Download - Grazioli icaro apr2015
RESPONSABILE SCIENTIFICO Prof. Andrea Maria D’Armini
Chirurgia Trapiantologica Cardiopolmonare e dell'Ipertensione Polmonare,
Dipartimento Cardiotoracovascolare, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
Cattedra e Scuola di Specializzazione in Cardiochirurgia, Università degli Studi di Pavia
Casi Clinici Suggestivi di IPCTE
Dott.ssa V. Grazioli
Casi Clinici Suggestivi di IPCTE
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Caso ‘Classico’ IPCTE persistente post EAP
Ottuagenario e intervento
pluriprocedurale
Anamnesi
Comorbidità
Insufficienza renale cronica lieve; pregresso tabagismo
Anamnesi Patologica
2006 - 2013 Benessere soggettivo
Dicembre 2013 WHO III - Ecocardiogramma PAPs = 80 mmHg – Ripresa TAO
Ricovero presso altro Presidio: eseguita TC del torace: trombo arteria polmonare
dx; iniziata ossigenoterapia
44 aa – M – Gennaio 2014
Antecedenti Importanti
2006 Embolia polmonare acuta trattata mediante terapia eparina e successiva
TAO continuata per 18 mesi.
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Esame Obiettivo
Sintomi
Dispnea per sforzi lievi (WHO III)
Astenia
Segni
Cianosi
Turgore giugulare bilaterale
Edemi declivi bilaterali
Ectasie venose AI bilaterali
Soffio meso-puntale 2+/6+
Sdoppiamento fisso II tono
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Valutazione strumentale
TC torace
IPCTE bilaterali
Trombosi fino dall’a. polmonare
principale dx
Cateterismo cardiaco destro
AD 20 mmHg,
VD 91 mmHg
AP 91/52/24 mmHg
CO 2,6 L/min
RVP 988 dyne*sec*cm-5
REF 13 %
Scintigrafia polmonare V/Q
Estesi fenomeni tromboembolici
bilaterali
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Valutazione strumentale
Ecocardiogramma
• PAPs stimata 90 mmHg
• IT moderato-severa
• VD dilatato, ipertrofico, ipocinetico
(DTD 38 mm, TAPSE 13 mm)
• Pletora cavale
6mWT
Metri percorsi 297 metri in aria ambiente
Interrotto per dispnea
Saturazione 90.0% → 88.0%
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Ecocolordoppler arti inferiori
Esiti ben ricanalizzati di trombosi venosa
profonda arto inferiore destro
Intervento chirurgico
27-01-2014
Endoarteriectomia polmonare bilaterale
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Dati post-operatori
Cateterismo cardiaco destro
post-operatorio
AD 13mmHg
VD 39/0 mmHg
AP 39/25/16 mmHg
CO 6 L/min
RVP 160 dyne*sec*cm-5
REF 38 %
Cateterismo cardiaco destro
pre-operatorio
AD 20 mmHg,
VD 91 mmHg
AP 91/52/24 mmHg
CO 2,6 L/min
RVP 988 dyne*sec*cm-5
REF 13 %
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Dati post-operatori
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Scintigrafia polmonare V/Q
pre-operatoria
Estesi fenomeni tromboembolici
bilaterali
Scintigrafia polmonare V/Q
post-operatoria
Shift perfusionale al polmone di destra
con furto dal sinistro
Netto miglioramento perfusione lobo
superiore e lingula a sinistra, a destra
riperfusione più marcato dall’inferiore.
