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Corso di Laurea in Medicina e ChirurgiaClinica Ostetrica e Ginecologica 00177
Lezione 12: Diabete in gravidanza, infezioni TORCH, HIV, GBS
Gianluigi [email protected]
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DIABETE IN GRAVIDANZA
Pre-esistente Gestazionale
La produzione placentare di fattori anti-insulinici
(HPL) aggrava le forme pre-esistenti/ facilita
l’esordio
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DIABETE PRE-ESISTENTE ALLA GRAVIDANZA
IPERGLICEMIA FETALE
< 10 settimane
teratogenesi
terzo trimestre
Iperglicemia + iperinsulinemia
macrosomia
DistociaDistocia di spalla
CardiopatieDTNaltre
Ipoglicemia neonatale
iperglicemia
chetoacidosi
Morte endouterina
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Fisiopatologia delle lesioni del plesso brachiale da distocia di spalla
Sproporzione cranio/spalle con trauma alle spalle
al disimpegno
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Peso alla nascita e distocia di spallaNesbit et al: AJOG 179:476, 1998
0
5
10
15
20
25
dis
toci
a sp
alla
%
4000-4250 4250-4500 4500-4750 4750-5000
peso alla nascita
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Diabete pre-esistente alla gravidanza
• Di solito giovanile e insulino-dipendente• La prognosi dipende dal controllo glicemico (glicemia a
digiuno < 100 mg/dL)• Per evitare teratogenesi il controllo deve essere pre-
concezionale• Anche con il miglior controllo glicemico residua una
probabilità tangibile (25%) macrosomia• Fanno eccezione le forme avanzate con
vasculopatia/retinopatia nelle quali insufficienza placentare e pre-eclampsia sono frequenti
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DIABETE GESTAZIONALE
IPERGLICEMIA FETALE
terzo trimestre
Iperglicemia + iperinsulinemia
macrosomia
DistociaDistocia di spalla
Ipoglicemia neonatale
iperglicemia
chetoacidosi
Morte endouterina
Lo squilibrio metabolico è tardivo e le
anomalie fetali hanno la stessa
frequenza della
popolazione generale
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International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus
Panel. Diabetes Care 2010; 33: 676-82
Diabete manifesto:• Glicemia a digiuno: ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) in
due riscontri indipendenti, oppure:• Glicemia Random: ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l ),
confermato da glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dlDiabete gestazionale:
• Glicemia a digiuno: ≥ 92 e < 126 mg/dl (5,1 e 7,0 mmol/l)
• se < 92 mg/dL, si raccomanda di eseguire a 24-28 settimane una curva da carico
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Curva da carico standard in gravidanza:valori soglia dopo assunzione 75 mg di
glucosio
Valori soglia di glicemia
mg/dL mmol/L
A digiuno 92 5,1
Dopo 1 ora 180 10,0
Dopo 2 ore 153 8,5
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Principali infezioni in gravidanza pericolose per il feto
• TOxoplasmosi• Rosolia• Citomegalovirus• (Herpes virus)• HIV
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Rosolia
• Eziologia: virus della rosolia• Modalità di trasmissione: contagio interumano• Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale,
sistemico• Suscettibilità: < 16 settimane• Prevenzione: vaccinazione• Terapia: nessuna
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Toxoplasmosi
• Eziologia: toxoplasma gondii• Modalità di trasmissione: ospite defintivo gatto, vie di
trasmissione carne poco cotta, verdure poco lavate• Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale, sistemico• Suscettibilità: tutta la gravidanza• Prevenzione: misure igieniche• Terapia: antibiotici (rovamicina soprattutto)
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Citomegalovirus
• Eziologia: citomegalovirus• Modalità di trasmissione: contagio interumano
(soprattutto urine lattanti)• Danno fetale: cerebrale, neurosensoriale,
sistemico• Suscettibilità: tutta la gravidanza (danni fetali
significativi solo per infezioni < 14 settimane)• Prevenzione: (misure igieniche)• Terapia: nessuna
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Prevenzione delle infezioni del gruppo TORCH
• Vaccinazione rosolia, misure igieniche toxoplasmosi e citomegalovirus
• Sierologia all’inizio della gravidanza per identificare i soggetti immuni e controlli seriati nelle pazienti recettive
• Raccomandata la ricerca sistematica per rosolia e toxoplasmosi, discussa la ricerca del CMV (possibile riattivazione, probabilità di infezione fetale relativamente bassa ~ 10%)
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Infezione da HIV in gravidanza
• Esiste un rischio di trasmissione verticale la cui natura dipende da vari fattori
• La somministrazione di un agente antivirale prima del travaglio (e un parto cesareo) riducono la probabilità di trasmissione
• La ricerca HIV è raccomandata a tutte le gravide all’inizio della gravidanza e nel terzo trimestre ma richiede un consenso informato
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Il problema dello streptococco gruppo B (streptococcus agalactiae, GBS)
• La presenza di GBS vaginale (circa il 25% circa delle partorienti) comporta un rischio aumentato di infezione neonatale (mortalità 4-6% ma fino al 30% nei prematuri)
• Una politica sistematica di tampone vagino-rettale a 35-37 settimane seguita da profilassi antibiotica intra-partum ha ridotto considerevolmente la frequenza delle infezioni neonatali negli USA, non in GB
• In Italia viene da più parti consigliato un tampone vagino-rettale a tutte le partorienti e antibiotici intra-partum in caso di parti prematuri e iperpiressia in travaglio
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