Hasta Guumlvenliği Yuumlksek Lisans Programı
GUumlVENLİ CERRAHİ UYGULAMALAR
VE CERRAHİ HATALAR
Hazırlayan
Yuumlksek Lisans Oumlğrencisi Mohamed Ahmed MOHAMED
Sorumlu Oumlğretim Uumlyesi
Doccedil Dr Fatma CEBECİ
AKDENİZ UumlNİVERSİTESİ
HEMŞİRELİK FAKUumlLTESİ
iccedilindekiler
Giriş
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) 4 boumlluumlmler Nedir Nasıl kullanılır
Cerrahide Bilinen 10 Ana Hedef
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
Cerrahi Hatalar
Hemşirelik mesleği ile ilgili Cerrahi ve Tıbbi hataları
Guumlvenli Cerrahi uygulama ve Madde 13
Guumlvenli Cerrahi uygulama tarihini birazcık goumlz atarsak
Aslan Eti Fatma 2009
Aslan Eti Fatma 2009
Aslan Eti Fatma 2009
bull Hasta bakımının temel ilkesi olan
ldquooumlnce zarar vermerdquo (primum non
nocere) Hipokrat Andı MOuml 450-377
soumlyleminin en oumlnemli konu
başlıklarından biri cerrahi guumlvenliğin
sağlanmasıdır
bull Guumlvenli cerrahi uygulamaları bu
bağlamda duumlnya uumlzerinde yılda yapılan
yaklaşık 234 milyon ameliyatı guumlvence
altına almayı hedeflemektedir
bull Yapılan pilot ccedilalışmanın sonuccedillarıNew
England Journal of Medicinelsquode 2009
yılında yayınlanmış Guumlvenli Cerrahi ve
kontrol listesi kullanımının cerrahi
komplikasyon ve oumlluumlm oranının 30
azalttığı ispatlanmıştır
bull (Guumlvenli cerrahı 2010) (N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28
2009DOI 101056NEJMc090417)
bull (Alex ve ark 2009) yaptığı ccedilalışmada
Guumlvenli Cerrahi Kontrol listenin Morbidite
ve Mortalite azaldığını
bull Ccedilalışmanın sonucunda kontrol listesi
uygulanmadan oumlnce oumlluumlm oranı
15rsquodeyken uygulandıktan sonra 08
duştu Yatan hasta komplıkasyonlara ise
110 ken 70 duştu
Alex etal A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population Massachusetts Medical SocietyN Engl J Med 360491-499January 29 2009 101056NEJMsa0810119
Guumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarır
bull lsquoSAFE SURGERY SAVES LİFESrsquo Guumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarır oluşumu Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuumlrsquonuumln tuumlm duumlnyada cerrahi işlemlerden kaynaklanan oumlluumlmleri azaltma ccedilabalarının bir parccedilası olarak Duumlnya Hasta Guumlvenliği İttifakı tarafından kurulmuştur
bull DSOuml (2009)
bull ldquoGuumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarırrdquo (Safe Surgery Saves Lives) projesinin amacıcerrahi bakım guumlvenliğini tuumlm duumlnyauumllkelerinde kanıtlanmış bakımstandartlarına dayanarak sağlamaktır
bull (Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR)
bull Bu amaccedil doğrultusundaSağlık
Bakanlığı tarafından ldquoGuumlvenli Cerrahi
Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) adı ile
doumlrt boumlluumlm olarak duumlzenlenerek 2011
yılında uygulamaya sunulmuş ve
Tuumlrkiye de yaygın bir şekilde
kullanılmaktadır
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Oluşturulan Kontrol listesinde her boumlluumlm iccedilin
belirlenen ayrı bir kontrol sorumlusu olması
kurumların bu listeyi uygulatma suumlrecinde
uyumu artırmaktadır
bull Klinikten ayrılmadan oumlnce ve ameliyat sırasında
kontrol listesini uygulamak iccedilin bir kişi listedeki
kutuların doldurulmasından sorumlu olmalıdır
(iş ccedilevriminde her hangi bir hemşire olabilir)
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Cerrahi Guumlvenlik Kontrol Listesi Uygulama hemşirenin roluuml
bull Hemşirelik personeli Guumlvenli Cerrahi
uygulamanın tuumlm aşamalarında oumlnemli
bir yer almaktadır
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk2010
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) 4 boumlluumlmleri
(GCKLTR)
bull I Klinikten Ayrılmadan Oumlnce
bull II Anestezi vermeden Oumlnce
bull III Ameliyat Kesisinden Oumlnce
bull IV Ameliyattan Ccedilıkmadan Oumlnce
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
I Klinikten ayrılmadan oumlnce
bull Bu boumlluumlm cerrahi tedaviye guumlveniccedilerisinde başlamak iccedilin hasta kliniktenayrılmadan oumlnce tamamlanır
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az hemşireveya sağlık goumlrevlisinin orada olmasıgerekir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Bu aşamada cerrah da kontrole katılabilir
ldquoKlinikten Ayrılmadan Oumlncerdquo iccedilindeki
kutuları şoumlyledir
Hasta Kimliğini
bull Ameliyat Yerin
bull GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Ettimi
Hastanın RızasınıTeyit Etti mi
bull Hasta Accedil mı
bull Ameliyat Boumllgesi TraşıYapıldı mi
bull Kullanılacak Malzeme İmplant Kan veya Kan Uumlruumlnuuml Hazır mı
bull Hastanın Yapılan TuumlmTetkikleri Yanında mı
Hasta UumlzerindekiDeğerli Eşyaları VarsaMakyajOje veProtezlerini Ccedilıkardımı
bullHasta Ameliyat Oumlnluumlğuumlnuuml ve Bonesini Giydi mi
bullAmeliyat Oumlncesi de OumlzelBir İşlem Gerekli mi
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Kontrol listesinin 1 boumlluumlmuuml hasta artık
guumlvenlibull bir şekilde ameliyathaneye teslim
edilebilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
II ANESTEZİ VERİLMEDEN OumlNCE
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az bir
anestezi goumlrevlisi ve sağlık personelinin
orada olması gerekir Kontrol listesi
koordinatoumlruuml anestezi hazırlıklarının
akışına bağlı olarak bu boumlluumlmuuml bir
kerede veya sıralı olarak doldurabilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull ldquoAnestezi verilmeden Oumlncerdquo iccedilindeki kutuları
şoumlyledir
Hasta Kimliğini AmeliyatYerini GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Etti mi
Ameliyat Yeriİşaretlenmiş mi
Anestezi GuumlvenlikKontroluuml Tamamlandımı
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Anestezi ekibi ABCDEyi tamamlamalıdır
bull Airway (havayolu) ekipmanı
bull Breathing (solunum) sistemi (buna
oksijen ve solunum ajanları dahildir)
bull SuCtion (aspirasyon)
bull Drugs (ilaccedillar ) ve cıhazları
bull Emergency (Acıl) ılaccedilları
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Pulse Oksimetre Hasta Uumlzerindeve Ccedilalışır Durumda mı
Hastanın Bilinen Bir Alerjisi Varmı
Gerekli Goumlruumlntuumlleme Mevcut mu
Hastanın gt500 Ml Ya Da DahaFazla Kan Kaybı (Ccedilocuklarda gt7
MlKg) Riski Var mı
2 boumlluumlm tamamlanmıştır ve ekip anestezi verme işlemlerine devam edebilir
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
iccedilindekiler
Giriş
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) 4 boumlluumlmler Nedir Nasıl kullanılır
Cerrahide Bilinen 10 Ana Hedef
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
Cerrahi Hatalar
Hemşirelik mesleği ile ilgili Cerrahi ve Tıbbi hataları
Guumlvenli Cerrahi uygulama ve Madde 13
Guumlvenli Cerrahi uygulama tarihini birazcık goumlz atarsak
Aslan Eti Fatma 2009
Aslan Eti Fatma 2009
Aslan Eti Fatma 2009
bull Hasta bakımının temel ilkesi olan
ldquooumlnce zarar vermerdquo (primum non
nocere) Hipokrat Andı MOuml 450-377
soumlyleminin en oumlnemli konu
başlıklarından biri cerrahi guumlvenliğin
sağlanmasıdır
bull Guumlvenli cerrahi uygulamaları bu
bağlamda duumlnya uumlzerinde yılda yapılan
yaklaşık 234 milyon ameliyatı guumlvence
altına almayı hedeflemektedir
bull Yapılan pilot ccedilalışmanın sonuccedillarıNew
England Journal of Medicinelsquode 2009
yılında yayınlanmış Guumlvenli Cerrahi ve
kontrol listesi kullanımının cerrahi
komplikasyon ve oumlluumlm oranının 30
azalttığı ispatlanmıştır
bull (Guumlvenli cerrahı 2010) (N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28
2009DOI 101056NEJMc090417)
bull (Alex ve ark 2009) yaptığı ccedilalışmada
Guumlvenli Cerrahi Kontrol listenin Morbidite
ve Mortalite azaldığını
bull Ccedilalışmanın sonucunda kontrol listesi
uygulanmadan oumlnce oumlluumlm oranı
15rsquodeyken uygulandıktan sonra 08
duştu Yatan hasta komplıkasyonlara ise
110 ken 70 duştu
Alex etal A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population Massachusetts Medical SocietyN Engl J Med 360491-499January 29 2009 101056NEJMsa0810119
Guumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarır
bull lsquoSAFE SURGERY SAVES LİFESrsquo Guumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarır oluşumu Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuumlrsquonuumln tuumlm duumlnyada cerrahi işlemlerden kaynaklanan oumlluumlmleri azaltma ccedilabalarının bir parccedilası olarak Duumlnya Hasta Guumlvenliği İttifakı tarafından kurulmuştur
bull DSOuml (2009)
bull ldquoGuumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarırrdquo (Safe Surgery Saves Lives) projesinin amacıcerrahi bakım guumlvenliğini tuumlm duumlnyauumllkelerinde kanıtlanmış bakımstandartlarına dayanarak sağlamaktır
bull (Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR)
bull Bu amaccedil doğrultusundaSağlık
Bakanlığı tarafından ldquoGuumlvenli Cerrahi
Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) adı ile
doumlrt boumlluumlm olarak duumlzenlenerek 2011
yılında uygulamaya sunulmuş ve
Tuumlrkiye de yaygın bir şekilde
kullanılmaktadır
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Oluşturulan Kontrol listesinde her boumlluumlm iccedilin
belirlenen ayrı bir kontrol sorumlusu olması
kurumların bu listeyi uygulatma suumlrecinde
uyumu artırmaktadır
bull Klinikten ayrılmadan oumlnce ve ameliyat sırasında
kontrol listesini uygulamak iccedilin bir kişi listedeki
kutuların doldurulmasından sorumlu olmalıdır
(iş ccedilevriminde her hangi bir hemşire olabilir)
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Cerrahi Guumlvenlik Kontrol Listesi Uygulama hemşirenin roluuml
bull Hemşirelik personeli Guumlvenli Cerrahi
uygulamanın tuumlm aşamalarında oumlnemli
bir yer almaktadır
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk2010
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) 4 boumlluumlmleri
(GCKLTR)
bull I Klinikten Ayrılmadan Oumlnce
bull II Anestezi vermeden Oumlnce
bull III Ameliyat Kesisinden Oumlnce
bull IV Ameliyattan Ccedilıkmadan Oumlnce
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
I Klinikten ayrılmadan oumlnce
bull Bu boumlluumlm cerrahi tedaviye guumlveniccedilerisinde başlamak iccedilin hasta kliniktenayrılmadan oumlnce tamamlanır
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az hemşireveya sağlık goumlrevlisinin orada olmasıgerekir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Bu aşamada cerrah da kontrole katılabilir
ldquoKlinikten Ayrılmadan Oumlncerdquo iccedilindeki
kutuları şoumlyledir
Hasta Kimliğini
bull Ameliyat Yerin
bull GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Ettimi
Hastanın RızasınıTeyit Etti mi
bull Hasta Accedil mı
bull Ameliyat Boumllgesi TraşıYapıldı mi
bull Kullanılacak Malzeme İmplant Kan veya Kan Uumlruumlnuuml Hazır mı
bull Hastanın Yapılan TuumlmTetkikleri Yanında mı
Hasta UumlzerindekiDeğerli Eşyaları VarsaMakyajOje veProtezlerini Ccedilıkardımı
bullHasta Ameliyat Oumlnluumlğuumlnuuml ve Bonesini Giydi mi
bullAmeliyat Oumlncesi de OumlzelBir İşlem Gerekli mi
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Kontrol listesinin 1 boumlluumlmuuml hasta artık
guumlvenlibull bir şekilde ameliyathaneye teslim
edilebilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
II ANESTEZİ VERİLMEDEN OumlNCE
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az bir
anestezi goumlrevlisi ve sağlık personelinin
orada olması gerekir Kontrol listesi
koordinatoumlruuml anestezi hazırlıklarının
akışına bağlı olarak bu boumlluumlmuuml bir
kerede veya sıralı olarak doldurabilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull ldquoAnestezi verilmeden Oumlncerdquo iccedilindeki kutuları
şoumlyledir
Hasta Kimliğini AmeliyatYerini GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Etti mi
Ameliyat Yeriİşaretlenmiş mi
Anestezi GuumlvenlikKontroluuml Tamamlandımı
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Anestezi ekibi ABCDEyi tamamlamalıdır
bull Airway (havayolu) ekipmanı
bull Breathing (solunum) sistemi (buna
oksijen ve solunum ajanları dahildir)
bull SuCtion (aspirasyon)
bull Drugs (ilaccedillar ) ve cıhazları
bull Emergency (Acıl) ılaccedilları
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Pulse Oksimetre Hasta Uumlzerindeve Ccedilalışır Durumda mı
Hastanın Bilinen Bir Alerjisi Varmı
Gerekli Goumlruumlntuumlleme Mevcut mu
Hastanın gt500 Ml Ya Da DahaFazla Kan Kaybı (Ccedilocuklarda gt7
MlKg) Riski Var mı
2 boumlluumlm tamamlanmıştır ve ekip anestezi verme işlemlerine devam edebilir
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Guumlvenli Cerrahi uygulama tarihini birazcık goumlz atarsak
