Iden%kit di una mente ossessiva Iden%kit al unei minți obsesive
Andrea Gragnani Scuola di Psicoterapia Cognitiva - Roma
Mintea Obsesivă Biblioteca Academiei Române Bucureş%, 20 Noiembrie 2017
Tulburarea obsesiv-‐compulsivă
q Este o tulburare gravă și invalidantă care reduce în mod semnifica7v calitatea vieții și realizările personale
q Se es7mează că circa 2-‐3% din populație ar suferi, de-‐a lungul vieții, de o formă de TOC (Kessler et al 2005).
q Prevalența anuală a TOC este de 1,1-‐1,8%. (Veldhuis et al., 2012; Torres et al 2006).
q Nu există diferențe între sexe și nici între culturi (Fontenelle et al 2006) Unica excepție la copii: mai frecventă la băieți decât la fete (Geller, 2006)
Debut q În majoritatea cazurilor tulburarea începe în adolescență sau la începutul vârstei adulte – Vârsta medie de debut la TOC este de 19,5 ani – Incidența este maximă în jur de 15 și 25 de ani (Ravizza ed al. 1997)
– În 25% dintre cazuri debutul are loc în jurul vârstei de 14 ani
– Se poate manifesta și mai devreme (deseori în jur de 10 ani)
– Rareori mai târziu (după 35 de ani este neobișnuit), dar este posibil.
Evoluția
q Debutul este de obicei gradual, dar cu tendință înspre agravare și tulburarea devine cronică dacă nu este tratată. – De-‐a lungul 7mpului simptomele se pot schimba, deseori în urma unor evenimente de viață stresante (de exemplu Stewart et al 2004).
q Este vorba despre 7neri cu o speranță de viață mai mare care, din acest mo7v, riscă să plătească un preț existențial și costuri de asistență ridicate.
q Doar 14-‐56% dintre pacienți cer tratament specializat, sugerând faptul că TOC poate să rămână în multe cazuri nerecunoscută și netratată.
DSM 5 A. Sunt prezente obsesii, compulsii sau ambele.
Obsesii, după cum sunt definite la punctele 1 și 2: 1 Gânduri, impulsuri sau imagini recurente și
persistente care sunt experimentate ca intruzive și inadecvate și care cauzează o anxietate sau detresă marcată
2 Pacientul încearcă să ignore sau să suprime aceste gânduri, impulsuri sau imagini, sau să le neutralizeze cu alte gânduri sau acțiuni (adică cu o compulsie).
DSM 5 Compulsii, după cum sunt definite la punctele 1 și 2: 1 Comportamente repe77ve (de ex.., spălatul mâinilor, ordonatul,
verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, număratul, repetarea de cuvinte în gând) pe care pacientul se simte obligat să le efectueze pentru a răspunde unei obsesii sau în baza unor reguli care trebuie aplicate în mod rigid.
2 Comportamentele sau acțiunile mentale au scopul de a preveni sau de a reduce anxietatea sau detresa, sau de a preveni anumite evenimente sau situații temute; acestea nu sunt conectate în mod realist cu ceea ce sunt des7nate să neutralizeze sau să prevină, sau sunt clar excesive.
Nota: copiii mici pot să nu fie în măsură să exprime mo%vele acestor comportamente sau acțiuni mentale.
