11.01.2005 © Re 2005 1
Gesundheitsökonomische Zusammenhängegesundheitspolitischer Entscheidungen
Makroökonomische Skizzen, mikroökonomischeAnalysen und einzelwirtschaftliche Optionen
Dipl.-KaufmannDr. h. c. Herbert Rebscher
Bayreuth 2004/2005
© Re 2005 211.01.2005
Inhalt
Makroökonomische SkizzenMikroökonomische AnalysenEinzelwirtschaftliche Optionen
© Re 2005 311.01.2005
Gesundheitsökonomische Zusammenhängegesundheitspolitischer Entscheidungen
I Makroökonomische SkizzenSozialpolitik in der sozialen MarktwirtschaftOrdnungspolitik im GesundheitswesenFinanzierungsstruktur und AbgabenlastPolitische Ökonomie: Budgetbelastung und ÜberwälzungBürgerversicherung vs. Kopfpauschale: Eine Alternative?Privatversicherung vs. SozialversicherungRisikostrukturausgleich als Bedingung vonWettbewerb in der GKVDas Problem angebotsinduzierter Nachfrage
© Re 2005 411.01.2005
Gesundheitsökonomische Zusammenhängegesundheitspolitischer Entscheidungen
II Mikroökonomische AnalysenProduktgestaltung: Die Bestimmung des LeistungsrahmensGemeinsame Selbstverwaltung - Sicherstellungsauftrag -Kollektivvertrag - Selektives KontrahierenSystematik der Vertragsstrukturen in den Teilsektoren des SystemsIntegration der VersorgungssektorenHorizontale/Vertikale IntegrationIntegrierte indikationsspezifische VersorgungDisease Management als Spezialfall integrierter Versorgung
© Re 2005 511.01.2005
Gesundheitsökonomische Zusammenhängegesundheitspolitischer Entscheidungen
III Einzelwirtschaftliche OptionenSelektiver Kontrahieren
- neue Chancen durch das GMG
Finanzierungsmodell und Anreizstruktur
Optionen für stationäre Unternehmen
Optionen für ambulante Unternehmen
Optionen in der Arzneimitteldistribution
Optionen für Versicherungsunternehmen
© Re 2005 611.01.2005
Gesundheitsökonomische Zusammenhängegesundheitspolitischer Entscheidungen
I Makroökonomische SkizzenSozialpolitik in der sozialen MarktwirtschaftOrdnungspolitik im GesundheitswesenFinanzierungsstruktur und AbgabenlastPolitische Ökonomie: Budgetbelastung und ÜberwälzungBürgerversicherung vs. Kopfpauschale: Eine Alternative?Privatversicherung vs. SozialversicherungRisikostrukturausgleich als Bedingung von Wettbewerb in der GKVDas Problem angebotsinduzierter Nachfrage
© Re 2005 711.01.2005
Mythen in der Debatte
Unverhältnismässige Abgabenlast?Nationales Problem?Versagen der Selbstverwaltung?Zu großer Leistungskatalog?Zu wenig Eigenverantwortung?
© Re 2005 811.01.2005
Konzeptionen der SozialpolitikDifferenzierungs-
kriterienKonzeptionender Sozialpolitik
Fokus Syst. Kern Diagnose/Therapie Denkschema
„Arme“und
„Reiche“
„Arme“und
„Reiche“
„Reiche“und
„Arme“
Konsum mittelsUmverteilung
Konsum mittels- ethisch legitimierter -
Umverteilung
Tausch in Form einerDuldungsprämie
Duldungsprämie,Investition,
Versicherung
Kosten zu hoch/Abbau
Exogene Entwick-lungen/Verbreiterung
der Finanzierungsbasis
Rent seeking society/konstitut.
Beschränkungenund Anreizanalyse
Ineffizienzen auf Grundvon Fehlanreizen/
Aktivierung der Bürgerzum Mitspielen in der
Marktwirtschaft
Trade Off
Trade Off
Mutual gainsfrom trade,
Paretosuperiorität(von Regeln)
Mutual gainsfrom trade,
Paretosuperiorität(von Regeln)
„Arme“SP gegen den Markt
(soziale Marktwirtschaft,ältere Sozialdemokratie)
SP vor dem Markt(J. M. Buchanan)
SP durch den Markt(Liberale)
SP für den Markt(H. W. Sinn,A. Giddens)
© Karl Homann (7. November 2001)
© Re 2005 911.01.2005
Ordnungspolitik im Gesundheitswesen
Solidarische Wettbewerbsordnung als Ordnungs-rahmenSelbstverwaltung als Ordnungsmodelldas Spannungsverhältnis zwischen Wettbewerb und SolidaritätProblem der RegionalisierungOrganisationsprobleme und ihre ReformRisikostrukturausgleich und seine Reform
© Re 2005 1011.01.2005
Finanzierungsstrukturen und -probleme
Finanzierungskonzepte, -grundlagen, -alternativenLohnquote/beitragspflichtiges EntgeltBemessungsgrundlagen/-grenzenSelbstbehalte und ihre Steuerungswirkung
© Re 2005 1111.01.2005
Kopfpauschale ist Finanzierungsentscheidung
WIE
Bürgerversicherung ist Beteiligungsentscheidung
WER
Kopfpauschalen oder Bürgerversicherung- Eine Alternative ? -
risikoäquivalente Prämiekohortenäquivalente Prämie(Geschlecht, Alter etc)lohnprop. Beiträgemit/ohne Grenzeeinkommensprop. Beiträgemit/ohne GrenzeKopfpauschalenmit/ohne KinderSteuerfinanzierung
IndividualvertragVersicherungspflichtSozialversicherung für Arbeitnehmer mit/ohne GrenzeSozialversicherung für Erwerbstätige mit/ohne GrenzeBürgerversicherung
© Re 2005 1211.01.2005
Realität: Kombination von WER und WIE
Schweiz: Bürgerversicherung mit Kopfpauschale
England: Bürgerversicherung mit Steuerfinanzierung
Frankreich: Bürgerversicherung mit einkommensprop. Beiträgen
Kein Land der EU kennt substitutive private Krankenversicherung
Deutschland: Arbeitnehmer bis Versicherungspflichtgrenze,freiwillige Mitgliedschaft darüber und für anderePersonen, lohnorientierte Beiträge proportionalbis Beitragsbemessungsgrenze
© Re 2005 1311.01.2005
Maß der Umverteilung im und durch System bietet Kriterium für Entscheidung
Beteiligungsentscheidung:WER je höher das Volumen der Umverteilunggesellschafts-
politischer Art (z.B. Wiedervereinigung), desto stärker das Argument „alle Bürger“.
Finanzierungsentscheidung:WIE je präziser die Umverteilung im System geleistet wird
(Jung/Alt; Mann/Frau; Krank/Gesund), desto stärker das Argument „Leistungsfähigkeit“ (Lohn/Einkommen).
© Re 2005 1411.01.2005
Problem
Versicherungspflichtgrenze etabliert individuellen Wahlakt zur Beteiligung an Solidarität!Dies begründet eine doppelte Form der Entsolidarisierung
nach Einkommennach individuellem Risiko
© Re 2005 1511.01.2005
Die Alternative
Bürgerversicherung oder Kopfpauschalenmarkiert zum Beginn der Debatte einen
methodischenökonomischenanalytischen
Trugschluss.
© Re 2005 1611.01.2005
Gesamtwirtschaftliche Begründung der Finanzierungsdebatte
Hohe Steuerund Abgaben-kosten
Geringe Wett-bewerbsfähigkeitauf Weltmärkten
Arbeits-losigkeit
Finanzkraftsinkt
Beitragssätzesteigen
Stimmt die Empirie?
© Re 2005 1711.01.2005
Empirische Evidenz
AbgabenlastSteuerSozialabgaben
LohnstückkostenLohnquoteExportBinnennachfrage
weiter
© Re 2005 1811.01.2005
Entwicklung der Abgabenquoten in Deutschland, EU und OECD 1965 - 1997
25
27
29
31
33
35
37
39
41
43
1970 1975 1980 19851965 19951990
D
OECD
EU
%
Quelle: OECD, Revenue Statistics.
© Re 2005 1911.01.2005
Wachstum der Lohnstückkosten iminternation. Vergleich 1980 bis 2000
Quelle: DGB, Zur Einkommensentwicklung in Deutschland: Arbeitnehmerkaufkraft seit 1991 stetig gesunken, Augiust 2001.
8,5
45,2
76,2 82,9
105,5
140,4
227,2
Japan D USA F EU 15 GB I
© Re 2005 2011.01.2005
Lohnquote
Anteil Einkünfte aus unselbständiger Arbeit am Volkseinkommen
1999
ohneNBL
mitNBL
72,6472,2 73,7
0102030405060708090
100
1970
1975
1980
1985
1990
1995
© Re 2005 2211.01.2005
Problem
Steuerquote Sozialabgabenquote
Belastung GKV durch Finanzverschiebung aus Steuerbudget /andere Sozialversicherungen
10 Jahre > 50 Mrd Euro
aktuell 0,7 Beitragssatz-punkte
15
17
19
21
23
25
1985 1990 19951980
Sozialabgabenquote
Steuerquote
%
2000
© Re 2005 2311.01.2005
Abgabenquote im internationalen Vergleich 1)
Steuern und Sozialabgaben in v. H. des BlPLand1970 1980 1985 1990 1996 1999 20002)
34,4 40,4 40,3 38,5 40,6 40,9 40,7Deutschland3)4)
Deutschland3) 32,9 33,1 32,9 32,6 37,4 37,7 37,8Belgien 35,1 42,5 45,8 43,1 45,0 45,7 46,0Dänemark 40,4 43,9 47,4 47,1 49,9 50,4 48,4Finnland 32,5 36,2 40,0 44,7 47,3 46,2 46,5Frankreich 35,1 40,6 43,8 43,0 45,0 45,8 45,5Griechenland 20,9 24,2 28,6 29,3 31,8 37,1 38,0Irland 29,9 31,4 35,0 33,5 32,9 32,3 31,5Italien 26,1 30,4 34,4 38,9 42,7 43,3 42,3Japan 19,7 25,7 27,5 30,7 27,8 26,2 27,1Kanada 31,2 32,5 33,6 36,6 37,2 38,2 37,5Luxemburg 26,0 39,8 44,4 40,5 43,1 41,8 42,0Niederlande 37,1 43,4 42,4 42,8 41,5 42,1 41,8Norwegen 34,9 42,7 43,3 41,8 41,5 41,6 40,2Österreich 34,9 39,8 41,9 40,4 43,5 43,9 43,3Portugal 19,8 24,4 26,9 29,4 32,2 34,3 34,7Schweden 39,8 47,5 48,5 53,6 49,8 52,2 53,3Schweiz 22,5 28,9 30,2 30,6 33,9 34,4 35,9Spanien 16,9 22,9 27,6 33,0 32,6 35,1 35,3Vereinigtes Königreich 37,0 35,2 37,6 35,9 35,0 36,3 37,7Vereinigte Staaten 27,7 27,0 26,1 26,7 27,9 28,9 -
1) Nach den Abgrenzungsmerkmalen der OECD; Basis Finanzstatistik, nicht vergleichbar mit Daten der volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung.2) vorläufig3) 1970 – 1990 nur alte Bundesländer4) In der Abgrenzung der deutschen Haushaltsrechnung. Ein unmittelbarer Vergleich mit den Angaben der OECD ist aus methodischen Gründen nicht möglich.
Quelle: OECD-Revenue Statistics 1965 – 2000, Paris 2001
I A 2 Stand: November 2001
© Re 2005 2511.01.2005
Facetten der Kopfpauschalendebatte
Ordnungspolitik INäherung an Risikoäquivalenz?„Richtige“ Zuordnung der Umverteilung in Steuerrecht?
Wechselwirkungenim gesamten Steuer- und TransfersystemSystematik der Beiträge in RV/AV/PVVerlässlichkeit der Ansprüche (max. 14 % Eink.)