Dati post-operatori
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
TC torace pre-operatoria
IPCTE bilaterali
Trombosi fino dall’a. polmonare
principale dx
TC torace post-operatoria
Ripristino del regolare pervietà del ramo
di destra
Mappa di distribuzione dello Iodio
maggiormente omogenea
Dati post-operatori
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Ecocardiogramma pre-operatorio
• PAPs stimata 90 mmHg
• IT moderato-severa
• VD dilatato, ipertrofico, ipocinetico
(DTD 38 mm, TAPSE 13 mm)
• Pletora cavale
Ecocardiogramma post-operatorio
• PAPs non valutabile
• IT esigua
• VD lievemente dilatato, ipertrofico,
ipocinetico (DTD 32 mm, TAPSE 7 mm)
• Non pletora cavale
Follow-up a 4 mesi
Cateterismo cardiaco destro
a 4 mesi
AD 4 mmHg,
VD 24/0 mmHg
AP 24/15/8 mmHg
CO 5,3 L/min
RVP 136 dyne*sec*cm-5
REF 37 %
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
WHO III WHO I
Ecocardiogramma a 4 mesi
PAPs stimata 20 mmHg
VD NON dilatato, NON ipertrofico,
lievemente ipocinetico (DTD 32 mm,
TAPSE 13 mm)
Non pletora cavale
6mWT a 4 mesi
Metri percorsi 465 metri in aria ambiente
Non interrotto
Saturazione 96% → 93%
Anamnesi
Comorbidità
Sospetta allergia ad antitussigeno non specificato; ipertensione arteriosa sistemica;
dislipidemia; BPCO; diverticolosi del sigma; steatosi epatica
Anamnesi Patologica
Agosto 2013 Comparsa di WHO III; pattern restrittivo alla spirometria per cui inizia
ossigenoterapia domiciliare
Settembre 2014 Primo riscontro ecocardiografico di ipertensione polmonare PAPs
75 mmHg
76 aa – F – Ottobre 2014
Antecedenti Importanti
Gennaio 2002 Episodio di ictus cerebri, con residua piccola lesione ischemica
temporale sinistra
Novembre 2012 Embolia polmonare trattata con terapia eparinica e successiva
TAO (WHO II)
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Esame Obiettivo
Sintomi
Dispnea per sforzi lievi (WHO III)
Astenia
Segni
Cianosi
Turgore giugulare bilaterale
Succulenza pretibiale
Non epatomegalia
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Valutazione strumentale
TC torace
IPCTE bilaterali con accessibilità
chirurgica
Cateterismo cardiaco destro
AD 12mmHg,
VD 108/0 mmHg
AP 108/68/48 mmHg
CO 2,9 L/min
RVP 1520 dyne*sec*cm-5
REF 20 %
Scintigrafia polmonare V/Q
Reperti indicativi di malattia cronica
tromboembolica e BPCO
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Valutazione strumentale
Ecocardiogramma
• PAPs stimata 80 mmHg
• IT moderata
• VD dilatato, ipocinetico (DTD 35 mm,
TAPSE 14 mm)
• Pletora cavale
6mWT
Metri percorsi 280 metri in O2tp
Interrotto per dispnea
Desaturazione
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Intervento chirurgico
07-11-2014
Endoarteriectomia polmonare bilaterale
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Dati post-operatori
Cateterismo cardiaco destro
post-operatorio
AD 5 mmHg
VD 72/0 mmHg
AP 72/40/21 mmHg
CO 2,6 L/min
RVP 798 dyne*sec*cm-5
REF 22 %
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Cateterismo cardiaco destro
pre-operatorio
AD 12mmHg,
VD 108/0 mmHg
AP 108/68/48 mmHg
CO 2,9 L/min
RVP 1520 dyne*sec*cm-5
REF 20 %
Dati post-operatori
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Scintigrafia polmonare V/Q
post-operatoria
Fenomeni di furto prevalentemente dal
lobo inferiore sinistro
Ridistribuzione irregolare della
perfusione nel restante ambito
polmonare.
Scintigrafia polmonare V/Q
Reperti indicativi di malattia cronica
tromboembolica e BPCO
Dati post-operatori
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Ecocardiogramma
• PAPs stimata 80 mmHg
• IT moderata
• VD dilatato, ipocinetico (DTD 35 mm,
TAPSE 14 mm)
• Pletora cavale
Ecocardiogramma post-operatorio
• PAPs stimata 70 mmHg
• IT lieve
• VD dilatato, ipocinetico (DTD 32 mm,
TAPSE 9 mm)
Dati post-operatori
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
IPCTE persistente post-operatoria
Iniziato BOSENTAN
Follow-up a 4 mesi
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
WHO III WHO II
Cateterismo cardiaco destro
post-operatorio
AD 5 mmHg
VD 72/0 mmHg
AP 72/40/21 mmHg
CO 2,6 L/min
RVP 798 dyne*sec*cm-5
REF 22 %
Cateterismo cardiaco destro
a 4 mesi
AD 4 mmHg
VD 59/0 mmHg
AP 59/37/15 mmHg
CO 4,1 L/min
RVP 591 dyne*sec*cm-5
REF 41 %
4 mesi di terapia con BOSENTAN
Follow-up a 4 mesi
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Ecocardiogramma a 4 mesi
PAPs non valutabile
Non rigurgito tricuspidalico
VD NON dilatato, ipocinetico (DTD
27mm, TAPSE 11 mm)
Non pletora cavale
Anamnesi
Comorbidità
Ipertensione arteriosa sistemica, aneurisma del bulbo aortico e dell’aorta
ascendente, cisti renali, cisti biliare.
