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Este e-book traz, com detalhes, o atendimento daparada cardiorrespiratória (PCR) no adulto segundo asúltimas diretrizes (2015) da American Heart Association.É recomendado, agora, o uso de cadeias de sobrevi-vência distintas que identifiquem as diferentes vias decuidado dos pacientes que sofrem uma PCR no hospi-tal daqueles acometidos no ambiente extra-hospitalar.O algoritmo de suporte básico de vida no adulto foimodificado de modo a refletir o fato de que os socor-ristas podem acionar o serviço médico de emergênciasem sair do lado da vítima, pelo telefone celular. Asrecomendações foram reforçadas a fim de incenti-var o pronto reconhecimento da ausência de resposta,o acionamento imediato do serviço médico de emer-
gência e o início da reanimação cardiopulmonar (RCP)somente com compressões torácicas, caso o socorristaleigo encontre uma vítima inconsciente e sem respira-ção efetiva. A sequência recomendada para um únicosocorrista treinado foi confirmada: iniciar as compres-sões torácicas antes das ventilações de resgate, parareduzir o tempo para a 1ª compressão (sequência C–A–B, iniciando-se com 30 compressões para, somenteentão, abrir as vias aéreas e aplicar 2 ventilações). Outroaspecto importante é a ênfase permanente na RCP dequalidade: comprimir o tórax com frequência e profun-didades adequadas, permitir o retorno completo dotórax após cada compressão, evitar hiperventilação e
minimizar as interrupções nas compressões torácicas.A velocidade recomendada para as compressões torá-cicas é de 100 a 120/min, enquanto a profundidade dascompressões torácicas deve ser de 5 a 6cm. Durante asmanobras de RCP no paciente com via aérea avançada,recomenda-se uma taxa de ventilação simplificada de 1ventilação a cada 6 segundos (10 por minuto). A vaso-pressina não é mais recomendada como alternativa aepinefrina no tratamento da PCR. A angiografia corona-riana deve ser realizada em caráter de emergência nospacientes com PCR extra-hospitalar e suspeita de etio-logia cardíaca. Todos os pacientes recuperados de PCRsem resposta adequada a comandos verbais devem ser
submetidos a controle direcionado de temperatura, comtemperatura-alvo entre 32 e 36° C, mantida constante-mente por um período mínimo de 24 horas.
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DicaO sucesso na RCP
depende da rapidez com
que se ativa a cadeia de
sobrevida, no ambiente
hospitalar ou fora dele.
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ImportanteAs novas diretrizesrecomendam o uso de
cadeias de sobrevivência
distintas que identi-
fiquem as diferentes
vias de cuida-do dos
pacientes que sofrem uma
PCR no hospital daqueles
acometidos no ambiente
extra-hospitalar, uma vez
que os fatores envolvidosno atendimento desses
pacientes até a admissão
na UTI são muito diferen-
tes para os 2 ambientes.
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DicaA presença de gasping
não caracteriza ven-
tilação espontânea edeve ser interpretada
como ritmo respiratório
indicativo de parada
cardiorrespiratória.
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ImportanteAs novas diretrizes
reforçam a ênfase
permanente na RCP de
qualidade: comprimir o
tórax com frequência e
profundidades adequa-
das, permitir o retorno
completo do tórax após
cada compressão, evitar
hiperventilação e mini-mizar as interrupções nas
compressões torácicas.
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ImportanteQuanto mais precoce
a desfibrilação, me-
lhores os resultados na
sobrevida. Para cada
minuto de retardo do
procedimento, a proba-
bilidade de sobrevida de
uma vítima de PCR em
fibrilação ventricular/
taquicardia ventricular
sem pulso cai de 7 a 10%.
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ImportanteO suporte básico de vida
envolve: A - Avaliar o nível
de consciência (respon-sividade) e a respiração;
B - Cham ar por ajuda,
pedindo o desfibrilador
automátic o; C - Posicionar
a vítima para o resgate;
D - Posicionar-se em relação
à vítima; E - Iniciar a
reanimação cardiopulmonar
(C-A-B); F - Realizar a desfi-
brilação elétrica, se indicada.
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ImportantePor mais avançados
que sejam os recursos
disponíveis para o
atendimento da parada
cardiorrespiratória, o
suporte básico de vida
é fundamental à manu-
tenção da perfusão e das
oxigenações cerebral
e coronariana.