© Re 2005 2611.01.2005
Facetten der Kopfpauschalendebatte
Ordnungspolitik IISelbstverwaltungsstrukturen / EigentumsrechteArbeitgeberVersicherungsvertretergemeinsame Selbstverwaltung: Steuerungsebene für Leistung, Qualität, Ökonomie
© Re 2005 2711.01.2005
Facetten der Kopfpauschalendebatte
Allokationseffizienz?Beispiel Schweiz
Arbeitgeberinteresse im Kopfpauschalensystem
keine Steuerungsverantwortung der Politik
Indiz: „dann wird Wachstumsmarkt Gesundheitnicht mehr gehemmt.“
© Re 2005 2811.01.2005
Facetten der Kopfpauschalendebatte
KonjunkturpolitikBelastung Familien / geringes Einkommen mit hoher KonsumquoteEntlastung Alleinstehende / hohes Einkommenmit hoher Sparquote
Kaufkraftvernichtung durch Kopfpauschalen
© Re 2005 2911.01.2005
Facetten der Kopfpauschalendebatte
Steuer- / Finanzwirkung:Auszahlung und Versteuerung des AG-Beitrages
Steuerpflicht schmälert Wert (Ø 28 % Lohnsteuer)Auszahlung erhöht Beträge zur RV / AV / PVSteueraufkommen 28 % von 6,5 % unrealistischregionalpolitische Verwerfungen Lohn-/Einkommenssteuer42,5 % Bund42,5 % Land15 % Kommunenjährlich höhere Steuerbelastung, wenn dyn. Kopfpauschalen > dyn. BIP
© Re 2005 3011.01.2005
Facetten der Bürgerversicherungsdiskussion
„Wer“-Debatte ist unnötig belastet mit „Wie“-Debattesonstige Einkunftsartenzweite BeitragsbemessungsgrenzeSplittingund lenkt ab vom Ziel der Verteilungsgerechtigkeit durch Beteiligung am Gesellschaftsmodell
Ziel muss bleiben: doppelte Entsolidarisierung an Versicherungspflicht-grenze zu beheben!
© Re 2005 3111.01.2005
Neue Modelle
Rürup und Herzog passéneue Modelle
Rürup Kopfpauschale und Einkommensprop.?CDU Verzicht auf Kapitaldeckung?CSU Lohn-/Einkommensgruppen?
... nähern sich dem finanzpolitisch Machbaren an
... (vorbehaltlich einer Prüfung nach Konzeptvorlage)
... drohen die Nachteile und die Bürokratie zu multiplizieren und die vermeintlichen Vorteile zu eliminieren.
© Re 2005 3311.01.2005
„Verschiebebahnhöfe“ zu Lasten der GKV
EntlastungBelastungBund* GKV
Verschiebung kumuliert insgesamt rd. 48,6 Mrd DM:=> 27,0 Mrd. DM Absenkung KV-Beiträge
aus Entgeltersatzleistungen;=> 10,0 Mrd. DM Maßnahmen im
Arzneimittelsektor;=> 6,0 Mrd. DM Anhebung RV-/AlV-
Beiträge aus Krankengeld=> 3,6 Mrd. DM Instandhaltungs-
kosten Krankenhäuser=> 2,0 Mrd. DM Sonstige Absenkungen
in den Bemessungsgrundlagenfür die KV-Beiträge
*einschl. RV/BA
01020304050
1995-20000
1020304050
1995-2000
© Re 2005 3411.01.2005
„Verschiebebahnhöfe“ zu Lasten der GKVEntlastung Belastung
Bund*GKV
Verschiebungen p.a. ca. 5 Mrd. DM:=> 1,25 Mrd. DM Neuregelung EU-/BU-Rente
(ca. 0,5 Mrd. DM in 2001)=> 1,20 Mrd. DM Arb.losenhilfeempfänger=> 1,00 Mrd. DM Entgeltumwandlung priv.
Altersvorsorge (Rentenreform)=> 0,80 Mrd. DM Krankengeld-Einmalzahlg.=> 0,60 Mrd. DM Krankengeld-Nachzahlg.
(nur 2001)=> 0,50 Mrd. DM Neuregelung Reha-Recht=> 0,50 Mrd. DM Neuregelung KVdR-
Zugang für freiwillig Versicherte=> 0,30 Mrd. DM Minderung KVdR-Beiträge
aufgrund Rentenreform=> 0,26 Mrd. DM Minderung KV-Beiträge für
*einschl. RV/BA Sozialhilfeempfänger0,50
1,20
0,800,600,500,26
1,25
1,20
1,00
0,800,500,500,300,26
0
2
4
6
2001 20020,50
1,20
0,800,600,500,26
1,25
1,20
1,00
0,80,500,500,300,26
0
2
4
6
2001 2002
© Re 2005 3511.01.2005
Entlastungspotential und -wirkungen der KV-Beiträge für geringfügig BeschäftigteDie Einführung der Pauschalbeiträge zur KV (10 % - Beitragssatz) zum 1.4.1999 erbringt zusätzliche Beitragseinnahmen für die GKV wie folgt:=> 2,2 Mrd. DM im Jahre 2000 => 2,3 Mrd. DM im Jahre 2001 (erwartbar auch in Folgejahren)
Sie dienen als Gegenfinanzierung u.a. für folgende gesetzlich induzierte Belastungen der GKV (insbes. durch GKV-SolG u. GKV-GRG 2000):
⇒ 0,870 Mrd. Reduzierung Arzneimittel-Zuzahlungen auf 8/9/10 DM (GKV-SolG)⇒ 0,175 Mrd. Wiedereinführung Zahnersatz für Jugendliche (GKV-SolG)⇒ 0,075 Mrd. Zuzahlungsbefreiung Chronisch Kranke (GKV-SolG)⇒ 0,430 Mrd. Gesundheitsförderung/Förderung Selbsthilfegruppen (GRG 2000)⇒ 0,200 Mrd. Mehrausgaben Krankenhaus über Grundlohn -> Ausnahmetatbestände (GRG 2000)⇒ 0,145 Mrd. Förderung Weiterbildung Allgemeinmedizin (GRG 2000)⇒ 0,125 Mrd. Einführung ambulanter Soziotherapie (GRG 2000)⇒ 0,100 Mrd. Abschaffung Mindestbeitrag freiwillig versicherte Rentner (GRG 2000)⇒ 0,100 Mrd. Sonstige belastende Regelg. GRG 2000 (z.B. Patientenberatung, Prophylaxe etc.)⇒ 2,220 Mrd. Gesamtbelastung der GKV
Fazit:Zusatzbeiträge für geringfügig Beschäftigte sind völlig losgelöst von den „Verschiebebahn-höfen“ bereits durch andere Belastungen (zugunsten der Versicherten und der Leistungserbringer) ver-frühstückt“ !!
© Re 2005 3611.01.2005
POLITISCHE ÖKONOMIEBudgetbelastungen/-überwälzungen
steuerfinanzierte öffentliche HaushalteBundLänderKommunen
parlamentarisch verantwortete BeitragssätzeRentenversicherungPflegeversicherungArbeitslosenversicherung
durch Selbstverwaltung verantwortete BeitragssätzeKrankenkassen (Einzelentscheidungen in 420 unterschiedlich strukturierten Kassen)
PolitischePriorität
1
2
3
© Re 2005 3711.01.2005
So ist die Steuerbelastung in Deutschland niedriger als in den meisten anderen Ländern. Nur in Japan und in den Vereinigten Staaten erzielt der Staat noch geringere Steuereinnahmen in Relation zum Bruttoinlandsprodukt als bei uns.Der Anteil des Staates an unserer Wirtschaft ist heute nicht höher als vor drei Jahrzehnten und er ist auch im europäischen Vergleich nicht als übertrieben übergewichtig anzusehen.Falsch ist auch die gängige Vorstellung, dass wir als Volkswirtschaft über unsere Verhältnisse leben und uns deshalb in jeder Hinsichteinschränken müssen.Verfehlt sind Diagnosen, wonach Deutschland ein Problem mit seiner internationalen Wettbewerbsfähigkeit hat und deshalb drastische Lohnsenkungen benötigt.
Quelle:Bofinger, Peter: Wir sind besser als wir glauben, Pearsons Studium, 2005, S. 18
Fazit
© Re 2005 3811.01.2005
Nach wie vor stellt die Deutsche Einheit eine große wirtschaftliche Belastung dar, die man vor allem bei Vergleichen mit anderen Ländern nicht aus den Augen verlieren darf. Es spricht für die enorme Leistungsfähigkeit der westdeutschen Länder, dass sie Jahr für Jahr Transfers in den Osten leisten können, die höher sind als das Bruttoinlandsprodukt von Tschechien oder Ungarn.Besonders problematisch war es, die deutsche Einheit in hohem Maße über die Sozialen Sicherungssysteme zu finanzieren. Wenn heute allenthalben darüber geklagt wird, dass diese Systeme nicht mehr finanzierbar seien, dann liegt das nicht an einem Mangel anEigenverantwortung der Versicherten. Die Ursache ist vielmehr darin zu sehen, dass Helmut Kohl die Sozialkassen schamlos für die Finanzierung der deutschen Einheit missbrauchte.
Quelle:Bofinger, Peter: Wir sind besser als wir glauben, Pearsons Studium, 2005, S. 18
Fazit
© Re 2005 3911.01.2005
Erst geschröpft und dann beschimpftIm Ganzen wurden die Sozialen Sicherungssysteme seit 1990 also in doppelter Hinsicht misshandelt. Zuerst wurden sie für die Finanzierung der deutschen Einheit herangezogen, obwohl für eine solche gesamtstaatliche Aufgabe eindeutig das Steuersystem zuständig gewesen wäre. Zugleich wurde den daraus resultierenden Klagen der Arbeitgeber über zu hohe Lohnnebenkosten willig nachgegeben, indem man ihnen die Umgehungs-möglichkeiten der Mini-Jobs und der Scheinselbstständigkeit eröffnete. Dadurch ging die Zahl der Vollzeit-Versicherten weiter zurück, so dass man wieder höhere Betragssätze benötigte, was als Ausdruck einer überzogenen sozialen Sicherung interpretiert wurde. Im Laufe der Jahre ist so den Medien und der Politik ein demagogisches Meisterstück gelungen: Der in den neunziger Jahren von der Politik übel missbrauchte Sozialstaat wurde zum Schurken des Gaunerstücks erklärt: Auf der Anklagebank sitzen nicht die Politiker, die die Besserverdienenden nach 1990 vor Steuererhöhungen schützten, sondern die geschröpften Arbeitnehmer, denen ein Mangel an „Eigenverantwortung“ vorgeworfen wird.
Quelle:Bofinger, Peter: Wir sind besser als wir glauben, Pearsons Studium, 2005, S. 73
© Re 2005 4111.01.2005
Hohe Bettendichte = lange Liegezeiten
4,05,0
6,07,08,09,0
10,011,012,013,0
1,5 2,5 3,5 4,5 5,5 6,5 7,5
D
Betten je 1.000 Einwohner 1995
Verw
eild
auer
je F
all i
n Ta
gen
1995
CH
NL
PORITA
IRL
USANOR
ÖSBEL
FRA
DK
FINSWEGB
Quelle: OECD
= 7,54
= 4,29
© Re 2005 4211.01.2005
Arztzahlwachstum= Leistungsmengen- und Kostenexpansion
165
106
197
236
143
80
100
120
140
160
180
200
220
240
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997
GKV-Honorar
BpE je Vers.
Honorar je Arzt
Vertragsärzte
Versicherte
- alte Bundesländer -
1980 = 100
Daten: KBV, BMG
© Re 2005 4411.01.2005
Ordnungspolitik Versicherungssysteme
PrämienBeiträge
eingeschränkte Wahlfreiheitnur „Einstiegswettbewerb“
volle WahlfreiheitWettbewerb im gesamten
Versicherungsverlauf auch alt/krank
geschlechtsabhängigaltersabhängigmitversichertenabhängig
geschlechtsunabhängigaltersunabhängigmitversichertenunabhängig
einkommensunabhängigeinkommensabhängig
PKVGKV
© Re 2005 4511.01.2005
Einkommen
Alter
Geschlecht
Zahl der (Mit-)Versicherten
Beiträge abh.
ohne Bezug zu Risiko
Keine Beitragsbemessungnach Leistungennach Bedarfnach individ. Risiko und Risikobereitschaft
Keineversicherungs-mathematische
Äquivalenzvon
Beiträgen/Leistungen
Ordnungsrahmen
© Re 2005 4611.01.2005
Ordnungsrahmen
Hat direkte und systematisch zwingende Auswirkungen auf
LeistungsrahmenWettbewerbsordnung (Risikostrukturen)
© Re 2005 4711.01.2005
daraus folgt:
Beitragsreduktion aufgrund freiwilliger/individueller
Leistungsreduktion ist methodisch/mathematisch/
ökonomisch unzulässig.
© Re 2005 4811.01.2005
Leistungen im Wettbewerb definieren zu wollen heißt in diesem Kontext - richtigerweise -
individuelle Beiträge zur Finanzierung der Umverteilung (Solidarität) nach individuellen Nutzenkalkül zur Disposition zu stellen
© Re 2005 4911.01.2005
können deshalb in einem so definierten System nur und methodisch zwingend einheitlich durch den
Gesetzgeber o d e r
durch eine von ihm legitimierte Instanz der
Selbstverwaltung
bestimmt werden.
