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Gesundheitsökonomische Aspekte der Pharmakotherapie älterer Menschen
Technische Universität Berlin
Pharmakotherapie im Alter: Anspruch und WirklichkeitSymposium der Paul-Martini-StiftungMainz, 15. November 2003
Christian Gericke, Dr. med., MSc (Econ), DTMH Reinhard Busse, Prof. Dr. med., MPH, FFPH
Fachgebiet Management im GesundheitswesenTechnische Universität Berlin
http://mig.tu-berlin.de
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1
• Demographische Aspekte
• Kostenaspekte
• Nutzenaspekte
• Kosten-Nutzen-Relation bei steigendemLebensalter
• Schlussfolgerungen
Inhalt
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2
Korrelation zwischen Lebenserwartung im Alter von 65 J. (um 1995) und dem durchschnittlichen Anstieg derLebenserwartung 1970-1995
Source: Jacobzone et al. OECD Economic Studies N°30, 2000
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3
1910 1950
2001 2050
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4
Projizierter Zuwachs der älteren Bevölkerung in Deutschland 2001-2050
0
5
10
15
20
25
30
35
40
> 60 Jahre > 80 Jahre
2001
2050
Source: Eigene Darstellung mit Daten des Statistischen Bundesamtes 2003
% derGesamt-bevölkerung
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5
Gesundheitsausgaben pro Kopf 1960-2001in Deutschland und den USA in US$ (PPP)
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
1960
1980
1991
1993
1995
1997
1999
2001
USA
Germany
Source: OECD Health Data Set 2003
… durch Bevölkerungsalterung bedingter Zuwachs an Gesundheitsausgaben in den USA 1940 bis 1990: nur 15%
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6
13
14
14
15
15
16
16
17
1997 1998 1999 2000 2001*
year s
%
public pharmaceutical exp. as a % of public health exp. (GKV)
total pharmac eutical exp. as a % of total health exp.
Pharmaceutical expenditure as % of health expenditure
Ausgaben für Pharmakotherapie steigen schneller als Gesamtgesundheitsausgaben(die wiederum schneller wachsen als Gesamtwirtschaft)
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7
Gesundheitsökonomische Evaluation
Kosten
Nutzen
• Kosten-Minimierungs-Studien• Kosten-Effektivitäts-Analyse (Lebensjahre)• Kosten-Nutzwert-Analyse (QALY)• Kosten-Nutzen-Analyse (€)
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8
• Demographische Aspekte
• Kostenaspekte
• Nutzenaspekte
• Kosten-Nutzen-Relation bei steigendemLebensalter
• Schlussfolgerungen
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9
Die hohen Gesundheitskosten kurz vor dem Todsinken mit dem Sterbealter
• Sterben verursacht in Ländern mit hoch entwickeltenGesundheitssystemen hohe Kosten
• Sterbekosten sinken mit dem Lebensalter:
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
< 60 J. 70 J. > 90 J.
Vergleich zuGleichaltrigenx Faktor
Source: Roos et al 1987, Scitovsky 1994, van Vliet et al 1998, McGrail et al 2000
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10
Ursachen für das Absinken der Sterbekosten mitsteigendem Lebensalter I
• Sinkende Verweilzeit im Krankenhaus vor dem Tod:
Source: Busse et al. J Epidemiol Community Health 2002
0 10 20 30 40 50
Anzahl KH-
Tage im
letzten
Lebensjahr
55-65 J.
> 85 J.
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11
Ursachen für das Absinken der Sterbekosten mitsteigendem Lebensalter II
• Anstieg der Gesundheitskosten über gesamte Lebensspanne mitkonsekutiver Verringerung des prozentualen Anteils der Sterbekostenan den Gesamtkosten:
*Nur Krankenhauskosten. Source: Busse et al. J Epidemiol Community Health 2002
0 20 40 60 80 100
Sterbekosten als %
der gesamten
Gesundheitskosten*
20 J.
90 J.
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12
Prävalenz schwerer Behinderung in Abhängigkeit vom Lebensalter in Frankreichim Zeitraum 1980-1991Source: Jacobzone et al. OECD Economic Studies N°30, 2000
Veränderte Lebensgewohnheiten, medizinischer Fortschrittund bessere Versorgungsqualität können zukünftigeKosten verringern
1980-1991
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13
Pharmakotherapie13. Jahrhundert
ÖsterreichischeNationalgalerie
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14
• Demographische Aspekte
• Kostenaspekte
• Nutzenaspekte
• Kosten-Nutzen-Relation bei steigendemLebensalter
• Schlussfolgerungen
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15
Korrekte Diagnose ist Voraussetzung für effektiveTherapie
Aber - im Alter ist die Diagnosestellung erschwert:
• Krankheiten werden öfter in Frühstadien symptomatisch
• Atypische Krankheitsbilder sind häufig
• Nicht aussagekräftige pathologische Befunde sind häufig
• Symptome sind oft Ausdruck von Multimorbidität und unspezifisch
• Gesundheitsleistungen werden oft erst (zu) spät in Anspruch genommen
Source: Resnick & Marcantonio. Lancet 1997
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16
• Studienpatienten sind nicht repräsentativ für Erkrankte
Sie sind im Durchschnitt:
JüngerGesünder
Überwiegend männlich
• Großteil der RCTs schließt ältere Menschensystematisch aus
Beispiel NSAID-Studien:
> 65 Jahre: 2%> 75 Jahre: 0,1%
Wirksamkeit (Nutzen) der Pharmakotherapie im Alter ist unzureichend belegt
Source: Rochon et al 1993
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17
Unterschiede in Wirksamkeit und Nebenwirkungsprofil von Medikamenten im Alter
• Einfachere Behandlungsmöglichkeiten im Alter
• Therapie einzelner Krankheitsbilder führt nicht zurgewohnten Besserung des Allgemeinzustandes
• Geringe Verbesserung mehrerer Organsystem-Dysfunktionen können erhebliche Besserung des AZ bewirken
• Nebenwirkungen sind häufiger: in USA 1-2% aller KH-Einweisungen wegen NW - bei > 65-Jährigen 10-30%!
• Polypharmakotherapie erhöht NW-Risiko
Source: Resnick & Marcantonio. Lancet 1997
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18
• Demographische Aspekte
• Kostenaspekte
• Nutzenaspekte
• Kosten-Nutzen-Relation beisteigendem Lebensalter
• Schlussfolgerungen
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19
Auf der einen Seite…
Source: Mark et al. NEJM 1995
steigt die Kosten-Wirksamkeit vieler Medikamente mit demSchweregrad der Erkrankung (→ Lebensalter)
< 40 J.
> 75 J.
(In)offizielleNICE Schwellefür NHSKosten-erstattung
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20
werden ältere Menschen in Kosten-Nutzwert-Analysen (= Standard) systematisch benachteiligt
QALY – lebensqualitätsgewichtete Lebenserwartung
Ursachen:
• Geringere (fernere) Lebenserwartung
• Höherer Behinderungsgrad
• Mehr Leistungseinschränkung
Auf der anderen Seite…
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21
Beispiel: National Institute of Clinical Excellence (NICE) - UK
Juvenile idiopathische Arthritis - Etanercept
• Lebenslange Behandlung – 1,7 QALYs Zugewinn• Inkrementelle C/E-Ratio: 16.000 £/QALY
→ Kostenerstattung empfohlen
Senile Makuladegeneration - Verteporfin (PDT)
Inkrementelle C/E-Ratio: £/QALY
→ Kostenerstattung für Patienten mit SCN abgelehnt
SCN = subfoveale choroidale Neovaskularisation
34.0008.5005 Jahre
55.00023.000 2 Jahre
Mit SCNOhne SCNBehandlungs-dauer
WennMakula-degeneration jüngerePatientenbeträfe, würdeVerteporfinauch beiSCN erstattet
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22
• Demographische Aspekte
• Kostenaspekte
• Nutzenaspekte
• Kosten-Nutzen-Relation bei steigendemLebensalter
• Schlussfolgerungen
![Page 24: Gesundheitsökonomische Aspekte der Pharmakotherapie ...€¦ · 1910 1950 2001 2050. 4 Projizierter Zuwachs der älteren Bevölkerung in Deutschland 2001-2050 0 5 10 15 20 25 30](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022060610/6060fda6364c4f36561817e4/html5/thumbnails/24.jpg)
23
Dringender Bedarf an gesundheitsökonomischerEvaluation von Medikamenten für das höhere
Lebensalter als Basis für evidenzbasiertegesundheitspolitische Entscheidungen
Pharmakoökonomische Evaluation für ältere Menschen istgegenwärtig problematisch
• Sterbekosten: Längsschnitt vs. Querschnittsbetrachtung• Mangelnde Datenlage zu Wirksamkeit (RCT) und Kosten• Ethische Probleme der Nutzenwertung (QALY)
ABER
Marktanteil für Medikamente des höheren Lebensalters istbedeutend (ca. 1/3) und wächst weiter