DSM 5
B. Obsesiile și compulsiile sunt consumatoare de 7mp (mai mult de o oră pe zi) şi provoacă o detresă semnifica7vă din punct de vedere clinic sau interferă cu ac7vităţile sociale, profesionale sau cu alte domenii importante
Gradul de gravitate
q Gravitatea tulburării se evaluează în mod fundamental în baza a trei variabile: q Can%tatea de %mp ocupată de gândurile obsesive și de compulsii
q Nivelul de Suferință experimentat în relație cu gândurile obsesive și în absența efectuării acțiunilor compulsive
q Nivelul de interferență a gândurilor obsesive și a compulsiilor asupra vieții sociale și profesionale
q Gradul de control asupra Gândurilor obsesive și a compulsiilor
q Instrumentul pentru evaluarea gravității tulburării este Yale-‐Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-‐BOCS) q Cut off: >17
8
Obsesiile
q Deseori gândurile obsesive sunt intruzive Ø Adică pot să apară în mintea pacientului fără să aibă legătură cu contextul și cu starea sa mentală
q Deseori sunt nedorite Ø Adică opuse propriilor valori (blasfemii la o persoană foarte credincioasă)
Ø Sau opuse imaginii de sine (gânduri fără sens la o persoană care se definește “rațională”)
9
Obsesiile q Gânduri intruzive asemănătoare celor obsesive; sunt
prezente în mintea majorității persoanelor (aproape 80% dintre persoane), chiar dacă frecvența este inferioară
q Diferența stă în modalitatea de ges7une!
q Pacienții obsesivi efectuază o serie de acțiuni pentru a face față gândurilor intruzive (de exemplu le dau importanță, încearcă să le suprime), acțiuni care au în comun rezultatul paradoxal de creștere a frecvenței.
q Persoanele care nu sunt obsesive nu le consideră o problemă, nu se opresc asupra lor și deci le tolerează fără să le dea importanță.
10
Pentru pacient problema inacceptabilă este prezența gândului! “Acest gând este păcătos”; “Dacă mă gândesc la așa ceva atunci îmi doresc să se întâmple”; “…atunci înseamnă că sunt o persoană ciudată, perversă, amorală”; “…și dacă nu reușesc să mă controlez, atunci risc să trec la acțiune”
Obsesii endogene sau autonome
Sunt gânduri, imagini și impulsuri care apar în mintea pacientului și sunt pentru el inacceptabile. Pot să apară în mod spontan (de exemplu ideea de a fi vic7ma unui raport homosexual) sau să fie ac7vate de evenimente (de exemplu, o imagine ero7că în 7mpul unui ritual religios).
Obsesii Reac%ve q Se prezintă sub formă de dubii sau de griji și sunt ac7vate de evenimente, de senzații sau de alte gânduri: q “și dacă dând mâna cu acea persoană am luat SIDA?!”,
q “și dacă am uitat să semnez acel document important?”,
q “și dacă am lovit pe cineva cu mașina?”
q “și dacă las cărțile în dezordine și i se întâmplă ceva tatălui meu?”
Domnule doctor sunt obsedat de… q Termenul “obsesie” nu este clar
q Când pacientul spune, de exemplu, “sunt obsedat de ideea contaminării cu SIDA” se referă la două fenomene:
a) De multe ori în mintea sa, uneori în mod spontan și aparent fără mo7v, apare idea obsesivă: “și dacă dând mâna cu acea persoană am fost contaminat cu SIDA?!”
SAU
b) Lungi ruminații care au scopul de a se convinge că evenimentul temut nu se poate realiza. Ruminațiile sunt deci tenta7ve de rezolvare a problemei generată de ideea obsesivă.
agresive
contaminare
sexuale religioase
nevoie de ordine,
simetrie și precizie Principalele %puri
de obsesii
Compulsii
Compulsiile TOC sunt comportamente observabile sau acte mentale care au scopul de a preveni sau de a neutraliza amenințarea reprezentată pentru pacient de către obsesii sau de a reduce detresa,
spre deosebire de dependențe sau de tulburările de control al impulsurilor (de ex. Shopping compulsiv), în care acestea sunt efectuate pentru că produc plăcere sau recompensează.
Compulsii: caracteris%ci q Persistente și repe77ve q Deseori sunt ritualizate q Mo7vate și intenționale
¤ Diferite de comportamentele repe77ve, mecanice și “automate” care se observă de ex. la bolile neurologice, cum ar fi demența fronto-‐temporală.