Aslan Eti Fatma 2009
Aslan Eti Fatma 2009
Aslan Eti Fatma 2009
bull Hasta bakımının temel ilkesi olan
ldquooumlnce zarar vermerdquo (primum non
nocere) Hipokrat Andı MOuml 450-377
soumlyleminin en oumlnemli konu
başlıklarından biri cerrahi guumlvenliğin
sağlanmasıdır
bull Guumlvenli cerrahi uygulamaları bu
bağlamda duumlnya uumlzerinde yılda yapılan
yaklaşık 234 milyon ameliyatı guumlvence
altına almayı hedeflemektedir
bull Yapılan pilot ccedilalışmanın sonuccedillarıNew
England Journal of Medicinelsquode 2009
yılında yayınlanmış Guumlvenli Cerrahi ve
kontrol listesi kullanımının cerrahi
komplikasyon ve oumlluumlm oranının 30
azalttığı ispatlanmıştır
bull (Guumlvenli cerrahı 2010) (N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28
2009DOI 101056NEJMc090417)
bull (Alex ve ark 2009) yaptığı ccedilalışmada
Guumlvenli Cerrahi Kontrol listenin Morbidite
ve Mortalite azaldığını
bull Ccedilalışmanın sonucunda kontrol listesi
uygulanmadan oumlnce oumlluumlm oranı
15rsquodeyken uygulandıktan sonra 08
duştu Yatan hasta komplıkasyonlara ise
110 ken 70 duştu
Alex etal A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population Massachusetts Medical SocietyN Engl J Med 360491-499January 29 2009 101056NEJMsa0810119
Guumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarır
bull lsquoSAFE SURGERY SAVES LİFESrsquo Guumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarır oluşumu Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuumlrsquonuumln tuumlm duumlnyada cerrahi işlemlerden kaynaklanan oumlluumlmleri azaltma ccedilabalarının bir parccedilası olarak Duumlnya Hasta Guumlvenliği İttifakı tarafından kurulmuştur
bull DSOuml (2009)
bull ldquoGuumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarırrdquo (Safe Surgery Saves Lives) projesinin amacıcerrahi bakım guumlvenliğini tuumlm duumlnyauumllkelerinde kanıtlanmış bakımstandartlarına dayanarak sağlamaktır
bull (Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR)
bull Bu amaccedil doğrultusundaSağlık
Bakanlığı tarafından ldquoGuumlvenli Cerrahi
Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) adı ile
doumlrt boumlluumlm olarak duumlzenlenerek 2011
yılında uygulamaya sunulmuş ve
Tuumlrkiye de yaygın bir şekilde
kullanılmaktadır
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Oluşturulan Kontrol listesinde her boumlluumlm iccedilin
belirlenen ayrı bir kontrol sorumlusu olması
kurumların bu listeyi uygulatma suumlrecinde
uyumu artırmaktadır
bull Klinikten ayrılmadan oumlnce ve ameliyat sırasında
kontrol listesini uygulamak iccedilin bir kişi listedeki
kutuların doldurulmasından sorumlu olmalıdır
(iş ccedilevriminde her hangi bir hemşire olabilir)
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Cerrahi Guumlvenlik Kontrol Listesi Uygulama hemşirenin roluuml
bull Hemşirelik personeli Guumlvenli Cerrahi
uygulamanın tuumlm aşamalarında oumlnemli
bir yer almaktadır
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk2010
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) 4 boumlluumlmleri
(GCKLTR)
bull I Klinikten Ayrılmadan Oumlnce
bull II Anestezi vermeden Oumlnce
bull III Ameliyat Kesisinden Oumlnce
bull IV Ameliyattan Ccedilıkmadan Oumlnce
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
I Klinikten ayrılmadan oumlnce
bull Bu boumlluumlm cerrahi tedaviye guumlveniccedilerisinde başlamak iccedilin hasta kliniktenayrılmadan oumlnce tamamlanır
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az hemşireveya sağlık goumlrevlisinin orada olmasıgerekir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Bu aşamada cerrah da kontrole katılabilir
ldquoKlinikten Ayrılmadan Oumlncerdquo iccedilindeki
kutuları şoumlyledir
Hasta Kimliğini
bull Ameliyat Yerin
bull GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Ettimi
Hastanın RızasınıTeyit Etti mi
bull Hasta Accedil mı
bull Ameliyat Boumllgesi TraşıYapıldı mi
bull Kullanılacak Malzeme İmplant Kan veya Kan Uumlruumlnuuml Hazır mı
bull Hastanın Yapılan TuumlmTetkikleri Yanında mı
Hasta UumlzerindekiDeğerli Eşyaları VarsaMakyajOje veProtezlerini Ccedilıkardımı
bullHasta Ameliyat Oumlnluumlğuumlnuuml ve Bonesini Giydi mi
bullAmeliyat Oumlncesi de OumlzelBir İşlem Gerekli mi
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Kontrol listesinin 1 boumlluumlmuuml hasta artık
guumlvenlibull bir şekilde ameliyathaneye teslim
edilebilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
II ANESTEZİ VERİLMEDEN OumlNCE
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az bir
anestezi goumlrevlisi ve sağlık personelinin
orada olması gerekir Kontrol listesi
koordinatoumlruuml anestezi hazırlıklarının
akışına bağlı olarak bu boumlluumlmuuml bir
kerede veya sıralı olarak doldurabilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull ldquoAnestezi verilmeden Oumlncerdquo iccedilindeki kutuları
şoumlyledir
Hasta Kimliğini AmeliyatYerini GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Etti mi
Ameliyat Yeriİşaretlenmiş mi
Anestezi GuumlvenlikKontroluuml Tamamlandımı
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Anestezi ekibi ABCDEyi tamamlamalıdır
bull Airway (havayolu) ekipmanı
bull Breathing (solunum) sistemi (buna
oksijen ve solunum ajanları dahildir)
bull SuCtion (aspirasyon)
bull Drugs (ilaccedillar ) ve cıhazları
bull Emergency (Acıl) ılaccedilları
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Pulse Oksimetre Hasta Uumlzerindeve Ccedilalışır Durumda mı
Hastanın Bilinen Bir Alerjisi Varmı
Gerekli Goumlruumlntuumlleme Mevcut mu
Hastanın gt500 Ml Ya Da DahaFazla Kan Kaybı (Ccedilocuklarda gt7
MlKg) Riski Var mı
2 boumlluumlm tamamlanmıştır ve ekip anestezi verme işlemlerine devam edebilir
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Aslan Eti Fatma 2009
Aslan Eti Fatma 2009
bull Hasta bakımının temel ilkesi olan
ldquooumlnce zarar vermerdquo (primum non
nocere) Hipokrat Andı MOuml 450-377
soumlyleminin en oumlnemli konu
başlıklarından biri cerrahi guumlvenliğin
sağlanmasıdır
bull Guumlvenli cerrahi uygulamaları bu
bağlamda duumlnya uumlzerinde yılda yapılan
yaklaşık 234 milyon ameliyatı guumlvence
altına almayı hedeflemektedir
bull Yapılan pilot ccedilalışmanın sonuccedillarıNew
England Journal of Medicinelsquode 2009
yılında yayınlanmış Guumlvenli Cerrahi ve
kontrol listesi kullanımının cerrahi
komplikasyon ve oumlluumlm oranının 30
azalttığı ispatlanmıştır
bull (Guumlvenli cerrahı 2010) (N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28
2009DOI 101056NEJMc090417)
bull (Alex ve ark 2009) yaptığı ccedilalışmada
Guumlvenli Cerrahi Kontrol listenin Morbidite
ve Mortalite azaldığını
bull Ccedilalışmanın sonucunda kontrol listesi
uygulanmadan oumlnce oumlluumlm oranı
15rsquodeyken uygulandıktan sonra 08
duştu Yatan hasta komplıkasyonlara ise
110 ken 70 duştu
Alex etal A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population Massachusetts Medical SocietyN Engl J Med 360491-499January 29 2009 101056NEJMsa0810119
Guumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarır
bull lsquoSAFE SURGERY SAVES LİFESrsquo Guumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarır oluşumu Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuumlrsquonuumln tuumlm duumlnyada cerrahi işlemlerden kaynaklanan oumlluumlmleri azaltma ccedilabalarının bir parccedilası olarak Duumlnya Hasta Guumlvenliği İttifakı tarafından kurulmuştur
bull DSOuml (2009)
bull ldquoGuumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarırrdquo (Safe Surgery Saves Lives) projesinin amacıcerrahi bakım guumlvenliğini tuumlm duumlnyauumllkelerinde kanıtlanmış bakımstandartlarına dayanarak sağlamaktır
bull (Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR)
bull Bu amaccedil doğrultusundaSağlık
Bakanlığı tarafından ldquoGuumlvenli Cerrahi
Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) adı ile
doumlrt boumlluumlm olarak duumlzenlenerek 2011
yılında uygulamaya sunulmuş ve
Tuumlrkiye de yaygın bir şekilde
kullanılmaktadır
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Oluşturulan Kontrol listesinde her boumlluumlm iccedilin
belirlenen ayrı bir kontrol sorumlusu olması
kurumların bu listeyi uygulatma suumlrecinde
uyumu artırmaktadır
bull Klinikten ayrılmadan oumlnce ve ameliyat sırasında
kontrol listesini uygulamak iccedilin bir kişi listedeki
kutuların doldurulmasından sorumlu olmalıdır
(iş ccedilevriminde her hangi bir hemşire olabilir)
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Cerrahi Guumlvenlik Kontrol Listesi Uygulama hemşirenin roluuml
bull Hemşirelik personeli Guumlvenli Cerrahi
uygulamanın tuumlm aşamalarında oumlnemli
bir yer almaktadır
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk2010
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) 4 boumlluumlmleri
(GCKLTR)
bull I Klinikten Ayrılmadan Oumlnce
bull II Anestezi vermeden Oumlnce
bull III Ameliyat Kesisinden Oumlnce
bull IV Ameliyattan Ccedilıkmadan Oumlnce
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
I Klinikten ayrılmadan oumlnce
bull Bu boumlluumlm cerrahi tedaviye guumlveniccedilerisinde başlamak iccedilin hasta kliniktenayrılmadan oumlnce tamamlanır
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az hemşireveya sağlık goumlrevlisinin orada olmasıgerekir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Bu aşamada cerrah da kontrole katılabilir
ldquoKlinikten Ayrılmadan Oumlncerdquo iccedilindeki
kutuları şoumlyledir
Hasta Kimliğini
bull Ameliyat Yerin
bull GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Ettimi
Hastanın RızasınıTeyit Etti mi
bull Hasta Accedil mı
bull Ameliyat Boumllgesi TraşıYapıldı mi
bull Kullanılacak Malzeme İmplant Kan veya Kan Uumlruumlnuuml Hazır mı
bull Hastanın Yapılan TuumlmTetkikleri Yanında mı
Hasta UumlzerindekiDeğerli Eşyaları VarsaMakyajOje veProtezlerini Ccedilıkardımı
bullHasta Ameliyat Oumlnluumlğuumlnuuml ve Bonesini Giydi mi
bullAmeliyat Oumlncesi de OumlzelBir İşlem Gerekli mi
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Kontrol listesinin 1 boumlluumlmuuml hasta artık
guumlvenlibull bir şekilde ameliyathaneye teslim
edilebilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
II ANESTEZİ VERİLMEDEN OumlNCE
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az bir
anestezi goumlrevlisi ve sağlık personelinin
orada olması gerekir Kontrol listesi
koordinatoumlruuml anestezi hazırlıklarının
akışına bağlı olarak bu boumlluumlmuuml bir
kerede veya sıralı olarak doldurabilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull ldquoAnestezi verilmeden Oumlncerdquo iccedilindeki kutuları
şoumlyledir
Hasta Kimliğini AmeliyatYerini GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Etti mi
Ameliyat Yeriİşaretlenmiş mi
Anestezi GuumlvenlikKontroluuml Tamamlandımı
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Anestezi ekibi ABCDEyi tamamlamalıdır
bull Airway (havayolu) ekipmanı
bull Breathing (solunum) sistemi (buna
oksijen ve solunum ajanları dahildir)
bull SuCtion (aspirasyon)
bull Drugs (ilaccedillar ) ve cıhazları
bull Emergency (Acıl) ılaccedilları
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Pulse Oksimetre Hasta Uumlzerindeve Ccedilalışır Durumda mı
Hastanın Bilinen Bir Alerjisi Varmı
Gerekli Goumlruumlntuumlleme Mevcut mu
Hastanın gt500 Ml Ya Da DahaFazla Kan Kaybı (Ccedilocuklarda gt7
MlKg) Riski Var mı
2 boumlluumlm tamamlanmıştır ve ekip anestezi verme işlemlerine devam edebilir
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Aslan Eti Fatma 2009
bull Hasta bakımının temel ilkesi olan
ldquooumlnce zarar vermerdquo (primum non
nocere) Hipokrat Andı MOuml 450-377
soumlyleminin en oumlnemli konu
başlıklarından biri cerrahi guumlvenliğin
sağlanmasıdır
bull Guumlvenli cerrahi uygulamaları bu
bağlamda duumlnya uumlzerinde yılda yapılan
yaklaşık 234 milyon ameliyatı guumlvence
altına almayı hedeflemektedir
bull Yapılan pilot ccedilalışmanın sonuccedillarıNew
England Journal of Medicinelsquode 2009
yılında yayınlanmış Guumlvenli Cerrahi ve
kontrol listesi kullanımının cerrahi
komplikasyon ve oumlluumlm oranının 30
azalttığı ispatlanmıştır
bull (Guumlvenli cerrahı 2010) (N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28
2009DOI 101056NEJMc090417)
bull (Alex ve ark 2009) yaptığı ccedilalışmada
Guumlvenli Cerrahi Kontrol listenin Morbidite
ve Mortalite azaldığını
bull Ccedilalışmanın sonucunda kontrol listesi
uygulanmadan oumlnce oumlluumlm oranı
15rsquodeyken uygulandıktan sonra 08
duştu Yatan hasta komplıkasyonlara ise