Leistungen
© Re 2005 5111.01.2005
Wettbewerbsordnung
Ausgleich der sozialpolitisch übertragenen Risikostrukturen schafft eine idealtypische Form individueller risikoäquivalenter Finanzzuweisung bei Einzelkasse (genauer als im realen privaten Vers.modell) und bietet wegen dieser system. Portabilität die Grundlage einer umfassenden Wahlfreiheit des Einzelnen (Wettbewerb).RSA ist Voraussetzung von Wettbewerb im Solidarmodell GKV.
© Re 2005 5211.01.2005
Risikostrukturausgleich (RSA)Definition
Der RSA ist ein Instrument, welches geschaffen wurde, um Wettbewerb in einem solidarisch finanzierten System möglich zu machen. Die finanziellen Belastungen durch die strukturell bedingten Unterschiede in der Mitgliederstruktur der Krankenkassen werden ausgeglichen. Folgende Faktoren werden berücksichtigt:
Unterschiede in der Höhe der beitragspflichtigen Einnahmen der MitgliederDie Zahl der beitragsfreien MitversichertenAlterGeschlechtdemnächst: Die Zahl der chronisch Kranken, die sich in einDisease-Management Programm einschreiben
© Re 2005 5311.01.2005
Wie funktioniert der RSA?
Grundfunktionen des RSAGrundlohnausgleichAusgleich der Unterschiede in den beitragspflichtigen EinnahmenFamilienlastausgleichvoller Ausgleich der aus unterschiedlichen Anteilen beitragsfrei mitversicherter Familienangehörigen resultierenden BelastungenAlter und Geschlecht als unveränderliche persönliche Merkmale, mit denen Ausgabenrisiko abstrakt, stilisiert und umfassend umschrieben wird.
© Re 2005 5411.01.2005
BeitragspflichtigeEinnahmen
Ausgleichsbedarfs-satz
Versicherungszeitenje Segment
StandardisierteLeistungsausgaben je
Segment
FinanzkraftKrankenkasse
BeitragsbedarfKrankenkasse
AusgleichsbetragKrankenkasse
= Finanzkraft - Beitragsbedarf(+ = Zahler, - = Empfänger
Wirkungsweise des RSA
© Re 2005 5511.01.2005
BB
FK
RSA-Deckungslücke
FK LA
RSA-TransferzahlungRSA-Überdeckung
Kasse A Kasse B
LA
BS-belast.
BS-belast.
Übersteigen die tatsächlichen Leistungsausgaben den Beitrags-bedarf, so kommt es zu einer Deckungslücke. Diese muss zusätzlich zum RSA-Transfer aus dem Beitragssatz der Krankenkasse finanziert werden.
BB
Wie funktioniert RSA?
© Re 2005 5611.01.2005
Gesundheitsökonomische Zusammenhängegesundheitspolitischer Entscheidungen
II Mikroökonomische AnalysenProduktgestaltung: Die Bestimmung des LeistungsrahmensGemeinsame Selbstverwaltung - Sicherstellungsauftrag -Kollektivvertrag - Selektives KontrahierenSystematik der Vertragsstrukturen in den Teilsektoren des SystemsIntegration der VersorgungssektorenHorizontale/Vertikale IntegrationIntegrierte indikationsspezifische VersorgungDisease Management als Spezialfall integrierter Versorgung
© Re 2005 5811.01.2005
Veränderungen - BeitragHistorisch
wenige Einkunftsarten als Grundlage der Beitragsberechnung Lohn/Gehalt, Renteeinfache Beitragsberechnung, Finanzströme und Buchungstransaktionen
Aktuellzusätzliche Einkunftsarten als Grundlage der BeitragsberechnungEinkünfte aus Selbstständiger Tätigkeit, Zusatzversorgung, etc.komplexe Beitragsberechnung, Finanzströme und Buchungstransaktionen
ZukünftigGleich ob Bürgerversicherung, Kopfpauschalen oder andere Konzepte umgesetzt werden, es folgen weitere Einkunftsarten bzw. zusätzliche Beteiligte im Prozess der BeitragsveranlagungNeuordnung der Aufgaben der Kassen im Beitragseinzughochkomplexe Beitragsberechnung, Finanzströme und Buchungstransaktionen
© Re 2005 5911.01.2005
Veränderungen - MitgliedschaftHistorisch
Lediglich Alternative zwischen „zuständiger Kasse“ und Ersatzkasse (Anbietermarkt)Dauerhafte Mitgliedsbeziehung und einfache Prozesse um die Mitgliedschaft
AktuellKassenwettbewerb zwischen vielen Kassen (Wechsel zum Verbrauchermarkt)Wechselnde Mitgliedsbeziehungen und komplexe Prozesse um die Mitgliedschaft. Marketing gewinnt an Bedeutung
Zukünftigverstärkter Wettbewerb weniger starker Kassen (vollständiger Verbrauchermarkt)Volle Ausrichtung auf Kundenbedürfnisse und Dienstleistungsmarketing erforderlich
© Re 2005 6011.01.2005
Veränderungen - LeistungenHistorisch
Keine medizinische Sicht auf Leistungen. Rein rechtliche Sicht auf die LeistungsartenFormal orientierte Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen
AktuellPunktuelle medizinische Sicht auf Leistungen (Bundesausschüsse)
Was ist gute Medizin? (bei IV, DMP, Modellvorhaben etc.)Einstieg in eine patientenorientierte Sicht auf die Leistungen quer über die Leistungsarten hinweg (Bsp. IV mit Komplettangebot ambulant/stationär/reha/heil-/hilfsmittel etc.)Weiterhin Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen
ZukünftigGenerelle medizinische Sicht auf Leistungen
Versorgungsverträge müssen sich an „guter Medizin“ ausrichtenAufbau- und Ablauforga der DAK müssen sich an Patientenanforderungen ausrichten (ganzheitliche Sicht = Service + Leistungsumfang + Medizin)
© Re 2005 6111.01.2005
Veränderungen - VerträgeHistorisch
Kollektivverträge + Abschlagszahlungen einfache Abläufe ohne Berücksichtigung der Fallstrukturen (Gesamtvergütung, tagesgleicher Pflegesatz)
AktuellEinstieg in die Leistungshonorierung (Bsp. DRG)Einstieg in selektive Verträge mit Leistungserbringern (Bsp. IV)Einstieg in neue Partnerschaften z.B. bei IV und im Bereich der Zusatzversicherungen
ZukünftigVerstärkte Leistungshonorierung mit dem Zwang Anreizsysteme, Abrechnungssysteme etc. neu zu ordnenSelektive Verträge mit LeistungserbringernNeue Partner im Bereich der Sozialversicherung und der Privatversicherung
© Re 2005 6211.01.2005
Veränderungen - ProzesssteuerungHistorisch
Abbildung einfacher Beziehungen z.B. zwischen Kasse, Versicherten und Arbeitgebern oder Kasse und Leistungserbringern einfache Abläufe
AktuellEinstieg in komplexere Beziehungen zu
Leistungserbringern (z.B mit DRG, IV-oder DMP-Verträgen) Kunden (z.B. Mailings, Telemarketing, Bonusprogrammen, Leistungssteuerung)
Erste Kooperationen zwischen Kassen und weiteren Partnern wie Leistungserbringern oder PKV
ZukünftigDiverse komplexe Beziehungen zu Leistungserbringern, Versicherten, PKV, Arbeitgebern, anderen Kassen etc.
© Re 2005 6311.01.2005
Die Bestimmung des Leistungsrahmens
gesetzlicher Rahmen, Selbstverwaltung als Definitionsebene (Bundesausschüsse)evidenzbasierte Medizin / Leitlinien / StandardsQualitätssicherungdie Debatte um Grund- und WahlleistungenRationalisierung vs. Rationierung
© Re 2005 6411.01.2005
Vertragsstrukturen in den Leistungsbereichen
Elemente eines integrierten VersorgungskonzeptesÜberblick über die Vertragsmodelle der wesentlichen Leistungsbereiche:
stationäre Versorgung: leistungsbezogene Entgelte durch diagnosebezogene Fallpauschalenambulante Versorgung: Kollektivvertragsmodell, EBM-Einzelleistung und KopfpauschalenArzneimittelversorgung: Festbeträge/Arzneimittelbudget/Richtgrößen
das Problem der Kapazitätssteuerung im KollektivvertragSicherstellungsauftrag vs. wettbewerbliche VertragsmodelleInnovation durch Modellversuche und Integrationsversorgung
© Re 2005 6511.01.2005
Einkommen
Alter
Geschlecht
Zahl der (Mit-)Versicherten
Beiträge
ohne Bezug zu Risiko
Keine Beitragsbemessung nach Leistungennach Bedarfnach individ. Risiko und Risikobereitschaft
Keineversicherungs-mathematische
Äquivalenzvon
Beiträgen/Leistungen
Normative Entscheidung - Konstitutives Prinzip der GKV
© Re 2005 6611.01.2005
daraus folgt:
Beitragsreduktion aufgrund freiwilliger/individueller Leistungsreduktion ist methodisch/mathematisch/ ökonomisch unzulässig.
© Re 2005 6711.01.2005
Leistungen im Wettbewerb definieren zu wollen heißt in diesem Kontext - richtigerweise -
individuelle Beiträge zur Finanzierung der
Umverteilung (Solidarität) nach individuellen
Nutzenkalkül zur Disposition zu stellen
© Re 2005 6811.01.2005
Das ist allerdings …
ein grober Verstoß gegen die ordnungspolitische Systematik der gesamten Systemarchitektur
© Re 2005 6911.01.2005
Wettbewerbsparameter
BeiträgeLeistungenVerträge (Versorgungsangebote)Zusatzangebote (Komplettschutz)ökonomische Anreize (Bonusmodelle)WahltarifeService, Beratung, Betreuung
© Re 2005 7011.01.2005
Es wäre gleichzeitig
versicherungsmathematisch unmöglich (Äquivalenzidee)ökonomisch kontraproduktiv (Beitragssatz steigt)extrem fehlsteuernd(nicht effizienzfördernd)politisch systemgefährdet(Risikoselektion)
© Re 2005 7111.01.2005
Es wäre gleichzeitig
ohne gesellschaftliche Akzeptanz(Lohnnebenkosten steigen trotz schlechterer Versorgungszusage)Unethisch(wer finanziert Wunschleistungen/nicht wirksame Leistungen?)rechtlich nicht haltbar(einkommensbezogene Beiträge/unterschiedliche Leistungsbündel)
© Re 2005 7211.01.2005
Die Entscheidung zur
Umverteilung durch das GKV-System ist die politisch bewusste, gewollte und erheblich staatsentlastende Rolle und Funktion der GKV.
© Re 2005 7311.01.2005
Leistungenkönnen deshalb in einem so definierten System weder von
Versicherten individuell
der Kasse unternehmenspolitisch
also durch Versuch und Irrtum im Wettbewerb gestaltet werden.
© Re 2005 7411.01.2005
Leistungskatalog eines öffentlich-rechtlichen
Systems
Leistungskatalog eines öffentlich-rechtlichen
Systems
Einführung einer neuen Leistung?
Entscheidung durch ein Gremium
Entscheidung durch ein Gremium
Prozess derLeistungs-definition
Prozess derLeistungs-definition
Prozess derLeistungs-evaluation
Prozess derLeistungs-evaluation
QualitätssicherndeMassnahmen
QualitätssicherndeMassnahmen
Neudefinition bestehender Leistungen?
Neudefinition bestehender Leistungen?
InstrumenteInstrumente
Überblick
© Re 2005 7511.01.2005
Das SGB V fordert von den
Partnern der Selbstverwaltung
implizit die Gewährleistung einer
medizinischen Versorgung
gemäß einer EBM.
SGB V
EBM und GKV
© Re 2005 7611.01.2005
Evidence Based Medicine
Leitlinien
Wann und wie werden sinnvolle Leistungen sinnvoll eingesetzt?- Angemessenheit definieren:
Hintergrund - EBM & Leitlinien
Welche Leistungen gehören in das System der GKV?
