Download - GESTIÓN CLÍNICA EN ATENCIÓN PRIMARIA
A. Alemany. Curso de Gestión
Clínica en A.P. SEMG
Antonio Alemany López
SEMG – FUNDACIÓN GASPAR CASAL
GESTIÓN CLÍNICA EN
ATENCIÓN PRIMARIA
MADRID. Enero 2013
A. Alemany. Curso de Gestión
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… coordinar y motivar a las personas de una organización
para conseguir su Misión
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! LOS RETOS HAN CAMBIADO!
1900 – 1950 Enfermedades infecciosas
1950 – 2000 Atención a episodios y agudos
2000 – 2050 Enfermedades crónicas
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!EL ESCENARIO HA CAMBIADO!
Medicina simple, poco efectiva
y relativamente segura
Medicina compleja, efectiva y potencialmente peligrosa Relación médico-paciente de tipo
vertical y paternalista
Modelo de decisiones compartidas, el paciente decide, se informa, exige
y desconfía
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CRÓNICOS
AGUDOS
SALUD PÚBLICA
ATENCIÓN PRIMARIA
ATENCIÓN ESPECIALIZADA
ATENCIÓN SOCIOSANITARIA
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REFLEXIÓN CADA AÑO EL 4% DE PACIENTES SUFREN ALGUN DAÑO
EN SU PASO POR EL SISTEMA SANITARIO, DE ELLOS
EN EL 14% LOS DAÑOS SON FATALES Y EN EL 70%
PRODUCEN INCAPACIDAD
CADA AÑO EL 10% DE PACIENTES QUE PASAN POR EL
SISTEMA SANITARIO SUFREN EFECTOS ADVERSOS.
CON UN COSTE DE 6 BILLONES DE $
(EL MISMO DATO PARA OTROS HOSPITALES EUROPEOS). (grupo calidad hospitales. OMS 2000
CADA AÑO EL 16,6% DE PACIENTES QUE PASAN POR
EL SISTEMA SANITARIO SUFREN EVENTOS ADVERSOS
Fuente: Quality of Care: Patient Safety. 55 th World Health Assembly
EL 51% DE ESTOS SON EVITABLES
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Entre 44.000 y 98.000 muertes innecesarias al año en los EEUU
29 billones de $ malgastados en el mismo periodo
TO ERR IS HUMAN
• Muerte en vuelos domésticos: 1 en 8.000.000 vuelos • Eventos adversos en hospitales: 1 cada 27 a 34 ingresos • Muerte en hospitales por errores asistenciales 1 cada 343 a 764 ingresos = 44,000-98,000 muertes anuales
Impacto Reporte del Institute of Medicine - 2002
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Incidencia de EA en pacientes hospitalizados:
De 4 a 17% de los que el 25% fueron graves y el 50% evitables
TO ERR IS HUMAN
Aranaz. J.Mª. Y otros. Gaceta sanitaria. 2007
Causas mas frecuentes: Fallos técnicos
Defectos en la toma de decisiones Actuaciones inapropiadas Problemas en anamnesis
Cuidados no adecuados o ausentes
Incidencia de EA en AP:
75,6 EA por cada 1000 citas (44% errores de prescripción) Rubin y col. (2007)
www.dsp.umh.es/proyects/idea.html
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MUERTES ANUALES POR ACCIDENTES
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
100000
MÉDICOS TRÁNSITO TRABAJO AVIACIÓN
Instituto de Medicina de USA. 2000
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Phillips. Lancet 2002
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LAS REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS (RAM)
De cada 100 RAM
28 % urgencias
5 % de ingresos de estas urgencias
5% de exitus de estos ingresos
Notificación RAM. H. U. F. Alcorcón. 2007
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Sobre la libertad clínica…
La corresponsabilidad de los profesionales en la calidad de la asistencia se ha acompañado de un cambio en el significado de la libertad clínica y la calidad de las decisiones clínicas que de ella se derivan.
“La libertad clínica está muerta y nadie debe arrepentirse de su muerte. La
libertad clínica era el derecho de los médicos de hacer cualquier cosa que creyeran que era buena para sus pacientes. Cuando no existía la investigación y los tratamientos eran tan inofensivos como ineficaces, la opinión del médico era lo único disponible, pero ahora ya no basta con esa opinión. La atención médica debe limitarse a aquello cuyo valor ha sido contrastado o se puede contrastar técnicamente; la profesión médica deberá dejar a un lado sus opiniones”
(Hampton (1983). The end of clinical freedom. British Medical Journal)
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Hipocrates. Book 1
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Una buena práctica El Ictus, es una de las principales causas de mortalidad e
incapacidad física, con grandes secuelas cognítivas y emocionales.