110 ken 70 duştu
Alex etal A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population Massachusetts Medical SocietyN Engl J Med 360491-499January 29 2009 101056NEJMsa0810119
Guumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarır
bull lsquoSAFE SURGERY SAVES LİFESrsquo Guumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarır oluşumu Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuumlrsquonuumln tuumlm duumlnyada cerrahi işlemlerden kaynaklanan oumlluumlmleri azaltma ccedilabalarının bir parccedilası olarak Duumlnya Hasta Guumlvenliği İttifakı tarafından kurulmuştur
bull DSOuml (2009)
bull ldquoGuumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarırrdquo (Safe Surgery Saves Lives) projesinin amacıcerrahi bakım guumlvenliğini tuumlm duumlnyauumllkelerinde kanıtlanmış bakımstandartlarına dayanarak sağlamaktır
bull (Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR)
bull Bu amaccedil doğrultusundaSağlık
Bakanlığı tarafından ldquoGuumlvenli Cerrahi
Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) adı ile
doumlrt boumlluumlm olarak duumlzenlenerek 2011
yılında uygulamaya sunulmuş ve
Tuumlrkiye de yaygın bir şekilde
kullanılmaktadır
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Oluşturulan Kontrol listesinde her boumlluumlm iccedilin
belirlenen ayrı bir kontrol sorumlusu olması
kurumların bu listeyi uygulatma suumlrecinde
uyumu artırmaktadır
bull Klinikten ayrılmadan oumlnce ve ameliyat sırasında
kontrol listesini uygulamak iccedilin bir kişi listedeki
kutuların doldurulmasından sorumlu olmalıdır
(iş ccedilevriminde her hangi bir hemşire olabilir)
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Cerrahi Guumlvenlik Kontrol Listesi Uygulama hemşirenin roluuml
bull Hemşirelik personeli Guumlvenli Cerrahi
uygulamanın tuumlm aşamalarında oumlnemli
bir yer almaktadır
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk2010
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) 4 boumlluumlmleri
(GCKLTR)
bull I Klinikten Ayrılmadan Oumlnce
bull II Anestezi vermeden Oumlnce
bull III Ameliyat Kesisinden Oumlnce
bull IV Ameliyattan Ccedilıkmadan Oumlnce
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
I Klinikten ayrılmadan oumlnce
bull Bu boumlluumlm cerrahi tedaviye guumlveniccedilerisinde başlamak iccedilin hasta kliniktenayrılmadan oumlnce tamamlanır
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az hemşireveya sağlık goumlrevlisinin orada olmasıgerekir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Bu aşamada cerrah da kontrole katılabilir
ldquoKlinikten Ayrılmadan Oumlncerdquo iccedilindeki
kutuları şoumlyledir
Hasta Kimliğini
bull Ameliyat Yerin
bull GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Ettimi
Hastanın RızasınıTeyit Etti mi
bull Hasta Accedil mı
bull Ameliyat Boumllgesi TraşıYapıldı mi
bull Kullanılacak Malzeme İmplant Kan veya Kan Uumlruumlnuuml Hazır mı
bull Hastanın Yapılan TuumlmTetkikleri Yanında mı
Hasta UumlzerindekiDeğerli Eşyaları VarsaMakyajOje veProtezlerini Ccedilıkardımı
bullHasta Ameliyat Oumlnluumlğuumlnuuml ve Bonesini Giydi mi
bullAmeliyat Oumlncesi de OumlzelBir İşlem Gerekli mi
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Kontrol listesinin 1 boumlluumlmuuml hasta artık
guumlvenlibull bir şekilde ameliyathaneye teslim
edilebilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
II ANESTEZİ VERİLMEDEN OumlNCE
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az bir
anestezi goumlrevlisi ve sağlık personelinin
orada olması gerekir Kontrol listesi
koordinatoumlruuml anestezi hazırlıklarının
akışına bağlı olarak bu boumlluumlmuuml bir
kerede veya sıralı olarak doldurabilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull ldquoAnestezi verilmeden Oumlncerdquo iccedilindeki kutuları
şoumlyledir
Hasta Kimliğini AmeliyatYerini GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Etti mi
Ameliyat Yeriİşaretlenmiş mi
Anestezi GuumlvenlikKontroluuml Tamamlandımı
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Anestezi ekibi ABCDEyi tamamlamalıdır
bull Airway (havayolu) ekipmanı
bull Breathing (solunum) sistemi (buna
oksijen ve solunum ajanları dahildir)
bull SuCtion (aspirasyon)
bull Drugs (ilaccedillar ) ve cıhazları
bull Emergency (Acıl) ılaccedilları
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Pulse Oksimetre Hasta Uumlzerindeve Ccedilalışır Durumda mı
Hastanın Bilinen Bir Alerjisi Varmı
Gerekli Goumlruumlntuumlleme Mevcut mu
Hastanın gt500 Ml Ya Da DahaFazla Kan Kaybı (Ccedilocuklarda gt7
MlKg) Riski Var mı
2 boumlluumlm tamamlanmıştır ve ekip anestezi verme işlemlerine devam edebilir
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hasta bakımının temel ilkesi olan
ldquooumlnce zarar vermerdquo (primum non
nocere) Hipokrat Andı MOuml 450-377
soumlyleminin en oumlnemli konu
başlıklarından biri cerrahi guumlvenliğin
sağlanmasıdır
bull Guumlvenli cerrahi uygulamaları bu
bağlamda duumlnya uumlzerinde yılda yapılan
yaklaşık 234 milyon ameliyatı guumlvence
altına almayı hedeflemektedir
bull Yapılan pilot ccedilalışmanın sonuccedillarıNew
England Journal of Medicinelsquode 2009
yılında yayınlanmış Guumlvenli Cerrahi ve
kontrol listesi kullanımının cerrahi
komplikasyon ve oumlluumlm oranının 30
azalttığı ispatlanmıştır
bull (Guumlvenli cerrahı 2010) (N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28
2009DOI 101056NEJMc090417)
bull (Alex ve ark 2009) yaptığı ccedilalışmada
Guumlvenli Cerrahi Kontrol listenin Morbidite
ve Mortalite azaldığını
bull Ccedilalışmanın sonucunda kontrol listesi
uygulanmadan oumlnce oumlluumlm oranı
15rsquodeyken uygulandıktan sonra 08
duştu Yatan hasta komplıkasyonlara ise
110 ken 70 duştu
Alex etal A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population Massachusetts Medical SocietyN Engl J Med 360491-499January 29 2009 101056NEJMsa0810119
Guumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarır
bull lsquoSAFE SURGERY SAVES LİFESrsquo Guumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarır oluşumu Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuumlrsquonuumln tuumlm duumlnyada cerrahi işlemlerden kaynaklanan oumlluumlmleri azaltma ccedilabalarının bir parccedilası olarak Duumlnya Hasta Guumlvenliği İttifakı tarafından kurulmuştur
bull DSOuml (2009)
bull ldquoGuumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarırrdquo (Safe Surgery Saves Lives) projesinin amacıcerrahi bakım guumlvenliğini tuumlm duumlnyauumllkelerinde kanıtlanmış bakımstandartlarına dayanarak sağlamaktır
bull (Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR)
bull Bu amaccedil doğrultusundaSağlık
Bakanlığı tarafından ldquoGuumlvenli Cerrahi
Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) adı ile
doumlrt boumlluumlm olarak duumlzenlenerek 2011
yılında uygulamaya sunulmuş ve
Tuumlrkiye de yaygın bir şekilde
kullanılmaktadır
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Oluşturulan Kontrol listesinde her boumlluumlm iccedilin
belirlenen ayrı bir kontrol sorumlusu olması
kurumların bu listeyi uygulatma suumlrecinde
uyumu artırmaktadır
bull Klinikten ayrılmadan oumlnce ve ameliyat sırasında
kontrol listesini uygulamak iccedilin bir kişi listedeki
kutuların doldurulmasından sorumlu olmalıdır
(iş ccedilevriminde her hangi bir hemşire olabilir)
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Cerrahi Guumlvenlik Kontrol Listesi Uygulama hemşirenin roluuml
bull Hemşirelik personeli Guumlvenli Cerrahi
uygulamanın tuumlm aşamalarında oumlnemli
bir yer almaktadır
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk2010
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) 4 boumlluumlmleri
(GCKLTR)
bull I Klinikten Ayrılmadan Oumlnce
bull II Anestezi vermeden Oumlnce
bull III Ameliyat Kesisinden Oumlnce
bull IV Ameliyattan Ccedilıkmadan Oumlnce
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
I Klinikten ayrılmadan oumlnce
bull Bu boumlluumlm cerrahi tedaviye guumlveniccedilerisinde başlamak iccedilin hasta kliniktenayrılmadan oumlnce tamamlanır
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az hemşireveya sağlık goumlrevlisinin orada olmasıgerekir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Bu aşamada cerrah da kontrole katılabilir
ldquoKlinikten Ayrılmadan Oumlncerdquo iccedilindeki
kutuları şoumlyledir
Hasta Kimliğini
bull Ameliyat Yerin
bull GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Ettimi
Hastanın RızasınıTeyit Etti mi
bull Hasta Accedil mı
bull Ameliyat Boumllgesi TraşıYapıldı mi
bull Kullanılacak Malzeme İmplant Kan veya Kan Uumlruumlnuuml Hazır mı
bull Hastanın Yapılan TuumlmTetkikleri Yanında mı
Hasta UumlzerindekiDeğerli Eşyaları VarsaMakyajOje veProtezlerini Ccedilıkardımı
bullHasta Ameliyat Oumlnluumlğuumlnuuml ve Bonesini Giydi mi
bullAmeliyat Oumlncesi de OumlzelBir İşlem Gerekli mi
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Kontrol listesinin 1 boumlluumlmuuml hasta artık
guumlvenlibull bir şekilde ameliyathaneye teslim
edilebilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
II ANESTEZİ VERİLMEDEN OumlNCE
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az bir
anestezi goumlrevlisi ve sağlık personelinin
orada olması gerekir Kontrol listesi
koordinatoumlruuml anestezi hazırlıklarının
akışına bağlı olarak bu boumlluumlmuuml bir
kerede veya sıralı olarak doldurabilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull ldquoAnestezi verilmeden Oumlncerdquo iccedilindeki kutuları
şoumlyledir
Hasta Kimliğini AmeliyatYerini GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Etti mi
Ameliyat Yeriİşaretlenmiş mi
Anestezi GuumlvenlikKontroluuml Tamamlandımı
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Anestezi ekibi ABCDEyi tamamlamalıdır
bull Airway (havayolu) ekipmanı
bull Breathing (solunum) sistemi (buna
oksijen ve solunum ajanları dahildir)
bull SuCtion (aspirasyon)
bull Drugs (ilaccedillar ) ve cıhazları
bull Emergency (Acıl) ılaccedilları
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Pulse Oksimetre Hasta Uumlzerindeve Ccedilalışır Durumda mı
Hastanın Bilinen Bir Alerjisi Varmı
Gerekli Goumlruumlntuumlleme Mevcut mu
Hastanın gt500 Ml Ya Da DahaFazla Kan Kaybı (Ccedilocuklarda gt7
MlKg) Riski Var mı
2 boumlluumlm tamamlanmıştır ve ekip anestezi verme işlemlerine devam edebilir
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Yapılan pilot ccedilalışmanın sonuccedillarıNew
England Journal of Medicinelsquode 2009
yılında yayınlanmış Guumlvenli Cerrahi ve
kontrol listesi kullanımının cerrahi
komplikasyon ve oumlluumlm oranının 30
azalttığı ispatlanmıştır
bull (Guumlvenli cerrahı 2010) (N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28
2009DOI 101056NEJMc090417)
bull (Alex ve ark 2009) yaptığı ccedilalışmada
Guumlvenli Cerrahi Kontrol listenin Morbidite
ve Mortalite azaldığını
bull Ccedilalışmanın sonucunda kontrol listesi
uygulanmadan oumlnce oumlluumlm oranı
15rsquodeyken uygulandıktan sonra 08
duştu Yatan hasta komplıkasyonlara ise
110 ken 70 duştu
Alex etal A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population Massachusetts Medical SocietyN Engl J Med 360491-499January 29 2009 101056NEJMsa0810119
Guumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarır
bull lsquoSAFE SURGERY SAVES LİFESrsquo Guumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarır oluşumu Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuumlrsquonuumln tuumlm duumlnyada cerrahi işlemlerden kaynaklanan oumlluumlmleri azaltma ccedilabalarının bir parccedilası olarak Duumlnya Hasta Guumlvenliği İttifakı tarafından kurulmuştur
bull DSOuml (2009)
bull ldquoGuumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarırrdquo (Safe Surgery Saves Lives) projesinin amacıcerrahi bakım guumlvenliğini tuumlm duumlnyauumllkelerinde kanıtlanmış bakımstandartlarına dayanarak sağlamaktır
bull (Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR)
bull Bu amaccedil doğrultusundaSağlık
Bakanlığı tarafından ldquoGuumlvenli Cerrahi
Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) adı ile
doumlrt boumlluumlm olarak duumlzenlenerek 2011
yılında uygulamaya sunulmuş ve
Tuumlrkiye de yaygın bir şekilde
kullanılmaktadır
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Oluşturulan Kontrol listesinde her boumlluumlm iccedilin
belirlenen ayrı bir kontrol sorumlusu olması
kurumların bu listeyi uygulatma suumlrecinde
uyumu artırmaktadır
bull Klinikten ayrılmadan oumlnce ve ameliyat sırasında
kontrol listesini uygulamak iccedilin bir kişi listedeki