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efeito da droga IV, é necessário administrar de 2 a 2,5 vezes a doseIV (exceto a vasopressina, aplicada na mesma dose). Para melhorar aabsorção da droga, a dose via cânula deve ser seguida de um bolus de 10mL de soro fisiológico 0,9%. No entanto, com a possibilidade douso da via IO para infusão de drogas, a prioridade na intubação foi re-duzida, não sendo incorreto retardá-la no início da PCR para priorizar
outras medidas terapêuticas, como a desfibrilação e a aplicação dasdrogas.
O uso de um vasopressor durante o atendimento da parada é necessá-rio, pois determina melhora do retorno venoso e da perfusão corona-riana. A droga a ser administrada inicialmente em qualquer modalidadede PCR é a epinefrina, na dose de 1mg IV, a cada 3 a 5 minutos. A drogaseguinte é um antiarrítmico, a amiodarona, na dose de 300mg IV embolus, podendo ser repetida mais 1 dose de 150mg. A manutençãoapós retorno de ritmo com pulso é de 1mg/min, por 6 horas, e 0,5mg/min, por mais 18 horas. Em um estudo recente, essa droga se mos-trou superior à lidocaína na FV/TV refratária, em atendimento extra-
-hospitalar, quanto à sobrevida na admissão hospitalar. No entanto, amortalidade intra-hospitalar não foi diferente nos 2 grupos.
A lidocaína pode ser considerada na dose de 1 a 1,5mg/kg de peso dopaciente, na dose máxima de 3mg/kg. Pode-se usar, ainda, o sulfato demagnésio para a reversão da arritmia quando hipomagnesemia é do-cumentada ou na torsades de pointes; sua dose é de 1 a 2g IV em bolus.
Tabela 1 - Antiarrítmicos usados na fbrilação ventricular/taquicardia ven-tricular sem pulso
Drogas Doses de ataque Doses de manutenção
Amiodarona300mg; 2ª dose de150mg
1mg/min/6h e 0,5mg/min por mais 18 horas
Lidocaína1 a 1,5mg/kg; dosemáxima de 3mg/kg
2 a 4mg/min
Sulfato demagnésio*
1 a 2g 1 a 2g/h
* Em caso de hipomagnesemia.
Pergunta
2013 - HSPE-SP (Ba-seada na prova)
1. Na fibrilação ventricular, a pro-
porção entre massagem cardíaca
e ventilação recomendada é de:
a) 30/2
b) 30/1
c) 15/2
d) 05/2
e) 05/1
Resposta no final do e-book
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do miocárdio e a contração muscular efetiva que deveria resultar dessaatividade elétrica. Há várias causas de AESP, o que se discutirá a seguir.
Figura 13 - Ritmo sinusal bradicárdico que progride para ritmo juncional, quandonão associado a pulso central palpável, caracterizando a atividade elétrica sem pulso
O tratamento da AESP nunca deve ser realizado por meio do choque,pois já existe atividade elétrica ventricular organizada potencialmentecapaz de gerar pulso central. O choque poderia desorganizá-la, ge-rando mais um problema durante o atendimento. Como as pás do des-fibrilador não são mais utilizadas após a identificação do ritmo, deve-seaplicar o suporte avançado de vida (RCP, monitor, intubação e acesso
venoso).Atitudes clínicas importantes com relação à AESP são a determinaçãoda sua causa e a aplicação do tratamento específico. São 10 as causasreversíveis, e se pode denominá-las de forma simples para memoriza-ção como 5Hs e 5Ts.
O tratamento das causas da AESP é o fator determinante da reversão doquadro. Caso não se encontre uma dessas causas durante o atendimento,as chances de reversão da PCR se tornam muito reduzidas. A causa prin-cipal e mais frequente de AESP é a hipovolemia, a ser tratada pela ad-ministração de volume IV; o tratamento de cada uma das causas estádescrito na Tabela 2. Vale lembrar que a trombólise do infarto agudo domiocárdio durante a PCR é um procedimento de benefício duvidoso. Noinfarto, a angiografia pós-PCR está relacionada a melhor prognóstico.
Tabela 2 - Causas de atividade elétrica sem pulso: 5Hs e 5Ts
Causas Tratamentos
Hipovolemia Volume
Hipóxia Oxigênio (intubação endotraqueal)
Hipocalemia/hipercalemiaAdministração de KCl/bicarbo-nato de sódio 1mEq/kg
H+ (acidose metabólica) Bicarbonato de sódio 1mEq/kg
Hipotermia Reaquecimento
Tamponamento cardíaco Punção pericárdica (Marfan)
Tromboembolismo pulmonar Volume + reversão da PCR*
Trombose coronariana Volume + reversão da PCR
Pneumotórax hipertensivo Punção torácica de alívio
Tóxicos Antagonista específico
* Trombólise a critério clínico.
