![Page 1: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/1.jpg)
Gebelikte İnfeksiyonların Değerlendirilmesi
Ergin AYAŞLIOĞLU
Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D
![Page 2: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/2.jpg)
Gebelikte İnfeksiyonların Değerlendirilmesi
• Maternal• Fetal• neonatal
morbidite ve mortalite
![Page 3: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/3.jpg)
Gebelikte İnfeksiyonların Değerlendirilmesi
İnfeksiyon hastalıklarına karşıduyarlılık ve ciddiyet artıyor
Bazı tedavi seçenekleri Bazı proflaktik yaklaşımlaruygulanamıyor.
![Page 4: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/4.jpg)
Gebelikte İmmünolojik Değişiklikler
Th1 Th2 Th1 Th2 Th1 Th2
Hücresel immün yanıtta baskılanmaHHüücresel immcresel immüün n
yanyanııtta basktta baskıılanmalanma
Hücre içi yerleşim yapan patojenlerle gelişen
infeksiyonlar
HHüücre icre iççi yerlei yerleşşim yapan im yapan patojenlerle gelipatojenlerle gelişşen en
infeksiyonlarinfeksiyonlar
![Page 5: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/5.jpg)
Gebelikte İnfeksiyonların Değerlendirilmesi
• İnfeksiyonun fetusa bulaşma riski
• İnfeksiyonun fetus üzerindeki etkilerinin tahmin edilmesi
• Fetal infeksiyonun tanısı
• Fetal bulaşmayı ve fetusda oluşacak hasarı önleyici tedavi
• Gebeliğin sonlandırılmasının gerekliliğinin değerlendirilmesi
![Page 6: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/6.jpg)
TORCH
ToxoplasmosisOthers RubellaCytomegalovirus (CMV)Herpes simplex virus (HSV
![Page 7: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/7.jpg)
Gebelikteki Enfeksiyonların Muhtemel Sonuçları
• Abortus
• İntrauterin fetus ölümü
• Prematürite
• Konjenital anomalilerHidrosefali, koryoretinit, hepatit, pnömoni, myokardit, mental retardasyon
• Neonatal dönemde akut hastalık
• Uzun dönemde sekel gelişimi
• Asemptomatik konjenital enfeksiyon
![Page 8: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/8.jpg)
Türkiye’de Seroprevalans1972 Gebe
Toxoplasma IgG 952 (%48.3)IgG+IgM 31 (%1.6) IgM 8 (%0.4)
Rubella IgG 1896 (%96.1)IgG+IgM 35 (%1.8)IgM 4 (%0.2)
CMV IgG 1900 (%96.4)IgG+IgM 37(%1.9) IgM 13 (%0.7)
Tamer GS, Clin Invest Med. 2009 Feb 1;32(1):
![Page 9: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/9.jpg)
Toksoplazmoz• Gebelikte enfeksiyonu geçirme olasılığı
~%1'dir.
• Klinik bulgular yok veya nonspesifik( %52 klinik ve epidemiyolojik bulgu yok)
• USG ile fetusa ait anomolilerin görülmesi
• Bebeğin klinik bulgular göstermesi
![Page 10: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/10.jpg)
Toksoplazmoz
97236
254026
61613
İnfekte bebekte klinik bulguların
görülme riski%
Kojenital İnfeksiyon Riski
%
Gebelik Süresi
(Hafta)
![Page 11: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/11.jpg)
Toksoplazmoz(Tanı)
• Gebe infekte mi?
• Bu infeksiyon son zamanlarda mıgeçmiş dönemlerde mi alındı?
• Fetusta infeksiyon/hastalık var mı?
![Page 12: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/12.jpg)
Toksoplazmoz
TANITANI
SEROLOJİK TESTLERSEROLOJSEROLOJİİK TESTLERK TESTLER
PCRPCRPCR ULTRASONULTRASONULTRASON
![Page 13: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/13.jpg)
Serolojik Testlerin Yorumlanması
Konfirmasyon gerekir.Pozitif/ BelirsizNegatif
Konfirmasyon gerekir.Pozitif/ BelirsizPozitif
Geçirilmiş infeksiyon (1 ve 2. trimester)
???? (3. Trimester)
NegatifPozitif
İnfekte değil.Primer infeksiyon geçirebilir. İzlem gerekir.