- Leistungskatalog definieren:
© Re 2005 7711.01.2005
UntersuchungsmethodeBehandlungmethode
GKV
AUSSCHÜSSE
EVIDENZKriterien
Antrag auf Beratung
"Leistungskatalog"der
Gesetzlichen Krankenversicherung
Fachgesell-schaften
Beschluss
genau das geschieht:
EBM/HTAGesetzliche
Der Weg in den „Leistungskatalog“
© Re 2005 7811.01.2005
BMGS
Neue Strukturen im GesundheitswesenEntwurf eines Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 08.09.2003
§ 92§ 136 (2) S.2§ 136a
§ 56§ 92 (1)S.2 Nr.2§ 136 (2) S.3§ 136b
§91 (7)stationäre
Versorgung9 DKG / 9 SpiK
Arbeits-aufträge
Institutfür Qualität und Wirtschaftlichkeit
im Gesundheitswesen§§ 139 a-c
Finanzierung über Systemzuschlag
gründetals Träger
|Option
Stiftung
Gemeinsamer Bundesausschuss§ 91
rechtsfähig, Finanzierung über Systemzuschlag, Träger: KBV, DKG, SpiK1 unparteiischer Vorsitzender, 2 unparteiische Mitglieder
4 KBV, 1 KZBV, 4 DKG, 3 AOK, 2 EK, 1 BKK, 1 IKK, 1BLK, 1BKNVerfahrensordnung / Geschäftsordnung
Institutsleitung / Stiftungsvorstand
Rechtsaufsicht
Empfehlungen§ 116b(4)§ 137b (AQS)§ 137f (DMP)
§91(4)Versorgung
5 KBV+4 DKG / 9 SpiK
§91(5)ärztliche Versorgung
9 KBV / 9 SpiK
§91(6)zahnärztlicheVersorgung
9 KZBV / 9 SpiK
§ 137cundBeschlüsse zu§ 137 (stat. QS)Psychotherapie
Richtlinien zu:
Verband derAngestellten-Krankenkassen e.V.
AEV - Arbeiter-Ersatzkassen-
Verband e.V.
Abt. Grundsatzfragen der med. Versorgung / Leistungen
© Re 2005 7911.01.2005
Kassenseitig ÄrzteseitigdemokratischeLegitimation:Sozialwahl
demokratischeLegitimation:Ärztewahlen
Verwaltungsrat der Einzelkasse(Selbstverwaltung als Aufsichtsfunktion)
Verwaltungsräte in Verbände / GKV / Einzelkasse
Verwaltungsräte in Spitzenverbände / GKV (AK I)
Vertreterversammlung der kassenärztlichen Vereinigung(Selbstverwaltung als Aufsichtsfunktion)
Vertreterversammlung / Vorstand KV
Vertreterversammlung/ Vorstand KBV (AK II)
Unternehmensebene
Vertragsebene Land
Vertragsebene Bund
gem. Selbstverwaltunggem. Bundesausschuss
benannte Vertreter mitEntscheidungskompetenz
benannte Vertreter mitEntscheidungskompetenz
System der Selbstverwaltungim Deutschen Gesundheitswesen
© Re 2005 8011.01.2005
Ambulante
Versorgung
Ambulante
Versorgung
EBMEinheit. Bewertungsmassstab
EBMEinheit. Bewertungsmassstab
Stationäre
Versorgung
Stationäre
Versorgung
Fallpauschalen
Sonderentgelte
Fallpauschalen
Sonderentgelte
G-DRGG-DRG
Heil- und
Hilfsmittel
Heil- und
Hilfsmittel
Hilfsmittel-
katalog
Hilfsmittel-
katalog
100%100% 20%20% 100%100%
95%95%
„Leistungskatalog(e)“ der GKV
© Re 2005 8111.01.2005
Grund- und Wahlleistungen Individuelle Wahlleistungen Selbstbehalte und Beitragsrück-erstattung
Kombinationsmodell
Ausgestaltung • Aufspaltung des Leistungska-talogs in Grund- und Wahlle is-tungen
• Grundleistungen solidarischund paritätisch finanziert,Wahlleistungen vom Vers i-cherten alleine
• Umfang des Leistungskatalogswie bisher
• Abwahl von Leistungen mög-lich gegen Beitragsermäßigung
• Zuwahl von Leistungen überden Leistungskatalog hinausmöglich (vom Versicherten f i-nanziert)
• Selbstbehalt: Versicherte f i-nanzieren pauschalen Betragder Leistungsausgaben selbst,dafür Beitragsermäßigung
• Rückerstattung: NachträglicheAuszahlung von Beiträgen,wenn keine Leistungen ange-fallen sind
• Kombination aus individuellenWahlleistungen, Selbstbehaltund Beitragsrückerstattung
• Selbstbehalt: 500 EUR/Jahr,dafür Entlastung von einemBeitragssatzpunkt
• Beitragsrückerstattung bis zu 2Monatsbeiträge
Probleme • Gefährdung des Solidarprin-zips
• Abgrenzungsfrage ungeklärt• Krankheitsrisiko nicht kalku-
lierbar• Europarechtliche Konsequen-
zen drohen durch PKV-Elemente (u.a. Wartezeiten,Ausschluss von Vorerkranku n-gen)
• Therapiefreiheit der Leistungs-erbringer eingeschränkt
• Risikoselektion wird belohnt• Wahlleistungstarife dünnen
langfristig aus
• Gefährdung des Solidarprin-zips
• Abgrenzungsproblematik fürnicht abwählbare Leistungen
• Krankheitsrisiko nicht kalku-lierbar
• Leistungserbringer an ge-wählte Leistungen gebunden
• Europarechtliche Konsequen-zen drohen durch PKV-Elemente
• Gefährdung des Solidarprin-zips
• Kontraproduktive Wirkungenbei Behandlungsverzögerung
• Europarechtliche Konsequen-zen drohen durch PKV-Elemente
• Kostenerstattung notwendig• Besserverdienende profitieren
auch im Verhältnis zu Ein-kommensschwächeren beimSelbstbehalt
• Vgl. Ausführungen zu deneinzelnen Modellen
Offene Fragen • Bindung an Wahlentscheidu n-gen über einen Kassenwechselhinaus?
• Verfahren bei Familienangehö-rigen?
• Bindung an Wahlentscheidu n-gen über einen Kassenwechselhinaus?
• Verfahren bei Familienangehö-rigen?
• Verfahren bei Familienangehö-rigen?
• Verhältnis Selbstbehalt/Bei-tragsrückerstattung zur parit ä-tischen Finanzierung?
• Vgl. Ausführungen zu deneinzelnen Modellen
Bewertung • Leistungskürzungen lösenFinanzierungsprobleme nich t
• Zwei-Klassen-Medizin undEntsolidarisierung drohen
• Nur Gesunde profitieren• Entsolidarisierung droht• Versorgung wird für alle teurer
• Versorgungssteuernde Wi r-kung gering
• Verteuerung der Versorgunginsbesondere für Kranke undEinkommensschwache
• Entsolidarisierung droht
• Wirkungen der einzelnen M o-delle treten verstärkt auf
• Gesunde und "Besserverdie-nende" profitieren in besonde-rem Maße
• Klare Absage ans Solidarprin-zip
• Finanzielle Instabilität droht
Bewertung der einzelnen Reformoptionen zum Leistungskatalog im Überblick
11.01.2005 © Re 2005 82
Von der Leistungsdefinitionzum Vertrags- und Steuerungsmodell
Der Sicherstellungsauftrag
© Re 2005 8311.01.2005
demokr. legitim.Vertretung derVertragsärzte
Ärztewahlen
demokr. legitim.Vertretung derVertragsärzte
Ärztewahlen
demokr. legitim.Vertretung derVersicherten
Sozialwahlen
demokr. legitim.Vertretung derVersicherten
Sozialwahlen
GemeinsamerBundesausschuss
VertragspartnerBund/Land
Definition LeistungsrahmenMindestqualitätenKapazitäten
OrganisationstypenVertragsstrukturenHonorierungssystemeQualitätssicherung
Konkretisiert durch gemeinsame Selbstverwaltung
Idee der Systemsteuerungnormative staatliche Vorgabe
© Re 2005 8411.01.2005
Systemlogik
Innovationen / IntegrationEinzelvertragspartner§§ 63/64/73a§ 73 a hausarztzentr. Versorgung§ 95 MVZ§ 137 f (DMP)§ 140 Integrierte Versorgung
VergütungsniveauGesamtvertragspartner
VertragsstrukturBundesmantelvertragspartner
Bewertung der LeistungenVergütungsstruktur
Bewertungsausschuss
LeistungGemeinsamer Bundesausschuss
Kol
lekt
ivve
rtrag
Sel
ektiv
esK
ontra
hier
en
© Re 2005 8511.01.2005
zahn.
stat.
amb.
Heil-/Hilfsm.
Arznei-mittel
Reha
Kassen
Sic
hers
tellu
ngsa
uftra
g §
1 / 2
Vert
räge
Sicherstellungs-auftrag § 72 f
SicherstellungKV
SicherstellungKassen
??
PatientVers. problem
Was soll "sichergestellt" werden?
© Re 2005 8611.01.2005
Orientierung
Selbstverwaltungskritik reicht über Probleme des Sicherstellungsauftrages hinaus.
Sicherstellungsauftrag ist nur ein sektorenspezifisches Element (ambulante ärztliche/zahnärztliche Versorgung).
Sicherstellungsauftrag umfasst nur ein Segment im ambulanten Steuerungsansatz.
Sicherstellungsauftrag ist nicht das Problem, aber er macht(vor allem ökonomische) Probleme.
Ökonomisches Problem ist primär nicht der Sicherstellungsauftrag, sondern die Dominanz des Kollektivvertrages.
Probleme sind überwindbar, ohne die Vorteile des Steuerungsansatzes "gemeinsame Selbstverwaltung" zu verlieren.
Diskutieren wir die relevante Frage?
© Re 2005 8711.01.2005
Rechtssprechung zur gemeinsamen Selbstverwaltung
Aber: Klagen erfolgreich
Bisher kaum Klageerfolg für betroffeneIndustrie
Inhaltlich:
BSGBestatigt BA
Legitimität
Aber: Rechtsklarheit erforderlich
KeinehöchstricheterlicheEntscheidung
VerfassungsrechtWettbewerbsrechtEuroparecht
LegalitätFormal:
© Re 2005 8811.01.2005
Kritik an gemeinsamer Selbstverwaltung
KonfliktlösungInnovationshemmendZeitrahmen
Gesamtvertrag
SteuerungsfähigkeitKonfliktlösungInnovationshemmend
Bundes-Mantelvertrag
Zeitrahmen (EBM-Debatte)KonfliktlösungInnovationshemmend
Bewertungsausschuß
LegitimationsdefizitVerfahrenstransparenzBeteiligungsrechteZeitrahmenInnovationshemmend
Bundesausschuß
Sich
erst
ellu
ngs-
auftr
ag
© Re 2005 8911.01.2005
Kritik zwingt zur Antwort
politischer Klärungsbedarf
durchgängiges Problem(zeitlich/inhaltlich/Ersatzvornahme)zeitliche Befristungeindeutige Konfliktlösung
Konfliktlösung
politischer und rechtlicher Klärungsbedarf
Rechtsgrundlagen präzisierenVerfahrenstransparenz herstellenBeteiligungsrechte klären
Legitimations-defizit
© Re 2005 9011.01.2005
Kritik zwingt zur Antwort
kompetente, arbeitsfähige Ausschüssetypisches
Eigenkompetenz der gem. Selbstverwaltung
Unterschied"Studie" und rechtssichere Entscheidung legitimierter GremienUnterschied"Studie" und "versorgungspolitische Konsequenz"
Arbeitsfähigkeit herstellen!Investition in Handlungs-fähigkeit der gem.Selbstverwaltung
Zeitrahmen
Eindeutige Bewertungskriterien(Evidenz, versorgungspolitische Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit)Interessengeleitetes Argument
Innovations-hemmend
© Re 2005 9111.01.2005
Politische und "wissenschaftliche" Kritik
an der gemeinsamen Selbstverwaltungist ausdrücklich zu unterscheiden von Kritik am real existierenden Sicherstellungsauftrag
© Re 2005 9211.01.2005
Kritik am Sicherstellungsauftrag
Die Probleme des Sicherstellungsauftrages liegen dort, wo das Prinzip der gemeinsamen Selbst-verwaltung als Vertragsmodell verletzt ist !
© Re 2005 9311.01.2005
Problem des Sicherstellungsauftrages
HVM als Bestandteil der VerträgeVorschlag
Honorarvertrag u. Bewertungsmaßstab partiellinhaltsleerVertragspartner verlieren wesentliche ökonomischeSteuerungskompetenzZufallsmehrheiten gestalten Honorarstruktur
Folge
Honorarverteilung (nicht Vertragsinhalt, sondern KV-interne KompetenzA
© Re 2005 9411.01.2005
Kern des ökonomischen Problemsdes Sicherstellungsauftrages ist der
Ausschließlichkeitsanspruch des
Kollektivvertrages
© Re 2005 9511.01.2005
Kollektivvertrag
Einheitslösung, MonopolproblemWettbewerbsausschlußKleinster gemeinsamer NennerAnmaßung von WissenZeitintensiv (Zustimmung aller)Produziert sektorale Organisationsverantwortung und OrdnungsregelnProduziert Versorgungsprobleme und -widersprüche
© Re 2005 9611.01.2005
Problem des Sicherstellungsauftrages
Quorum der vertragsbereiten Vertragsärzte„Schiedsgutachten“.