kutuların doldurulmasından sorumlu olmalıdır
(iş ccedilevriminde her hangi bir hemşire olabilir)
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Cerrahi Guumlvenlik Kontrol Listesi Uygulama hemşirenin roluuml
bull Hemşirelik personeli Guumlvenli Cerrahi
uygulamanın tuumlm aşamalarında oumlnemli
bir yer almaktadır
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk2010
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) 4 boumlluumlmleri
(GCKLTR)
bull I Klinikten Ayrılmadan Oumlnce
bull II Anestezi vermeden Oumlnce
bull III Ameliyat Kesisinden Oumlnce
bull IV Ameliyattan Ccedilıkmadan Oumlnce
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
I Klinikten ayrılmadan oumlnce
bull Bu boumlluumlm cerrahi tedaviye guumlveniccedilerisinde başlamak iccedilin hasta kliniktenayrılmadan oumlnce tamamlanır
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az hemşireveya sağlık goumlrevlisinin orada olmasıgerekir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Bu aşamada cerrah da kontrole katılabilir
ldquoKlinikten Ayrılmadan Oumlncerdquo iccedilindeki
kutuları şoumlyledir
Hasta Kimliğini
bull Ameliyat Yerin
bull GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Ettimi
Hastanın RızasınıTeyit Etti mi
bull Hasta Accedil mı
bull Ameliyat Boumllgesi TraşıYapıldı mi
bull Kullanılacak Malzeme İmplant Kan veya Kan Uumlruumlnuuml Hazır mı
bull Hastanın Yapılan TuumlmTetkikleri Yanında mı
Hasta UumlzerindekiDeğerli Eşyaları VarsaMakyajOje veProtezlerini Ccedilıkardımı
bullHasta Ameliyat Oumlnluumlğuumlnuuml ve Bonesini Giydi mi
bullAmeliyat Oumlncesi de OumlzelBir İşlem Gerekli mi
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Kontrol listesinin 1 boumlluumlmuuml hasta artık
guumlvenlibull bir şekilde ameliyathaneye teslim
edilebilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
II ANESTEZİ VERİLMEDEN OumlNCE
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az bir
anestezi goumlrevlisi ve sağlık personelinin
orada olması gerekir Kontrol listesi
koordinatoumlruuml anestezi hazırlıklarının
akışına bağlı olarak bu boumlluumlmuuml bir
kerede veya sıralı olarak doldurabilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull ldquoAnestezi verilmeden Oumlncerdquo iccedilindeki kutuları
şoumlyledir
Hasta Kimliğini AmeliyatYerini GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Etti mi
Ameliyat Yeriİşaretlenmiş mi
Anestezi GuumlvenlikKontroluuml Tamamlandımı
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Anestezi ekibi ABCDEyi tamamlamalıdır
bull Airway (havayolu) ekipmanı
bull Breathing (solunum) sistemi (buna
oksijen ve solunum ajanları dahildir)
bull SuCtion (aspirasyon)
bull Drugs (ilaccedillar ) ve cıhazları
bull Emergency (Acıl) ılaccedilları
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Pulse Oksimetre Hasta Uumlzerindeve Ccedilalışır Durumda mı
Hastanın Bilinen Bir Alerjisi Varmı
Gerekli Goumlruumlntuumlleme Mevcut mu
Hastanın gt500 Ml Ya Da DahaFazla Kan Kaybı (Ccedilocuklarda gt7
MlKg) Riski Var mı
2 boumlluumlm tamamlanmıştır ve ekip anestezi verme işlemlerine devam edebilir
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull (Alex ve ark 2009) yaptığı ccedilalışmada
Guumlvenli Cerrahi Kontrol listenin Morbidite
ve Mortalite azaldığını
bull Ccedilalışmanın sonucunda kontrol listesi
uygulanmadan oumlnce oumlluumlm oranı
15rsquodeyken uygulandıktan sonra 08
duştu Yatan hasta komplıkasyonlara ise
110 ken 70 duştu
Alex etal A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population Massachusetts Medical SocietyN Engl J Med 360491-499January 29 2009 101056NEJMsa0810119
Guumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarır
bull lsquoSAFE SURGERY SAVES LİFESrsquo Guumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarır oluşumu Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuumlrsquonuumln tuumlm duumlnyada cerrahi işlemlerden kaynaklanan oumlluumlmleri azaltma ccedilabalarının bir parccedilası olarak Duumlnya Hasta Guumlvenliği İttifakı tarafından kurulmuştur
bull DSOuml (2009)
bull ldquoGuumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarırrdquo (Safe Surgery Saves Lives) projesinin amacıcerrahi bakım guumlvenliğini tuumlm duumlnyauumllkelerinde kanıtlanmış bakımstandartlarına dayanarak sağlamaktır
bull (Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR)
bull Bu amaccedil doğrultusundaSağlık
Bakanlığı tarafından ldquoGuumlvenli Cerrahi
Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) adı ile
doumlrt boumlluumlm olarak duumlzenlenerek 2011
yılında uygulamaya sunulmuş ve
Tuumlrkiye de yaygın bir şekilde
kullanılmaktadır
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Oluşturulan Kontrol listesinde her boumlluumlm iccedilin
belirlenen ayrı bir kontrol sorumlusu olması
kurumların bu listeyi uygulatma suumlrecinde
uyumu artırmaktadır
bull Klinikten ayrılmadan oumlnce ve ameliyat sırasında
kontrol listesini uygulamak iccedilin bir kişi listedeki
kutuların doldurulmasından sorumlu olmalıdır
(iş ccedilevriminde her hangi bir hemşire olabilir)
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Cerrahi Guumlvenlik Kontrol Listesi Uygulama hemşirenin roluuml
bull Hemşirelik personeli Guumlvenli Cerrahi
uygulamanın tuumlm aşamalarında oumlnemli
bir yer almaktadır
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk2010
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) 4 boumlluumlmleri
(GCKLTR)
bull I Klinikten Ayrılmadan Oumlnce
bull II Anestezi vermeden Oumlnce
bull III Ameliyat Kesisinden Oumlnce
bull IV Ameliyattan Ccedilıkmadan Oumlnce
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
I Klinikten ayrılmadan oumlnce
bull Bu boumlluumlm cerrahi tedaviye guumlveniccedilerisinde başlamak iccedilin hasta kliniktenayrılmadan oumlnce tamamlanır
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az hemşireveya sağlık goumlrevlisinin orada olmasıgerekir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Bu aşamada cerrah da kontrole katılabilir
ldquoKlinikten Ayrılmadan Oumlncerdquo iccedilindeki
kutuları şoumlyledir
Hasta Kimliğini
bull Ameliyat Yerin
bull GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Ettimi
Hastanın RızasınıTeyit Etti mi
bull Hasta Accedil mı
bull Ameliyat Boumllgesi TraşıYapıldı mi
bull Kullanılacak Malzeme İmplant Kan veya Kan Uumlruumlnuuml Hazır mı
bull Hastanın Yapılan TuumlmTetkikleri Yanında mı
Hasta UumlzerindekiDeğerli Eşyaları VarsaMakyajOje veProtezlerini Ccedilıkardımı
bullHasta Ameliyat Oumlnluumlğuumlnuuml ve Bonesini Giydi mi
bullAmeliyat Oumlncesi de OumlzelBir İşlem Gerekli mi
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Kontrol listesinin 1 boumlluumlmuuml hasta artık
guumlvenlibull bir şekilde ameliyathaneye teslim
edilebilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
II ANESTEZİ VERİLMEDEN OumlNCE
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az bir
anestezi goumlrevlisi ve sağlık personelinin
orada olması gerekir Kontrol listesi
koordinatoumlruuml anestezi hazırlıklarının
akışına bağlı olarak bu boumlluumlmuuml bir
kerede veya sıralı olarak doldurabilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull ldquoAnestezi verilmeden Oumlncerdquo iccedilindeki kutuları
şoumlyledir
Hasta Kimliğini AmeliyatYerini GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Etti mi
Ameliyat Yeriİşaretlenmiş mi
Anestezi GuumlvenlikKontroluuml Tamamlandımı
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Anestezi ekibi ABCDEyi tamamlamalıdır
bull Airway (havayolu) ekipmanı
bull Breathing (solunum) sistemi (buna
oksijen ve solunum ajanları dahildir)
bull SuCtion (aspirasyon)
bull Drugs (ilaccedillar ) ve cıhazları
bull Emergency (Acıl) ılaccedilları
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Pulse Oksimetre Hasta Uumlzerindeve Ccedilalışır Durumda mı
Hastanın Bilinen Bir Alerjisi Varmı
Gerekli Goumlruumlntuumlleme Mevcut mu
Hastanın gt500 Ml Ya Da DahaFazla Kan Kaybı (Ccedilocuklarda gt7
MlKg) Riski Var mı
2 boumlluumlm tamamlanmıştır ve ekip anestezi verme işlemlerine devam edebilir
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Guumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarır
bull lsquoSAFE SURGERY SAVES LİFESrsquo Guumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarır oluşumu Duumlnya Sağlık Oumlrguumltuumlrsquonuumln tuumlm duumlnyada cerrahi işlemlerden kaynaklanan oumlluumlmleri azaltma ccedilabalarının bir parccedilası olarak Duumlnya Hasta Guumlvenliği İttifakı tarafından kurulmuştur
bull DSOuml (2009)
bull ldquoGuumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarırrdquo (Safe Surgery Saves Lives) projesinin amacıcerrahi bakım guumlvenliğini tuumlm duumlnyauumllkelerinde kanıtlanmış bakımstandartlarına dayanarak sağlamaktır
bull (Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR)
bull Bu amaccedil doğrultusundaSağlık
Bakanlığı tarafından ldquoGuumlvenli Cerrahi
Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) adı ile
doumlrt boumlluumlm olarak duumlzenlenerek 2011
yılında uygulamaya sunulmuş ve
Tuumlrkiye de yaygın bir şekilde
kullanılmaktadır
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Oluşturulan Kontrol listesinde her boumlluumlm iccedilin
belirlenen ayrı bir kontrol sorumlusu olması
kurumların bu listeyi uygulatma suumlrecinde
uyumu artırmaktadır
bull Klinikten ayrılmadan oumlnce ve ameliyat sırasında
kontrol listesini uygulamak iccedilin bir kişi listedeki
kutuların doldurulmasından sorumlu olmalıdır
(iş ccedilevriminde her hangi bir hemşire olabilir)
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Cerrahi Guumlvenlik Kontrol Listesi Uygulama hemşirenin roluuml
bull Hemşirelik personeli Guumlvenli Cerrahi
uygulamanın tuumlm aşamalarında oumlnemli
bir yer almaktadır
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk2010
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) 4 boumlluumlmleri
(GCKLTR)
bull I Klinikten Ayrılmadan Oumlnce
bull II Anestezi vermeden Oumlnce
bull III Ameliyat Kesisinden Oumlnce
bull IV Ameliyattan Ccedilıkmadan Oumlnce
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
I Klinikten ayrılmadan oumlnce
bull Bu boumlluumlm cerrahi tedaviye guumlveniccedilerisinde başlamak iccedilin hasta kliniktenayrılmadan oumlnce tamamlanır
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az hemşireveya sağlık goumlrevlisinin orada olmasıgerekir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Bu aşamada cerrah da kontrole katılabilir
ldquoKlinikten Ayrılmadan Oumlncerdquo iccedilindeki
kutuları şoumlyledir
Hasta Kimliğini
bull Ameliyat Yerin
bull GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Ettimi
Hastanın RızasınıTeyit Etti mi
bull Hasta Accedil mı
bull Ameliyat Boumllgesi TraşıYapıldı mi
bull Kullanılacak Malzeme İmplant Kan veya Kan Uumlruumlnuuml Hazır mı
bull Hastanın Yapılan TuumlmTetkikleri Yanında mı
Hasta UumlzerindekiDeğerli Eşyaları VarsaMakyajOje veProtezlerini Ccedilıkardımı
bullHasta Ameliyat Oumlnluumlğuumlnuuml ve Bonesini Giydi mi
bullAmeliyat Oumlncesi de OumlzelBir İşlem Gerekli mi
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Kontrol listesinin 1 boumlluumlmuuml hasta artık
guumlvenlibull bir şekilde ameliyathaneye teslim
edilebilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
II ANESTEZİ VERİLMEDEN OumlNCE
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az bir
anestezi goumlrevlisi ve sağlık personelinin
orada olması gerekir Kontrol listesi
koordinatoumlruuml anestezi hazırlıklarının
akışına bağlı olarak bu boumlluumlmuuml bir
kerede veya sıralı olarak doldurabilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull ldquoAnestezi verilmeden Oumlncerdquo iccedilindeki kutuları
şoumlyledir
Hasta Kimliğini AmeliyatYerini GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Etti mi
Ameliyat Yeriİşaretlenmiş mi
Anestezi GuumlvenlikKontroluuml Tamamlandımı
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Anestezi ekibi ABCDEyi tamamlamalıdır
bull Airway (havayolu) ekipmanı
bull Breathing (solunum) sistemi (buna
oksijen ve solunum ajanları dahildir)
bull SuCtion (aspirasyon)
bull Drugs (ilaccedillar ) ve cıhazları
bull Emergency (Acıl) ılaccedilları
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Pulse Oksimetre Hasta Uumlzerindeve Ccedilalışır Durumda mı
Hastanın Bilinen Bir Alerjisi Varmı
Gerekli Goumlruumlntuumlleme Mevcut mu
Hastanın gt500 Ml Ya Da DahaFazla Kan Kaybı (Ccedilocuklarda gt7
MlKg) Riski Var mı
2 boumlluumlm tamamlanmıştır ve ekip anestezi verme işlemlerine devam edebilir