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DicaA vasopressina não é
mais recomendada como
alternativa à epinefrina
no tratamento da PCR.
Pergunta
2015 - UFES
2. Com relação ao manejo da pa-
rada cardiorrespiratória (PCR),assinale a alternativa incorreta:
a) quando a monitorização com
desfibrilador manual revela
ritmo de Fibrilação Ventricu-
lar/Taquicardia Ventricular
Sem Pulso (FV/TVSP), a prio-
ridade deve ser a desfibrilação
o mais precoce possível
b) em qualquer ritmo de PCR,
a 1ª droga a ser utilizada
deve ser um vasopressorc) o atraso no início da admi nis-
tração de vasopressores para além
dos primeiros 2 minutos de PCR,
bem como a demora em insta-
lar via área avançada, pode esta r
associado a pior prognóstico
d) a monitorização do dió-
xido de carbono exalado
(>10mmHg) é um indicador da
qualidade de reanimação
e) a atropina não é reco-
mendada em caso de parada
cardíaca em assistolia ou ati-
vidade elétrica sem pulso
Resposta no final do e-book
Tabela 3 - Atendimento inicial ao paciente com parada cardiorrespiratória
Qualidade da RCP
- Comprimir com força >2 a 2,4pol (5 a 6cm) e rapidez (100 a 120/min) epermitir o retorno total do tórax;
- Minimizar interrupções nas compressões;
- Evitar ventilação excessiva;
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Pergunta
2014 - UFMT
3. Com relação às novas diretrizes
para a reanimação cardiopulmo-nar (RCP), pode-se afirmar que:
a) a sequência de RCP em adul-
tos tem início com a abertura da
via aérea e veri ficação quanto
à presença de respiração nor-
mal, seguida de 2 ventilações
de resgate, acompanhadas de
ciclos de 30 compressões to-
rácicas e 2 ventilações
b) o esterno adulto deve ser com-
primido, no mínimo, por 2cmc) a atropina não é recomen-
dada para uso de rotina no
tratamento da assistolia
d) a vasopressina é superior
à adrenalina e deve ser o va-
sopressor de 1ª escolha
Resposta no final do e-book
Qualidade da RCP
- Alternar a pessoa que aplica as compressões a cada 2 minutos;
- Se via aérea avançada, manter 1 ventilação a cada 6 segundos (10 porminuto);
- Capnografia quantitativa com forma de onda:· Se PETCO2 (pressão parcial de dióxido de carbono ao final da expira-
ção)
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Qualidade da RCP
- Tensão do tórax por pneumotórax;
- Tamponamento cardíaco;
- Toxinas;
- Trombose pulmonar;
- Trombose coronariana.
O término dos esforços deve ser considerado por meio da análise dediversos fatores (tempo de PCR até o 1º atendimento, prognóstico dopaciente, idade da vítima, doença de base etc.).
Pergunta
2013 - SANTA CASA-BH
4. Analise as seguintes afir-
mativas sobre o atendimentodo paciente em parada car-
diorrespiratória (PCR):
I - No paciente em fibrilação
ventricular que recebe desfibri-
lação e imed iatamente apresenta
ritmo sinusal ao monitor, deve-se
checar o pulso para descartar Ati-
vidade Elétrica Sem Pulso (AESP).
II - Após 4 minutos de reanima-
ção cardiopulmonar (RCP), se
houver uma linha reta no moni-
tor durante a checagem de ritmo,deve-se administrar epinefrina e
reiniciar a RCP de alta qualidade.
III - Ao paciente em PCR que
apresenta taquicardia ven-
tricular polimórfica durante
a checagem de ritmo deve-se
administrar choque sincroni-
zado (cardioversão) com a carga
máxima do aparelho.
IV - Não se recomenda atualmente
o uso da atropina para casos de
PCR em assistolia ou AESP lenta.
A análise permite concluir que:
a) apenas 1 afirmativa está correta
b) apenas 2 afirmati-
vas estão corretas
c) apenas 3 afirmati-
vas estão corretas
d) todas as afirmati-
vas estão corretas
Resposta no final do e-book
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verbais. Além disso, a hipertermia deve ser evitada a todo custo, assimcomo a hiperventilação.