Vorschlag
Suche nach besserer Versorgungsstruktur wird behindert.Ansätze zur Qualitätsoptimierung verlieren ökon. Anreiz (Vertrag).Vorteile selektiven Kontrahierens gehen systematisch verloren.
Folge
Kollektivvertrag hemmt Innovation (vor allem organisatorisch, aber auch qualitätssichernde)B
© Re 2005 9711.01.2005
Problem des Sicherstellungsauftrages
Angleichung der strukturellen (rechtlichen),organisatorischen (Selbstverwaltung) undökonomischen (Vergütung/Finanzierung)Arrangements in den Sektoren
Vorschlag
Empirisch eindrucksvolle Belege für Qualitäts-und Effizienzprobleme
aufwändige Überwindungsstrategien mit technisch/organisatiorisch/rechtlichen Problemen
Folge
Sektorenübergreifende Versorgung (integrative Versorgung) wird behindert.C
© Re 2005 9811.01.2005
PolitischeEntscheidung
Fazit 1) Problemlösungsstrategie in Bezug auf Selbstverwaltungshandeln:
A)RechtssicherheitVerfahrensregelnEntscheidungskriterienKonfliktlösung
B)ZeitrahmenInnovationEntscheidungsfähigkeitEigenkompetenz
Selbstverwaltungs-handeln
© Re 2005 9911.01.2005
Fazit
2) Problemlösungsstrategie in Bezug auf Selbstverwaltungsauftrag:
Vertragssituation herstellen (HVM)Organisationseffizienz fördernQualität honorierenIntegration ermöglichen
PolitischeEntscheidung
notwendig
Aber …
11.01.2005 © Re 2005 100
Die Chance der integrierten Versorgung
Disease-Management als Spezialfall der integrierten Versorgung
© Re 2005 10111.01.2005
Disposition
Integration als GestaltungsproblemOrdnungsrahmen des Sozialversicherungsmodells
Konsequenzen für LeistungsrahmenKonsequenzen für Wettbewerbsordnung (Risikostrukturen)
Disease-Management als Spezialfall integrierter VersorgungReformkonzept: Flexibilisierung der Vertragsstrukturen
© Re 2005 10211.01.2005
zahn.
stat.
amb.
Heil-/Hilfsm.
Arznei-mittel
Reha
Kassen
Sic
hers
tellu
ngsa
uftra
g §
1 / 2
Vert
räge
Sicherstellungs-auftrag § 72 f
SicherstellungKV
SicherstellungKassen
??
PatientVers. problem
Was soll "sichergestellt" werden?
© Re 2005 10311.01.2005
Pflege/Reha
stationäreVersorgung
ambulanteVersorgung
horizontaleVernetzung/-Integration
Vertikale Vernetzung / Integration
© Re 2005 10411.01.2005
IV Alter Wein in neuen Schläuchen?"Das System der medizinischen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland ist davon bestimmt, daß
an jeder Stelle, an der ein Versicherter in Behandlung tritt, ein diagnosti-scher Prozeß neu aufgenommen wird, ohne daß zuvor gewonneneUntersuchungsergebnisse einbezogen werden,der Informationsaustausch zwischen den Ärzten minimale Ausmaße hat,eine Kontinuität der Behandlung beim Wechsel des versicherten zwischen den Subsystemen nicht zustande kommt und auch nicht zustande kommen kann,...die Krankenhausbehandlung durch die enormen Kosten der stationären Diagnostik belastet wird, obwohl längst erwiesen ist, daß die Diagnostik bis auf Ausnahmefälle ambulant in gleicher Qualität zu weit niedrigeren Kosten geleistet werden kann, ... „
(Prof. Erwin Jahn: Systemanalyse der medizinischen Versorgung in der BRD; in: Integrierte medizinische Versorgung: Notwendigkeiten- Möglichkeiten - Grenzen.WSI-Forum am 25. und 26. April 1975. WSI-Studie Nr. 32, Bund-Verlag Köln, 1975, S. 42)
© Re 2005 10511.01.2005
IV Alter Wein in neuen Schläuchen?
(Prof. Erwin Jahn: Systemanalyse der medizinischen Versorgung in der Bundesrepublik.in: Integrierte medizinische Versorgung: Notwendigkeiten- Möglichkeiten - Grenzen.WSI-Forum am 25. und 26. April 1975. WSI-Studie Nr. 32, Bund-Verlag Köln, 1975, S. 42)
© Re 2005 10611.01.2005
Stand der Integrationsversorgung Mangelhafte Integration der Versorgungsabläufe oft beschrieben - nie gelöstAktuelles Bild engagierte Einzelkämpfer ohne weitergehende Einbettung ihres Versorgungsauftrages in isolierten Strukturen:
PraxisstrukturenKrankenhausstrukturenrehabilitativen Strukturen (weitgehend stationärer Art)
Erforderlich:Abläufe, Zusammenarbeit, Abstimmung und Kontinuität in der Versorgung die sich am Versorgungsproblem eines Patienten ausrichten (speziell bei längeren Behandlungsprozessen oder bei chronischen Erkrankungen)
© Re 2005 10711.01.2005
Argumente für Integration der Abläufe
Medizinisch qualitative Konzentration auf ein Patientenproblem.
Kontinuität der Versorgungsabläufe ohne zeitliche und inhaltliche Brüche.
Einsatz diagnostischer und therapeutischer Verfahren in Kenntnis der vor- und nachgelagert sinnvollen Schritte.
Endpunktverantwortung, die eine Prozessverantwortungbedingt.
© Re 2005 10811.01.2005
Widersprüche der aktuellen Versorgung
Unkoordinierte technische und personale Infrastruktur auf allen Ebenen unseres Versorgungssystems."doppelt besetzte Facharztstruktur" (Prof. Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer), speziell im ambulanten und stationären Sektor.Streng sektorale Trennung, unterlegt mit sektoralen Budgetvorgaben und "sektoraler Wirtschaftlichkeitsprüfung„.Fehlendes definiertes Ziel (Endpunkt) für Versorgungsoptimierung und wirtschaftliches Handeln.Gefahr: ökonomische Anreize in den Sektoren (Auslastungsstrategien) überlagern den medizinisch sinnvollen Ressourceneinsatz.Einzelkämpfertum und niedrige Nutzungsfrequenzen komplexer technischer Einrichtungen provozieren Fragen nach der Qualität der Versorgung.
© Re 2005 10911.01.2005
Ordnungsregeln im ambulanten und stationären Bereich
ambulant stationärKapazitäten Niederlassungsfreiheit mit
Gleichverteilungsvorgabe(Bedarfsplanung)
Staatliche Objektplanung
Investionsfinanzierung private Finanzierung Steuerfinanzierung
Erhaltungsfinanzierung privatAbschreibung (im Preis)(Punktwert)
Steuerfinanzierung,zunehmend GKV-Finanzierung(zum Preis)
Vergütung- Umfang
isolierte Vergütung ärztlicher Praxis(excl. AM/Heil-/Hilfsmittel,Überweisung/Beteiligung, Pflege)
Komplettvergütung(incl. AM/Heil-/Hilfsmittel,Überweisung/Beteiligung, Pflege)
Vergütung- System
Einzelleistung im RahmenKopfpauschale
Tagesgleicher/AufwandsneutralerPflegsatz
zukünftig: Fallpauschalen (G-DRG)Vertragstyp Kollektivvertrag
(ergänzende Einzelverträge im Rahmengesetzlicher Möglichkeiten)
Einzelvertrag je Krankenhaus,aber Kontrahierungszwang im Rahmenstaatl. Objektplanung
Steuerungsebene gem. Selbstverwaltung Steuerungsmix (Staat / Verb./Einzelakteure)
© Re 2005 11011.01.2005
2004 Chancen durch das GMG /selektive Vertragsgestaltung
Weiterentwicklung der Integrierten Versorgung nach § 140 a-d SGB V,Hausarztzentrierte Versorgung nach § 73 b SGB V,Weiterentwicklung der DMP-Programme nach § 137 f SGB V,Überwindung der engen Zulassungsregeln und -verfahren,Gründung medizinischer Versorgungszentren nach § 95 SGB VAbkehr von Vergütungs- und Vertragsstrukturen auch im Bereich der Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittelversorgung.Managementgesellschaften.
© Re 2005 11111.01.2005
tagesgleiche Pflegesätze
leistungsorientiertesEntgeltsystem: AR-DRGs
EBM mit Einzelleistungen
Leistungskomplexe
MEDIZINISCHEN BEDARF
abbilden und leistungsgerecht
vergüten
ZIEL
Vergütungssysteme in den Sektoren
ambulanter Sektor
stationärer Sektor
© Re 2005 11211.01.2005
Hindernisse bei der Umsetzung integrierter Versorgungsformen
Lösungsansatz: Umsatz DMP mit Perspektive „neue Vergütungsformen“
Stationärgemeinsame/einheitliche Budget-herleitung versus kassen-spezifische Integrationsprojekt.Problem des fehlendenDiagnosebezugs der Pflegesätze.Reduktion der KH-Budgetsbei Umsteuerung der Patienten kaum möglich.
AmbulantKVen problematischeBudgetbereinigung- KV-Verträge faktischnicht zu vermeiden
Budgetbereinigung nach tatsächlichem oder indikations-spezifischem Bedarf nicht kompatibel mit Kopfpauschale.
Problem: Versorgungslogik widerspricht Finanzierungslogik
© Re 2005 11311.01.2005
Entwicklung der gesetzlichen Basis zur Integrierten Versorgung
Seit Dez. 1999-Integrierte Versorgung
Ab 2004 Änderungen durch GMG -
Integrierte Versorgung
Seit Juni 1997 -Modellvorhaben
Durchführung von Modellvorhaben nach § 63 SGB V (vor GMG)
Vereinbarung dieser Modellvorhaben mit Leistungserbringern nach § 64 SGB V
Erste Regelung der Integrierten Versorgung im Rahmen der §§ 140 a-h SGB V
Sehr detailliertem Regelung mit geringem Gestaltungsspielraum
Radikalreform des §§ 140a ff SGB V
Maximaler Gestaltungs-spielraum der Vertragspartner
Möglichkeiten einer Anschubfinanzierung
Quelle: McKinsey Health 2004 Nr. 1
© Re 2005 11411.01.2005
Überblick über neue* Versorgungsformen im GMG
Weiterent-wicklung derIntegriertenVersorgung§ 140a-dSGB V
• Ausweitung der möglichen Vertragspartner (z.B. Versandapothe-ken, Management-GmbHs), jedoch außerhalb des Sicherstellungs-auftrags der KVen
• Weitgehende Gestaltungsmöglichkeiten der Vergütung• Bis zu 1 % der ambulanten und stationären Gesamtvergütung als IV-
Anschubfinanzierung (2004 - 2006)
Hausarzt-zentrierteVersorgung§ 73b SGB V
• Verpflichtung der Krankenkassen zum flächendeckenden Angebot• Freiwillige Teilnahme für Versicherte• Ärzte haben keinen automatischen Anspruch auf Teilnahme
(Entscheidung durch Kassen)• Boni für Versicherte und Vergütung zusätzlichen Aufwands für Ärzte
möglich
DMP • Keine wesentlichen Änderungen im GMG
MedizinischeVersorgungs-zentren§ 95 SGB V
• Interdisziplinäre Zusammenarbeit ärztlicher/nicht ärztlicher Heilberufezur Versorgung der Patienten aus einer Hand
• Trägerschaft durch Leistungserbringer (Ärzte oder KH)• Ärzte können als Angestellte oder Freiberufler beschäftigt werden
* Strukturierte Behandlungsprogramme sind wie bisher im GMG vorgesehenQuelle. McKinsey Health 2004 Nr. 1
© Re 2005 11511.01.2005
GMG bietet Anreizstruktur für AkteureWettbewerbsanreizeMöglichkeit der anteiligen Kürzung der Gesamtvergütung und der Krankenhausrechnungen um bis zu 1 Prozent, immer dann, wenn entsprechende Verträge vorliegen. Wettlauf um Integrationsversorgung zwischen den Leistungserbringern, speziell zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Fachärzten.GestaltungsanreizeAufhebung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität bis Ende 2006. BeteiligungsanreizeMöglichkeit, die Einschreibung von Patienten in diese Programme und durch Boni und Beratungs- und Informationskonzepte zu fördern.WirtschaftlichkeitsanreizeBeschaffung und Abwicklung von "Mehr-Wert-Leistungen" in integrierten Strukturen, z. B. die Arzneimittelversorgung, Heil- und Hilfsmittelversorgung, ohne tradierte Vertriebs- und Vertragsmuster.