El Ictus genera aproximadamente el 5% del gasto sanitario
La Unidad de Neurovascular del H. Vall d´Hebrón implementó un
sistema de GC para mejorar la calidad asistencial
RESULTADOS en 4 años. Reducción de…
• Un 34,2% de ingresos y de 81,8% de reingresos • De la estancia media de 18,2 a 9,2 días • De los costes directos por paciente en 437 € • Del coste total por paciente en 1.619 € • De la mortalidad en un 50% • De los costes totales anuales en 3.064.496 €
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Aumenta cuando…
La elasticidad de la demanda es menor
El coste oportunidad es menor
El coste de acceso al servicio o producto es menor
El coste económico es menor
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Abuso moral “Ex ante”
Abuso moral “Ex post”
Formas de disminuir el abuso moral
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SEPARACIÓN DE FUNCIONES EN LAS
ESTRUCTURAS SANITARIAS
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SEPARACIÓN DE FUNCIONES
FINANCIADOR
COMPRADOR
PROVEEDOR
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Asignar el presupuesto
Evaluar la utilización y los resultados
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Prestar servicio sanitario
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Contrato bajo cuyas cláusulas una o mas
personas (principal) contratan a otra persona
(agente) para que realice un determinado
servicio en su nombre, lo que implica cierto
grado de delegación de autoridad en el agente
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RELACIÓN DE AGENCIA
Agente
La persona que actúa
Principal
La persona a la que afecta la acción
El bienestar de una persona depende de lo que haga otra
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En toda relación de agencia, el no llevar a cabo las actividades de forma correcta, de acuerdo con el contrato previamente establecido, siempre beneficia al agente, ya que no sufre directamente las pérdidas o consecuencias de su comportamiento.
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Toda relación de agencia es una relación contractual (de tipo contrato incompleto), cuyo carácter es el resultado de la distribución asimétrica de la información, es decir, de la información privada respecto a las preferencias que posee el agente.
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!!! Todo problema de agencia se
refiere a las situaciones y formas
en las que el principal, induce al
agente a comportarse según
sus intereses… y a la inversa !!!
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Los propietarios de una empresa son principales
Los trabajadores y directivos son agentes
Los propietarios no tienen pleno conocimiento de lo que hacen sus empleados
Los empleados pueden perseguir sus propios objetivos y reducir los beneficios
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Niveles de gestión pública
V. Ortún.
MICROGESTIÓN MACROGESTIÓN MESOGESTIÓN
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€
e m p r e s a
Negocio
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… coordinar y motivar a las personas de una organización
para conseguir su Misión
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Gestión hace referencia al uso de los
recursos
GESTIÓN
Clínica es la actividad sanitaria
dedicada al cuidado de los enfermos
CLÍNICA
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Gestión Clínica es la utilización adecuada de los recursos para la mejor atención de los pacientes
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Ciclo de gestión
Controlar Ejecutar
Organizar Planificar Analizar
Tratar
Diagnosticar
Ciclo de acto médico
seguimiento Intervención
Prioridad Acceso
Ciclo del paciente
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El nacimiento del término
1997 The new NHS: Modern, depensable
1998 A first class Service: Quality in the new NHS
1999 Clinical Governance: Quality in the new NHS
2000 An organisation with memory
2001 Building a Safer NHS for patients
En estos documentos del gobierno laborista se reflejan los principios que impulsan la reforma del NHS, que se sustenta en tres pilares:
Colaboración: Sustituye el internal market por el integrated care
Igualdad: Impulso del principio de necesidad en el NHS
Calidad: Introduce el clinical governance como nucleo de la reforma
http://www.doh.gov.uk/clinicalgovernance/resources.htm
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1998 A first class Service: Quality in the new NHS
El gobierno clínico es el marco en el cual las
organizaciones del Sistema Nacional de Salud
son responsables de la mejora continua de la
calidad de sus servicios así como de
salvaguardar altos estándares de cuidados a
través de la creación de un entorno en el que la
excelencia de la atención clínica se desarrolle
(Departament of Health, 1998)
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El término de gestión en los clínicos esta
vinculado a la responsabilidad social de la
administración sanitaria, los gestores y los
profesionales Sanitarios, de garantizar la
calidad de los Servicios que el sistema
Sanitario presta a la población
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GESTIÓN CLÍNICA