Embora não haja estudo específico com pacientes no período pós-res-suscitação, a recomendação de controle glicêmico a eles parece razoá-vel, pois são grandes as evidências do seu benefício entre indivíduos
em estado crítico. Falta definir os melhores valores de controle glicê-mico para essa população.
5. Fatores prognósticos
Atualmente, recomenda-se avaliar o prognóstico após 72 horas do tér-mino do controle direcionado de temperatura. Nos pacientes que nãoforam submetidos a esse controle, a avaliação prognóstica deve serrealizada após 72 horas do retorno à circulação espontânea.
Cabe lembrar que nenhum achado clínico ou exame isoladamente pode
prever com 100% de certeza o prognóstico neurológico após a PCR.Assim, uma previsão precisa do desfecho pode ser obtida por meio devárias modalidades de exames realizados em conjunto.
Tabela 4 - Achados clínicos úteis associados a mau prognóstico neurológico
- Ausência de reflexo papilar à luz, 72 horas ou mais após a PCR;
- Presença de estado mioclônico (diferente de mioclonias isoladas) du-rante as primeiras 72 horas após a PCR;
- Ausência de onda cortical do potencial somatossensorial evocado N20,24 a 72 horas após a PCR ou o reaquecimento;
- Presença de acentuada redução da relação cinza–branco em tomogra-fia do cérebro obtida até 2 horas após a PCR;
- Ampla restrição da difusão na ressonância magnética cerebral no pra-zo de 2 a 6 dias após a PCR;
- Ausência persistente de reatividade no eletroencefalograma a estímu-los extremos, 72 horas após a PCR;
- Supressão dos surtos persistentes ou estado intratável de mal epilépti-co no eletroencefalograma após o reaquecimento.
Observação: ausência de movimentos, a postura em extensão ou o
estado mioclônico não devem ser usados isoladamente para prever oresultado.
* Choque, temperatura, desordens metabólicas, sedativos anterioresou bloqueadores neuromusculares e outros fatores clínicos devem serconsiderados com cuidado, pois podem afetar os resultados ou a inter- pretação de alguns exames.
Pergunta
2012 - UFSC
5. No atendimento a uma paciente
vítima de parada cardiorres-piratória (PCR), segundo as
normas do Advanced Cardiovas-
cular Life Support (ACLS®) 2010
[Circulation 2010; 122; S685-
705], é correto afirmar que:
a) o suporte avançado e os cui-
dados pós-PCR integrados
fazem parte da cadeia de so-
brevivência à PCR do adulto
b) a FR da ventilação deve
ser de 10 a 12irpmc) primeiramente desfibri-
lar está indic ado a todos os
casos de PCR presenciada
d) o socorrista deve iniciar o
Air Breathing Circulation (ABC),
isto é, primeiramente venti-
lar ao serem constatadas apneia
e ausência de pulso carotídeo
e) a massagem cardíaca deve
promover uma FC de apro-
ximadamente 100bpm
Resposta no final do e-book
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Resumo
Quadro-resumo
- As diretrizes atuais recomendam o uso de cadeias de sobrevivência distintas entre os pacientes que sofrem umaPCR no hospital e aqueles acometidos por PCR no ambiente extra-hospitalar.
- A RCP deve ser iniciada imediatamente com as compressões torácicas, em vez de serem abertas as vias aéreas eser iniciada a respiração artificial (sequência C–A–B);
- Todos os socorristas, treinados ou não, devem fornecer as compressões torácicas às vítimas de parada cardíaca;
- A ênfase no fornecimento de compressões torácicas de alta qualidade continua a ser essencial, à frequência de100 a 120 compressões/min;
- Os resgatistas treinados devem fornecer ventilação assistida na relação de 2 ventilações intercaladas com 30compressões torácicas;
- Para os socorristas leigos, a aplicação de ventilações assistidas é dispensável. O serviço de emergência devefornecer apenas instruções de compressões torácicas quando o auxílio for telefônico;
- FV/TV devem ser revertidas com desfibrilação imediata;
- A epinefrina é um vasopressor aplicado em todas as formas de PCR;
- A hipotermia terapêutica reduz a mortalidade entre os sobreviventes de PCR. Nessas novas diretrizes, a tempe-ratura-alvo situa-se entre 32 e 36° C e deve ser mantida constante por um período mínimo de 24 horas.
Respostasdas questões do e-book
1. A
2. C
3. C
4. A
5. A