© Re 2005 11611.01.2005
GMG bietet Anreizstruktur für AkteureOrganisationsanreizeMarktsignal: Zukunft ärztlicher Berufsausübung + Zukunft der Organisation medizinischer Strukturen liegt in arbeitsteiligen Organisationseinheiten.QualitätsanreizeMöglichkeit, Medizin ganz in den Dienst eines Patientenproblems zu stellen, wird die Qualitätsorientierung der Medizin fördern.Basis: Endpunktdefinierte Versorgung ohne institutionelle Brüche bei Leistungs-und qualitätsdefinierter Vergütung. Fort- und WeiterbildungsanreizeBildung von sektorenübergreifenden medizinisch und ökonomisch verantwortlichen Teams mit professionellem Management. Notwendigkeit + Möglichkeit zu:
strukturierter Fort- und WeiterbildungAkzeptanz evidenzbasierter Leitliniendefinierter Medizinwechselseitigen Professionalisierung (Technologie etc.)
© Re 2005 11711.01.2005
Zielsetzung und RandbedingungenLokaler Bezug der IVIntegrierte Versorgungsverträge entstehen räumlich und sächlich dort, wo Versorgungsprobleme von Patienten die Organisation ihres Behandlungs-prozesses erforderlich machen.Im Kontext der örtlichen und regionalen Versorgungsangebote.Überregionale VorgabenÜberregionale Vorgaben liefern Methoden, Ideen, Vertragsmuster etc. . Anpassung auf örtlichen Verhältnisse und die Bereitschaft der Akteure zur Zusammenarbeit und Verantwortung notwendig.Klarheit über Inhalte und Ziele des Integrationsansatzes notwendigDie Hoffnung auf Rückgewinnung verlorener Budgetanteile darf nicht das zentrale oder gar einzige Motiv für Integrationsverträge sein.Hohe Priorität der VersorgungszieleLernen aus den Erfahrungen mit den DMP-Programmen und ihrer RSA-Verknüpfung
© Re 2005 11811.01.2005
ambulant stationär ambulantUntersuchung
Mammographie
Sonographie
PsychologischeBeratung
BiopsiePsychologische Beratung
Operation
PhysiotherapieChemotherapie
Strahlentherapie
Nachsorge
Adjuvantesystemische Therapie
Strahlentherapie
HormontherapieRehabilitation
Biopsie
Psychologische Beratung
Alt (ohne IV):
Neu (mit IV):
Gynäkologe GynäkologeInterdisziplinäresKompetenzzentrum(ambulant/stationär)Tastbefund
RadiologeZusammenarbeit von
Radiologe + Pathologe +Onkologe + Chirurg +
Psychologe + Gynäkologe
Selbsthilfe-gruppen
Mammographie
1.Verdachts-diagnose
2.Auf-
klärung
3.Über-
weisung
4.Biopsiehistol.Befund
5.Konsil.
Therapie-planung
6.Interdiszipl.Therapie
8.Nachsorge
Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien
Beispiel
„Brustkrebs“
Medizinisches Modell der Integrierten Versorgung
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ambulant stationär ambulantAlt (ohne IV):
Neu(mit IV):
Ideal: IV Vergütung
Kopfpauschale
Arzneimittel
Heil-/Hilfsmittel
PraxisgebührSelbstbehalt
Pflegesatz/Sonderentgelt
DRG
Selbstbehalt
Kopfpauschale
Arzneimittel
Heil- und HilfsmittelFahrt-kosten
SelbstbehaltPatienten-beteiligung:
Inpu
t-orie
ntie
rt
(Res
sour
cen)
Real: näherungsweise Komplexvergütung/komb. Budgets
Patientenbeteiligung: keine Praxisgebühr / reduzierte Zuzahlung
Out
put-o
rient
iert
(End
punk
te)
Ökonomisches Modell der Integrierten Versorgung
© Re 2005 12011.01.2005
IV-Ziele der DAK
Die DAK fördert die Initiativen zur Integrierten Versorgung und mit den Zielen:
Veränderung der VersorgungsstrukturenVermeidung doppelter VersorgungsstrukturenVerbesserung der Qualität der medizinischenVersorgungVerbesserung der Wirtschaftlichkeit
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Teilziel „Vermeidung Doppelstrukturen“
Dieses Ziel/Problem gliedert sich in verschiedene Dimensionen:
Die doppelt besetzte Facharztstruktur im engeren personalen Sinne,die doppelt besetzte Struktur des dafür notwendigen Funktionspersonals,die sächlich-investive Doppelstruktur bezüglich differenziert-diagnostischer Verfahren,die investive Doppelstruktur der räumlichen und ergänzend sächlichen Voraussetzungen.
© Re 2005 12211.01.2005
Zentrales Kriterium für zielführende Integration
Grundsätzlich gilt: Das Zentrum der Integrationsversorgung liegt dort, wo für die potenziell nachfolgende (intensivere) medizinische Intervention die Vorhaltung der personalen, funktionalen und technisch-apparativen Infrastruktur unabdingbar ist.
Kriterium fördert:medizinisch indizierte Auslastung teurer technischer Infrastrukturenqualitative Kompetenz der Ärzte und des Funktionspersonals durchRoutinearbeitsabläufeVerkürzung der Abschreibungsintervalle + Möglichkeit notwendigerReinvestitionenVerfügbarkeit der Sicherheitsinfrastruktur der KlinikFort- und Weiterbildungsauftrag
© Re 2005 12311.01.2005
Entwicklung neuer VersorgungsstrukturenAllgemeinmedizinisch hausärztliche StrukturIn regionaler Staffelung mit dem Ziel der flächendeckenden Versorgung über Einzelpraxen und in Verdichtungsräumen in Kooperationsformen.Allgemeine fachärztliche StrukturMit Schwerpunkt in Kooperationsformen aber auch in Einzelpraxen.Mit dem Ziel der flächendeckenden fachärztlichen Versorgung.Neue ambulanten Versorgung in klinischen StrukturenVielfalt der Organisationsformen, z.B. Gesundheitszentren Kooperations-verbünde, Kooperation in, um und am Krankenhaus + dessen Öffnung für diese ambulante Versorgung.Diese Ebene ist der organisationspolitische Ansatz für Integrationsverträge, die die vor- und nachgelagerten Versorgungsbereiche vertraglich einbezieht.Stationäre Versorgung in KlinikenIn der Fallzahl reduziert und durch die arbeitsteilige Vernetzung auf schwerere Fälle konzentriert.
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Finanzierung der Integrationsversorgung
Einseitige Kürzung der Gesamtvergütung und der Rechnungen für die akutstationäre Versorgung um bis zu 1% der MittelAufhebung des Grundsatzes der Beitragssatz-stabilitätfür alle Verträge bis Ende 2006Möglichkeit zur Bonuszahlung an Versicherteaus den mittelfristig finanzierten Einsparungender ModellprojekteRückzahlungsvorbehalt der Mittel, sofernkeine Verwendung
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Finanzierung der Integrationsversorgung
Bereinigung der Gesamtverträge, sofern die aufgewendeten Mittel die einbehaltenen Mittel übersteigen (evtl. unter Einschaltung des Schiedsamts)Bereinigung der Ausgabenvolumen für Arznei- und Heilmittel, sofern diese Gegenstand der Integrierten Versorgung
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Weiterentwicklung der Versorgung
Möglichkeiten zur Verzahnungmit ambulant-niedergelassenen Ärztenmit den akutstationären Krankenhäusern undmit den Trägern der Rehabilitation(jeweils als Kooperationen sektorübergreifend zwischen den einzelnen Akteuren oder interdisziplinär-fachübergreifend in den Sektoren)
weitergehende Möglichkeiten bei der Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil und Hilfsmitteln in allen drei Sektoren.
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Optimierung der Integration (I)
Entwicklungsmöglichkeiten ohne Beteiligung der Kassenärztlichen VereinigungHandlungsspielräume durch EinzelverträgeOptimierungskriterien für die Versorgung
nach strukturellen Versorgungsdefiziten (z. B.Qualitätsdefizit oder Unterversorgung)nach Einsparpotenzialennach Indikationen bzw. bestimmten Krankheitsbildernnach Personenkreisen
Chancen für Krankenkassen
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Optimierung der Integration (II)
Öffnung des ambulanten Markts für KrankenhäuserWeitere Integrationsmöglichkeiten durch neu vorgesehene Leistungserbringer:
Möglichkeit der Behandlung durch medizinische VersorgungszentrenVerträge zwischen Managementgesellschaften(als Dachorganisation eines Ärztekollektivs)und Krankenkassen
Chancen zur Markterweiterung fürKrankenhäuser und Ärztekooperationen
© Re 2005 12911.01.2005
Optimierung der Integration (III)
Öffnung für medizinische Versorgungszentren fachübergreifende, ärztlich geleitete Einrichtung mit angestellten oder freiberuflich tätigen ÄrztenGründung durch zugelassene Leistungserbringer
HindernisseTeil der vertragsärztlichen VersorgungBedarfsplanungAngestellte erwerben ZulassungsrechtFortbildungspflicht
Chancen für effiziente Organisationsstrukturen
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Optimierung der Integration (IV)
Beteiligung von Apotheken:Belieferung des ambulanten Bereichs durch Krankenhausapotheken in der Integrierten Versorgung interdisziplinär-fachübergreifendePharmakotherapieberatungKooperationen mit Apotheken im Bereich der Rezepturenpharmazeutische Beratungsleistungenfür Versicherte
Chancen für Krankenhausapotheken und niedergelassene Apotheken
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Ordnungspolitik Versicherungssysteme
PrämienBeiträge
eingeschränkte Wahlfreiheitnur „Einstiegswettbewerb“
volle WahlfreiheitWettbewerb im gesamten
Versicherungsverlauf auch alt/krank
geschlechtsabhängigaltersabhängigmitversichertenabhängig
geschlechtsunabhängigaltersunabhängigmitversichertenunabhängig
einkommensunabhängigeinkommensabhängig
PKVGKV
© Re 2005 13211.01.2005
Wirkungen: Schwächen der neuen Wettbewerbsordnung
Beitragsbedarfsüberdeckung durch Risikoselektion ermöglicht weit unter dem ABS liegende Beitragssätze!
Polarisierung der Kassenlandschaft: „Billige Krankenkassen für Gesunde und teure Versorgerkassen für die Kranken“Abwanderungsspirale wird sich verstärkenindirekt „Minderversorgung“ der Versicherten in den VersorgerkassenSolidarischer Finanzierungsbeitrag aller GKV-Mitglieder als Sofortmaßnahme gegen Risikoselektion dringend erforderlich!
© Re 2005 13311.01.2005
100%
111%
91%
450
460
470
480
490
500
510
520
530
Kasse 1 Kasse 2 Durchschnitts-Kasse
in M
io. E
UR
75%
80%
85%
90%
95%
100%
105%
110%
115%
Deck
ungs
grad
in %
Leistungsausgaben Beitragsbedarf Deckungsgrad
Über-/Unterdeckung der Leistungsausgaben(modellhafte Darstellung)
Reform des Risikostrukturausgleichs
© Re 2005 13411.01.2005
Versicherte und ausgewählte Leistungsausgaben der DAKIndex 1998
80%
90%
100%
110%
120%
130%
140%
1998 1999 2000 2001 2002 2003
Jahr
Pro
zent
Versicherte Arzneimittel Krankenhaus
Reform des Risikostrukturausgleichs
© Re 2005 13511.01.2005
Reform des Risikostrukturausgleichs
Aktuelle Finanzwirkung der RSA-Verwerfungen(KV45 I.-IV. Quartal 2003, Veränderungen je Kopf zum Vorjahr)
Krankenhaus
Arzneimittel
Hilfsmittel
Heilmittel
Fahrtkosten
Häusliche Krankenpflege
Schwangerschaft
AOK VdAK BKK
Leistungsausgaben gesamtBeitragspflichtige Einnahmen
2,0
3,2
5,5
6,8
4,8
2,2
1,7
3,3
4,8
8,0
5,2
6,8
5,4
-4,0
0,2
0,8
-4,4
0,8
1,9
-4,3
16,3
-1,32,9
-1,20,91,3
-3,0 -4,1 +0,4
7,4
© Re 2005 13611.01.2005
Aber: Zahl der chronisch kranken Versicherten kann durch DMP(attraktives Leistungsangebot) steigen
Einsparungsvolumen der vorhandenen chronisch kranken Mitgliederkann durch die Unterdeckung neu hinzu kommender Chronikeraufgefressen bzw. überkompensiert werden.