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull ldquoGuumlvenli Cerrahi Hayat Kurtarırrdquo (Safe Surgery Saves Lives) projesinin amacıcerrahi bakım guumlvenliğini tuumlm duumlnyauumllkelerinde kanıtlanmış bakımstandartlarına dayanarak sağlamaktır
bull (Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR)
bull Bu amaccedil doğrultusundaSağlık
Bakanlığı tarafından ldquoGuumlvenli Cerrahi
Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) adı ile
doumlrt boumlluumlm olarak duumlzenlenerek 2011
yılında uygulamaya sunulmuş ve
Tuumlrkiye de yaygın bir şekilde
kullanılmaktadır
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Oluşturulan Kontrol listesinde her boumlluumlm iccedilin
belirlenen ayrı bir kontrol sorumlusu olması
kurumların bu listeyi uygulatma suumlrecinde
uyumu artırmaktadır
bull Klinikten ayrılmadan oumlnce ve ameliyat sırasında
kontrol listesini uygulamak iccedilin bir kişi listedeki
kutuların doldurulmasından sorumlu olmalıdır
(iş ccedilevriminde her hangi bir hemşire olabilir)
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Cerrahi Guumlvenlik Kontrol Listesi Uygulama hemşirenin roluuml
bull Hemşirelik personeli Guumlvenli Cerrahi
uygulamanın tuumlm aşamalarında oumlnemli
bir yer almaktadır
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk2010
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) 4 boumlluumlmleri
(GCKLTR)
bull I Klinikten Ayrılmadan Oumlnce
bull II Anestezi vermeden Oumlnce
bull III Ameliyat Kesisinden Oumlnce
bull IV Ameliyattan Ccedilıkmadan Oumlnce
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
I Klinikten ayrılmadan oumlnce
bull Bu boumlluumlm cerrahi tedaviye guumlveniccedilerisinde başlamak iccedilin hasta kliniktenayrılmadan oumlnce tamamlanır
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az hemşireveya sağlık goumlrevlisinin orada olmasıgerekir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Bu aşamada cerrah da kontrole katılabilir
ldquoKlinikten Ayrılmadan Oumlncerdquo iccedilindeki
kutuları şoumlyledir
Hasta Kimliğini
bull Ameliyat Yerin
bull GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Ettimi
Hastanın RızasınıTeyit Etti mi
bull Hasta Accedil mı
bull Ameliyat Boumllgesi TraşıYapıldı mi
bull Kullanılacak Malzeme İmplant Kan veya Kan Uumlruumlnuuml Hazır mı
bull Hastanın Yapılan TuumlmTetkikleri Yanında mı
Hasta UumlzerindekiDeğerli Eşyaları VarsaMakyajOje veProtezlerini Ccedilıkardımı
bullHasta Ameliyat Oumlnluumlğuumlnuuml ve Bonesini Giydi mi
bullAmeliyat Oumlncesi de OumlzelBir İşlem Gerekli mi
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Kontrol listesinin 1 boumlluumlmuuml hasta artık
guumlvenlibull bir şekilde ameliyathaneye teslim
edilebilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
II ANESTEZİ VERİLMEDEN OumlNCE
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az bir
anestezi goumlrevlisi ve sağlık personelinin
orada olması gerekir Kontrol listesi
koordinatoumlruuml anestezi hazırlıklarının
akışına bağlı olarak bu boumlluumlmuuml bir
kerede veya sıralı olarak doldurabilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull ldquoAnestezi verilmeden Oumlncerdquo iccedilindeki kutuları
şoumlyledir
Hasta Kimliğini AmeliyatYerini GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Etti mi
Ameliyat Yeriİşaretlenmiş mi
Anestezi GuumlvenlikKontroluuml Tamamlandımı
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Anestezi ekibi ABCDEyi tamamlamalıdır
bull Airway (havayolu) ekipmanı
bull Breathing (solunum) sistemi (buna
oksijen ve solunum ajanları dahildir)
bull SuCtion (aspirasyon)
bull Drugs (ilaccedillar ) ve cıhazları
bull Emergency (Acıl) ılaccedilları
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Pulse Oksimetre Hasta Uumlzerindeve Ccedilalışır Durumda mı
Hastanın Bilinen Bir Alerjisi Varmı
Gerekli Goumlruumlntuumlleme Mevcut mu
Hastanın gt500 Ml Ya Da DahaFazla Kan Kaybı (Ccedilocuklarda gt7
MlKg) Riski Var mı
2 boumlluumlm tamamlanmıştır ve ekip anestezi verme işlemlerine devam edebilir
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR)
bull Bu amaccedil doğrultusundaSağlık
Bakanlığı tarafından ldquoGuumlvenli Cerrahi
Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) adı ile
doumlrt boumlluumlm olarak duumlzenlenerek 2011
yılında uygulamaya sunulmuş ve
Tuumlrkiye de yaygın bir şekilde
kullanılmaktadır
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Oluşturulan Kontrol listesinde her boumlluumlm iccedilin
belirlenen ayrı bir kontrol sorumlusu olması
kurumların bu listeyi uygulatma suumlrecinde
uyumu artırmaktadır
bull Klinikten ayrılmadan oumlnce ve ameliyat sırasında
kontrol listesini uygulamak iccedilin bir kişi listedeki
kutuların doldurulmasından sorumlu olmalıdır
(iş ccedilevriminde her hangi bir hemşire olabilir)
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Cerrahi Guumlvenlik Kontrol Listesi Uygulama hemşirenin roluuml
bull Hemşirelik personeli Guumlvenli Cerrahi
uygulamanın tuumlm aşamalarında oumlnemli
bir yer almaktadır
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk2010
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) 4 boumlluumlmleri
(GCKLTR)
bull I Klinikten Ayrılmadan Oumlnce
bull II Anestezi vermeden Oumlnce
bull III Ameliyat Kesisinden Oumlnce
bull IV Ameliyattan Ccedilıkmadan Oumlnce
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
I Klinikten ayrılmadan oumlnce
bull Bu boumlluumlm cerrahi tedaviye guumlveniccedilerisinde başlamak iccedilin hasta kliniktenayrılmadan oumlnce tamamlanır
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az hemşireveya sağlık goumlrevlisinin orada olmasıgerekir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Bu aşamada cerrah da kontrole katılabilir
ldquoKlinikten Ayrılmadan Oumlncerdquo iccedilindeki
kutuları şoumlyledir
Hasta Kimliğini
bull Ameliyat Yerin
bull GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Ettimi
Hastanın RızasınıTeyit Etti mi
bull Hasta Accedil mı
bull Ameliyat Boumllgesi TraşıYapıldı mi
bull Kullanılacak Malzeme İmplant Kan veya Kan Uumlruumlnuuml Hazır mı
bull Hastanın Yapılan TuumlmTetkikleri Yanında mı
Hasta UumlzerindekiDeğerli Eşyaları VarsaMakyajOje veProtezlerini Ccedilıkardımı
bullHasta Ameliyat Oumlnluumlğuumlnuuml ve Bonesini Giydi mi
bullAmeliyat Oumlncesi de OumlzelBir İşlem Gerekli mi
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Kontrol listesinin 1 boumlluumlmuuml hasta artık
guumlvenlibull bir şekilde ameliyathaneye teslim
edilebilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
II ANESTEZİ VERİLMEDEN OumlNCE
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az bir
anestezi goumlrevlisi ve sağlık personelinin
orada olması gerekir Kontrol listesi
koordinatoumlruuml anestezi hazırlıklarının
akışına bağlı olarak bu boumlluumlmuuml bir
kerede veya sıralı olarak doldurabilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull ldquoAnestezi verilmeden Oumlncerdquo iccedilindeki kutuları
şoumlyledir
Hasta Kimliğini AmeliyatYerini GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Etti mi
Ameliyat Yeriİşaretlenmiş mi
Anestezi GuumlvenlikKontroluuml Tamamlandımı
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Anestezi ekibi ABCDEyi tamamlamalıdır
bull Airway (havayolu) ekipmanı
bull Breathing (solunum) sistemi (buna
oksijen ve solunum ajanları dahildir)
bull SuCtion (aspirasyon)
bull Drugs (ilaccedillar ) ve cıhazları
bull Emergency (Acıl) ılaccedilları
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Pulse Oksimetre Hasta Uumlzerindeve Ccedilalışır Durumda mı
Hastanın Bilinen Bir Alerjisi Varmı
Gerekli Goumlruumlntuumlleme Mevcut mu
Hastanın gt500 Ml Ya Da DahaFazla Kan Kaybı (Ccedilocuklarda gt7
MlKg) Riski Var mı
2 boumlluumlm tamamlanmıştır ve ekip anestezi verme işlemlerine devam edebilir
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Oluşturulan Kontrol listesinde her boumlluumlm iccedilin
belirlenen ayrı bir kontrol sorumlusu olması
kurumların bu listeyi uygulatma suumlrecinde
uyumu artırmaktadır
bull Klinikten ayrılmadan oumlnce ve ameliyat sırasında
kontrol listesini uygulamak iccedilin bir kişi listedeki
kutuların doldurulmasından sorumlu olmalıdır
(iş ccedilevriminde her hangi bir hemşire olabilir)
bull (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Cerrahi Guumlvenlik Kontrol Listesi Uygulama hemşirenin roluuml
bull Hemşirelik personeli Guumlvenli Cerrahi
uygulamanın tuumlm aşamalarında oumlnemli
bir yer almaktadır
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk2010
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) 4 boumlluumlmleri
(GCKLTR)
bull I Klinikten Ayrılmadan Oumlnce
bull II Anestezi vermeden Oumlnce
bull III Ameliyat Kesisinden Oumlnce
bull IV Ameliyattan Ccedilıkmadan Oumlnce
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
I Klinikten ayrılmadan oumlnce
bull Bu boumlluumlm cerrahi tedaviye guumlveniccedilerisinde başlamak iccedilin hasta kliniktenayrılmadan oumlnce tamamlanır
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az hemşireveya sağlık goumlrevlisinin orada olmasıgerekir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Bu aşamada cerrah da kontrole katılabilir
ldquoKlinikten Ayrılmadan Oumlncerdquo iccedilindeki
kutuları şoumlyledir
Hasta Kimliğini
bull Ameliyat Yerin
bull GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Ettimi
Hastanın RızasınıTeyit Etti mi
bull Hasta Accedil mı
bull Ameliyat Boumllgesi TraşıYapıldı mi
bull Kullanılacak Malzeme İmplant Kan veya Kan Uumlruumlnuuml Hazır mı
bull Hastanın Yapılan TuumlmTetkikleri Yanında mı
Hasta UumlzerindekiDeğerli Eşyaları VarsaMakyajOje veProtezlerini Ccedilıkardımı
bullHasta Ameliyat Oumlnluumlğuumlnuuml ve Bonesini Giydi mi
bullAmeliyat Oumlncesi de OumlzelBir İşlem Gerekli mi
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Kontrol listesinin 1 boumlluumlmuuml hasta artık
guumlvenlibull bir şekilde ameliyathaneye teslim
edilebilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
II ANESTEZİ VERİLMEDEN OumlNCE
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az bir
anestezi goumlrevlisi ve sağlık personelinin
orada olması gerekir Kontrol listesi
koordinatoumlruuml anestezi hazırlıklarının
akışına bağlı olarak bu boumlluumlmuuml bir
kerede veya sıralı olarak doldurabilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull ldquoAnestezi verilmeden Oumlncerdquo iccedilindeki kutuları
şoumlyledir
Hasta Kimliğini AmeliyatYerini GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Etti mi
Ameliyat Yeriİşaretlenmiş mi
Anestezi GuumlvenlikKontroluuml Tamamlandımı
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Anestezi ekibi ABCDEyi tamamlamalıdır
bull Airway (havayolu) ekipmanı
bull Breathing (solunum) sistemi (buna
oksijen ve solunum ajanları dahildir)
bull SuCtion (aspirasyon)
bull Drugs (ilaccedillar ) ve cıhazları
bull Emergency (Acıl) ılaccedilları
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Pulse Oksimetre Hasta Uumlzerindeve Ccedilalışır Durumda mı
Hastanın Bilinen Bir Alerjisi Varmı
Gerekli Goumlruumlntuumlleme Mevcut mu
Hastanın gt500 Ml Ya Da DahaFazla Kan Kaybı (Ccedilocuklarda gt7
MlKg) Riski Var mı
2 boumlluumlm tamamlanmıştır ve ekip anestezi verme işlemlerine devam edebilir
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Cerrahi Guumlvenlik Kontrol Listesi Uygulama hemşirenin roluuml
bull Hemşirelik personeli Guumlvenli Cerrahi
uygulamanın tuumlm aşamalarında oumlnemli
bir yer almaktadır
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk2010
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) 4 boumlluumlmleri
(GCKLTR)
bull I Klinikten Ayrılmadan Oumlnce
bull II Anestezi vermeden Oumlnce
bull III Ameliyat Kesisinden Oumlnce
bull IV Ameliyattan Ccedilıkmadan Oumlnce
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
I Klinikten ayrılmadan oumlnce
bull Bu boumlluumlm cerrahi tedaviye guumlveniccedilerisinde başlamak iccedilin hasta kliniktenayrılmadan oumlnce tamamlanır
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az hemşireveya sağlık goumlrevlisinin orada olmasıgerekir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Bu aşamada cerrah da kontrole katılabilir
ldquoKlinikten Ayrılmadan Oumlncerdquo iccedilindeki
kutuları şoumlyledir
Hasta Kimliğini
bull Ameliyat Yerin
bull GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Ettimi
Hastanın RızasınıTeyit Etti mi
bull Hasta Accedil mı
bull Ameliyat Boumllgesi TraşıYapıldı mi
bull Kullanılacak Malzeme İmplant Kan veya Kan Uumlruumlnuuml Hazır mı