¤ Pacientul poate să renunțe sau să le amâne
q Intenționale, dar pacientul se simte
constrâns să le execute
q Des sunt cri7cate de pacient
Compulsioni: definizione e funzione
q Le compulsioni nel DOC sono comportamen7 osservabili o ao mentali finalizza7 a prevenire o neutralizzare la minaccia posta al paziente dalle ossessioni o a ridurre il distress, ¤ mentre nelle dipendenze o nei disturbi del controllo degli impulsi (ad es. shopping compulsivo) sono messi in apo perché producono piacere o gra7ficazione.
q Persisten7 e ripe77ve
q Spesso sono ritualizzate
Compulsioni: definizione e funzione q Mo7vate e intenzionali
¤ diversi dai comportamen7 ripe77vi, meccanici e “robo7ci” che si osservano ad es. in malaoe neurologiche come la demenza fronto-‐temporale.
¤ Il pz può rinunciarci o procras7narle
q Intenzionali ma il paziente si sente costrepo a meperle in apo
q Spesso sono cri7cate dal paziente
curățenie și spălare
numărare
ritualuri de repe%ție ordine și
organizare
control Principalele %puri de compulsii
Esistono Compulsioni senza ossessioni e ossessioni senza compulsioni?
Gli studi indicano che (ad es. Goodman et al., 1989):
– Il 96% dei pazien7 riferiscono la presenza sia di ossessioni che compulsioni alla Y–BOCS (SC)
– Il 2.1% dei pazien7 riportano la presenza di sole ossessioni
– Il 1.7% dei pazien7 riportano la presenza di sole compulsioni
– Il 84% riferiscono che i rituali compulsivi li adopano per
ridurre o la probabilità di un danno o per ridurre il disagio
soggeovo in generale.
Esistono Compulsioni senza ossessioni e ossessioni senza compulsioni?
Da ques7 da7 emerge che
¤ la stragrande maggioranza dei
pazien7 DOC hanno sia le
ossessioni sia le compulsioni,
¤ le compulsioni sono eseguite
deliberatamente con l'obieovo di
prevenire o neutralizzare una
possibilità nega7va o a ridurre il
distress causato dalle ossessioni.
Esistono Compulsioni senza ossessioni e ossessioni senza compulsioni?
Si deve anche considerare:
q Le compulsioni possono essere automa7zzate quindi senza necessità che siano sistema7camente precedute da
ossessioni
q I pazien7 possono non riferire il fine delle compulsioni per vergogna o per difficoltà introspeove
q Le ossessioni possono essere ges7te anche con tenta7vi di soluzione diversi dalle compulsioni così come descripe dal DSM.
Alte încercări de rezolvare Încercările de rezolvare pot fi:
¤ Evitări ¤ Distrageri ¤ Cereri de asigurare ¤ Suprimare a gândurilor
¤ Diferite neutralizări ¤ De exemplu, un pacient care, in mod crea7v, introducea gândul nega7v cu caracter agresiv în interiorul unei sfere și o făcea să explodeze pentru a anula gândul
Alte încercări de rezolvare
¤ Rumina7i ¤ Imaginație:
– Retrospec7v: pentru a controla ce s-‐a făcut sau ce s-‐a întâmplat (“am închis bine ușa?”) – An7cipator: pentru a controla ceea ce persoana ar fi dispusă să facă (de ex. Să își imagineze că ucide propriul tată pentru a-‐și lămuri dubiul, sugerat de imaginile agresive apărute în minte, ca ar avea intenții patricide)
¤ Raționament dialec7c: se imaginează toate cazurile în care ipoteza cea mai nefastă ar putea fi adevărată și pe de altă parte încearcă să o falsifice, și așa mai departe…
Checker Washer
Gânduri interzise/ Tabù
Ordine și Simetrie
Cum se prezintă TOC?
.
Obsedați de ideea că ceva ar fi putut să le scape de sub control și că, prin urmare,
poate să aibă loc o catastrofă (pentru ei înșiși/alții)
Compulsiile de control sunt soluția caracteris%că
folosită.
Pacientul, Roberto, 32 de ani, obsedat de ideea că ar fi
putut lăsa robinetul de gaze deschis, cu compulsii de
control.
Checker
.
