Gaz du sang : interprétation des
analyses
Conditions d’interprétation
Pour évaluer correctement une anomalie des gaz du sang, il faut connaître :
1. Gazométrie artérielle : pH, PaO2, PaCO2. HCO3, BE
2. Comportement ventilatoire : FR, VT, VA
3. Réponse à l’oxygénothérapie
4. Évaluation oxygénation tissulaire (hypoxie), notamment état cardiovasculaire et taux d’hémoglobine circulante
Règles d’interprétation
A. PaCO2 : état ventilatoire
• < 30 mm Hg : hyperventilation alvéolaire
(alcalose respiratoire)
• 30-50 mm Hg : ventilation alvéolaire
acceptable
• > 50 mm Hg : hypoventilation alvéolaire
(acidose respiratoire)
Hyperventilation alvéolairealcalose respiratoire
< 30 mm Hg
Ventilation alvéolaire acceptable
30 - 50 mm Hg
Hypoventilation alvéolaireAcidose respiratoire
> 50 mm Hg
PaCO2
B. pH : alcalose/acidose
aiguë/compensée
1. Hyperventilation alvéolaire
• aiguë : pH > 7,50
• chronique : pH 7,40 - 7,50
• acidose métabolique compensée : pH 7,30 -
7,40
• acidose métabolique partiellement compensée :
pH < 7,30
aiguë
pH > 7,50
chronique
pH 7,40 - 7,50
acidose métaboliquecompensée
pH 7,30 - 7,40
acidose métaboliqueaiguë
pH < 7,30
Hyperventilation alvéolairealcalose respiratoire
< 30 mm Hg
Ventilation alvéolaire acceptable
30 - 50 mm Hg
Hypoventilation alvéolaireAcidose respiratoire
> 50 mm Hg
PaCO2
2. Ventilation alvéolaire acceptable
• alcalose métabolique : pH > 7,50 (alcalémie)
• situation d’équilibre : pH 7,30 - 7,50
• acidose métabolique : pH < 7,30 (acidémie)
Hyperventilation alvéolairealcalose respiratoire
< 30 mm Hg
alcalose métaboliquealcalémie
pH > 7,50
Situation d'équilibre
pH 7,30 - 7,50
Acidose métaboliqueacidémie
pH < 7,30
Ventilation alvéolaire acceptable
30 - 50 mm Hg
Hypoventilation alvéolaireAcidose respiratoire
> 50 mm Hg
PaCO2
3. Hypoventilation alvéolaire
• alcalose métabolique partiellement compensée :
pH > 7,50
• hypoventilation alvéolaire chronique : pH 7,30
- 7,50 (ou alcalose métabolique compensée)
• hypoventilation alvéolaire aiguë : pH < 7,30
Hyperventilation alvéolairealcalose respiratoire
< 30 mm Hg
Ventilation alvéolaire acceptable
30 - 50 mm Hg
Alcalose métabolique
partiellement compensée
pH > 7,50
Hypoventilation alvéolaire chroniqueou
Alcalose métabolique compensée
pH 7,30 - 7,50
Hypoventilation alvéolaire aiguë
pH > 7,30
Hypoventilation alvéolaireAcidose respiratoire
> 50 mm Hg
PaCO2
C. PaO2
1. A l’air ambiant
• normal : > 80 mm Hg (limite acceptable)
• hypoxémie modérée : < 80 mm Hg
• moyenne : < 60 mm Hg
• sévère : < 40 mm Hg
NB : par année au-delà de 60 ans, retrancher 1 mm Hg aux limites indiquées pour les hypoxémies modérées et moyennes (si < 40 mm Hg : toujours sévère)
2. Réponse à l’oxygénothérapie de
l’hypoxémie
• non corrigée : PaO2 < limites acceptables en
air ambiant
• corrigée : PaO2 > limites acceptables an air
ambiant mais < 100 mm Hg
• surcorrigée : PaO2 > 100 mm Hg
D. Etat d’oxygénation tissulaire :
critères cliniques