Todas las actuaciones de mejora, en busca de la efectividad y de la eficiencia, que emprende un Equipo de Atención Primaria sobre el conjunto de procesos implicados en las decisiones que se producen al relacionarse con sus pacientes
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GESTIÓN CLÍNICA
Forma de gestionar basada en la participación activa de los profesionales
Forma de gestionar que orienta las actividades hacia el proceso asistencial y a la atención integral del paciente
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GESTIÓN CLÍNICA
Mediante la Gestión clínica, cada Equipo
conoce qué actividad ha realizado, qué
medios ha consumido y que resultados ha
obtenido
Para ello se requiere un potente sistema de
información, basado en 3 subsistemas: Administrativo Económico Clínico
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Hacer mejor las cosas +
Hacer las cosas a un coste menor =
Hacer correctamente las cosas
+
Hacer las cosas correctas =
Hacer correctamente las cosas correctas
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Hacer correctamente las cosas correctas
Equivale a …
DECISIÓN CLÍNICA COSTE - EFECTIVA
a.- Fundamento científico b.- Orientado a mejorar el bienestar del paciente c.- Utilizando juiciosamente los recursos
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a.- Fundamento científico b.- Orientado a mejorar el bienestar del paciente c.- Utilizando juiciosamente los recursos
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
INSTRUMENTOS DE AYUDA A LA DECISIÓN COMPARTIDA
PRESUPUESTOS CLÍNICOS
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REFORMAS SITUADAS EN …
MACROGESTIÓN:
Capacidad de contención del gasto a corto plazo
MICROGESTIÓN: Participación de los ciudadanos y mayor
autonomía y responsabilidad de los profesionales
MESOGESTIÓN: Mercados internos y externos mas o menos regulados
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OBJETIVO
MEJORAR LA EFICIENCIA MEJORAR LA GESTIÓN DE RRHH
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MEJORAR LA EFICIENCIA MEJORAR LA GESTIÓN DE RRHH
Reduciendo costes Incrementando la actividad
Cambiando la entidad jurídica Externalizando servicios
Considerando al usuario como cliente Flexibilizando la relación con los profesionales
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SUPONE SITUAR EN LA GERENCIA LA LABOR DE …
Facilitar el trabajo de los profesionales
Asegurar los derechos de los ciudadanos externalizando
únicamente aquellos servicios no relacionados
directamente con la asistencia sanitaria
Una organización vertebrada sobre la microgestión…
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Optar por innovar a nivel de Macrogestión o de Microgestión supone contraponer …
La salud como bien económico
o La salud como derecho efectivo
Eficiencia económica
o eficiencia en virtud de la efectividad y calidad
Situar la responsabilidad en los Gestores
o en los profesionales
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La aplicación de la Gestión Clínica supone redefinir las siguientes
funciones en los diferentes niveles
Función de Gestión Clínica
Función reguladora
Función de Gestión de recursos
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Función de regulación
La ejerce la autoridad sanitaria
responsable de asegurar la equidad y
accesibilidad, potenciando la orientación
de la organización hacia resultados de
efectividad y calidad de los servicios a
través de su capacidad normativa y el
correcto nivel técnico y de gestión
para ello …
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Función de regulación
… la autoridad sanitaria deberá:
Dotarse de un sistema de información coherente con la organización y el proceso de producción.
Separar, en la financiación de los centros, los ingresos por procesos o servicios de aquellos condicionados por la estructura y ordenación de recursos, cuyos gastos no están relacionados con la gestión de los profesionales.
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Función de gestión clínica
Se desarrolla en los EAP, lugares de
encuentro entre los ciudadanos y la
organización, nivel básico y principal de
gestión, siendo referentes para toda la
organización y dando prioridad a las
recomendaciones y modificaciones que
mayor incidencia tengan en su correcto
funcionamiento. para ello …
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Función de gestión clínica
… los Centros de Salud deberán: 1
Configurarse como soportes fundamentales
en la provisión de servicios, con cometidos
establecidos y misiones específicas, con la
posibilidad de ser multidisciplinares y con
líderes capaces de estimular e ilusionar.
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… los Centros de Salud deberán: 2
Orientar las actitudes y aptitudes de los
profesionales, para participar activamente en
las decisiones y responsabilizarse de los
resultados obtenidos, compartiendo los
beneficios o pérdidas derivados de sus
comportamientos (prestigio profesional y
beneficio social).
Función de gestión clínica
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… los Centros de Salud deberán: 3
Establecer estrategias de avance según los
resultados previos de la unidad.
Introduciendo, desde aquellas unidades con
mejores resultados y mayores
responsabilidades, fórmulas nuevas de
relación entre unidades y centros.