Anamnesi Patologica
Novembre 2014 Primo riscontro ecocardiografico di ipertensione polmonare PAPs
stimata tra 70 e 80 mmHg in pz in WHO II
80 aa – M – Dicembre 2014
Antecedenti Importanti
Marzo 2014 Trombosi venosa profonda poplitea sinistra complicata da embolia
polmonare acuta destra trattata con terapia eparinica e successiva TAO
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Esame Obiettivo
Sintomi
Dispnea per sforzi moderati (WHO II)
Astenia
Segni
Non cianosi
Non turgore giugulare bilaterale
Non edemi declivi bilaterali
Ectasie venose AI bilaterali
Soffio meso-puntale 2+/6+
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Valutazione strumentale
TC torace
IPCTE bilaterali soprattutto a destra
Aneurisma aorta ascendente
Cateterismo cardiaco destro
AD 8 mmHg,
VD 112/0 mmHg
AP 112/63/14 mmHg
CO 4,8 L/min
RVP 868 dyne*sec*cm-5
REF 17 %
Scintigrafia polmonare V/Q
Quadro compatibile con fenomeni
tromboembolici cronici con maggiore
estensione al polmone di destra
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Valutazione strumentale
Ecocardiogramma
• PAPs stimata 65 mmHg
• VD dilatato
• Ectasia bulbo aortico
6mWT
Metri percorsi 390 metri in aria ambiente
Non interrotto
Saturazione 98.0% → 85.0%
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Ecocolordoppler arti inferiori
Esiti ben ricanalizzati di pregressa
trombosi venosa profonda prossimale e
distale dell’arto inferiore sinistro.
Intervento chirurgico
10-12-2014
Endoarteriectomia polmonare bilaterale
+
Sutura diretta di PFO
+
Sostituzione Aorta Ascendente
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Dati post-operatori
Cateterismo cardiaco destro
post-operatorio
AD 2 mmHg
VD 42/0 mmHg
AP 42/21/8 mmHg
CO 4,9 L/min
RVP 277 dyne*sec*cm-5
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Cateterismo cardiaco destro
pre-operatorio
AD 8 mmHg,
VD 112/0 mmHg
AP 112/63/14 mmHg
CO 4,8 L/min
RVP 868 dyne*sec*cm-5
REF 17 %
Dati post-operatori
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Scintigrafia polmonare V/Q
post-operatoria
Quasi normalizzazione del rapporto di
lato
Furto LSD
Scintigrafia polmonare V/Q
Quadro compatibile con fenomeni
tromboembolici cronici con maggiore
estensione al polmone di destra
Dati post-operatori
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
TC torace post-operatoria
Buoni esiti chirurgici di EAP;
scarse residue membrane
TC torace
IPCTE bilaterali soprattutto a destra
Aneurisma aorta ascendente
Dati post-operatori
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
Ecocardiogramma post-operatorio
• PAPs 30 mmHg
• IT lieve
• VD lievemente dilatato, ipocinetico
(DTD 30 mm, TAPSE 13 mm)
• Non pletora cavale
Ecocardiogramma pre-operatorio
• PAPs stimata 65 mmHg
• VD dilatato
• Ectasia bulbo aortico
Follow-up a 4 mesi
Cateterismo cardiaco destro
a 4 mesi
AD 6 mmHg,
VD 52/0 mmHg
AP 52/30/12 mmHg
CO 7.5 L/min
RVP 189 dyne*sec*cm-5
REF 43 %
Corso di Aggiornamento sull’Ipertensione Polmonare – Pavia, 14/15 Aprile 2015
WHO II WHO I
Ecocardiogramma a 4 mesi
PAPs stimata 45 mmHg
VD lievemente dilatato e ipocinetico
(DTD 34 mm, TAPSE 18 mm)
Non pletora cavale
6mWT a 4 mesi
Metri percorsi 351 metri in aria ambiente
Non interrotto
Saturazione 95% -> 94%