NegatifNegatif
Klinik ÖnemiIgMIgG
Montaya et al. CID 2008
![Page 14: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/14.jpg)
IgG/IgM
IgG(-)IgM(-)
İnfeksiyon yok
Primer infeksiyon geçirebilir.
Korunma yöntemleri
İzlem
IgG(+)IgM(-)
<18 hafta
GeçirilmişinfeksiyonCT riski yok
<18 hafta???Eski örnekler
IgG(-)IgM(+)
Tekrar(1 - 3hafta )
IgG(+)IgM(+)
Referens Lab.Konfirmasyon gerekir
IgG(-)IgM(+)
IgG(+)IgM(+)
Serokonversiyon.Tedavi başlanmalı.PCR ve USG
![Page 15: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/15.jpg)
Serolojik profili oluşturan testler
Düşük
Yüksek
Düşük
Avidite
_
-
+
IgA
_4096+/+C (12)
+256+/+B (9)
+8000+/+A (11)
IgMIgGDye test
IgG/IgMGebelik haftası
Montaya et al. CID 2008
![Page 16: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/16.jpg)
Toksoplazmoz
REAKTİVASYONREAKTREAKTİİVASYONVASYONPRİMER İNFEKSİYONPRPRİİMER MER İİNFEKSNFEKSİİYONYON
AIDS immünsüpresif tedavi
![Page 17: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/17.jpg)
PCR
76.962.522-2698.192.917-21
64.768.427-31
14.350>32
94.757.112-1689.628.67-11
100NA<6
NPV%
Sensitivite%
Gebelik haftası
![Page 18: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/18.jpg)
USG Bulguları
– Ventrükülomegali %74– Plasental kalınlık artması %32– İntrakranial kalsifikasyon %18– Asit, hepatomegali %15– Hepatik kalsifikasyon %6– Perikardial/plevral effüzyon %4
![Page 19: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/19.jpg)
Rubella
Konjenital Rubella SendromuKatarakt
Kalp defektleriSensorinöral sağırlık
![Page 20: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/20.jpg)
Rubella
Fetal harabiyet ciddiyeti maternal infeksiyonun oluş zamanına göre farklılıklar gösterebilmektedir.
ilk 3 ay % 80-90 4. ay % 11-24 5. ay % 6’dır
![Page 21: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/21.jpg)
Maternal İnfeksiyonun TanısıSerolojik testler
• Daha önce bağışık olmadığı serolojik olarak bilinen gebede serokonversiyonun tesbiti
• IgG titresinde 2-3 hafta ara ile yapılan ölçümlerde 4 kat artış
• Spesifik IgM pozitifliği ile
akut infeksiyon tanısı konur.
![Page 22: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/22.jpg)
Maternal İnfeksiyonun TanısıSerolojik testler
• Spesifik IgM antikorları klinik semptomlarının başlamasından 7 gün sonra maksimum seviyeye ulaşır ve 6-8 hafta pozitif olarak kalır.
• Bu nedenle IgM negatifliği her zaman akut infeksiyonu ekarte ettirmez.