• état cardiaque (DC)
• état de perfusion périphérique
• mécanismes de transport de l’O2 : PaO2,
CaO2, taux d’Hb, affinité Hb pour O2
Situations cliniques
1. acidose métabolique
Tableau
• gaz du sang : – pH < 7,30
– PaCO2 : < 40 mm Hg
– PaO2 > 80 mm Hg
– HCO3 : habituellement diminuée
– BE : négatif
• ventilation : VT : augmenté; FR : tachypnée; Vmin : augmentée
• oxygénothérapie : augmentation ++ PaO2
• oxygénation tissulaire : diminution contenu en O2; dépend avant tout fonction cardiovasculaire; si hypoxémie : considérer qu'il y a hypoxie tissulaire
Principales causes
1. Insuffisance rénale
2. Acidose tubulaire rénale
3. Acido-cétose : • diabète sucré
• jeûne
4. Acidose lactique : • Choc
• Sepsis,
• Arrêt circulatoire
• Affections néoplasiques
• Liée à la prise de metformine
2. alcalose métabolique
Tableau
• gaz du sang : – pH > 7,40
– PaCO2 > 40 mm Hg
– PaO2 60 -100 mmHg
– HCO3 habituellement augmenté
– BE : positif
• ventilation : VT : N ou légèrement diminuée; FR : N ou diminuée
• oxygénothérapie : nette augmentation PaO2 sans changement majeur du type de ventilation
• oxygénation tissulaire : – augmentation contenu en O2
– si hypoxémie significative : l'oxygénation tissulaire dépendra de la fonction cardiovasculaire
Principales causes
1. Hypokaliémie
2. Hypochlorémie
3. Aspiration gastrique ou vomissements
4. Administration de bicarbonate de sodium
5. Administration massive de stéroïdes
3. alcalose respiratoire
= HYPERVENTILATION ALVEOLAIRE
Types
I. Aiguë avec hypoxémie
II. Chronique avec hypoxémie
III. Par acidose métabolique (alcalose
respiratoire compensatoire) : cf acidose
métabolique
IV. Origine centrale
Tableaux TYPE I II IV
Aiguë avec
hypoxémie
Chronique avec
hypoxémie
Origine centrale
gaz du sang
pH
PaCO2 (mm Hg)
PaO2 (mm Hg)
HCO3
BE
> 7,50
< 35
40 - 80
N
N
7,4 - 7,5
< 30
< 70
nég.
> 7,4
< 30
N ou augmenté
( )
nég.
ventilation
VT
FR
V min
subjectif
augmenté
augmenté
augmenté
dyspnée
augmenté
N ou augmenté
augmenté
oxygénothérapie
PaO2
Travail ventilatoire
Travail myocardique
augmentation
stable
augmentation ++
stable
stable
oxygénation tissulaire rarement atteinte si
réserves
ventilatoires et
myocardiques
bonnes
rarement atteinte si
perfusion correcte
voir transport
Principales causes
I. hyperventilation alvéolaire aiguë
avec hypoxémie
• 1. pathologie pulmonaire aiguë: - pneumopathie et atélectasie (shunt) - ARDS - crise d'asthme aiguë ( augmentation admission veineuse)
• 2. affection myocardique aiguë ( diminution DC) - infarctus myocardique - oedème pulmonaire - insuffisance cardiaque aiguë - circulation extra-corporelle (shunt cardiopulmonaire)
II. hyperventilation alvéolaire
chronique avec hypoxémie
1. période postopératoire (2e jour) 2. insuffisance cardiaque chronique 3. troisième trimestre grossesse 4. affections limitant la mécanique musculaire ventilatoire : polyneuropathies, myasthénie,... 5. affections limitant l'expansion thoracique : cyphoscoliose, fractures costales,... 6. affections limitant la descente du diaphragme : péritonite, tumeurs abdominales, ascite
