulanılmasıEnterik
Beslenme
Özet• YBÜ hastalarında görülen GI komplikasyonlarının temelinde
splanknik hipoperfüzyon yatar ve bu durum çok organlı yetmezlik sendromunun bir parçası olarak görülür.
• Stres ülserasyonuna bağlı GI kanama riski yüksek olan hastalara (koagülopati ve 48 saatten fazla süren MV) rutin profilaksi uygulanmalıdır.
• Enterik beslenme alan hastaların gastrik rezidü ve batın muayenesi rutin ve periyodik olarak yapılmalıdır.
• Nonhemorajik GI komplikasyonlarının tesbit edilmesi sedatif kullanımına bağlı olarak zorlaşabilir.
• Laboratuvar ve radyolojik incelemeler faydalı olmayabilir (bulgular nonspesifik olduğu ya da az hastada görüldüğü için).
• Komplikasyonların farkında olmak, tanısal işlemler planlanırken destekleyici ve hastanın genel durumuna göre empirik tedaviye başlamak morbidite ve mortalitenin azaltılması için önem taşır.