„GI‐Standards“ CED
„GI‐Standards“CED ‐ Diagnose und Therapieansätze
The Gastro‐Intestinal Friday28. Oktober 2016
Dr. Christian PrimasUniversitätsklinik für Innere Medizin III
Klinische Abteilung für Gastroenterologie & Hepatologie
„GI‐Standards“ CED
Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen (CED)
Im Angloamerikanischen Sprachraum: IBD (Inflammatory Bowel Disease)
Einteilung: • Morbus Crohn• Colitis ulcerosa• IBDU (IBD unclassified)• Mikroskopische Colitis
– Kollagene Colitis– Lymphozytäre Colitis
„GI‐Standards“ CED
Lokalisation
„GI‐Standards“ CED
Morbus Crohn
„GI‐Standards“ CED
Bildgebung
„GI‐Standards“ CED
Colitis ulcerosa
„GI‐Standards“ CED
Colitis ulcerosa
„GI‐Standards“ CED
Montreal Classification CD
„GI‐Standards“ CED
Montreal Classification UC
„GI‐Standards“ CED
Morbus Crohn
Diagnostik• Labor (CRP, Blutbild, Eisenstatus, ...)• Fäkales Calprotectin• Koloskopie (inklusive Intubation terminales Ileum!) mit Biopsien
• Stuhlkulturen• Enteroklysma‐MRT• Gastroskopie (nur bei Symptomen!)• Eventuell MRT kleines Becken
„GI‐Standards“ CED
Colitis ulcerosa
Diagnostik• Labor (CRP, Blutbild, Eisenstatus, ...)• Fäkales Calprotectin• Koloskopie (inklusive Intubation terminales Ileum!) mit Biopsien
• Stuhlkulturen• Serologie (ASCA, ANCA)
„GI‐Standards“ CED
Treatment goals
Cure
Mucosal healing
Maintenance of remission
Decrease of
- relapses
- surgery
- hospitalization
Increase of QoLOff steroids
Remission
Alleviate symptoms
„GI‐Standards“ CED
Natürlicher VerlaufEntzündungsaktivität(C
DA
I, CD
EIS, CR
P)
Operation
Stenose
Stenose
Fistel/Abszess
Krankheitsbeginn
Dar
msc
hade
n
Modifiziert nach Pariente B. et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17:1415‐22.
„GI‐Standards“ CED
„GI‐Standards“ CED
„GI‐Standards“ CED
Morbus Crohn
Therapie• Allgemein: Nikotinkarenz!, keine NSAR, Stress vermeiden
• Stufentherapie je nach Aktivität• Steroide (systemisch oder topisch)• Immunsuppressiva (Azathioprin, 6‐MP)• TNF‐‐Blocker (Infliximab, Adalimumab)• Vedolizumab• OP
„GI‐Standards“ CED
Umweltfaktor Rauchen
Cosnes J et al. Gastroenterology 2001;120:1093‐99.
„GI‐Standards“ CED
Therapie bei MC
(Aminosalizylate)Mild
Moderat
Schwer
Budesonid
„GI‐Standards“ CED
Budesonid
• Für leicht bis moderat aktiven Crohn• Dosis 9 mg, Reduktion monatlich um 3 mg• Maximal 3 Monate mit Ausschleichen• Kontrolle 4‐6 Wochen nach Beginn• Cave: kann auch systemische Nebenwirkungen haben!
• Daher sicherheitshalber Calcium und Vitamin D dazu
„GI‐Standards“ CED
Therapie bei MC
(Aminosalizylate)
KortikosteroideAZA/6-MP/MTX
Mild
Moderat
Schwer
Biologika
Budesonid
„GI‐Standards“ CED
Immunsuppressiva
• Azathioprin und 6‐Mercaptopurin wie bei Colitisulcerosa
• Als Reserve bei Unverträglichkeit: Methotrexat(alle off label bis auf Metoject®)– s.c.!, 48 Stunden später Folsäure 5mg– 3 Monate 25mg 1x/Woche, dann 15mg– Laborkontrollen alle 2 Monate, klinisch alle 6 Monate– Cave: strikte Verhütung!!, Schwangerschaft erst 6 Monate nach Absetzen!!
„GI‐Standards“ CED
Biologika
• Laborkontrolle alle 2 Monate• Kontrolle bei Facharzt alle 6 Monate• Hautarzt und Gynäkologe 1x/Jahr• Cave Schwangerschaft –> in 24. – 26. Schwangerschaftswoche absetzten!!– Keine Lebendimpfung beim Neugeborenen in den ersten 6 Monaten!!
– Stillen erlaubt
„GI‐Standards“ CED
„GI‐Standards“ CED
Remicade® und Entyvio®
• Beides Infusionen, Hausarzt bei Verabreichung wichtiger Partner
• Einschulung durch Firma möglich• Remicade®:
– Infusion initial über 2 Stunden, dann 1 Stunde– Prämedikation Steroid oral 2 Stunden vorher
• Entyvio®:– Infusion über 30 Minuten bis 1 Stunde
„GI‐Standards“ CED
Therapie bei MC
(Aminosalizylate)
KortikosteroideAZA/6-MP/MTX
Mild
Moderat
SchwerOP
Biologika
Budesonid
„GI‐Standards“ CED
Colitis ulcerosa
Therapie• Allgemein: (Nikotinkarenz), keine NSAR, Stress
vermeiden• Stufentherapie je nach Aktivität• Basistherapie Mesalamin (5‐ASA) lokal und oral• Steroide (systemisch oder lokal)• Immunsuppressiva (Azathioprin, 6‐MP)• TNF‐‐Blocker (Infliximab, Adalimumab, Golimumab)• Vedolizumab• OP
„GI‐Standards“ CED
Therapie bei CU
i.v. Steroide
ProbiotikaAminosalizylate
Orale KortikosteroideAZA/6-MP
CyAOP
Mild
Moderat
Schwer
Anti‐TNF‐
Budesonid MMX
„GI‐Standards“ CED
„GI‐Standards“ CED
„GI‐Standards“ CED
Humira® Standard
Woche 0 Woche 2 Woche 4
„GI‐Standards“ CED
Humira® Hochdosis
Woche 0 Woche 2 Woche 4Woche 3Woche 1
„GI‐Standards“ CED
„GI‐Standards“ CED
„GI‐Standards“ CED
© Copyright 2016, Crohn's & Colitis Foundation of America
„GI‐Standards“ CED
© Copyright 2016, Crohn's & Colitis Foundation of America
„GI‐Standards“ CED
Nebenwirkungen etc.
Nebenwirkungen:• Steroide: Soor, Osteoporose, Infekte• Azathioprin: CMV‐Colitis (meist bei doppelter IS), Hauttumore, Leukopenie, makrozytäreAnämie
• Anti‐TNF: Atemwegsinfekte, Tbc; Melanom
Infekt immer im Hinterkopf behalten!!
„GI‐Standards“ CED
Weiterführende Literatur
Für Interessierte:• https://www.ecco‐ibd.eu/
– Homepage ECCO– Enthält aktuelle Consensus für Diagnostik und Therapie sowie spezielle Situationen
• http://www.oeggh.at/– Unterpunkt Arbeitsgruppen, Unterpunkt CED– Diverse Downloads
„GI‐Standards“ CED
Pipeline bei MC
„GI‐Standards“ CED
Pipeline bei CU