III. hyperventilation alvéolaire sans
hypoxémie
1. anxiété, névrose, psychose
2. douleur
3. affections du SNC
4. anémie
5. intoxication au CO
4. acidose respiratoire
= DEFAILLANCE VENTILATOIRE
= hypoventilation alvéolaire
4 types
I. Insuffisance respiratoire chronique
(hypercapnie chronique) = BPCO
II. Hyperventilation alvéolaire aiguë surajoutée
à une insuffisance respiratoire chronique
DD : alcalose métabolique non compensée
avec hypoxémie
III. Insuffisance ventilatoire aiguë surajoutée à
une insuffisance ventilatoire chronique
IV. Insuffisance ventilatoire aiguë
Tableaux
TYPE
I II III IV
Insuffisance
respiratoire
chronique
Hyperventilation alvéolaire
aiguë surajoutée
Insuffisance
ventilatoire aiguë
surajoutée
Insuffisance ventilatoire
aiguë
gaz du sang
pH
PaCO2 (mm Hg)
PaO2 (mm Hg)
HCO3
BE
7,4 - 7,5
> 50
< 60
augmenté
positif
> 7,5
> 40
< 60
augmenté
positif
< 7,3
> 60
< 50
N ou augmenté
N ou positif
< 7,3
> 50
< 60
N
N
ventilation
VT
FR
augmentée
oxygénothérapie
PaO2
VA
petite augmentation
! risque type III
*
augmentation **
(augmentation légère)
stable
oxygénation tissulaire hypoxie si DC
hypoxie
(acidémie)
hypoxie
(acidémie)
* sensible à de très faibles augmentations FiO2
** à concentrations correctes
5. affections responsables d’une
augmentation de l’espace mort
valeurs des gaz du sang dénuées de sens si elles ne sont pas comparées aux données du travail ventilatoire (l’oxygénothérapie ne modifie que peu la ventilation alors qu’elle augmente fortement la PaO2) :
• embolie pulmonaire aiguë
• diminution du débit cardiaque
Vignettes
# 1
• pH 7,39
• pCO2 55 mm Hg
• pO2 59 mm Hg
• BE + 5,6 mEq/l (N : -2 à +3)
• Hb 15,8 mg/dl
• Lactate 17 mg/dl (N : 6 à 18)
• Femme de 55 ans
• Admise pour dyspnée
progressive
• Tabagisme à 40 PA
• 135 kgs
• TA : 114/73 mm Hg;
FC : 80 /min ; FR :
14/min
• Sous 0,5 l/min O2
Interprétation
• Insuffisance respiratoire chronique avec
hypercapnie chronique
# 2
• pH 7,50
• pCO2 34 mm Hg
• pO2 48 mm Hg
• BE + 2,4 mEq/l (N : -2
à +3)
• Hb 7,2 mg/dl
• Lactate 6 mg/dl (N : 6 à
18)
• Homme de 47 ans
• Admise pour léucémie
myéloïde chronique
hyperleucocytaire
(279.000 / mm³)
• TA : 112/69 mm Hg;
FC : 60 /min ; FR :
18/min
• Sous 2 l/min O2
Interprétation
• Hyperventilation alvélolaire aiguë avec
hypoxémie
• Cause probable : leucostase + anémie sévère
# 3
• pH 7,25
• pCO2 68 mm Hg
• pO2 70 mm Hg
• BE + 0,2 mEq/l (N : -2 à +3)
• Hb 14,1 mg/dl
• Lactate 66 mg/dl (N : 6 à 18)
• Homme de 47 ans
• Admise pour décompensation respiratoire
• BPCO connu non hypercapnique
• Traité pour un cancer de l’épiglotte
• TA : 176/101 mm Hg; FC : 175 /min irrégulier ; FR : 21 /min
• Sous 5 l/min O2
Interprétation
• Insuffisance ventilatoire aiguë surajoutée à une
insuffisance ventilatoire chronique
• Cause probable : BPCO + sepsis
(pneumopathie)