Beispiel:
Heute:
1.000 €
4.000 €
Beitrags-bedarf
Ø Kosten eines Diab.
3.000 €Unterdeckung
RSA - Problem bei chronisch Kranken
© Re 2005 13711.01.2005
Zukunft:
Kostenmit
DMP
4.000 €
DMP mit RSA-Verknüpfung
Anreiz, DMP anzubieten
Anreiz, Wettbewerb um chronisch Kranke zu betreiben++
neueChroniker-Beitrags-
bedarf
4.000 €
mit DMP:kein RSA-Verlust!
RSA - Problem bei chronisch Kranken
© Re 2005 13811.01.2005
Disease-Management
Behandlungs- und Versorgungskonzept auf der Grundlage evidenzbasierter Medizin
als
Spezialfall integrierter Versorgung
© Re 2005 13911.01.2005
Disease-Management Definition
Systematische, sektorenübergreifende, langfristigeund evidenz-basierte Versorgung einer Patientengruppe, die durch mindestens eine chronische Erkrankung gekenn-zeichnet ist. Die Versorgung umfaßt Prävention,Diagnosestellung, Therapie und Weiterbetreuung.Die evidenzbasierten Handlungsempfehlungen sind sektorenübergreifend aufeinander abgestimmt.Disease Management bedient sich evidenzbasierterInstrumente wie z.B. evidenzbasierte Leitlinien.
© Re 2005 14011.01.2005
Warum brauchen wir Disease-Management-Programme?
Über-, Unter- und Fehlversorgung chronisch Kranker, insbesondere durch:
Organisationsstruktur der Medizin,Leitlinienorientiertes ärztliches Handeln,ökonomische Anreize versus medizinischer Notwendigkeiten,Qualitätsorientierung in HonorarsystemenKollektivvertrag,keine Anreize für Kassen insbesondere wegen Zuweisung im RSA.
© Re 2005 14111.01.2005
Ziele des Disease-Management
Beseitigung von Über-, Unter- und Fehl-versorgungErhöhung der Qualität der medizinischen Versorgung durch Anwendung von evidenzbasierter MedizinVerbesserung der Kooperation der Versorgungssektoren
© Re 2005 14211.01.2005
Inhalte des Disease-Management
strukturierte Behandlungsprogramme auf der Grundlage einer evidenzbasierten Medizin,qualifizierte, strukturierte Schulungsprogramme für die Patienten,Qualifizierung und Schulung der teilnehmenden Ärzte,Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Struktur-und Prozessqualität.
© Re 2005 14311.01.2005
Disease-Management und Therapiefreiheit
Grundlage des Disease-Management ist eine differenzierte Therapieplanung:
auf der Basis einer individuellen Risikoabschätzungdes Patientenunter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnissedes Patienten
© Re 2005 14411.01.2005
VersorgungszielVersorgungsziel UmverteilungszielUmverteilungszielFocus: Qualität und Effizienz Transfervolumen1.) strenge Auswahl der Krankheiten; großzügige Auswahl;
evidenzbasierte, leitliniengestützte viele Krankheiten, AbstricheProgramme bei Evidenz
2.) strenge Qualität der Programmkriterien; flache Kriterien;
Akkreditierung, Einschreibung, Evaluation Ziel: ⌫ viele Patienten
3.) hohe intensive Programmqualität; geringe Programmqualität;
mehr Qualität, geringe ∅-Kosten
4.) hohe Prozeßsicherheit; geringe Überprüfbarkeit im Ablauf;
Zweitmeinung, ext. Controlling (manipulationsoffen)(BVA), Evaluation, Re-Akkreditierung,Regressverfahren
Risiken der DMP im RSA
© Re 2005 14511.01.2005
Gesundheitsökonomische Zusammenhängegesundheitspolitischer Entscheidungen
III Einzelwirtschaftliche OptionenSelektiver Kontrahieren - neue Chancen durch das GMGFinanzierungsmodell und AnreizstrukturOptionen für stationäre UnternehmenOptionen für ambulante UnternehmenOptionen in der ArzneimitteldistributionOptionen für Versicherungsunternehmen
© Re 2005 14711.01.2005
Chance
Selektives Kontrahieren eröffnet Suchverfahren
QualitätEffizienzAblaufoptimierungPatientenorientierungVergleichsorientierung (Benchmark)
„Wettbewerb als Entdeckungsverfahren“
© Re 2005 14811.01.2005
2004 Chancen durch das GMG /Optionen selektiver Vertragsgestaltung
Weiterentwicklung der Integrierten Versorgung nach § 140 a-d SGB V.Hausarztzentrierte Versorgung nach § 73 b SGB V.Weiterentwicklung der DMP-Programme nach § 137 f SGB V.Überwindung der engen Zulassungsregeln und –verfahren.Gründung medizinischer Versorgungszentren nach § 95 SGB V.Abkehr von Vergütungs- und Vertragsstrukturen auch im Bereich der Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittelversorgung.Managementgesellschaften.
© Re 2005 14911.01.2005
Zusatzangebote in Kooperation mit PKVWahltarifoptionen/BeitragsrückgewährBonus-Systeme als BeteiligungsanreizePräventionsangeboteService, Beratungskompetenz etc.
Kassenseitig bestehen selektiv weitere Wettbewerbsoptionen jenseits des Vertragssystems
© Re 2005 15011.01.2005
Vertragliche Gestaltungsmöglichkeiten- Vergütungsformen
Einzel ... Komplex ... Fallpauschale ... Kopfpauschale
- BewertungsmaßstabEBM ... ... Vertragsbewertungen
- OrganisationsformenEinzelpraxis ... Gruppen ... Praxisklinik
- VertragsbeziehungenVertragspartnerschaft .. . ... HMO
- VersorgungsstrukturenHausarzt ... Facharzt ... Praxis/Klinik ... Klinik
primäres Ziel: Anreize zur Wirtschaftlichkeit
primäres Ziel: gesundheitspolitische Anreize
primäres Ziel: Org.-effizienz/Qualität
©RE2001
© Re 2005 15111.01.2005
zwangKollektivvertrag selektivesselektives
Kontrahieren
Anreize zur Qualitätssicherung niedrig hochAnbieterzahl hoch, hohe Dichte nach BedarfVerwaltungsaufwand relativ niedrig tendenziell hochKompetenzzuordnung eindeutig eindeutigSystemstabilität hoch niedrig, aber höhere
FlexibilitätKapazitätssteuerung gering hochEinflussmöglichkeiten derKostenträger
gering hoch
Innovationspotential(differenzierte Versorgungs-strukturen)
gering stark ausgeprägt
Beurteilungsmatrix „Kollektivvertrag versus selektives Kontrahieren"
© Re 2005 15211.01.2005
sozialpolitischgebunden
Bindung Gestaltungsbereich Bindung
Vertr. Komp. Vertr. Komp.
§ Preise/Honorar§ Qualität§ Organisationsform§ Versorgungskonzepte§ Leistungspakete
(KV)„gemeinsamund einheitlich“
§Leistungsrahmen§Mindestqualität
§ "Sicherstellung"
(AK I/II)„gemeinsamund einheitlich“
§ Leistungsrahmen§ Mindestnormen§ Beteiligung an Solidar-
funktion (RStA)
AOK
VdAK
BKK
VP 1Vertragspartner
VP 2Vertragspartner
VP 3Vertragspartner
KV
Gemeinsame Selbstverwaltung:bilaterales Oligopol als Gleichgewichtslösung
© Re 2005 15311.01.2005
Optionen für stationäre Unternehmen
1 % Honorarvolumen zuverdienenmittelfristige Veränderung der Organisations-struktur der Medizin
Spezialisierung QualitätsoffensiveProduktdesign (Komplettanbieter)AuslastungsstrategieGesundheitszentrum KrankenhausKooperationsstrategien ambulant/stationär/Reha
© Re 2005 15411.01.2005
Optionen für ambulante Unternehmen
Kooperationsstrategien Überwindung der EinzelpraxisSpezialisierung im Verbund mit Krankenhausund vor- und nachgelagerten AkteurenPatientenbindung durch vernetzte Strukturen
© Re 2005 15511.01.2005
Optionen in der Arzneimitteldistribution
Versandhandel MehrbesitzBeratungskonzept im Rahmen vonVersorgungsmodellenneue Arzneimittelpreisverordnung(Beratung unabhängig vom Produktpreis)
© Re 2005 15611.01.2005
Optionen für Versicherungsunternehmen
Einstieg in selektives KontrahierenHausarztverträgeIntegrationsverträgeGesundheitszentrenDMP-Programmekombinierte Budgetanreize
Bonusprogramme als VerhaltensanreizZusatzangebote als Komplettschutz in KooperationIndividuelle Tarifgestaltung
© Re 2005 15811.01.2005
Entwicklungsprozess vom Rechtssystem zum Vertragssystem (Wettbewerbssystem)historisch - Mitgliedschaftsrecht „zuständige Krankenkasse“
- Leistungsrecht „sozialrechtlicher Anspruch“- Vertragsrecht „Schiedsamt“/“einheitlich und
gemeinsam“_________________________________________________________status quo - Wahlfreiheit1995 - 2004 - Leistungsrahmen kriteriengestützt EBM, HTA
- Vertragsoptionen Evaluation, Leitlinien_________________________________________________________zukünftig - Wahlfreiheit Wettbewerb
- einheitl. Leistungen/Ergänzungstarife „Produktentwicklung“
- Vertragsfreiheit/ „selektives Kontrahieren“Organisationsfreiheit
© Re 2005 15911.01.2005
Wettbewerb in einem Sozialversicherungs-modell?
AmbivalentSUCHPROZESS zur besseren Versorgung jaZwang zur EFFIZIENZ / QUALITÄT ja
aberIndividualisierung neinRisikoselektion nein
Suche nach geeigneterWettbewerbsordnung
© Re 2005 16011.01.2005
Wettbewerbsparameter
BeiträgeLeistungenVerträge (Versorgungsangebote)Zusatzangebote (Komplettschutz)ökonomische Anreize (Bonusmodelle)WahltarifeService, Beratung, Betreuung
© Re 2005 16111.01.2005
Beiträge
empirisch entscheidender Wahl-/Wechselfaktorunter status quo-Bedingungen grob fehlsteuerndes „Preissignal“kein Maß für Wirtschaftlichkeit sondern für Risikoselektion
Suche nach MethodenBeitragssatzunterschiede als Wirtschaftlichkeitsunterschiede zu definieren RSA-Debatte!
© Re 2005 16211.01.2005
Einkommen
Alter
Geschlecht
Zahl der (Mit-)Versicherten
Beiträge
ohne Bezug zu Risiko
Keine Beitragsbemessung nach Leistungennach Bedarfnach individ. Risiko und Risikobereitschaft
Keineversicherungs-mathematische
Äquivalenzvon
Beiträgen/Leistungen
Normative EntscheidungKonstitutives Prinzip der GKV
© Re 2005 16311.01.2005
Leistungen
Finanzierungsprinzip (Leistungsfähigkeit)mit ausdrücklichem und bewusstem Verzicht aufRisikoäquivalenz.
macht Wahlakte aufgrund individuellerRisikoabschätzung methodisch/mathematisch /ökonomisch unzulässig.Beiträge zur Finanzierung der Umverteilung nach individuellem Nutzenkalkül zur Disposition zu stellen, wäre ein grober Verstoß gegen die ordnungspolitische Systematik.