bull Hastanın Yapılan TuumlmTetkikleri Yanında mı
Hasta UumlzerindekiDeğerli Eşyaları VarsaMakyajOje veProtezlerini Ccedilıkardımı
bullHasta Ameliyat Oumlnluumlğuumlnuuml ve Bonesini Giydi mi
bullAmeliyat Oumlncesi de OumlzelBir İşlem Gerekli mi
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Kontrol listesinin 1 boumlluumlmuuml hasta artık
guumlvenlibull bir şekilde ameliyathaneye teslim
edilebilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
II ANESTEZİ VERİLMEDEN OumlNCE
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az bir
anestezi goumlrevlisi ve sağlık personelinin
orada olması gerekir Kontrol listesi
koordinatoumlruuml anestezi hazırlıklarının
akışına bağlı olarak bu boumlluumlmuuml bir
kerede veya sıralı olarak doldurabilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull ldquoAnestezi verilmeden Oumlncerdquo iccedilindeki kutuları
şoumlyledir
Hasta Kimliğini AmeliyatYerini GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Etti mi
Ameliyat Yeriİşaretlenmiş mi
Anestezi GuumlvenlikKontroluuml Tamamlandımı
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Anestezi ekibi ABCDEyi tamamlamalıdır
bull Airway (havayolu) ekipmanı
bull Breathing (solunum) sistemi (buna
oksijen ve solunum ajanları dahildir)
bull SuCtion (aspirasyon)
bull Drugs (ilaccedillar ) ve cıhazları
bull Emergency (Acıl) ılaccedilları
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Pulse Oksimetre Hasta Uumlzerindeve Ccedilalışır Durumda mı
Hastanın Bilinen Bir Alerjisi Varmı
Gerekli Goumlruumlntuumlleme Mevcut mu
Hastanın gt500 Ml Ya Da DahaFazla Kan Kaybı (Ccedilocuklarda gt7
MlKg) Riski Var mı
2 boumlluumlm tamamlanmıştır ve ekip anestezi verme işlemlerine devam edebilir
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Guumlvenli Cerrahi Kontrol ListesiTRrdquo (GCKLTR) 4 boumlluumlmleri
(GCKLTR)
bull I Klinikten Ayrılmadan Oumlnce
bull II Anestezi vermeden Oumlnce
bull III Ameliyat Kesisinden Oumlnce
bull IV Ameliyattan Ccedilıkmadan Oumlnce
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
I Klinikten ayrılmadan oumlnce
bull Bu boumlluumlm cerrahi tedaviye guumlveniccedilerisinde başlamak iccedilin hasta kliniktenayrılmadan oumlnce tamamlanır
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az hemşireveya sağlık goumlrevlisinin orada olmasıgerekir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Bu aşamada cerrah da kontrole katılabilir
ldquoKlinikten Ayrılmadan Oumlncerdquo iccedilindeki
kutuları şoumlyledir
Hasta Kimliğini
bull Ameliyat Yerin
bull GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Ettimi
Hastanın RızasınıTeyit Etti mi
bull Hasta Accedil mı
bull Ameliyat Boumllgesi TraşıYapıldı mi
bull Kullanılacak Malzeme İmplant Kan veya Kan Uumlruumlnuuml Hazır mı
bull Hastanın Yapılan TuumlmTetkikleri Yanında mı
Hasta UumlzerindekiDeğerli Eşyaları VarsaMakyajOje veProtezlerini Ccedilıkardımı
bullHasta Ameliyat Oumlnluumlğuumlnuuml ve Bonesini Giydi mi
bullAmeliyat Oumlncesi de OumlzelBir İşlem Gerekli mi
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Kontrol listesinin 1 boumlluumlmuuml hasta artık
guumlvenlibull bir şekilde ameliyathaneye teslim
edilebilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
II ANESTEZİ VERİLMEDEN OumlNCE
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az bir
anestezi goumlrevlisi ve sağlık personelinin
orada olması gerekir Kontrol listesi
koordinatoumlruuml anestezi hazırlıklarının
akışına bağlı olarak bu boumlluumlmuuml bir
kerede veya sıralı olarak doldurabilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull ldquoAnestezi verilmeden Oumlncerdquo iccedilindeki kutuları
şoumlyledir
Hasta Kimliğini AmeliyatYerini GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Etti mi
Ameliyat Yeriİşaretlenmiş mi
Anestezi GuumlvenlikKontroluuml Tamamlandımı
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Anestezi ekibi ABCDEyi tamamlamalıdır
bull Airway (havayolu) ekipmanı
bull Breathing (solunum) sistemi (buna
oksijen ve solunum ajanları dahildir)
bull SuCtion (aspirasyon)
bull Drugs (ilaccedillar ) ve cıhazları
bull Emergency (Acıl) ılaccedilları
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Pulse Oksimetre Hasta Uumlzerindeve Ccedilalışır Durumda mı
Hastanın Bilinen Bir Alerjisi Varmı
Gerekli Goumlruumlntuumlleme Mevcut mu
Hastanın gt500 Ml Ya Da DahaFazla Kan Kaybı (Ccedilocuklarda gt7
MlKg) Riski Var mı
2 boumlluumlm tamamlanmıştır ve ekip anestezi verme işlemlerine devam edebilir
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
I Klinikten ayrılmadan oumlnce
bull Bu boumlluumlm cerrahi tedaviye guumlveniccedilerisinde başlamak iccedilin hasta kliniktenayrılmadan oumlnce tamamlanır
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az hemşireveya sağlık goumlrevlisinin orada olmasıgerekir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Bu aşamada cerrah da kontrole katılabilir
ldquoKlinikten Ayrılmadan Oumlncerdquo iccedilindeki
kutuları şoumlyledir
Hasta Kimliğini
bull Ameliyat Yerin
bull GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Ettimi
Hastanın RızasınıTeyit Etti mi
bull Hasta Accedil mı
bull Ameliyat Boumllgesi TraşıYapıldı mi
bull Kullanılacak Malzeme İmplant Kan veya Kan Uumlruumlnuuml Hazır mı
bull Hastanın Yapılan TuumlmTetkikleri Yanında mı
Hasta UumlzerindekiDeğerli Eşyaları VarsaMakyajOje veProtezlerini Ccedilıkardımı
bullHasta Ameliyat Oumlnluumlğuumlnuuml ve Bonesini Giydi mi
bullAmeliyat Oumlncesi de OumlzelBir İşlem Gerekli mi
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Kontrol listesinin 1 boumlluumlmuuml hasta artık
guumlvenlibull bir şekilde ameliyathaneye teslim
edilebilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
II ANESTEZİ VERİLMEDEN OumlNCE
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az bir
anestezi goumlrevlisi ve sağlık personelinin
orada olması gerekir Kontrol listesi
koordinatoumlruuml anestezi hazırlıklarının
akışına bağlı olarak bu boumlluumlmuuml bir
kerede veya sıralı olarak doldurabilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull ldquoAnestezi verilmeden Oumlncerdquo iccedilindeki kutuları
şoumlyledir
Hasta Kimliğini AmeliyatYerini GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Etti mi
Ameliyat Yeriİşaretlenmiş mi
Anestezi GuumlvenlikKontroluuml Tamamlandımı
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Anestezi ekibi ABCDEyi tamamlamalıdır
bull Airway (havayolu) ekipmanı
bull Breathing (solunum) sistemi (buna
oksijen ve solunum ajanları dahildir)
bull SuCtion (aspirasyon)
bull Drugs (ilaccedillar ) ve cıhazları
bull Emergency (Acıl) ılaccedilları
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Pulse Oksimetre Hasta Uumlzerindeve Ccedilalışır Durumda mı
Hastanın Bilinen Bir Alerjisi Varmı
Gerekli Goumlruumlntuumlleme Mevcut mu
Hastanın gt500 Ml Ya Da DahaFazla Kan Kaybı (Ccedilocuklarda gt7
MlKg) Riski Var mı
2 boumlluumlm tamamlanmıştır ve ekip anestezi verme işlemlerine devam edebilir
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Bu aşamada cerrah da kontrole katılabilir
ldquoKlinikten Ayrılmadan Oumlncerdquo iccedilindeki
kutuları şoumlyledir
Hasta Kimliğini
bull Ameliyat Yerin
bull GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Ettimi
Hastanın RızasınıTeyit Etti mi
bull Hasta Accedil mı
bull Ameliyat Boumllgesi TraşıYapıldı mi
bull Kullanılacak Malzeme İmplant Kan veya Kan Uumlruumlnuuml Hazır mı
bull Hastanın Yapılan TuumlmTetkikleri Yanında mı
Hasta UumlzerindekiDeğerli Eşyaları VarsaMakyajOje veProtezlerini Ccedilıkardımı
bullHasta Ameliyat Oumlnluumlğuumlnuuml ve Bonesini Giydi mi
bullAmeliyat Oumlncesi de OumlzelBir İşlem Gerekli mi
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Kontrol listesinin 1 boumlluumlmuuml hasta artık
guumlvenlibull bir şekilde ameliyathaneye teslim
edilebilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
II ANESTEZİ VERİLMEDEN OumlNCE
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az bir
anestezi goumlrevlisi ve sağlık personelinin
orada olması gerekir Kontrol listesi
koordinatoumlruuml anestezi hazırlıklarının
akışına bağlı olarak bu boumlluumlmuuml bir
kerede veya sıralı olarak doldurabilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull ldquoAnestezi verilmeden Oumlncerdquo iccedilindeki kutuları
şoumlyledir
Hasta Kimliğini AmeliyatYerini GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Etti mi
Ameliyat Yeriİşaretlenmiş mi
Anestezi GuumlvenlikKontroluuml Tamamlandımı
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Anestezi ekibi ABCDEyi tamamlamalıdır
bull Airway (havayolu) ekipmanı
bull Breathing (solunum) sistemi (buna
oksijen ve solunum ajanları dahildir)
bull SuCtion (aspirasyon)
bull Drugs (ilaccedillar ) ve cıhazları
bull Emergency (Acıl) ılaccedilları
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Pulse Oksimetre Hasta Uumlzerindeve Ccedilalışır Durumda mı
Hastanın Bilinen Bir Alerjisi Varmı
Gerekli Goumlruumlntuumlleme Mevcut mu
Hastanın gt500 Ml Ya Da DahaFazla Kan Kaybı (Ccedilocuklarda gt7
MlKg) Riski Var mı
2 boumlluumlm tamamlanmıştır ve ekip anestezi verme işlemlerine devam edebilir
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Kontrol listesinin 1 boumlluumlmuuml hasta artık
guumlvenlibull bir şekilde ameliyathaneye teslim
edilebilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
II ANESTEZİ VERİLMEDEN OumlNCE
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az bir
anestezi goumlrevlisi ve sağlık personelinin
orada olması gerekir Kontrol listesi
koordinatoumlruuml anestezi hazırlıklarının
akışına bağlı olarak bu boumlluumlmuuml bir
kerede veya sıralı olarak doldurabilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull ldquoAnestezi verilmeden Oumlncerdquo iccedilindeki kutuları
şoumlyledir
Hasta Kimliğini AmeliyatYerini GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Etti mi
Ameliyat Yeriİşaretlenmiş mi
Anestezi GuumlvenlikKontroluuml Tamamlandımı
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Anestezi ekibi ABCDEyi tamamlamalıdır
bull Airway (havayolu) ekipmanı
bull Breathing (solunum) sistemi (buna
oksijen ve solunum ajanları dahildir)
bull SuCtion (aspirasyon)
bull Drugs (ilaccedillar ) ve cıhazları
bull Emergency (Acıl) ılaccedilları
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Pulse Oksimetre Hasta Uumlzerindeve Ccedilalışır Durumda mı
Hastanın Bilinen Bir Alerjisi Varmı
Gerekli Goumlruumlntuumlleme Mevcut mu
Hastanın gt500 Ml Ya Da DahaFazla Kan Kaybı (Ccedilocuklarda gt7
MlKg) Riski Var mı
2 boumlluumlm tamamlanmıştır ve ekip anestezi verme işlemlerine devam edebilir
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
II ANESTEZİ VERİLMEDEN OumlNCE
bull Bu boumlluumlmuumln kontroluuml iccedilin en az bir
anestezi goumlrevlisi ve sağlık personelinin
orada olması gerekir Kontrol listesi
koordinatoumlruuml anestezi hazırlıklarının
akışına bağlı olarak bu boumlluumlmuuml bir
kerede veya sıralı olarak doldurabilir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull ldquoAnestezi verilmeden Oumlncerdquo iccedilindeki kutuları
şoumlyledir
Hasta Kimliğini AmeliyatYerini GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Etti mi
Ameliyat Yeriİşaretlenmiş mi
Anestezi GuumlvenlikKontroluuml Tamamlandımı
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Anestezi ekibi ABCDEyi tamamlamalıdır
bull Airway (havayolu) ekipmanı
bull Breathing (solunum) sistemi (buna
oksijen ve solunum ajanları dahildir)
bull SuCtion (aspirasyon)
bull Drugs (ilaccedillar ) ve cıhazları
bull Emergency (Acıl) ılaccedilları
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Pulse Oksimetre Hasta Uumlzerindeve Ccedilalışır Durumda mı
Hastanın Bilinen Bir Alerjisi Varmı
Gerekli Goumlruumlntuumlleme Mevcut mu
Hastanın gt500 Ml Ya Da DahaFazla Kan Kaybı (Ccedilocuklarda gt7
MlKg) Riski Var mı
2 boumlluumlm tamamlanmıştır ve ekip anestezi verme işlemlerine devam edebilir
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull ldquoAnestezi verilmeden Oumlncerdquo iccedilindeki kutuları
şoumlyledir
Hasta Kimliğini AmeliyatYerini GerccedilekleştirilecekGirişimini Teyit Etti mi
Ameliyat Yeriİşaretlenmiş mi
Anestezi GuumlvenlikKontroluuml Tamamlandımı
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Anestezi ekibi ABCDEyi tamamlamalıdır
bull Airway (havayolu) ekipmanı
bull Breathing (solunum) sistemi (buna
oksijen ve solunum ajanları dahildir)
bull SuCtion (aspirasyon)
bull Drugs (ilaccedillar ) ve cıhazları
bull Emergency (Acıl) ılaccedilları