Función de gestión clínica
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FACILITAR LA ACTIVIDAD DE LOS CS, CUMPLIENDO Y EVALUANDO
LOS ACUERDOS QUE SE ESTABLEZCAN
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CONCEPTUALIZAR LA DIRECCIÓN COMO UN CONJUNTO DE INSTALACIONES,
PROCEDIMIENTOS, SERVICIOS DE APOYO Y ASESORAMIENTO A LOS PROFESIONALES
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RESPONSABILIZARSE DE QUE LA ASISTENCIA SE PRESTE CON CRITERIOS
DE EQUIDAD Y ACCESIBILIDAD Y SE RESPETEN LOS DERECHOS DEL
PACIENTE
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FORMAR EQUIPOS DIRECTIVOS EN LOS QUE SE IDENTIFIQUE CLARAMENTE
A LOS RESPONSABLES DE CADA LÍNEA DE PRODUCTO
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FORMAR Y NOMBRAR DIRECTIVOS QUE SEPAN DESARROLLAR FUNCIONES DE ASESORAMIENTO, FORMACIÓN,
INFORMACIÓN E INVESTIGACIÓN
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FORMAR EQUIPOS DIRECTIVOS EN LOS QUE LOS DIRECTORES DE LOS CENTROS
TENGAN SU REPRESENTACIÓN, RESPONSABILIDAD E INFLUENCIA
EN LA TOMA DE DECISIONES
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CAMBIOS EN LAS ACTITUDES Y APTITUDES DE LOS
PROFESIONALES Y DIRECTIVOS
FORMACIÓN Y CAMBIOS EN LOS PERFILES DE LOS EQUIPOS DIRECTIVOS
Y EN LA CULTURA DE GESTIÓN
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• RESPONSABILIDAD • AUTONOMÍA • CALIDAD • EFECTIVIDAD
CRITERIOS DE GC CRITERIOS DE G. CLÁSICA
• CONTROL DEL GASTO • EFICIENCIA ECONÓMICA
Con conocimientos y actitudes clínicas
Facilitadores y formadores
Líderes y no “jefes”
Con espíritu de servicio
Proveedores de información fiable y útil en la clínica
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EL PAPEL DE LA GERENCIA EN LA GESTIÓN CLÍNICA
FACILITAR LA INFORMACIÓN
FACILITAR LOS RECURSOS
GARANTIZAR LOS DERECHOS
DE LOS CIUDADANOS
GARANTIZAR LOS DERECHOS
DE LOS PROFESIONALES
COLIDERAR LA IMPLANTACIÓN
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Características que debe reunir un C.S para realizar GC
Permanente
Parte de la organización
Multidisciplinar
Orientado a objetivos
Con influencia en la organización
Proveedor de servicios socio sanitarios
Relación de venta de servicios
Autónomos organizativamente Gestión de RRHH y económicos
Rediseño de sus procesos
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Características que debe reunir un C.S. para realizar GC
D.P.O.
Organizados jerárquicamente
Cartera de servicios
Auto evaluación
Influencia en otros niveles
Autónomos en la toma de decisiones
Tener presupuestos clínicos
Incentivos comunes
SIS orientado a resultados
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Autonomía en la utilización de otros recursos asistenciales
Cuestiones fundamentales a conseguir:
Gestión y planificación de RRHH
Autonomía en la forma de ofrecer la C.S.
Influencia en el desarrollo general de la organización
Objetivos coherentes entre la organización y los EAP
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Asumir autonomía y responsabilidad representa, asimismo, asumir riesgos y beneficios según los resultados obtenidos, entendiendo por resultados la eficiencia global y no económica.
¿ Nos siguen valiendo los criterios de planificación basados en delimitaciones territoriales, número de habitantes, dispersión, etc?
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El éxito de la GC depende, en gran medida, en reconocer que si lo que se pretende es mejorar la efectividad y la eficiencia y no solo el control del gasto, este propósito está condicionado por la decisión y gestión de los profesionales
Se trata de distribuir el poder y la responsabilidad de la organización, dentro de una regulación transparente y consecuente con esta decisión
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No precisa cambio normativo No conlleva rechazo político
Es un proceso paulatino y voluntario
Conlleva autonomía de gestión Mejora la relación entre profesionales y usuarios Mejora la motivación del profesional
Proporciona mayor y mejor información
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Presión sindical Tensión entre grupos profesionales
Críticas de desestructuración de la organización
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La simple aplicación de la MBE La simple disminución de los costes
El simple incremento de la actividad
El simple incremento de la autonomía de los profesionales
Responsabilidad exclusiva de los profesionales Una nueva forma de trabajar
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La gestión de resultados
La gestión de riesgos de salud
El uso racional del medicamento La gestión de la demanda
La continuidad de cuidados
La gestión de pacientes
La asistencia gestionada (managed care)