• Temastan sonra 6-8 haftadan uzun süre geçmişse ve IgG pozitif IgM negatif ise akut infeksiyon açısından yorum yapmak çok zordur
![Page 23: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/23.jpg)
Fetal İnfeksiyonun Tanısı
–– PCRPCRKoryon villusunda ve amnios mayiinde Koryon villusunda ve amnios mayiinde virvirüüssüün, viral Agn, viral Ag’’lerin veya virlerin veya virüüs RNAs RNA’’ ssıınnıın n (PCR) tespiti(PCR) tespiti
–– SerolojikSerolojikFetus kanFetus kanıında nda öözgzgüül IgM saptanmasl IgM saptanmasıı ile ile
konulur. (22. gebelik haftaskonulur. (22. gebelik haftasıından sonra)ndan sonra)
![Page 24: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/24.jpg)
Herpes simplex virus infeksiyonları
• HSV-1 Orofasiyal enfeksiyon
• HSV-2 Genital enfeksiyon
![Page 25: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/25.jpg)
Primer /rekürren infeksiyon(fetal infeksiyon riski)
Primer HSV infeksiyonu% 30–50
Rekürrent HSV infeksiyonu % 1-3
![Page 26: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/26.jpg)
• Lokal semptomlar• Ensefalit• Dissemine hastalık• Nörolojij defisit (görme veöğrenme bozuklukları)
![Page 27: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/27.jpg)
HSV infeksiyonlarının tanısıDirekt metodlar
• Virusun kültür ile izolasyonu
• Sitolojik tanı (Tzanck’s smear)
• IF (infekte hücrenin belirlenmesi)
• Virus antijeninin belirlenmesi
• Virus DNA’sınınPCR ile belirlenmesiAnzvino E et al.Virology J 2009.
![Page 28: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/28.jpg)
Anzvino E et al.Virology J 2009
![Page 29: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/29.jpg)
HSV infeksiyonlarının tanısıSerolojik testler
Anzvino E et al.Virology J 2009
![Page 30: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/30.jpg)
Varicella Zoster İnfeksiyonu
Daha ciddi seyrediyor.
Pnömoni daha sık gelişiyor.
Ensefalit Aseptik menenjit Gullian-Barre sendromu
![Page 31: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/31.jpg)
Varisella Pnömonisi
• Akut infeksiyon geçiren gebelerin
*%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir.
* Varisella pnömonisi gelişen bu gebelerin %25-70’inde mekanik ventilasyon ihtiyacı doğar.
*Mekanik ventilasyona bağlananların %25-%40’ıölür. (asiklovir verilmezse)
![Page 32: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/32.jpg)
Fetusa Bulaşma ve Fetal Riskler
?3 days and more after delivery
Benign postnatal varicella
?5 to 21 days before delivery
Benign neonatal varicella
%205 days before to 2 days after delivery
Severe neonatal varicella
%2First 20 weeksKongenital varicella syndrome
RiskOnset of varicella in mother
Clinical Effect in Foetus/Infant
![Page 33: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/33.jpg)
Varicella Zoster İnfeksiyonu TANI
• 1-2 hafta ara ile alınan iki serum örneğinde serokonversiyon varlığı yada antikor titresinde 4 kat artışın gösterilmesi
• Ig M antikorlarının saptanması önemlidir.
• VZV spesifik Ig M antikorları , varicella sonrasıserumda birkaç hafta süre ile kalabilir. Herpes zoster sonrası ise geçici bir süre gözlenebilir.
![Page 34: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/34.jpg)
Varicella Zoster İnfeksiyonu
• Duyarlı olguların saptanması ve koruyucu önlemlerin alınmasına yönelik olmalıdır.Temas önlenmeli.
• Nonimmün gebeler infekte olgularla temas etmiş ise 72-96 saat içinde VZIG verilmelidir.
![Page 35: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/35.jpg)
Cytomegalovirus (CMV) İnfeksiyonu
Gelişmiş ülkelerde kojenital malformasyonun en sık sebebidir.
Primer CMV infeksiyonu gebelerin %0.15 to 2.0’sinde oluşur.
Bu durumda %40 oranında infeksiyon fetusa geçmektedir.
Sekonder (reinfeksiyon veya reaktivasyon) infeksiyonda ise fetal infeksiyon riski %0.5-1’dir.
![Page 36: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Gebelikte İnfeksiyonların DeğerlendirilmesiVarisella Pnömonisi • Akut infeksiyon geçiren gebelerin *%9-%30’unda hayatı tehdit eden pnömoni gelişir. * Varisella pnömonisi](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022050916/5a724b757f8b9ab6538d564b/html5/thumbnails/37.jpg)
J Clin Microbiology