Obsedați de ideea că ar putea fi contaminați a) Cu substanțe periculoase pentru sănătate (de ex. o boală) și apoi să îi contamineze pe alții b) Cu o substanță dezgustatoare, dar nu periculoasa (dezgust) c) Contaminare morală (degradare) d) De ghinionul altor persoane, pe care apoi l-‐ar putea propaga
Compulsiile de spălare sunt soluția caracteris%că la care
recurg. Deseori ritualizată.
Pacienta, Maria, 42 de ani, obsedată de ideea contaminarii cu SIDA, prezinta compulsii de spalare.
Washer
.
Obsedați de ideea că obiecte sau rezultate ale propriilor acțiuni nu sunt așa cum ar trebui să fie și acest lucru duce, în unele cazuri , la teama de daune deseori supers%țioase
NJRE
Compulsiile au scopul de a pune lucrurile la loc și de a anula în mod supers%țios
riscul unei daune.
Pacientul, Marco, este obsedat de ordinea de pe birou și de simetria perciunilor. Compulsiile lui au scopul de a aranja biroul și de a
tăia perciunii simetric.
Simetrie și ordine
.
Obsedați de gânduri, în mod principal, de 3 %puri: a) Blasfemii (înjurături) b) Agresive (imaginea de a lovi persoane fără apărare) c) Perverse (raporturi sexuale incestuoase)
Compulsiile pot fi mentale și constau în formule de neutralizare și rugăciuni.
Pacienta Michela, 29 de ani, credincioasă. Este obsedată de gânduri
blasfematoare și încearcă să rezolve prin compulsii
mentale.
Gânduri interzise/ tabù
Insight cri%c Cri7ca pe care pacienții o fac asupra tulburării lor poate fi de două 7puri:
1) Percepția costurilor tulburării. Aproape toți pacienții iau în considerare impactul nega7v al compulsiilor și al altor tenta7ve de rezolvare asupra vieții lor și a celor apropia7.
2) Doxas%ca, adică pacientul consideră că preocuparile obsesive sunt exagerate sau clar nerealiste. – de exemplu, Maria temea în mod obsesiv contaminarea
cu SIDA: “Ș7u foarte bine că SIDA nu se ia în modul în care mă tem eu!”
30
Insight cri%c
• Această cri7că nu este prezentă la toți pacienții și deseori este absentă la copii.
• Dacă este prezentă, de obicei oscilează: – Dacă pacientul este aproape de s7mulul temut, cri7ca poate fi absentă. De exemplu Maria nu se gândea că temerile ei ar fi exagerate dacă de abia dăduse mâna cu o persoană care părea homosexuală
– Invers, este probabil sa fie prezentă atunci când pacientul este departe de s7mulul temut. De exemplu, Maria era cri7că atunci când se găsea într-‐un mediu sigur pentru ea și departe de posibilitatea de a a7nge obiecte “contaminate”
31
Idee ossessive vs idee deliran% ¤ Entrambe possono essere bizzarre
¤ L’idea ossessiva è cri7cata il più delle volte e dalla maggior parte dei pazien7, a meno che il pz ossessivo non sia anche schizo7pico
¤ Il paziente ossessivo da credito all’idea ossessiva perché teme le conseguenze che potrebbero seguire se non le desse repa “lo so che non è vero ma non si sa mai”
¤ L’idea delirante NON è cri7cata il più delle volte e dalla maggior parte dei pazien7
¤ Per il paziente delirante la verità dell’idea delirante è autoevidente, è tup’uno con la sua percezione
32
Rezumat
¤ Checkers, washers, ordine si simetrie, gânduri interzise
¤ Obsesii reac7ve sau endogene, pun o problemă pacientului
¤ Compulsiile, comportamentale sau mentale, sunt o încercare de rezolvare
¤ Evitări, ruminații și cereri de asigurare sunt alte tenta7ve de rezolvare
¤ Gânduri obsesive asemănătoare cu cele intruzive sunt prezente la orice persoană, dar mai puțin supărătoare și frecvente
33
Vă mulțumesc pentru atenție!