© Re 2005 16411.01.2005
Verträge
Verträge gestalten VersorgungsprozesseHistorisches Problem
KollektivverträgeEinheitslösungen (Monopolproblem)Wettbewerbsausschlusskleinster gemeinsamer NennerZeitverluste (Einigungsdauer)streng sektorale Organisation
© Re 2005 16511.01.2005
Chance
Selektives Kontrahieren eröffnet SuchverfahrenQualitätEffizienzAblaufoptimierungPatientenorientierungVergleichsorientierung (Benchmark)
© Re 2005 16611.01.2005
Ordnungspolitischer WandelNeue Anreizstrukturen
WettbewerbsanreizeGestaltungsanreizeBeteiligungsanreizeWirtschaftlichkeitsanreizeOrganisationsanreizeQualitätsanreizeBildungsanreize
© Re 2005 16711.01.2005
Differenzierte Vertragslandschaft
80 IV-Verträge in 10 Monaten(bis Jahresende voraussichtlich 90 - 100)3 Hausarztverträge in Vorbereitung/Verhandlungca. 100 MVZ gegründet / in AufbauDMP-Programme für Diabetes II, Brustkrebs,Asthma COPD, KHK
© Re 2005 16811.01.2005
Zielkonzept selektiver Vertragsgestaltung
Medizinisch qualitative Konzentration auf ein PatientenproblemKontinuität der Versorgungsabläufe ohne zeitliche und inhaltliche BrücheEinsatz diagnostischer und therapeutischer Verfahren in Kenntnis der vor- und nachgelagert sinnvollen SchritteEndpunktverantwortung, die eine Prozessverant-wortung bedingt
© Re 2005 16911.01.2005
Die Empirie•
•
•• •
•
•
•
••••• •
• •
•
•
•••
••DAK-Vertrag
VdAK-Vertrag
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•••
•••
••
• •
•
••
•
• ••
••
•
•
•
•
•
•
•
Flächendeckende
IV-Versorgung
notwendig
© Re 2005 17011.01.2005
Vertragsarbeit im Überblick - Abgeschlossene IV-Verträge
Basis der 80 Verträge:TEP 22stationsersetzend 11KHK 9Onkologie 9Venenbehandlung 3Augen 2COPD 3rheumatische Sprechstunde 2integrierte Parkinsontherapie 1Bandscheiben Operation 10Einige Verträge beinhalten auch mehrere Indikationsgebiete
© Re 2005 17111.01.2005
Zusatzangebote(Kooperationsangebote PKV)
KomplettschutzinteresseBedarfsorientiert (Versichertenbefragung)Sinnvolle Ergänzung zu DAK gestaltbarPrämien ohne Vertriebs-/Aquiseaufwandaber: Erfahrung mit Risikoäquivalenz
> 70.000 Verträge 2004
© Re 2005 17211.01.2005
TarifeKernbausteine:
Leistungen Altersbegrenzung ein-geschränkteGesundheits-
prüfung
Info-material
1 DAKplus 1 enthält: Zahnersatz Brille Eigenanteil (Medikamente, Heilmittel, Krankenhaus) Auslandskrankenversicherung mit Rücktransport
bis 65 Jahre(über 65 Jahresiehe ES-Tarif)
ja Lang-DIN-Flyer(W406-1000)
DIN A4 Broschüre(W406-1005)
2 DAKplus 2 enthält: DAKplus 1 – zusätzlich: Zahnersatz (mit höherer Gesamterstattung) Inlays Implantate Brille (mit höherer Gesamterstattung) Kontaktlinsen Eigenanteile (zusätzlich für Krankentransport) Auslandskrankenversicherung (zusätzlich Impfschutz-
Ausland) Vorsorgeleistungen Heilpraktiker und Naturheilkunde
bis 65 Jahre ja Lang-DIN-Flyer(W406-1000)
DIN A4 Broschüre(W406-1005)
3 DAKplus 3 enthält: DAKplus 2 – zusätzlich: umfassende Vorsorgeleistungen Heilpraktiker und Naturheilkunde (erweitert) Extra-Bonus für ambulante Operationen
bis 65 Jahre ja Lang-DIN-Flyer(W406-1000)
DIN A4 Broschüre(W406-1005)
ÜbersichtKernbausteine und Spezialbausteine
© Re 2005 17311.01.2005
TarifeSpezialbausteine:
Leistungen Altersbegrenzung ein-geschränkteGesundheits-
prüfung
Info-material
1 DAKplus Reise Auslandskrankenversicherung mit Rücktransport(weltweit)
bis 74 Jahre(für über 74 Jahrekann aufHanseMerkurStandardproduktzurückgegriffenwerden)
entfälltLang-DIN-Flyer(W406-1000)
DIN A4 Broschüre(W406-1005)
2 DAKplusKrankenhaus
2-Bettzimmer und Chefarztbehandlung bis 65 Jahre jaLang-DIN-Flyer(W406-1000)
DIN A4 Broschüre(W406-1005)
3 DAKplusVerdienstausfall
Schutz gegen Einkommensverlust im Krankheitsfall bis 65 Jahre entfälltLang-DIN-Flyer(W406-1000)
DIN A4 Broschüre(W406-1005)
4 ES-Tarif über 65 enthält:DAKplus 1 (mit Ausnahme der Eigenanteilserstattung fürMedikamente)
ab 66 Jahre ja, aberumfangreicherals in den plus-
Tarifen
Lang-DIN-Flyer(W406-100 55)
© Re 2005 17411.01.2005
TarifeSpezialbausteine
Leistungen Altersbegrenzung ein-geschränkteGesundheits-
prüfung
Info-material
5 DAKplusSterbegeld
Wählbare Versicherungssummen:2.000,- EUR, 6.000,- EUR und 10.000,- EUR
Todesfallleistung innerhalb der ersten 36 Monate:Die vollen Beiträge werden zurückerstattet.
Leistung bei Unfalltod:Volle Leistung ab Beginn der Versicherungsdauer.
Beitragszahlungsdauer:Ab dem 81. Lebensjahr keine Beitragszahlung mehr – danachvoller Versicherungsschutz ohne weitere Beitragszahlung.
Eintrittsalter:zwischen dem50. und 75.Lebensjahr
Entfällt Lang-DIN-Flyer(W406-10054)
6 DAKplus Zahn 30% des Rechnungsbetrages max. 90% Gesamterstattung(GKV und PKV-Leistung) in Abhängigkeit derJahreshöchstbeträge
Leistungsniveau privatzahnärztlich (3,5fach GOZ)
Inlays – 30% Kostenerstattung bis 250 Euro Leistung pro Jahr(in Abhängigkeit der Jahreshöchstbeträge)
Implantate – max. 6 Implantate i.d. Oberkiefer und 4Implantate i.d. Unterkiefer – 30% Kostenerstattung bis 500Euro Leistung pro Implantat (in Abhängigkeit derJahreshöchstbeträge)
keine ja Lang-DIN-Flyer(W406-1007)
© Re 2005 17511.01.2005
TarifeSpezialbausteine
Leistungen Altersbegrenzung ein-geschränkteGesundheits-
prüfung
Info-material
6 DAKplus Zahn(Fortsetzung)
Fortsetzung:Jahreshöchstbeträge:max. 180,- Euro Leistung im 1. Jahr;insgesamt max. 360,- Euro Leistung in den ersten 2 Jahren;insgesamt max. 540,- Euro Leistung in den ersten 3 Jahren;insgesamt max. 720,- Euro Leistung in den ersten 4 Jahren;unbegrenzt ab dem 5. Versicherungsjahr(Wird Zahnersatz infolge eines Unfalls notwendig, entfallen dieoben genannten Höchstbeträge)
Funktionsanalyse:30% des Rechnungsbetrages max. 90% Gesamterstattung(in Abhängigkeit der Jahreshöchstbeträge)
Funktionstherapie:30% des Rechnungsbetrages max. 90% Gesamterstattung(in Abhängigkeit der Jahreshöchstbeträge)
Internet – Download:Alle Produkte zum DAKZusatzSchutz sind im Internet unter www.dak.de ausführlich dargestellt.
Unsere Kunden können dort alle Broschüren einschließlich der Anträge herunterladen (downloaden).
© Re 2005 17611.01.2005
Ökonomische Anreize - Bonusmodelle
gesundAktivBonus ■ Zielgruppe / -konzept:PräventionVorsorgeImpfungIndividuelle GesundheitsaktivitätBetriebliche Gesundheitsförderung
medAktivBonusDAK Gesundheitsprogramme(z.B. Diabetes, Brustkrebs)Hausarzt-VersorgungIntegrierte Versorgung
320.000 Einschreibungen Oktober 2004
Jüngere VersicherteGesundheit erhalten
Ältere VersicherteVersorgung optimieren
© Re 2005 17711.01.2005
Wahltarife1.Selbstbehalt
Teilnehmer: Freiwillige Mitglieder, die Kostenerstattung gewählt haben, können für ambulante Behandlungen Selbstbehalt gegen Beitragsermäßigung wählen.Tarife:Beitragsermäßigung 320 € p.A. bei Selbstbehalt von 400 € bei allen ambulanten Behandlungskosten. Reduzierter Selbstbehalt von 370 € nach Ablauf eines Jahres.Beitragsermäßigung 650 € p.A. mit Selbstbehalt von 50% KE-Minderung bei allen ambul. Behandlungskosten. Reduzierter Selbstbehalt von 45% nach Ablauf eines Jahres.
2.BeitragsrückzahlungTeilnehmer: Freiwillige Mitglieder, die mindestens ein Jahr freiwillig versichert sind.Tarif:Beitragsrückzahlung, wenn im Kalenderjahr keine Leistungen zu Lasten der Kasse in Anspruch genommen wurden. Ausgenommen sind Leistungen für mitversicherte Kinder unter 18 und Vorsorgeleistungen.Beitragsrückzahlung: 250 € 1. Jahr
375 € 1. + 2. Jahr500 € 1. - 3. Jahr
geringe Inanspruchnahme
Angebot in GKV-Konzept systematisch
kaum begründbar
© Re 2005 17811.01.2005
Service / Beratung / Betreuung
Rundum-ErreichbarkeitCall CenterMedizin-HotlineInternet-Geschäftsstelle
FallmanagementReha-BeratungDMP / IV-Beratung
Vor-Ort-Service / Hausbesuche
© Re 2005 17911.01.2005
Selektives KontrahierenLimitierende Faktoren
mangelnde Marktdurchdringung von Einzelkassen(auch der großen) bei VerträgenKassenverträge mit Ziel Versorgungsstrukturveränderung
schwierig – MarktanteilOrganisationsproblem bei Leistungserbringern
Kapazitätsreduktion durch Wettbewerb schwierig, Gefahr selektiver Kapazitätserweiterungselektive Verträge:
Vermittlungsproblem gegenüber KundenKompetenzproblem:
Vertragsentwicklunghoher Organisationsaufwand:
Vertragsadministration
© Re 2005 18011.01.2005
Wettbewerbliche DifferenzierungLimitierende Faktoren (2/2)
Bedarfslage:Zusatzangebote
zu 400 - 500 € GKV-Schutz, nur geringe weitere (10 - 20 €) Zahlungsbereitschaft (Markttest)70.000 Verträge von 7 Mio. potentiellen Kunden
Bonustarife320.000 Verträge von 7 Mio. potentiellen Kunden
DMP/IV-Verträgenur bei entsprechender Erkrankung
Wahltarifekaum nachgefragt
© Re 2005 18111.01.2005
Wettbewerbliche Differenzierung
Chancen:Kasse aktiver Part rund um GesundheitMultipliziert Wahlakteschafft Kontaktanlässeschafft Koppelproduktenimmt Kompression auf Alte / Krankerelativiert Fokussierung auf Beitragssatz
© Re 2005 18211.01.2005
Die Empirie•
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••DAK-Vertrag
VdAK-Vertrag
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Flächendeckende
IV-Versorgung
notwendig
© Re 2005 18311.01.2005
Selektives KontrahierenLimitierende Faktoren
mangelnde Marktdurchdringung von Einzelkassen(auch der großen) bei VerträgenKassenverträge mit Ziel Versorgungsstrukturveränderung
schwierig – MarktanteilOrganisationsproblem bei Leistungserbringern
Kapazitätsreduktion durch Wettbewerb schwierig, Gefahr selektiver Kapazitätserweiterungselektive Verträge:
Vermittlungsproblem gegenüber KundenKompetenzproblem:
Vertragsentwicklunghoher Organisationsaufwand:
Vertragsadministration
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Ordnungspolitische Konsequenz
„Selektives Kontrahieren“ ist ein wettbewerbliches Instrument, das zielführend in einem normativ auf Solidarität und Umverteilung gegründetem
System Effizienz schafft …
© Re 2005 18511.01.2005
… als „Entdeckungsverfahren“ im Sinne Hayeks- bessere, effizientere, qualitativere Versorgung
… als „Referenzmodell“ im Sinne Euckens und Röpkes- „selbstlernendes System“
… als „offenes Modell“ im Sinne Poppers- Keine Marktzutrittsbarrieren
© Re 2005 18611.01.2005
… als Element der „schöpferischen Zerstörung“ im Sinne Schumpeters
schließlich
… als „machtverteilendes Modell“ im Sinne Franz Böhms, nach dessen klassischer Definition, dass:
„wer Marktmacht besitzt, keinen Anspruch auf Autonomie hat, wer Autonomie in Anspruch nimmt, keine Marktmacht besitzen darf.“