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Pulse Oksimetre Hasta Uumlzerindeve Ccedilalışır Durumda mı
Hastanın Bilinen Bir Alerjisi Varmı
Gerekli Goumlruumlntuumlleme Mevcut mu
Hastanın gt500 Ml Ya Da DahaFazla Kan Kaybı (Ccedilocuklarda gt7
MlKg) Riski Var mı
2 boumlluumlm tamamlanmıştır ve ekip anestezi verme işlemlerine devam edebilir
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Anestezi ekibi ABCDEyi tamamlamalıdır
bull Airway (havayolu) ekipmanı
bull Breathing (solunum) sistemi (buna
oksijen ve solunum ajanları dahildir)
bull SuCtion (aspirasyon)
bull Drugs (ilaccedillar ) ve cıhazları
bull Emergency (Acıl) ılaccedilları
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
Pulse Oksimetre Hasta Uumlzerindeve Ccedilalışır Durumda mı
Hastanın Bilinen Bir Alerjisi Varmı
Gerekli Goumlruumlntuumlleme Mevcut mu
Hastanın gt500 Ml Ya Da DahaFazla Kan Kaybı (Ccedilocuklarda gt7
MlKg) Riski Var mı
2 boumlluumlm tamamlanmıştır ve ekip anestezi verme işlemlerine devam edebilir
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Pulse Oksimetre Hasta Uumlzerindeve Ccedilalışır Durumda mı
Hastanın Bilinen Bir Alerjisi Varmı
Gerekli Goumlruumlntuumlleme Mevcut mu
Hastanın gt500 Ml Ya Da DahaFazla Kan Kaybı (Ccedilocuklarda gt7
MlKg) Riski Var mı
2 boumlluumlm tamamlanmıştır ve ekip anestezi verme işlemlerine devam edebilir
(WHO Guidelines for Safe Surgery 2009)
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
III AMELİYAT KESİSİNDEN OumlNCE
bull Cilt veya ameliyat kesisinin hemenoumlncesinde ekip tarafından belli başlı temelguumlvenlik kontrollerinin yapıldığı ve ekiptekiher bir kişinin yer aldığı dakikalık birduraklamadır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Tuumlm Ekip Uumlyeleri Ad ve Goumlrevlerini Belirterek Kendilerini
Tanıtırlar
Cerrah Anestezi Goumlrevlisi veHemşire Hastanın Doğru Hasta
Olduğunu Ameliyat YerininDoğruluğunu
Gerccedileklestirilecek Girişimi
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Cerrahın GoumlzdenGeccedilirdikleri
bull Kritik vebeklenmedikadımlar ameliyatsuumlresi beklenenkan kaybı nedir
Anestezi EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Hastaya oumlzguuml anestezi riskleri var mı
Hemşire EkibininGoumlzden Geccedilirdikleri
bull Sterilite (indikatoumlrsonuccedilları dahilolmak uumlzere) teyitedildi mi
bull Ekipmanla ilgili sorun veya endişe var mı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Son 60 Dakika İccedilinde AntibiyotikProfilaksisi verildi mi
Kullanılacak Malzemeler Hazır veSterilizasyonu Uygun mu
Kan Şekeri Kontroluuml Gerekli mi
Hasta Antikoaguumllan KullanıyorMu Derin ven TrombozuProfilaksisi Gerekli mi
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
IV AMELİYATTAN CcedilIKMADAN OumlNCE
bull Bu boumlluumlm hasta ameliyathanedenccedilıkarılmadan oumlnce tamamlanmalıdır Amaccedil oumlnemli bilgilerin hastanın ameliyat sonrasıbakımından sorumlu olan bakım ekiplerineaktarılmasını kolaylaştırmaktır
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire Soumlzluuml Olarak Şunları Ekip İle TeyitEder
Gerccedilekleştirilen Girişimin TeyitEdilmesi
Alet SpanccedilKompres ve İğneSayımlarının Doğruluğu
Numunenin Ne Şekilde Etiketlendiği(Hasta Adı Alınan Boumllge Dacirchil)
Ele Alınması Gereken EkipmanSorunları Olup Olmadığı
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Cerrah anestezi goumlrevlisi ve hemşire oumlzellikle hastayı etkileyebilecek ameliyatya da anestezi konularına odaklanarak ameliyat sonrası iyileşme ve youmlnetmeplanını goumlzden geccedilirmelidir
(Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Tuumlrkiyede (GCKLTR) yapılan araştırma
bull Sakarya Eğitim Araştırma Hastanesi ile Sakarya Kadın Doğum ve Ccedilocuk Hastalıkları Hastanesirsquonde bulunan Hemşire anestezi teknisyeni sağlık memuru ve hekim olmak uumlzere 245 kişi oluşan sağlık personeli uumlzerine guumlvenli cerrahi suumlreci hakkında sağlık ccedilalışanlarına farkındalık yaratmak icin yapıldığı ccedilalışmada
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Guumlvenli cerrahi kontrol liste uygulaması iccedilin hasta yoğunluğu nedeni ile etkin kullanılamadığı yeterli zaman olmaması nedeni ile de guumlvenli cerrahinin amacı olan hasta guumlvenliğini tehdit etmektedir Hekimlerin suumlrece etkin olarak katılmadıklarını (22) tespit edilmiştir
(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011)
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
(Guumlvenli cerrahı kitapcığı 2011) DSOuml 2009
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
ANZ Journal of SurgeryVolume 80 Issue 1‐2 pages 1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445-2197200905166xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-2197200905166xfullf1
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
TC Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri GenelMuumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon DaireBaşkanlığı
bull Guumlvenli CerrahiHatalı Uygulama
bull Guumlvenli CerrahiDoğru Uygulama
httpwwwkalitesaglikgovtrindexphplang=tramppage=272ampvideoCatID=2ampvideoID=7
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Perioperatif Bakım zarar verme azaltılması
Hemşirelik yaklaşım
bull Yara yeri infeksiyonu azaltmak iccedilin
bull Profilaktik antibiyotiklerin uygun kullanımı
bull Normotermi bakımı
bull Diyabetik olan hastalarda glisemik kontroluuml sağlamak
bull Oumlnerilen Tuumly Alma youmlntemlerinin kullanılması
httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Cerrahide Bilinen10 Ana Hedef
bull Ekip doğru hasta doğru ameliyat ve doğru taraf cerrahisi yaptığından emin olmalı
bull Ekip hastayı ağrıdan korurken anestezinin zararlı etkilerinden de korumalı
bull Ekip hastayı hayatı tehdit eden hava yolu ve solunum kaybından korumalı
bull Ekip aşırı kan kaybı riskine karşı hazırlıklı olmalı
bull Ekip hastaya alerjik veya yan etkisi olabilecek ilaccedilları uygulamamalı
bull DSOuml 2009
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Ekip cerrahi alan enfeksiyon riskini azaltacak tuumlm oumlnlemleri almalı
bull Ekip cerrahi alanda alet veveya spanccedil kalmasını engellemeli
bull Ekip ameliyatta ortaya ccedilıkan tuumlm patolojik numunelerin doğru şekilde isimlendirilmesini sağlamalı
bull Ekip ameliyatın guumlven iccedilerisinde başlayıp tamamlanması iccedilin suumlrekli iletişim iccedilinde olmalı
bull Hastanelerden ameliyat kapasitesi ile bilginin rutin olarak elde edilmesi sağlanmalı
DSOuml 2009
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek
bull Duumlnya uumlzerinde yapılan araştırmalar
sonucunda elde edilen ve Duumlnya Sağlık
Oumlrguumltuumlnuumln ccedilalışmalarında temel teşkil eden
Cerrahi konusunda bilinen 10 Gerccedilek
(Guumlvenli Cerrahı 2012)(wwwkalitesaglikgovtr
2014)(DSOuml 2009)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 1bull Duumlnyada yılda toplam 234 milyon
ameliyat yapılmakta bu da her 25 kişiden birine denk gelmektedir Bu ameliyatların 63 milyonu travma 31 milyonu kanser 10 milyonuobstetrikjinekolojik nedenlerdenyapılmakta
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)(8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği kongrese sunumu )
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Cerrahi hastaların 325rsquoindekompleks durumlardandolayımorbidite gelişmekte vehastanede kalış suumlresi uzamaktadır
Duumlnya uumlzerinde yaklaşık 7 milyonpostoperetif komplikasyongoumlruumllmekte 1 milyon kişininoumlluumlmuumlne dahil yılda anneoumlluumlmlerinin sayısının iki katıolmaktadır
(lancet ve DSOuml 2009) Resim 2(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek2
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 3
bull Majoumlr cerrahi sonrası 04-10 oumlluumlm gerccedilekleşmekte yani yılda yaklaşık 1 milyon insan ameliyatoumlncesi ameliyat sırasındave sonrasında hayatınıkaybetmekte
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 3(wwwkalitesaglikgovtr2014)
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Cerrahide Bilinen 10 Gerccedilek 4
bull Cerrahi bakım cerrahiguumlvenliğin sağlanması hastalıkları oumlnleme vehasta bakımınıngeliştirilebilmesi iccedilinsistematik bir şekildestandartize edilmeli
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 4(wwwkalitesaglikgovtr2014)
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
5 ve 6
bull Gelişmiş enduumlstriyeluumllkelerde tıbbi ve teknikhataların yarısı cerrahikliniklerde oluşmakta ve buhatalar guumlvenli cerrahiuygulamaları ile yarı yarıyaazaltılmaktadır
bull Cerrahi bakım maliyet etkin olmalı
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
Resim 5 ve 6(wwwkalitesaglikgovtr2014)
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
7
bull Son 30 yıl iccedilersinde anestezi uygulamalarındadramatik bir değişiklik olmuştur Ancak Duumlnyauumllkelerinden bazılarında halen 150 kişiden birigenel anestezi sırasında hayatını kaybeder
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
8
bull Ccedilok basit gibi goumlruumlnen adımlara ilşkintedbirler komplikasyon oranını oldukccedilafazla duumlşuumlrebilir Oumlrneğin cilt insizyonuoumlncesi antibiyotik verilmesi yara yerienfeksiyonu gelişmesini 50azaltmaktadır
bull (Guumlvenli Cerrahı 2012)
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
9
bull Duumlnya Sağlık OumlrguumltuumlGuumlvenli cerrahiuygulamaları iccedilin birrehber oluşturdu veGuumlvenli CerrahiKontrol Listesirsquoni 8 pilot uumllkedeuygulamıştır
(Guumlvenli Cerrahı 2012)
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
10
bull Bu uygulama ile 200rsquoden fazla Sağlık Bakanlığıtarafından oumlluumlm ve komplikasyonları azaltmak iccedilinişbirliği iccedilindedir
bull (TC Sağlık Bakanlığı Sağlık HizmetleriGenel Muumlduumlrluumlğuuml Sağlıkta Kalite veAkreditasyon Daire Başkanlığı 2009)
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull 1995-2013 yılları arasında bildirilen tuumlm
sentinel olayların yaklaşık 10 nu
anestezicerrahi muumldahaler sırasında
oluşan hatalar
(Joint Commission Raporu2014)
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Sentinel istatistik 2009
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_1995-2Q2013pdf
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Literaturde Cerrahi hatalar
bull Anormal proseduumlruuml (AP) yada (Never events) bir operasyon veya proseduumlrplanlanan amaca bir istenmeyen sapmaolarak tanımlanan yararlı bir terimdir
bull Yanlış hasta yanlış sitesi yanlış tarafı yanlış proseduumlr ya da yanlış protezolabilir (Hugh ve ark 2009)
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull ABDrsquode Ulusal hasta guumlvenliği ajansın (NPSA) verilerine goumlre 2009 den 2010 (Never events )toplam 111 olgulara bildirildi 57 (yanlış site ameliyat) (Wrong Site Surgery ) 41 yanlış yerleştirilmiş Nazo veya orogastrik tuumlpler rapor edilmiş
bull ANNUAL REPORT kitapcığı 200910
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Cerrahi Hatalar
bull Nordqvist ve ark 2012 ABDrsquode yaptığı hastaguumlvenliği araştırmalarına goumlre haftada 39 defa hastanın vuumlcudunun iccedilinde yabancı bircisim (gazlı bez vb) bırakıldığını haftada 20 defa yanlış bir youmlntemle ameliyatuygulandığın ve Haftada 20 defa yanlış yereameliyat (wrong site surgery ) uygulanıldığınıbelirlenmiş
httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Cerrahı hatalar
bull Mehtsun ve ark yaptı ccedilalışmanın sonucundaCerrahi hatalar iccedilin malpraktis oumldemeler $ 13 milyar dollara ulaştımortality 66 kalıcıyaralanma 329 ve geccedilici yaralanma592rsquodırABDrsquode her yıllda cerrahı hatalar yaklaşık4082 vakaları oluyor
Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472 httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Cerrahi muumldahaleler başlangıccedillarından hastanınameliyathaneden ccedilıkarılmasına kadar devam eden suumlreccediltemeydana gelen komplikasyonların değerlendirilmesiyleneticelendirilen hassas bir suumlrece sahiptir
bull Bu suumlreccedilte yapılabilecek en ufak hata ve hata sonucuhastada meydan gelebilecek zararlar muumldahaleye iştirakeden hekim ve hemşire kaynaklı hasta hakkı ihlaline ve aynızamanda cezai ve tazmini sorumluluğa neden olabilecektir
bull Cerrahi muumldahale esnasında vuumlcutta yabancı cisimlerinunutulması da doğrudan bahsedilen durumlardan birtanesidir
Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisimunutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Rupp ve ark 2012 University of North Carolina Hospitals from September 2009 to August 2010 yaptığı ccedilalışmadaradyofrekans algılama sistemi ve manuelgaz bazı sayım youmlntemleri karşılaştırarak2285 hastaya uygulandı Sonuccedilta Cerrahipersonel katılarak tamamlanan Anketlercerrahı hataları (gaz bezi unutma) oumlnlenmesi iccedilin (radyofrekans algılamasistemi) RFDs yuumlksek guumlven oumlnerdi
Christopher C Rupp Mary J Kagarise Stella M Nelson Allison M Deal Susan Phillips Janet Chadwick Tamara Petty Anthony A Meyer Hong Jin KimJ Am Coll Surg 2012 October 215(4) 524ndash533 Published online 2012 July 6 doi 101016jjamcollsurg201206014
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
httpphysorgnews2011-04-nxp-technology-aids-sponge-lefthtml
Surgical nurse Vanessa Byczko RN at St Mary Medical Center demonstrates a new FDA-approved radio-frequency detection system for tracking and locating surgical sponges
httpwwwcomhsorgstmarypr_viewasppr=259
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Hemşire tarafından vark edilen Yanlış bacakamputasyonu
bull 51 yaşında diabetik olan hastaya sağ ayakta dizdenaşağıya doğru gangeren tanısı konulmuş Genel cerrahıservisinde yatırılmışhemşire hastaya ameliyethaneyegoumltuumlrmuumlş Dr gelmeden oumlnce ameliyet ekipi hemşire veaneztesizt her şey tamamladılar Amaliyet başlamış sorumlu hemşire odaya kontrol etmeye gelmiş Evrekleriduumlzenleme yaparken hastanın yanlış bir ameliyetuygulandığını fark etti ve ameliyet ekipine haber verdiYalnız ameliyet bitmek uumlzere dr hastanın sağ diz altıamputasyonu yapmak zorunda kaldı Ertesi guumln hastabaşka cerrahı tarafından sol diz altı ameliyeteyapılmış(klein 2014)
Klein Eric NAnn PatriciaWrong-Site Surgery Patient Safety pp 145-159 Springer New York Springer Science+Business Media LLC 101007978-1-4614-7419-7_10(2014)
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Cerrahi guumlvenlik kontrol listesin kullanımıCerrahi malpraktisten oumlnlenmesi ile ilgili yapıldığı ccedilalışmada Kontrol listesinkullanımı oumlluumlmlerin 40 ve kalıcı hasarayol accedilan olayların 29 engellemişolduğunu belirlenmiş
Vries Eikens-Jansen Hamersma Smorenburg Gouma D Boermeester M Prevention of surgical malpractice claims
by use of a surgical safety checklist2011 Mar253(3)624-8 doi 101097SLA0b013e3182068880
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Balanuye ve ark 2014 Cerrahi Kliniklerde CcedilalışanHemşirelerin İş Yuumlkuumlnuumln Hasta Guumlvenliğine Etkisi yaptığıccedilalışmada Guumlnluumlk cerrahi girişim sayısı arttıkccedilahemşirelerin iş yuumlkuuml puan ortalamalarının arttığıbelirlenmiştir (plt005) Bu sonuccedillardan yola ccedilıkarak vehemşirelerin belirttikleri hata nedenleri ve ccediloumlzuumlmoumlnerileri dikkate alınarak iş yuumlkuumlnuumln azaltılmasına youmlnelikduumlzenleyici faaliyetlerin arttırılması hemşirelerin iv bakımverdikleri hasta sayısının dağılımının dengeli olması bakım gereksinimlerinin dikkate alınması ve hasta-hemşire oranının planlanması oumlnerilebilir
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Oliveira ve ark 2014Brazilyada 116 sağlıkccedilalışanların uumlzerinde yaptığı ccedilalışmada 1090 eldivenlere analize edilmiş Ameliyetten sonra12 dilek olduğunu tespit edilmiş Araştırmanınsonucunda ccedilift eldivenlerin ccedilok oumlnemli olduğunu perforasyon goumlsterge sistemi kullanılarak vege 150 dakika suumlreli ameliyatlarda eldivendeğiştirme oumlzellikle accedilık kesiler iccedilerenproseduumlrlerde oumlnemli bir cerrahi guumlvenli uygulama olduğunu desteklemiş
bull Oliveira AC Gama CS Am J Infect Control 2014 Oct42(10)1093-6 doi 101016jajic201406021Pubmed2014
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire Joint Commission International Hasta Guumlvenliği Hedeflerirsquonin hastanesinde uygulanmasından sorumludur
oumlrnek alırsak
bull Doğru Hasta Doğru işlem Doğru TarafCerrahisinden Emin Olmalı
bull Guumlvenli cerrahi kontrol listesi kullanmalı
HASTA GUumlVENLİĞİ TUumlRKiYE VE DUumlNYA 2011
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
GAZ BAZI ICcedilERINDE DEĞIL
National Patient safey kitapcığı 2010
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Tıbbi Uygulamada Hata Kaynakları
Dikkatsizlik
Tedbirsizlik
Meslekteacemilik-yetersizlik
Oumlzen eksikliği
Emir veyoumlnetmeliklere
uymamak
(Ertem guumll ve ark 2009)
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Aslan Eti Fatma 2009 httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Hemşire ve hekim arasındaki iletişim kopuklukları ya dasağlık ekibinin diğer uumlyeleri ile hasta bakımına ilişkiniletişim bozukluğu hatalı tıbbi uygulamalara neden olur
bull Hemşire hekim istemi olsun ya da olmasın yaptığı buumltuumlngirişimlerden yasal olarak sorumludur Bu nedenle hemşire istemler iccedilin bilimsel bilgisini mantıklı bir şekildekullanmakla yuumlkuumlmluuml olup bir istemin yanlış olduğunuduumlşuumlnuumlyor ise uygulamayı reddetmeli ve hekimi bukonuda uyarmalıdır
9 Asiye Ersan Uygulamada tıbbi hatalar ve Algoloji hemşireliği BirinciBaskı 978-605-89639-2-4
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
bull Tuumlrkiyede retrospektive bir araştırmaya goumlre tıbbi hatalarıyapan kişilerin 652rsquolik diliminihekimler 122rsquosini hemşireler99rsquounu hekim ve hemşirelerberaber 23rsquouumlnuuml laboratuvargoumlrevlileri oluşturmuştur
bull Bu oranlar Kuruma Goumlre 384 oumlzelhastaneler 31 devlet hastaneleri ve169 uumlniversite hastaneleri olaraksınıflanmaktadır
Ertem guumllDirim Tıp Gazetesi 2009
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Hemşirelik mesleği ile ilgili Tıbbi hataların sınıflandırılması
Bakım standartlarını uygulamaizleme yetersizliği
İzlem ve iletişim yetersizliği
Kayıt tutma yetersizliği
Değerlendirme ve izlem yetersizliği
Hasta guumlvenliği ve koruyuculuğu ile ligili girişimlerin yetersizliği vb Şeklinda sıralanabilir
(Ertem guumll ve ark 2009)
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Ccedilalışan Guumlvenliğinin Sağlanması veKorunmasına İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Tebliğ MADDE 13rsquoe goumlre
A) Guumlvenli cerrahi uygulamalarıGuumlvenli cerrahi uygulamaları iccedilin
alınması gereken tedbirler şunlardır
Hatalı gaz ve gaz karışımı verilmesini oumlnlemek amacıyla ameliyat
oumlncesi gerekli kontroller yapılır
Cerrahi işleme başlamadan oumlnce tuumlm ekipmanların mevcut ve
fonksiyonel olduğu kontrol edilir
Yapılacak uygulamanın eksiksiz ve doğru olmasını sağlamak iccedilin
suumlreccedille ilgili bir kontrol listesi hazırlanır
Ameliyattan hemen oumlnce durdurma son kontrol uygulaması
mutlaka yapılır ve Ek-9da yer alan Cerrahi İnvaziv İşlem
Doğrulama Formu ekip tarafından duyulacak şekilde okunarak
doldurulur
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
B) Yanlış hasta ve yanlış taraf cerrahiuygulamalarının oumlnlenmesinde
Cerrahi işlemlerin DuumlnyaSağlık Oumlrguumltuuml tarafındanbelirlenen hasta guumlvenliğiccediloumlzuumlmlerine ve evrenselprotokole uygunluğunun
sağlanması esastır
Hastaya ameliyat oumlncesiservis hemşiresitarafından kimlik
doğrulama işlemi yapılır vehasta dosyası ile birlikte
goumlrevli refakatindeameliyathaneye goumlnderilir
Hasta ameliyathaneyekabul edilirken
ameliyathane hemşiresive anestezi teknisyeni
tarafından kimlikdoğrulama işlemi yapılarak
beraberce teslim alınır
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
c) Cerrahi işlemlerde taraf işaretleme suumlrecindeuygulanacak kurallar şu şekildedir
bull Taraf işaretlemesi iccedilin cerrahi taraf işaretleme kalemi kullanılır
bull Yapışkan taraf işaretleyicileri kullanılmaz
bull Taraf işaretleme mutlaka hastanın uyanık ve bilinccedilli olduğu
zaman diliminde yapılır
bull Goumlz tarafı işaretlemesi iccedilin kaşın uumlzeri kullanılır
bull Tek organ vakaları (sezaryen boumllgesi kalp cerrahisi gibi)
muumldahaleler sırasındakateter ve enstruumlmanların takılmasında
cerrahi proseduumlruumln tasarlandığı accedilık yara ve lezyonlarda acil
muumldahalelerde prematuumlre bebeklerle ilgili muumldahalelerde
işaretleme yapılmaz
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
ccedil) Elektro cerrahi lazerve diğer elektriklicihazlarla yapılanişlemlerde cerrahi
yanıkların oluşmasınıoumlnlemek iccedilin cihazların
kullanımında dikkatedilecek hususlar
şunlardır
Cihazın kalibrasyonperiyodu belirlenir vesadece kalibrasyonlu
cihazlar kullanılır
Oumlzellikle koter cihazları iccedilinekonomik kullanma oumlmruuml
belirlenir ve bu suumlresonunda demirbaş
kaydından duumlşuumlruumlluumlr
Uumlretici firmanın belirtmiş olduğu bakım aralıklarında bakım yapılır (altı aylık veya
yıllık)
Resmi Gazete2942009 ndash 27214 httpwwwttborgtr2014
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
d) Cerrahi işlem suumlrecinde dikkat edilecekhususlar şunlardır
Cihazların teknik kontroluumlnde kablolarınyeterli uzunlukta olduğu ve bağlantıların
doğru kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilir
Hastanın ekstremiteleri metal masa kısmıyla temasetmemelidir
Hastanın altında sıvı birikmesi oumlnlenir
İşlem yapılacak boumllgenin nem oranı 50 seviyesinde tutulur
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Kaynaklar1 ERTEM Guumll OKSEL Esra AKBIYIK
Ayşe Hatalı Tıbbi Uygulamalar
(Malpraktis) ile İlgili Retrospektif Bir
İnceleme Dirim Tıp Gazetesi
2009sayı3
2 Alex etal A Surgical Safety
Checklist to Reduce Morbidity and
Mortality in a Global Population
Massachusetts Medical SocietyN Engl
J Med 360491-499January 29 2009
101056NEJMsa0810119
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
Kaynaklar3- N Engl J Med 2009 3602372-2375May 28 2009DOI
101056NEJMc090417
4- HughThomas ParkerDavid Furnival Colin Kennedy John Atlas
Marcus Kearsley JamesGetting surgery right is more complex than it
appears A new look is needed at aberrant procedures ANZ Journal
of Surgery V79 Issue 7-8 pages 548ndash553 JulyAugust 2009
5- The National Patient Safety Agency (NPSA) annual report book
pdf200910
6- Nordqvist J (2012 December 22) Surgical Errors Occur More Than
4000 Times A Year In The US Medical News Today Retrieved
from httpwwwmedicalnewstodaycomarticles254426php
7- Kerem Yılmaz Cerrahi muumldahale sırasında vuumlcutta yabancı cisim
unutulmasının hasta hakları accedilısından değerlendirilmesi 2012
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
8- (Cerrahi Guumlvenlik Kontrol ListesiTR Uygulama Kılavuzu 2011)
9- (8uluslararası sağlıkta kaliteliAkriditasyon ve hasta guumlvenliği
kongrese sunumu )
10- ANZ Journal of Surgery V80 Issue 1‐2 p1-2 4 FEB 2010 DOI 101111j1445
2197200905166x httponlinelibrarywileycomdoi101111j1445-
2197200905166xfullf1
11- httpwwwpatientsafetyfirstnhsuk 2014
12- (wwwkalitesaglikgovtr 2014)(DSOuml 2009)
13- Lancet Standardised metrics for global surgical
surveillanceVolume 374 Issue 9695 Pages 1113 ndash 1117
World Health Organization 26 September 2009
doi101016S0140-6736(09)61161-2
14- Graafland M Schraagen J M C Boermeester M A
Bemelman W A Schijven M P Training situational
awareness to reduce surgical errors in the operating
room[Review] British Journal of Surgery (C) 2014 John
Wiley amp Sons Ltd 101002bjs9643
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
15- The Joint Commission Sentinel Event Data Event Type by Year 1995 ndash
2013httpwwwjointcommissionorgassets118Event_Type_by_Year_
1995-2Q2013pdf(2013)
16- Adverse Health Events in Minnesota Fifth Annual Public Report St
Paul MN Minnesota Department of HealthJanuary 2009
httpwwwhealthstatemnuspatientsafetypublicationsconsumerguide
pdf 2009
17- Sentinel Event Statistics September 30 2009 The Joint Commission
Web site
18- Ring DC Herndon JH Meyer GS N Engl J Med 20103631950-1957
19- Mehtsun Winta T et al Surgical never events in the United States
Surgery Volume 153 Issue 4 465 ndash 472
httpdxdoiorg101016jsurg201210005 2012
20- Rupp CC Kagarise MJ Nelson SM Deal AM Phillips S Chadwick
J Petty T Meyer AA Kim HJ Effectiveness of a radiofrequency
detection system as an adjunct to manual counting protocols for tracking
surgical sponges a prospective trial of 2285 patients J Am Coll
Surg 215(4) 524ndash533 2012 101016jjamcollsurg201206014
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr
21- SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA HASTA VE
CcedilALIŞAN GUumlVENLİĞİNİN SAĞLANMASI VE KORUNMASINA
İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA TEBLİĞ (Yuumlruumlrluumlkten
Kaldırıldı) Resmi Gazete2942009 ndash 27214
httpwwwttborgtr2014
bull Aslan Eti Fatma Cerrahide Hasta Guumlvenliği pdf 2009
httpwwwistanbulsaglikgovtr